衛(wèi)生經(jīng)濟分析和評價

1、 衛(wèi)生經(jīng)濟分析與評價方法一衛(wèi)生經(jīng)濟分析與評價概述1、衛(wèi)生經(jīng)濟分析與評價的概念：衛(wèi)生經(jīng)濟分析與評價是應用一定的技術(shù)經(jīng)濟分析和評價方法，對衛(wèi)生規(guī)劃的制定、實施過程或產(chǎn)生的效果，從成本和效果兩個方面進行科學分析，為政府或衛(wèi)生部門從決策到實施方案，提出決策和評價的依據(jù)，減少以致避免可能造成的損失或浪費，使有限的衛(wèi)生資源得到合理的配置和有效的利用。衛(wèi)生經(jīng)濟分析與評價一般是對兩個以上的計劃或方案進行評價，分析每一種方案的投入和產(chǎn)出，對這些方案進行比較，從中找出最優(yōu)方案，為衛(wèi)生決策服務。2、衛(wèi)生經(jīng)濟學評價的目的 論證方案的可行性 比較改善同一個健康問題的各個方案 比較改善不同健康問題的各個方案 衛(wèi)生經(jīng)濟學評

2、價的核心原則就是比較，選擇最優(yōu)方案3、衛(wèi)生經(jīng)濟學評價應用的領(lǐng)域（1）論證衛(wèi)生政策的經(jīng)濟效果（2）論證衛(wèi)生規(guī)劃實施方案的經(jīng)濟效果（3）論證衛(wèi)生技術(shù)措施的經(jīng)濟效果（4）對醫(yī)學科學研究成果進行綜合評價二、成本與產(chǎn)出的概念（一）成本的概念與分類（復習）1、按成本的可追蹤性分類：分為直接成本和間接成本。2、按照成本與服務量的關(guān)系分為：固定成本，變動成本和混合成本(半固定成本和半變動成本)3、按成本的可控性分類：可控成本和不可控成本（二）產(chǎn)出的概念衛(wèi)生經(jīng)濟分析與評價中的產(chǎn)出，主要是效果，效益與效用1、效果（effectiveness)，廣義的效果指衛(wèi)生服務產(chǎn)出的一切結(jié)果；狹義的效果就是有用的結(jié)果，是滿足人

3、們各種需要的屬性。效果指標疾病防治所帶來的各種衛(wèi)生方面的直接結(jié)果指標的變化，如發(fā)病率、死亡率降低；治愈率和好轉(zhuǎn)率的提高；人群期望壽命的延長等2、效益（benefit)是有用結(jié)果的貨幣表現(xiàn)，即用貨幣表示衛(wèi)生服務的有用效果?？煞譃椋褐苯有б?、間接效益、無形效益直接效益（direct benefit)指實行某項衛(wèi)生計劃方案之后所節(jié)省的衛(wèi)生資源。間接效益（indirect benefit)指實行某項衛(wèi)生計劃方案之后所減少的其他方面的經(jīng)濟損失無形效益（intangible benefit )指實行某項衛(wèi)生計劃方案后減輕或者避免了患者肉體和精神上的痛苦，以及康復后帶來的舒適和愉快等。（感覺和體驗）3、效用

4、（utility)衛(wèi)生領(lǐng)域的效用是指人們對不同健康水平和生活質(zhì)量的滿意程度成本效用分析中常用表示生命質(zhì)量的指標：生命、生命年、質(zhì)量調(diào)整生命年（QALYs)、失能調(diào)整生命年(DALYs)等。效用指標：質(zhì)量調(diào)整生命年：指由于實行某項衛(wèi)生規(guī)劃挽救了人的生命，不同程度地延長了人的壽命。但是不同的人其延長的生命質(zhì)量不同，將不同生活質(zhì)量的生存年數(shù)換成相當于完全健康人的生存年數(shù)。失能調(diào)整生命年：指從發(fā)病到死亡所損失的全部健康壽命年，包括因早逝所致的壽命損失年（YLL)和疾病所致傷殘（失能）引起的健康壽命損失年（YLD)兩部分。是對疾病引起的非致死性健康結(jié)果和早逝的復合評價指標，用來衡量人們健康的改善和疾病的

5、經(jīng)濟負擔。三，衛(wèi)生經(jīng)濟分析與評價的步驟1、明確評價的目的和分析的角度（政府、醫(yī)院、社會、個人）2、制定各種備選方案并排除明顯不可行的方案；標準是（1）在政治上能否得到支持或承諾的方案；（2）相似方案分類，選擇有代表性的方案評價；（3）優(yōu)先考慮具有高度成本效益的方案；（4）具有嚴重的約束條件，不可能進行操作的方案予以排除。3、對各個方案投入的測量4、對各個方案產(chǎn)出的測量5、對不同時間的貨幣進行調(diào)整；貼現(xiàn)（discount)和貼現(xiàn)率（ discount rate) 6、指標的計算和敏感性分析：7、分析與評價四、衛(wèi)生經(jīng)濟分析與評價的基本方法（一） 成本效果分析法1成本的識別和測量v 選定效果測量的指

6、標v 效果指標：反映人們健康狀況變化的指標v 發(fā)病率的下降v 病死率下降，死亡人數(shù)的減少v 壽命年，人均期望壽命的延長等等v 中間指標，如免疫抗體水平的提高等v 考慮對效果的貼現(xiàn)問題（3%-5%）2、成本效果分析中的效果指標的選擇（自學）（1）指標的有效性：要如實反映計劃或方案的目標的容和實現(xiàn)的程度：相對效果指標：如糖尿病人的發(fā)病率、控制率等；絕對效果指標：如發(fā)現(xiàn)人數(shù)、治療人數(shù)、項目覆蓋人數(shù)等作為效果的衡量單位。（2）指標的數(shù)量化；利于比較分析，如單位效果成本：發(fā)現(xiàn)、治療、治愈一例病人的成本等。（3）指標的客觀化（4）指標的靈敏性（5）指標的特異性，（針對性）3、多個效果指標的處理方法（自學）

7、（1）使衛(wèi)生計劃方案的目標盡量單一：難以實現(xiàn)的目標去掉、不能協(xié)調(diào)的，放棄一個、有從屬關(guān)系的目標去掉從屬的，方向基本一致的合并。（2）精選效果指標：去掉滿足效果指標條件差的指標，對重點容評價的指標作為效果指標，將次要的指標作為約束條件使用。4、應用成本效果分析方法的條件1）目標必須明確。衛(wèi)生規(guī)劃的目標可以是服務水平、行為改變、或?qū)】档挠绊懀Ｍ瑫r存在，必須確定一個主要的目標。以便確定評價圍和效果指標2）備選方案必須明確。至少存在兩個明確的備選方案，被選方案數(shù)量上沒有上限3）備選方案必須具有可比性，一是不同方案的目標一致，二是衛(wèi)生規(guī)劃有許多方案，確保不同方案對這些目標的實現(xiàn)程度大致相同。4）各個

8、備選方案的成本和效果都是可以測量的。成本以貨幣表現(xiàn)；效果指標如避免的死亡人數(shù)等可以測量，即使不能定量，至少可以定性，如治療效果指標以“有效、無效、惡化”表示，再把定性指標轉(zhuǎn)化為分級定量指標進行比較。5、成本效果分析方法1）成本相同時比較效果的大小2）效果相同時比較成本的高低3）比較增量成本和增量效果的比率當沒有預算約束時，成本可多可少，效果隨之改變，若追加投資，可通過計算增量成本和增量效果的比率，將其與預算效果相比，若增量成本與增量效果的比率低于標準，表明增加的投資的經(jīng)濟效益好，則追加方案可行。4）成本效果不同，比較單位效果的平均成本，成本最小化原則；例題：1某地對婦女進行普查以預防和發(fā)現(xiàn)早期

9、子宮頸癌，有A、B、C、三方案，如果決策者認為查出一例病人最多成本是1500元，試評價三個方案的經(jīng)濟效果，如何選擇？表：宮頸癌普查的不同方案的成本和效果方案普查總成本查出病人數(shù)每查出一例病人的成本A270,000300900B400,0004001000C495,0004501100解答：1、11001500，通常選擇C2、若原來有A方案，轉(zhuǎn)為B 或者C，則要考慮增量成本與增量效果的比率。3、B方案比A 方案多查出100例，多追加成本130000元，平均額外發(fā)現(xiàn)一例病人的成本為1300；C 方案比A方案多查出150例，多花9500元，平均多發(fā)現(xiàn)一例病人的成本是1900元，對三個方案的選擇見表每

10、查出1例病人的成本元選擇方案<900-900-1300A 1300-1900B>1900C2舉例說明成本效果分析應用P140最大的局限：各種干預方案或項目都必須以完全相同的效果指標來測量?？偨Y(jié)：成本效果分析問的問題是：假定達到一個事先詳細說明的目標，那么，為達此目標使用不同的方法，成本分別是多少？基本原理：以最低的成本去實現(xiàn)確定的計劃目標。任何達到目標計劃方案的成本越低，或者任何一定數(shù)量的衛(wèi)生資源在使用中獲得最大的衛(wèi)生服務效果，則該計劃方案的經(jīng)濟效果越好。(二） 成本效益分析法1、成本效益分析（CBA)，通過比較不同的備選方案的全部預期成本和全部預期收益來評價備選方案，為決策者選擇

11、計劃方案和決策提供參考依據(jù)，即研究方案的效益是否超過它的資源消耗的機會成本，只有效益比低于機會成本的方案才是可行的，只要凈社會效益大于零，即效益大于成本就是經(jīng)濟上可行的。2、成本效益的分析方法（看書自學）（1） 不同類型方案分析方法的選擇互相獨立方案：對某個方案的選擇不影響對其他方案的選擇，這些方案就互相獨立。無須相互比較，能否接受或采納看方案本身的經(jīng)濟效益能否滿足決策所提出的標準。對相互獨立的一組方案，可根據(jù)決策標準選擇部分或整體，資金有限則用效益成本比值率法結(jié)合凈現(xiàn)值法來選擇。互相排斥方案：選擇其中任何一個方案就不能再選擇其他方案。預算約束則以部收益率（IRR）最大的方案為優(yōu)；無約束則采用

12、增量部收益率分析決策，以增量IRR最大的方案為優(yōu)。相互依賴性方案的選擇，可以合并作為一個方案來考慮，在研究它與其他的方案的關(guān)系。(2)幾種常用的成本效益分析方法靜態(tài)分析法：不考慮貨幣的時間價值，不計利息，不計貼現(xiàn)率，直接利用成本和效益的流轉(zhuǎn)額，以增量原則計算方案投資在正常年度帶來多少凈收益。常用的指標有投資回收期、簡單收益率、追加收益率和折算費用。（略）動態(tài)分析法，考慮貨幣的時間價值，把不同點發(fā)生的成本和效益折算到某一時間進行比較，又要考慮成本和效益在整個壽命周期的變化情況。常用方法：凈現(xiàn)值法、部收益率法、年當量凈效益法和效益成本比率法。a凈現(xiàn)值法：凈現(xiàn)值，NPV，根據(jù)貨幣時間價值原理，消除貨

13、幣時間因素的影響，計算計劃期方案各年效益的現(xiàn)值總和與成本現(xiàn)值總和之差的一種方法。反應項目在計劃獲利能力的動態(tài)評價指標。評價原則、計算公式、特點，掌握凈現(xiàn)值法的決策規(guī)則（P1）凈現(xiàn)值法的適用圍：初始投資相同或相近；方案的計劃期限相同b效益成本比率法，計劃方案的效益現(xiàn)值總和與成本現(xiàn)值總和之比，P146。掌握評價原則。凈現(xiàn)值法和效益成本比率法的比較：凈現(xiàn)值法：評價單個方案可行性時選擇NPV大于的方案； 比較多個方案，選擇NPV最大的方案 凈現(xiàn)值受年利率影響大，可以用凈現(xiàn)值函數(shù)曲線表達 無法比較周期不同的方案 沒有考慮投入資金的使用效率效益成本比法：評價單個方案可行性，選擇BCR大于的方案，與凈現(xiàn)值的

14、結(jié)論相同 比較多個方案是的可行性選擇BCR最大的方案，結(jié)論可能與凈現(xiàn)值法不同 考慮了投入資金的使用效率C年當量凈效益法:當方案的計劃期限不同時，年當量凈效益法是一種經(jīng)常采用的行之有效的方法。Net equivalent annual benefit,將方案各年實際發(fā)生的凈效益折算為每年的平均凈效益值。NAW=CR*NPV=(A/(P,I,n) *NPV)決策原則：對獨立方案或單一方案：NAW0時，方案可以考慮接受；NAW<0時，方案應予拒絕。對多個互斥方案進行比較時：以年當量凈效益大的方案較優(yōu)。適用圍：初始投資相同或相近；方案的期限不同d部收益率法:是對方案進行盈利能力分析時采用的主要方

15、法。IRR:指方案在計劃期使其凈現(xiàn)值等于零時的貼現(xiàn)率。決策原則：當IRRi時，方案可以考慮接受；IRR<i時，方案應予拒絕。多個互斥方案比較，選IRR大的方案。適用圍：獨立方案的評價和可行性判斷。優(yōu)點：考慮了資金的時間價值，反映了投資項目的真實報酬率。缺點：計算較復雜，一般要經(jīng)過多次試算。多個互斥方案比較時，一般用差額投資部收益率法和凈現(xiàn)值法。成本效益分析的基本原則： 1) 成本盡量低，效益盡量好。2) 直接比較各個方案本身的成本與效益。3) 考慮在方案周期所有的資金發(fā)生情況4) 首先計算各個方案的效益與成本的比較值，然后再將各個方案的"比較值"進行比較，"

16、比較值"大的方案可以確定為優(yōu)選方案5) 需要考慮資金的時間價值。  6) 不要求方案所取得的效果具有可比性例題：1某一衛(wèi)生診所購買X光機的回報成本效益分析法的例證假設(shè)一臺X光儀器的費用的100,000美元，并且它的價格不隨著時間的變化而變化。假設(shè)每年由使用X光儀器所產(chǎn)生的收入是20,000美元。購買這臺儀器是一個好的投資嗎？考慮這種可能性：這個診所不購買這個X光儀器，而是把這筆錢（100,000美元）存入一個利率為5%的儲蓄賬戶中，有多少收益？第一年底：100,000×1.05=105,000美元第二年底：105,000×1.05=110,250美元第三

17、年底：110,250×1.05=115,763美元第四年底：115,763×1.05=121,551美元第五年底：121,551×1.05=127,629美元127,629-100000=27629美元思路：要使得購買X光儀器的投資是值得的，它就應該在這五年提供至少27629美元的增加收益。問題：思考是否到此結(jié)束了？但是，問題的復雜性在于：大部分的資本品會隨著時間的變化而折舊。例如，一臺用了3-5年的電腦可能一文不值即使他們能運行，也可能不能運行新程序，連接新設(shè)備；與新機器相比，運行速度變慢。如果它初始價格為2000美元，現(xiàn)在不可能按照2000美元出售了。類似地，

18、X光儀器會磨損，5年后，可能僅為初始價格的一半、診所必須掙得足夠多，不但要掙夠銀行存款的機會成本，還要維持儀器的價值，所以，要使這項投資值得，就必須不但每年要掙得競爭性的5%的回報，而且要足夠多的回報以補償儀器的折舊。這意味著任意一年或者所有期間，持這項資本的成本將等于機會成本+折舊（利息和價值的貶值）。在本例中，貶值的成本為50，000美元。即初始價格的一半。2成本效益分析法是否接種疫苗以預防腦膜炎？成本？假設(shè)每一劑腦膜炎疫苗的總成本是30美元。每年有230萬新生入學。80%的學生將接種。每10萬人中有一位嚴重反應，治療成本是1830美元、全部嚴重反應一年的總成本5620萬美元。效益？效益是

19、轉(zhuǎn)移的醫(yī)療成本加上由于疫苗接種而挽救的生命的估計價值。每一例的治療成本是8145美元，4%的貼現(xiàn)率。在2倍的基線發(fā)病率水平上，總共可以預防58例發(fā)病，節(jié)省50萬直接成本。在15倍基線上節(jié)省310萬美元。用人力資本法確定收入損失的價值。假定挽救一個生命價值為100萬美元，在2倍基線水平上挽救生命的總效益是880萬美元，在15倍基線發(fā)病率上則6070萬美元結(jié)論：接種（三）成本效用分析法（CUA）1、成本效用分析的定義，（P）是比較項目投入成本量和經(jīng)質(zhì)量調(diào)整的健康效益產(chǎn)出量，來衡量衛(wèi)生項目或治療措施效率的一種經(jīng)濟學評價方法。優(yōu)點是單一的成本指標（貨幣），單一的效用指標（如QALY），可廣泛用于健康干

20、預。2、成本效用分析的應用條件：1）當生命的質(zhì)量是最主要的規(guī)劃結(jié)果時2）當生命質(zhì)量是重要的結(jié)果之一時3）當備選方案同時影響死亡率和患病率時，即生命的數(shù)量和質(zhì)量時4）備選方案有各種類型的預期結(jié)果而需要評價人員用同一指標進行比較時3、效用的測量與計算(1)指標：生命、生命年，質(zhì)量調(diào)整生命年和失能調(diào)整生命年質(zhì)量調(diào)整生命年，用生活質(zhì)量效用值為權(quán)重調(diào)整的生命年數(shù)。生活質(zhì)量效用值反應個人健康狀況，取值圍01之間，0代表死亡、1代表完全健康，CUA分析是通過計算每一項目的成本效用比，比較各個項目獲得每單位的QALY所消耗的活增加的成本，進而評價不同項目的效率。評價指標：成本效用比，(CUR ),它表示項目獲

21、得每單位的QALY所消耗或增加的成本量。比值越高，效率越低。三種方法：評價法（專家判斷法）、文獻查詢法、抽樣調(diào)查法使用QALYsDALYs表示效用，或用滿意度來表示。方法較復雜。文獻較少。計算成本效用比值CUR重點是確定和選擇健康狀況的質(zhì)量權(quán)重。例：QALY 的計算與貼現(xiàn)假定一位患者只吃藥預期可延長3年生命，但是如果進行成功的外科手術(shù)可以延長5年，并且有一個更高的生命質(zhì)量。如果沒有進行手術(shù)，患者的生命質(zhì)量在延長的生命的第1年中是良好健康狀況下的60%水平，第二年是50%，第三年是40%。如果進行了外科手術(shù)，那么第一年的生命質(zhì)量是良好健康狀況下的90%，第二年是80%，第三年是70%，第四年是6

22、0%，第五年是50%。如果外科手術(shù)成本是30000元，那么每獲得一個QALY，成本是多少？貼現(xiàn)率為5%。年份 1 2 3 4 5 QALYs(沒手術(shù)) 0.6 0.50.4QALYs(成功手術(shù))0.9 0.80.70.6 0.5成功手術(shù)可以獲得的QALYs=0.9+0.8+0.7+0.6+0.5=3.5貼現(xiàn)后的QALYs=0.9/1.05+0.8/(1.05)2+ 0.7/(1.05)3+ 0.6/(1.05)4+ 0.5/(1.05)5=3.1成本/ QALY = 30000 / 3.1傷殘調(diào)整生命年（DALY）將傷殘所致的生命年損失轉(zhuǎn)換成相當于死亡所致的生命年損失，再與真實死亡所致的生命年

23、損失相加，計算出某一疾病所造成的綜合生命年損失。失能調(diào)整生命年的概念：傷殘調(diào)整生命年是指從發(fā)病到死亡所損失的全部健康年，包括因早死所致的壽命損失年和因疾病所致的傷殘引起的健康壽命年損失兩個部分，是綜合評價各種非致死性健康結(jié)果（包括各種傷殘狀態(tài)）與早死的效用指標。重點：失能權(quán)重的確定與選擇p153四個方面的構(gòu)成：死亡損失的健康生命年傷殘狀態(tài)下?lián)p失的健康生命年健康生命年的年齡貼現(xiàn)健康生命年的時間價值貼現(xiàn)（四）成本最小化分析（特例）成本最小化分析（CMA）是指在項目的產(chǎn)出或效果、效益和效用沒有差別的情況下（如某項目的與人數(shù)獲成功手術(shù)的人數(shù)完全相同）來比較不同措施的成本，選擇成本最小的措施為優(yōu)選，這是

24、一種特例。三種方法的聯(lián)系與區(qū)別，見下表：主要經(jīng)濟學評價方法的比較方法結(jié)果的測量CEA 單一的自然單位（生理或臨床指標）CUA 生命質(zhì)量，適用于多結(jié)果比較CBA 貨幣表示，用于多結(jié)果的比較復習：成本效用分析各效用指標的解釋和比較說明1、生命數(shù)：指標解釋：各個方案所減少的死亡生命數(shù)單個方案可行性論證的評價原則：方案實施后挽救的生命數(shù)大于多個方案比較并選擇的評價原則：挽救單位生命所需平均成本最低的方案為最佳方案，鑒定方便，操作簡單僅考慮挽救生命數(shù)，沒有考慮挽救生命的存活年限和生存質(zhì)量2生命年數(shù)指標解釋：各個方案所減少的生命年損失，等于減少的死亡生命數(shù)與平均每條生命存活年數(shù)的乘積單個方案可行性的評價原則：方案實施后能夠減少生命年的損失多個方案可行性論證的評價原則：挽救單位生命年所需平均成本最低的方案為最佳方案不僅考慮了挽救生命數(shù)，還考慮了每條生命的存活年限。但是，沒有考慮