老年人健康管理服務(wù)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)

1、 老年人健康管理服務(wù)規(guī)一、服務(wù)對象轄區(qū)65歲與以上常住居民。二、服務(wù)容每年為老年人提供1次健康管理服務(wù)，包括生活方式和健康狀況評估、體格檢查、輔助檢查和健康指導(dǎo)。（一）生活方式和健康狀況評估。通過問診與老年人健康狀態(tài)自評了解其基本健康狀況、體育鍛煉、飲食、吸煙、飲酒、慢性疾病常見癥狀、既往所患疾病、治療與目前用藥和生活自理能力等情況。（二）體格檢查。包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運(yùn)動功能等進(jìn)行粗測判斷。（三）輔助檢查。包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能（血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素）、腎功能（血清肌酐和

2、血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心電圖檢測。（四）健康指導(dǎo)。告知健康體檢結(jié)果并進(jìn)行相應(yīng)健康指導(dǎo)。1.對發(fā)現(xiàn)已確診的原發(fā)性高血壓和2型糖尿病等患者納入相應(yīng)的慢性病患者健康管理。2.對體檢中發(fā)現(xiàn)有異常的老年人建議定期復(fù)查。3.進(jìn)行健康生活方式以與疫苗接種、骨質(zhì)疏松預(yù)防、防跌倒措施、意外傷害預(yù)防和自救等健康指導(dǎo)。4.告知或預(yù)約下一次健康管理服務(wù)的時間。三、服務(wù)流程 四、服務(wù)要求（一）開展老年人健康管理服務(wù)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)當(dāng)具備服務(wù)容所需的基本設(shè)備和條件。（二）加強(qiáng)與村（居）委會、派出所等相關(guān)部門的聯(lián)系，掌握轄區(qū)老年人口信息變化。加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)容，使更多的老年人愿意接受服務(wù)。（三）每次

3、健康檢查后與時將相關(guān)信息記入健康檔案。具體容詳見城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)健康體檢表。對于已納入相應(yīng)慢病健康管理的老年人，本次健康管理服務(wù)可作為一次隨訪服務(wù)。（四）積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法為老年人提供養(yǎng)生保健、疾病防治等健康指導(dǎo)五、考核指標(biāo)（一）老年人健康管理率接受健康管理人數(shù)/年轄區(qū)65歲與以上常住居民數(shù)×100。（二）健康體檢表完整率抽查填寫完整的健康體檢表數(shù)/抽查的健康體檢表數(shù)×100。六、附件老年人生活自理能力評估表老年人生活自理能力評估表該表為自評表，根據(jù)下表中5個方面進(jìn)行評估，將各方面判斷評分匯總后，03分者為可自理； 48分者為輕度依賴；918分者為中度依賴； &#

4、179;19分者為不能自理。評估事項、容與評分程度等級可自理輕度依賴中度依賴不能自理判斷評分（1）進(jìn)餐：使用餐具將飯菜送入口、咀嚼、吞咽等活動獨立完成需要協(xié)助，如切碎、攪拌食物等完全需要幫助評分0035（2）梳洗：梳頭、洗臉、刷牙、剃須洗澡等活動獨立完成能獨立地洗頭、梳頭、洗臉、刷牙、剃須等；洗澡需要協(xié)助在協(xié)助下和適當(dāng)?shù)臅r間，能完成部分梳洗活動完全需要幫助評分0137（3）穿衣：穿衣褲、襪子、鞋子等活動獨立完成需要協(xié)助，在適當(dāng)?shù)臅r間完成部分穿衣完全需要幫助評分0035（4）如廁：小便、大便等活動與自控不需協(xié)助，可自控偶爾失禁，但基本上能如廁或使用便具經(jīng)常失禁，在很多提示和協(xié)助下尚能如廁或使用便

5、具完全失禁，完全需要幫助評分01510（5）活動：站立、室行走、上下樓梯、戶外活動獨立完成所有活動借助較小的外力或輔助裝置能完成站立、行走、上下樓梯等借助較大的外力才能完成站立、行走，不能上下樓梯臥床不起，活動完全需要幫助評分01510總評分老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)   一、服務(wù)對象    轄區(qū)65歲與以上常住居民。    二、服務(wù)容    每年為老年人提供1次中醫(yī)藥健康管理服務(wù)，容包括中醫(yī)體質(zhì)辨識和中醫(yī)藥保健指導(dǎo)。    （一）中醫(yī)體質(zhì)辨識。按

6、照老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表前33項問題采集信息，根據(jù)體質(zhì)判定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行體質(zhì)辨識，并將辨識結(jié)果告知服務(wù)對象。    （二）中醫(yī)藥保健指導(dǎo)。根據(jù)不同體質(zhì)從情志調(diào)攝、飲食調(diào)養(yǎng)、起居調(diào)攝、運(yùn)動保健、穴位保健等方面進(jìn)行相應(yīng)的中醫(yī)藥保健指導(dǎo)。    三、服務(wù)流程     四、服務(wù)要求    （一）開展老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)可結(jié)合老年人健康體檢和慢病管理與日常診療時間。    （二）開展老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服

7、務(wù)中心（站）應(yīng)當(dāng)具備相應(yīng)的設(shè)備和條件。有條件的地區(qū)應(yīng)利用信息化手段開展老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)。    （三）開展老年人中醫(yī)體質(zhì)辨識工作的人員應(yīng)當(dāng)為接受過老年人中醫(yī)藥知識和技能培訓(xùn)的衛(wèi)生技術(shù)人員。開展老年人中醫(yī)藥保健指導(dǎo)工作的人員應(yīng)當(dāng)為中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師或接受過中醫(yī)藥知識和技能專門培訓(xùn)能夠提供上述服務(wù)的其他類別醫(yī)師（含鄉(xiāng)村醫(yī)生）。    （四）服務(wù)機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)與村（居）委會、派出所等相關(guān)部門的聯(lián)系，掌握轄區(qū)老年人口信息變化。    （五）服務(wù)機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)容，使更多的老年人愿意接受服務(wù)。&#

8、160;   （六）每次服務(wù)后要與時、完整記錄相關(guān)信息，納入老年人健康檔案。    五、考核指標(biāo)    （一）老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)率接受中醫(yī)藥健康管理服務(wù)65歲與以上居民數(shù)/年轄區(qū)65歲與以上常住居民數(shù)×100。    （二）老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表完整率抽查填寫完整的中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表/抽查的中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表×100。    六、附件 1.老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表   

9、60; 2.體質(zhì)判定標(biāo)準(zhǔn)表11 / 11附件1老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表：編號：- 請根據(jù)近一年的體驗和感覺，回答以下問題。沒有(根本不/從來沒有)很少(有一點/偶爾)有時(有些/少數(shù)時間)經(jīng)常(相當(dāng)/多數(shù)時間)總是(非常/每天)(1)您精力充沛嗎？（指精神頭足，樂于做事）12345(2)您容易疲乏嗎？（指體力如何，是否稍微活動一下或做一點家務(wù)勞動就感到累）12345(3)您容易氣短，呼吸短促，接不上氣嗎？12345(4)您說話聲音低弱無力嗎?（指說話沒有力氣）12345(5)您感到悶悶不樂、情緒低沉嗎?（指心情不愉快，情緒低落）12345(6)您容易精神緊、焦慮不安嗎?（指遇事是否心情緊

10、）12345(7)您因為生活狀態(tài)改變而感到孤獨、失落嗎？12345(8)您容易感到害怕或受到驚嚇嗎?12345(9)您感到身體超重不輕松嗎?(感覺身體沉重)BMI指數(shù)=體重（kg）/身高2（m）1(BMI24)2(24BMI25)3(25BMI26)4（26BMI28）5(BMI28)(10)您眼睛干澀嗎?12345(11)您手腳發(fā)涼嗎?（不包含因周圍溫度低或穿的少導(dǎo)致的手腳發(fā)冷）12345(12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷嗎？（指上腹部、背部、腰部或膝關(guān)節(jié)等，有一處或多處怕冷）12345(13)您比一般人耐受不了寒冷嗎？（指比別人容易害怕冬天或是夏天的冷空調(diào)、電扇等）12345(14)您容易

11、患感冒嗎?（指每年感冒的次數(shù)）1一年2次2一年感冒2-4次3一年感冒5-6次4一年8次以上5幾乎每月都感冒(15)您沒有感冒時也會鼻塞、流鼻涕嗎?12345(16)您有口粘口膩，或睡眠打鼾嗎？12345(17)您容易過敏(對藥物、食物、氣味、花粉或在季節(jié)交替、氣候變化時)嗎?1從來沒有2一年1、2次3一年3、4次4一年5、6次5每次遇到上述原因都過敏(18)您的皮膚容易起蕁麻疹嗎? (包括風(fēng)團(tuán)、風(fēng)疹塊、風(fēng)疙瘩)12345(19)您的皮膚在不知不覺中會出現(xiàn)青紫瘀斑、皮下出血嗎?（指皮膚在沒有外傷的情況下出現(xiàn)青一塊紫一塊的情況）12345(20)您的皮膚一抓就紅，并出現(xiàn)抓痕嗎?（指被指甲或鈍物劃過

12、后皮膚的反應(yīng)）12345(21)您皮膚或口唇干嗎?12345(22)您有肢體麻木或固定部位疼痛的感覺嗎？12345(23)您面部或鼻部有油膩感或者油亮發(fā)光嗎?（指臉上或鼻子）12345(24)您面色或目眶晦黯，或出現(xiàn)褐色斑塊/斑點嗎?12345(25)您有皮膚濕疹、瘡癤嗎？12345(26)您感到口干咽燥、總想喝水嗎？12345(27)您感到口苦或嘴里有異味嗎?（指口苦或口臭）12345(28)您腹部肥大嗎?（指腹部脂肪肥厚）1（腹圍<80cm，相當(dāng)于2.4尺）2(腹圍80-85cm，2.4-2.55尺)3(腹圍86-90cm，2.56-2.7尺)4(腹圍91-105cm，2.71-3.

13、15尺)5（腹圍>105cm或3.15尺）(29)您吃(喝)涼的東西會感到不舒服或者怕吃(喝)涼的東西嗎？（指不喜歡吃涼的食物，或吃了涼的食物后會不舒服）12345(30)您有大便黏滯不爽、解不盡的感覺嗎?(大便容易粘在馬桶或便坑壁上)12345(31)您容易大便干燥嗎?12345(32)您舌苔厚膩或有舌苔厚厚的感覺嗎?（如果自我感覺不清楚可由調(diào)查員觀察后填寫）12345(33)您舌下靜脈瘀紫或增粗嗎？（可由調(diào)查員輔助觀察后填寫）12345體質(zhì)類型氣虛質(zhì)陽虛質(zhì)陰虛質(zhì)痰濕質(zhì)濕熱質(zhì)血瘀質(zhì)氣郁質(zhì)特稟質(zhì)平和質(zhì)體質(zhì)辨識1得分2是3傾向是1得分2是3傾向是1得分2是3傾向是1得分2是3傾向是1得分2

14、是3傾向是1得分2是3傾向是1得分2是3傾向是1得分2是3傾向是1得分2是3基本是中醫(yī)藥保健指導(dǎo)1情志調(diào)攝2飲食調(diào)養(yǎng)3起居調(diào)攝4運(yùn)動保健5穴位保健6其他：1情志調(diào)攝2飲食調(diào)養(yǎng)3起居調(diào)攝4運(yùn)動保健5穴位保健6其他：1情志調(diào)攝2飲食調(diào)養(yǎng)3起居調(diào)攝4運(yùn)動保健5穴位保健6其他：1情志調(diào)攝2飲食調(diào)養(yǎng)3起居調(diào)攝4運(yùn)動保健5穴位保健6其他：1情志調(diào)攝2飲食調(diào)養(yǎng)3起居調(diào)攝4運(yùn)動保健5穴位保健6其他：1情志調(diào)攝2飲食調(diào)養(yǎng)3起居調(diào)攝4運(yùn)動保健5穴位保健6其他：1情志調(diào)攝2飲食調(diào)養(yǎng)3起居調(diào)攝4運(yùn)動保健5穴位保健6其他：1情志調(diào)攝2飲食調(diào)養(yǎng)3起居調(diào)攝4運(yùn)動保健5穴位保健6其他：1情志調(diào)攝2飲食調(diào)養(yǎng)3起居調(diào)攝4運(yùn)動保健

15、5穴位保健6其他：填表日期年月日醫(yī)生簽名填表說明：1采集信息時要能夠反映老年人平時的感受，避免采集老年人的即時感受。2采集信息時要避免主觀引導(dǎo)老年人的選擇。3記錄表所列問題不能空項，須全部詢問填寫。4詢問結(jié)果應(yīng)在相應(yīng)分值劃“”，并將計算得分填寫在相應(yīng)空格。5體質(zhì)辨識：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)體質(zhì)判定標(biāo)準(zhǔn)表（見附件2）進(jìn)行辨識結(jié)果判定，偏頗體質(zhì)為“是”、“傾向是”，平和體質(zhì)為“是”、“基本是”，并在相應(yīng)選項上劃 “”。6中醫(yī)藥保健指導(dǎo)：請在所提供指導(dǎo)對應(yīng)的選項上劃“”，可多選。其他指導(dǎo)請注明。附件2體質(zhì)判定標(biāo)準(zhǔn)表體質(zhì)類型與對應(yīng)條目條件判定結(jié)果氣虛質(zhì)（2）（3）（4）（14）陽虛質(zhì)（11）（12）（13）（29）陰虛質(zhì)（10）（21）（26）（31）痰濕質(zhì)（9）