中國人體器官捐獻登記表

1、精心整理中國人體器官捐獻登記表省份：編號：姓名性別出生年月國籍民族住址證件類型身份證口護照口 其它證件號碼學歷職業(yè)住宅電話手機郵編E-mail血型AD BDO口 AB口 RH-口親屬姓名1關系證件號碼ai-1-1住址住宅電話手機親屬姓名2關系證件號碼i住址住宅電話1手機捐獻者生前未表示不向意無償捐獻器官，我們已閱讀以上聲明及相關法律法規(guī)，同意并完全代表捐獻者 作出死后無償捐獻：腎臟口 肝臟口 心臟口 肺臟口 胰腺口 脾臟 口小腸口其他（）（用，選擇，可選多項），用于臨床、教學和科學研究。親屬簽名：（與捐獻者關系：）年月日b" X 11注：親屬是指捐獻者的配偶、成年子女、父母精心整理登

2、記單位： 登記人： 登記時間：編號：中國人體器官捐獻志愿書我已了解器官捐獻的基本知識和有關政策法規(guī)。捐獻器官能夠挽救他人生命，是人生價值的最高境界，體現(xiàn)的是人道、博愛、奉獻的崇高品德。我志愿在身故后無償捐獻器官，以挽救他人生命，為社會做出貢獻。我將真實準確的提供并填寫個人的信息和有關資料，并承諾，在我有關信息發(fā)I . I生變更時、個人意愿發(fā)生變化時，我會及時告知登記機構。我的相關信息：姓名：證件類型：證件號碼：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：E-mail : 我志愿捐獻： 腎臟口 肝臟口 心臟口 肺臟口胰腺口 脾臟口 小腸口其他（）簽名：時間：秘密胴尸：山東省遺體捐獻申請登記表申請人：聯(lián)系方式：登記機構：

3、單位地址：聯(lián)系方式：經辦人：M C/ ''.產.產 | J/.3-J' f *接受單位：J r ;單位地址： 二一-一 ,聯(lián)系方式：負責人：山東省紅十字會印制遺體捐獻同意書我自愿將自己的遺體無償?shù)鼐璜I給醫(yī)學科學事業(yè)，為祖國醫(yī)學教 育和提高疾病防治工作水平，貢獻自己最后一份力量。請親屬遵照我的意愿，支持執(zhí)行人辦理有關手續(xù)。此致敬禮申請人簽名：年 月 日【申請人信息】身份證復印件反面籍貫: 健康狀況：（如患疾病，請注明）【捐獻意愿】(請在選項框“口”內打和“X”)1、遺體接受單位： 2、遺體捐獻用于：醫(yī)學教育口醫(yī)學科研口臨床醫(yī)療口3、捐獻遺體：整體口或部分口(請注明另行捐獻器官或組織的名稱：腎臟口 肝臟口 心臟口 肺臟口 胰腺口 脾臟口 小腸口 角膜口其他 )4、遺體捐獻時是否留遺發(fā)作紀念：是口否口5、遺體使用后是否留骨灰： 是口 否口6、遺體捐獻可委托以下人員為執(zhí)行人：(1)近親屬(父母、配偶、成年子女、法定監(jiān)護人)(2)關系密切的親友(3)工作單位、居委會、村委會、養(yǎng)老機構(4)其他有關單位執(zhí)行人姓名性別年齡聯(lián)系方式與捐獻高關系/ i一一11、 1!7、備注：【執(zhí)行人意見】執(zhí)行人:年 月 日【變更記錄】經辦人：年 月 日【撤銷記錄】經辦人：年 月 日【接受記錄】.接受時間；年 月 日接