一般狀態(tài)評估

1、亠般狀態(tài)評估一、生命體征生命體征：是評估生命活動存在與否及其質量的重要征象，為體格檢查的重要項目之一。內容包括體溫、脈搏、呼吸和血壓。（T、P、R、BP）二、意識狀態(tài)意識障礙是指人體對周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識別和察覺能力降低，對外界環(huán)境刺激缺乏反應的一種精神狀態(tài)。臨床表現不同程度的意識障礙表現如下：（一）嗜睡患者處于一種持續(xù)性的病理性睡眠狀態(tài)，可被輕刺激喚醒，并能正確回答問題和作出各種反應,但反應遲鈍，當刺激去除后很快又入睡。嗜睡是最輕的一種意識障礙。（二）意識模糊是較嗜睡為深的一種意識障礙?；颊咭庾R水平輕度降低，能保持簡單的精神活動，但對時間、地點、人物等定向能力發(fā)生障礙，思維和語言不連貫，可

2、有錯覺、幻覺、躁動不安、譫語或精神錯亂。（三）昏睡是較嚴重的意識障礙。患者處于沉睡狀態(tài)，難于喚醒，雖在強烈刺激下（如大聲呼喊其姓名、搖動其身體、壓迫眶上神經等），可被喚醒，但很快又入睡，醒時答話含糊或答非所問。（四）昏迷是最嚴重的意識障礙，按其程度不同又可分為：1、輕度昏迷：意識大部分喪失，無自主運動，對聲光刺激無反應，對疼痛刺激尚可出現痛苦表情或肢體退縮等防御反應。吞咽反射、角膜反射、瞳孔對光反射、眼球運動等可存在，血壓、脈膊、呼吸無明顯變化。2、中度昏迷：對周圍事物及各種刺激均無反應，對劇烈刺激可有防御反應。無眼球轉動，角膜反射減弱，瞳孔對光反射遲鈍。3、深度昏迷：意識完全喪失，全身肌肉松

3、馳，對任何刺激均無反應，深、淺反射均消失。血壓、脈搏、呼吸常有改變，大小便失禁。此外，還有一種以中樞神經系統(tǒng)興奮性增高為主的急性腦功能失調，稱為譫妄。表現為意識模糊，知覺障礙（幻覺、錯覺等），定向力喪失、躁動不安、言語雜亂等。見于急性感染高熱期，中樞神經系統(tǒng)疾病，肝性腦病、急性酒精中毒等。護理評估要點格拉斯哥昏迷評分表（GCS對意識障礙的程度進行評估，見表3-2。表3-2Glasgow昏迷評分量表將表中各項目所得分值相加求其總分，GCS總分范圍為315分，1415分為正常，813分表示患者已有觀察項目反應得分睜眼反應正常睜眼4對聲音刺激有睜眼反應3對疼痛刺激有睜眼反應2對任何刺激無睜眼反應1運

4、動反應可按指令動作6對疼痛刺激能定位5對疼痛有肢體退縮反應4疼痛刺激時肢體過屈（去皮質強直）3疼痛刺激時肢體過伸（去大腦強直）2對疼痛刺激無反應1語言反應能準確回答時間、地點、人物等定向問題5能說話，但不能準確回答時間、地點、人物等定向問題4用字不當，但字意可辨3言語模糊不清，字意難辨2任何刺激無語言反應1程度不等的意識障礙，7分以下為昏迷，3分以下為深度昏迷。評估中應注意運動反應的刺激部位應以上肢為主，并以其最佳反應記分。通過動態(tài)的GCS評分和記錄可顯示意識障礙演變的連續(xù)性。三、體位的評估體位是指病人臥位時所處的狀態(tài)。1、主動體位：身體活動自如，不受限制。見于正常人、輕癥或疾病早期病人。2、

5、被動體位：病人不能自己隨意調整或變換肢體或軀干的位置。見于極度衰弱或意識喪失者。3、強迫體位：指患者意識清晰，也有變換臥位的能力，但由于疾病的影響或治療的需要，被迫采取的臥位。強迫仰臥位仰臥、屈膝。見于急性腹膜炎等。強迫俯臥位見于脊柱疾病。（減去脊柱肌肉的緊張度）強迫側臥位見于胸膜疾病、大量胸腔積液者。強迫坐位又稱端坐呼吸。見于心肺功能不全者。強迫蹲位見于發(fā)紺型先天性心臟病者。強迫停立位見于心絞痛。輾轉體位見于膽石癥、膽道蛔蟲癥、腸絞痛。角弓反張位見于破傷風、腦炎及小兒腦膜炎。四、發(fā)熱的評估概述1. 正常人的體溫：一般為3637C。2. 體溫稍有波動：晝夜、年齡、性別、活動、飲食、情緒、環(huán)境等

6、內外因素的影響，但波動幅度一般不超過1C。3. 發(fā)熱：任何原因引起體溫調節(jié)中樞功能紊亂，產熱增多和/或散熱減少，體溫升高超出正常范圍。發(fā)生機制發(fā)熱的發(fā)生機制可分為致熱源性和非致熱源性，多數患者的發(fā)熱是由于致熱源所致。（一）致熱源性發(fā)熱最常見。其致熱源可分為外源性和內源性兩大類。1. 外源性致熱源通過內源性致熱源的作用引起發(fā)熱。外源性致熱源包括病原微生物及其產物、炎癥滲出物、抗原抗體復合物、無菌壞死組織等，其分子量較大，不能直接通過血一腦屏障作用于體溫調節(jié)中樞，而是通過激活白細胞使之產生并釋放內源性致熱源。2. 內源性致熱源如白介素、干擾素等，因其分子量較小，可通過血一腦屏障直接作用于體溫調節(jié)中

7、樞，使體溫調定點上移，體溫升咼引起發(fā)熱。（二）非致熱源性發(fā)熱體溫調節(jié)中樞直接受損，或機體存在引起產熱過多或散熱減少的疾病，體溫調節(jié)功能發(fā)生障礙所致的發(fā)熱。病因引起發(fā)熱的病因很多，臨床上分為感染性和非感染性兩類。（一）感染性發(fā)熱最常見。各種病原體包括細菌、病毒、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌、寄生蟲等引起的急性、亞急性或慢性感染，局部性或全身性感染均可引起發(fā)熱。（二）非感染性發(fā)熱常見以下幾類原因：1 無菌性壞死物質吸收：包括物理、'化學或機械性損傷，如大面積燒傷、'創(chuàng)傷'、大手術后內出血；因血管栓塞或血栓形成造成的組織缺血性壞死，如心肌梗死、'肢體壞死；組

8、織細胞破壞，如惡性腫瘤、'溶血反應等。2 抗原一抗體反應：其發(fā)熱與變態(tài)反應時抗原抗體復合物形成有關，如風濕熱、'血清病、'藥物熱、'結締組織疾病等。3 皮膚散熱障礙：如廣泛性皮炎、魚鱗病及慢性心功能不全等，因散熱減少可引起低熱。4 內分泌代謝障礙：如甲狀腺功能亢進癥時產熱增多，嚴重脫水時散熱減少。5 體溫調節(jié)中樞功能障礙：由物理、化學、'機械性因素直接損害體溫調節(jié)中樞所致。如中暑、'安眠藥中毒、腦出血'、顱腦外傷等。6 自主神經功能紊亂：屬功能性發(fā)熱，多表現為低熱，常伴自主神經功能紊亂的其他表現。此類發(fā)熱包括夏季低熱、'生理性低熱

9、'、感染后低熱、'原發(fā)性低熱。臨床表現（一）發(fā)熱的臨床過程及特點發(fā)熱的臨床經過一般分為三階段。1 體溫上升期：該期產熱大于散熱使體溫上升。常表現為疲乏無力、'肌肉酸痛'、皮膚蒼白、'無汗'、畏寒或寒戰(zhàn)。其體溫上升有兩種方式：（1）驟升型：體溫急劇升高，于數小時達到3940C或以上，常伴有寒戰(zhàn)。見于肺炎球菌性肺炎、'瘧疾、急性腎盂炎、輸液反應等。（2）緩升型：體溫緩慢上升，數日內才達到高峰，多不伴有寒戰(zhàn)。見于傷寒、'結核病、布氏桿菌病等。2 高熱期：該期產熱和散熱過程在較高水平上保持相對平衡。常表現為寒戰(zhàn)消失、'皮膚潮紅、&

10、#39;灼熱'、呼吸加快，可有出汗。此期體溫達到高峰并可維持數小時（如瘧疾）、'數天（如肺炎球菌性肺炎）或數月（如傷寒）。3 體溫下降期：該期散熱大于產熱，體溫隨病因消除而降至正常水平。常表現為多汗、'皮膚潮濕。其體溫下降有兩種方式：（1）驟降：體溫于數小時內迅速降至正常，常伴有大汗。見于肺炎球菌性肺炎、'瘧疾、'急性腎盂腎炎'、輸液反應等。（2）漸降：體溫于數日內逐漸降至正常。見于傷寒、'風濕熱等。（二）發(fā)熱的分度和熱期1. 發(fā)熱的分度：按發(fā)熱的高低可分為低熱（37。338C）中等度熱（38.139C）、高熱（39.141C）、超高熱（

11、41C）以上。（三）熱型|發(fā)熱患者在不同時間測得的體溫數值分別記錄在體溫單上，將各體溫數值點連接起來成體溫曲線，該曲線的不同形態(tài)稱為熱型。常見熱型有6種。1 稽留熱：體溫持續(xù)在3940C以上，達數天或數周，24小時內波動范圍不超過1C。常見于肺炎球菌性肺炎高熱期，傷寒極期。2 弛張熱：體溫常在39C以上，24小時內波動范圍超過2C，但體溫最低時仍高于正常。常見于敗血癥、嚴重化膿性感染等。3 間歇熱：體溫驟升達39C以上持續(xù)數小時又驟降至正常，無熱期可持續(xù)一天或數天后，體溫又突然升高,高熱期與無熱期反復交替出現。常見于瘧疾、急性腎盂腎炎等。4回歸熱：體溫驟升至39C或以上，持續(xù)數天后又驟降至正常

12、水平，數日后又驟升至高熱，高熱期與無熱期各持續(xù)數天后規(guī)律地交替出現。常見于回歸熱、霍奇金病等。5波狀熱：體溫逐漸升高到39C或以上，數日后又逐漸降至正常水平，持續(xù)數日后又逐漸升高，如此反復多次。常見于布氏桿菌病等。6不規(guī)則熱：發(fā)熱的體溫曲線無一定規(guī)律。常見于支氣管肺炎、結核病、腫瘤等。4、發(fā)熱相關的護理診斷（1）體溫過高與病原體感染有關。（2）體液不足與體溫下降期出汗過多或液體量攝入不足有關。（3）營養(yǎng)失調：低于機體需要量與長期發(fā)熱所致機體物質消耗增加及營養(yǎng)物質攝入不足有關。（4）潛在并發(fā)癥：意識障礙；驚厥。護理評估要點體溫的生理變異2發(fā)熱的原因或誘因3. 發(fā)熱的臨床經過發(fā)熱的程度、熱期及熱型

13、：定時測量體溫，繪制體溫曲線，觀察發(fā)熱的程度、熱期。4. 伴隨癥狀：有無寒戰(zhàn)、頭痛、肌肉酸痛、咳痰、惡心、昏迷、抽搐等。5. 身心狀況：密切觀察生命體征、體溫下降期的病人，注意有無大汗及脫水的表現；長期發(fā)熱者注意有無食欲減退及體重下降;還需注意患者的精神狀況、心理反應、睡眠情況等。6. 診療及護理經過五、呼吸困難的評估呼吸困難是指病人主觀上感到空氣不足、呼吸費力；客觀表現為呼吸活動用力，呼吸頻率、深度與節(jié)律異常。嚴重者出現張口呼吸、鼻翼煸動、端坐呼吸、發(fā)紺，輔助呼吸肌也參與呼吸運動。病因引起呼吸困難的主要原因是呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)疾病。（一）呼吸系統(tǒng)疾病1. 呼吸道阻塞：如喉、氣管、支氣管的炎癥

14、、水腫、異物、腫瘤，支氣管哮喘、慢性阻塞性肺氣腫等。1 .肺部疾?。喝绶谓Y核、肺炎、肺不張、肺淤血、肺梗死等。2 .胸壁、胸廓、胸膜疾病：如胸壁外傷、胸廓畸形、自發(fā)性氣胸、胸腔積液等。3 .神經肌肉病變：如急性多發(fā)性神經根神經炎、脊髓灰質炎、重癥肌無力等。5. 膈肌活動受限：如大量腹水、腹腔內巨大腫瘤等。（二）、循環(huán)系統(tǒng)疾病如心力衰竭、心肌病、心包炎等。尤其是左心衰竭。（三）中毒如嗎啡、一氧化碳、有機磷中毒，急性感染、尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒等。（四）血液系統(tǒng)疾病如重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥、硫化血紅蛋白血癥等。（五）神經精神因素如腦膜炎、腦炎、腦出血、顱腦外傷、癔癥等。發(fā)生機制與臨床表現（一

15、）肺源性呼吸困難由于呼吸系統(tǒng)疾病引起通氣和（或）換氣功能障礙，導致缺氧和（或）二氧化碳潴留所致。臨床上分為三種類型：1.吸氣性呼吸困難：由各種原因引起的喉、氣管、大支氣管的狹窄與阻塞所致。臨床特點為吸氣困難，吸氣時間明顯延長，嚴重者于吸氣時出現胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙明顯凹陷，稱為“三凹征”。常伴有干咳及高調的吸氣性喉鳴音。2.呼氣性呼吸困難：主要是由于肺泡彈性減弱和（或）小支氣管痙攣狹窄、炎癥阻塞所致。臨床特點為呼氣費力，呼氣時間明顯延長而緩慢，常伴哮鳴音。見于支氣管哮喘，慢性阻塞性肺氣腫。3混合性呼吸困難：由于肺部病變廣泛或胸腔病變壓迫肺組織使呼吸面積減少，影響換氣功能所致。臨床特點為吸

16、氣與呼氣均感費力，呼吸淺快，常伴呼吸音減弱或消失，可有病理性呼吸音。見于重癥肺炎、大量胸腔積液、氣胸等。（二）心源性呼吸困難左、右心衰均可出現呼吸困難。左心衰發(fā)生呼吸困難較嚴重，且常為最早出現的癥狀，主要由于肺淤血和肺組織彈性減退，肺泡與毛細血管的氣體交換受損所致；右心衰的呼吸困難主要是體循環(huán)淤血所致。心源性呼吸困難常有下列表現形式：1 勞力性呼吸困難：其特點是在體力活動時發(fā)生或加重，休息時緩解或啰音消失。是最早出現也是病情最輕的一種表現。2 夜間陣發(fā)性呼吸困難：常發(fā)生在夜間，病人于熟睡中突感胸悶、憋氣驚醒，被迫坐起，驚恐不安，伴咳嗽、呼吸深快，輕者數分鐘或數十分鐘后癥狀逐漸緩解，重者出現氣喘

17、、發(fā)紺、大汗、咳粉紅色泡沫樣痰、兩肺濕性啰音和哮鳴音，稱為心源性哮喘。其發(fā)生機制主要與睡眠時迷走神經興奮增高，冠狀動脈收縮，心肌供血減少；平臥時肺活量減少，且回心血量增加，加重肺淤血有關。3 端坐呼吸：常為嚴重心功能不全的表現之一。病人平臥時有明顯呼吸困難，坐位時減輕，常迫使其采取半坐或端坐位呼吸。（三）中毒性呼吸困難1 代謝性酸中毒時，血中酸性代謝產物強烈刺激呼吸中樞引起深長規(guī)則的呼吸，常伴有鼾音，稱為酸中毒性大呼吸。2 急性感染，因體溫升高和毒血癥的影響，刺激呼吸中樞使呼吸加快。3 嗎啡及巴比妥類等藥物可抑制呼吸中樞，使呼吸淺慢，且常有呼吸節(jié)律異常。（四）血源性呼吸困難主要由于紅細胞攜氧量減少