糖皮質(zhì)激素使用知情同意書

1、精品XX醫(yī)院糖皮質(zhì)激素治療知情同意書臨床診斷：XXX疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有XXX,需要進(jìn)行糖皮質(zhì)激素治療。糖皮質(zhì)激素治療是目前治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、血管炎、急性尊麻疹、藥疹、急性濕疹、紅皮病、膿疤型銀屑病以及其他自身免疫性疾病的常用手段之一，是迅速控制和緩解病情以挽救生命或重要器官功能的必要治療措施。在治療前、中、后醫(yī)生要監(jiān)測(cè)我的癥狀、體征、體力狀況以及有關(guān)的化驗(yàn)檢查，以評(píng)判糖皮質(zhì)激素治療的療效及副作用。潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：醫(yī)生告知我如下糖皮質(zhì)激素治療可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出。具體的治療劑量根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我治療的

2、具體內(nèi)容，如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解此治療方案可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的對(duì)策：1 ）我理解我出現(xiàn)感染的機(jī)率和風(fēng)險(xiǎn)可能增加，如：結(jié)核、病毒、細(xì)菌、霉菌感染。2 ）我理解我可能出現(xiàn)血糖、血脂異常，如繼發(fā)糖耐量異?；蚶^發(fā)糖尿病。3 ）我理解我可能出現(xiàn)繼發(fā)性高血壓、水鈉漪留、充血性心力衰竭。4 ）我理解我可能出現(xiàn)肢體脂肪重新分布、向心性肥胖等。5 ）我理解我可能出現(xiàn)反酸、燒心，嚴(yán)重者可能出現(xiàn)消化道潰瘍、消化道出血。6 ）我理解我可能出現(xiàn)骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死等。7 ）我理解我可能出現(xiàn)繼發(fā)性精神改變（興奮、煩躁、失眠、抑郁、淡漠、幻覺(jué)、妄想等）。8 ）我理解我可能有較小的機(jī)率出現(xiàn)青光眼、視

3、乳頭水腫或白內(nèi)障加重等眼部情況。9 ）我理解我可能有較小的機(jī)率出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)。10 ）我理解我可能有較小的機(jī)率出現(xiàn)激素耐藥、治療效果不理想。11 ）我理解治療中或治療后不遵醫(yī)囑，可能影響治療效果?；颊咧檫x擇：1 .我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它醫(yī)療替代方案并且解答了我關(guān)于此次治療的相關(guān)問(wèn)題，除上述情況外，本醫(yī)療措施尚有可能發(fā)生目前不可預(yù)知的并發(fā)癥。2 .我同意在治療中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的治療方式做出調(diào)整。3.我并未得到治療百分之百成功的許諾?；颊吆灻汉灻掌冢耗暝氯丈矸葑C號(hào)碼：如果患者無(wú)法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名：與患者關(guān)系：簽名日期：年月日身份證號(hào)碼：醫(yī)生陳述：我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它醫(yī)療替代方案并且解答