住院病歷慢性支氣管炎急性發(fā)作、詳細(xì)病程記錄

1、主訴：反復(fù)咳嗽、咳痰20年,伴氣急5年,再發(fā)7天.現(xiàn)病史：患者于20年前起經(jīng)常于受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰,痰為白色泡沫樣,多于冬春寒冷時(shí)發(fā)作2-3次,每次發(fā)作持續(xù)1-2個(gè)月左右,自行口服消炎藥具體不詳后可好轉(zhuǎn),未予足夠重視.于5年前起咳嗽、咳痰逐漸加重,每年發(fā)作持續(xù)2個(gè)月以上,早晚尤劇,痰量多,為白色泡沫樣,有時(shí)為黃色膿性痰,且漸出現(xiàn)爬樓梯、干體力活等時(shí)氣短,但日常生活尚可自理.曾屢次來(lái)本院就診,診斷為“慢性支氣管炎,肺氣月中,門(mén)診或住院治療予消炎等治療后病癥漸好轉(zhuǎn).7天前起受涼后咳嗽加劇,痰量增多,為白色膿性痰,粘而不易咳出,氣急較前加重,自行口服“復(fù)方甘草片等無(wú)效而來(lái)本院就診,門(mén)診診斷為“慢性

2、支氣管炎,肺氣月中而收入住院.病程中無(wú)胸痛,無(wú)盜汗、咯血,無(wú)體重減輕,無(wú)雙下肢水月中,胃納夜眠欠佳,二便正常.既往史：既往有“腦堵塞病史15年,有“冠心病史10年,否認(rèn)高血壓、風(fēng)心病、糖尿病病史,無(wú)肝炎、結(jié)核等傳染病病史,無(wú)食物、藥物等過(guò)敏史,無(wú)手術(shù)、重大外傷史,無(wú)輸血史,預(yù)防接種隨社會(huì)進(jìn)行.個(gè)人史：出生本地,無(wú)疫水接觸史,無(wú)煙酒等特殊嗜好,無(wú)職業(yè)病史,適齡結(jié)蠟,配偶體健,育有五兒二女,均體健.家族史：家族中無(wú)傳染病接觸史、無(wú)遺傳病史可詢(xún).體格檢查T(mén)36.8CP80次分R25次/分Bp128/70mmHg發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)中等,神志清,取半臥位,體檢合作.全身皮膚粘膜未見(jiàn)黃染、皮疹、出血點(diǎn),淺表淋

3、巴結(jié)未觸及月中大.頭顱無(wú)畸形.眼瞼無(wú)浮月中,球結(jié)膜輕度水月中,鞏膜無(wú)黃染,兩側(cè)瞳孔等大等圓,對(duì)光反射靈敏.耳無(wú)畸形,無(wú)膿性分泌物.鼻無(wú)畸形,通氣良好.口唇發(fā)甜,口腔粘膜無(wú)潰瘍,咽不充血,扁桃體不月中大.頸部對(duì)稱(chēng),頸軟,頸靜脈無(wú)怒張,肝頸靜脈回流征陰性.氣管居中,甲狀腺不月中大.桶狀胸,雙側(cè)肋間隙增寬,兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱(chēng)、減弱,節(jié)律規(guī)那么.兩側(cè)語(yǔ)顫對(duì)稱(chēng)、減弱,未觸及胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感.兩肺叩診呈過(guò)清音.兩肺呼吸音減弱,呼氣音延長(zhǎng),兩肺上部可聞及干性羅音,兩肺底可聞及細(xì)濕羅音.心前區(qū)無(wú)隆起,心尖搏動(dòng)于正常范圍內(nèi),未觸及震顫,心濁音界叩診不清.心率80次/分,律欠齊,可聞及早搏,心音遙遠(yuǎn),各瓣膜區(qū)

4、未聞及病理性雜音.腹部平坦,腹軟,無(wú)壓痛、反跳痛,肝脾肋下未觸及,肝上界在右鎖骨中線(xiàn)上第六肋間,肝腎區(qū)無(wú)叩擊痛,移動(dòng)性濁音陰性,腸鳴音5次/分.脊柱及四肢無(wú)畸形、活動(dòng)正常,關(guān)節(jié)無(wú)紅月中、壓痛,雙下肢無(wú)水月中.腹壁反射、肱二頭肌、肱三頭肌、膝腱反射、跟腱反射正常,巴彬斯基征、腦膜刺激征陰性.X線(xiàn)胸片(2021-03-01):慢支,肺氣月中,血常規(guī)(2021-03-01):Hb130g/LWBC12.00X109/LNC:0.78初步診斷：慢性支氣管炎急性發(fā)作慢性阻塞性肺氣月中冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病缺血性心肌病心功能田級(jí)腦堵塞2021-03-01,09:00首次病程記錄患者XX,XX,XX歲,X

5、X,家住XX,因“反復(fù)咳嗽、咳痰20年,伴氣急5年,加重7天入院于2021-03-01,09:00.病例特點(diǎn)：1、患者為98歲之老年,有長(zhǎng)期反復(fù)咳嗽、咳痰病癥20年,5年前起每年發(fā)作持續(xù)達(dá)2個(gè)月以匕且伴有氣急.7天前起咳嗽加劇,痰量增多,為白色膿性痰,氣急加重,井出現(xiàn)雙下肢水腫,無(wú)煩躁、抽搐、意識(shí)障礙口病程中無(wú)胸痛、盜汗、咯血,無(wú)體重減輕.2、患者原有“冠心病及"腦堵塞"病史.3、體檢：T36UC,P80次分,R25次/分,Bp128/70mmHg.神志清,取半臥位,頸靜脈無(wú)怒張,肝頸靜脈回流征陰性,桶狀胸,雙側(cè)肋間隙增寬,兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱(chēng),兩側(cè)語(yǔ)顫時(shí)稱(chēng),兩肺叩診呈過(guò)清音.

6、兩肺呼吸音減弱,呼氣音延氏,兩肺上部可聞及干性羅音,兩肺底可聞及細(xì)濕羅音口心尖搏劭于正常范圍內(nèi),未觸及震顫,心濁音界叩診不清,.心率80次/分,律欠齊,可聞及早搏,心音遙遠(yuǎn),各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音.腹部平坦,腹軟'丞塌酬帚或'貼螂妍解3常母贊懶帆血常規(guī)(2021.03.01)：Hbl30g/LWBC12.00X107LNCO78初步診斷：慢性支氣管炎急性加重慢性阻塞性肺氣腫冠狀動(dòng)粥樣硬化性心臟病缺血性心肌病心功能ni級(jí)腦堵塞診斷依據(jù)：1、有長(zhǎng)期、反復(fù)的咳嗽、咳痰20年,5年前起每年發(fā)作持續(xù)達(dá)2個(gè)月以上,無(wú)胸痛、盜汗、咯血、哮喘、體重減輕,結(jié)合X線(xiàn)胸片等檢查,目前無(wú)肺結(jié)核、支氣

7、管擴(kuò)張、支氣管哮喘,肺癌等疾病依據(jù).2、有逐年加重的氣短、呼吸困難,體檢發(fā)現(xiàn)彳肺氣腫征.X線(xiàn)胸片提示肺氣腫.3、以上符合慢性肺病診斷由近10天來(lái)咳嗽“氣急加重,咳白膿性痰,肺部可聞及干濕性羅音.鑒別診斷1、支氣管哮喘：患者為老年起病,無(wú)發(fā)作性哮喘、無(wú)兩肺部哮鳴音,可與支氣管哮喘鑒別.2、支氣管擴(kuò)張：無(wú)反復(fù)咯血、咯膿性痰史,結(jié)合X線(xiàn),可與支氣管擴(kuò)張鑒別.3、肺結(jié)核：無(wú)低熱、乏力、盜汗、咯血,結(jié)合X線(xiàn)可與肺結(jié)核鑒別口4、肺癌：無(wú)胸痛,咯血、進(jìn)行性體重減輕等,X線(xiàn)未發(fā)現(xiàn)占位性病變或阻塞性肺不張或肺炎,可與肺癌鑒別士5、患者無(wú)左心衰發(fā)作史,無(wú)心絞痛、高血壓病、糖尿病、高血脂、風(fēng)濕性心臟病等病史,X線(xiàn)、

8、心電圖未發(fā)現(xiàn)左心室肥厚征象,要注意與心肌病、風(fēng)濕性心瓣膜病等鑒別.6、患者神志清,無(wú)煩躁、抽搐、意識(shí)障礙；呼吸困難為漸進(jìn)性,非忽然發(fā)作,肺部叩診非鼓音,結(jié)合X線(xiàn),目前無(wú)肺性腦病、氣胸等并發(fā)癥表現(xiàn).診療方案：1、低流量持續(xù)吸氧2、抗感染、祛痰鎮(zhèn)咳、解痙平喘.3、活血化瘀,營(yíng)養(yǎng)心肌.4、完善各項(xiàng)等輔助檢查.病程記錄2021-03-0210:00醫(yī)師查房醫(yī)師聽(tīng)取病史匯報(bào),作補(bǔ)充問(wèn)診后查體：兩肺上部聞及干性羅音,兩肺底少量細(xì)濕羅音.心率75次/分,律尚齊,聽(tīng)診2分鐘未聞及早搏,心音遙遠(yuǎn),各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音,雙下肢無(wú)凹陷性水月中.醫(yī)師發(fā)作分析該病特點(diǎn)如下：每年反復(fù)咳嗽、咯痰發(fā)作達(dá)20年,無(wú)結(jié)核、風(fēng)

9、心等慢性心肺疾病依據(jù),有逐年加重的氣短等肺功能減退病癥及肺氣月中體征,無(wú)右心功能不全的表現(xiàn),結(jié)合ECG、X線(xiàn),符合“慢支、肺氣月中特點(diǎn).患者年老,須預(yù)防開(kāi)展為肺源性心臟病可能,患者原有“冠心病史,目前患者心功能尚可,治療上醫(yī)師同意本方案,囑患者臥床靜休,患者年老,宜多觀(guān).2021-03-0309:00醫(yī)師查房患者訴仍咳嗽,痰少,不易咳出,氣急有所好轉(zhuǎn),無(wú)血痰,無(wú)發(fā)熱,無(wú)心前區(qū)疼痛,無(wú)雙下肢水月中,無(wú)端坐呼吸,納尚可,夜眠欠佳,二便正常.查體：神清,Bp125/75mmHg,雙肺上部聞及哮鳴音,雙肺底聞及濕羅音.心率74次/分,律尚齊,聽(tīng)診2分鐘未聞及早搏,腹軟,雙下肢不月中,四肢肌力肌張力正常

10、.醫(yī)師查房看過(guò)病人后分析：患者年老,根據(jù)病史,結(jié)合臨床病癥及輔檢,診斷明確,患者經(jīng)吸氧、抗感染、對(duì)癥處理等治療后,病情有所好轉(zhuǎn),目前患者暫無(wú)肺源性心臟病診斷依據(jù),但患者年老,長(zhǎng)期肺動(dòng)脈高壓易引起右心病變,引發(fā)全心功能不全,治療上醫(yī)師同意原方案,囑患者多飲水,予拍背以利咳痰,多觀(guān)變化.2021-03-0609:00患者咳嗽咳痰有所好轉(zhuǎn),仍氣急,以活動(dòng)后明顯,無(wú)發(fā)熱,無(wú)雙下肢水月中,無(wú)胸悶心悸,納可,夜眠尚可,大小便正常.雙肺上部聞及哮鳴音,雙肺底聞及散在濕羅音,心率70次/分,聽(tīng)診偶聞早搏,雙下肢不月中,患者病情穩(wěn)定,治療同前,多觀(guān)變化.2021-03-0709:00患者病情氣急好轉(zhuǎn)明顯,夜間仍

11、咳嗽,咳少量白色泡沫痰,易咳,無(wú)其它不適,查體：T36.8C,Bp125/70mmHg,雙肺底聞及濕羅音,雙肺上部聞及少量哮鳴音,心率78次/分,偶聞早搏,腹部無(wú)壓痛,雙下肺不月中.患者氣急好轉(zhuǎn),停用氨茶堿,其余治療同前,續(xù)觀(guān).2021-03-1009:30醫(yī)師查房患者今自訴胸悶又有反復(fù)發(fā)作,無(wú)胸痛,余病癥較前有所改善.今查心電圖：竇性心律.今袁嘉潞副主任醫(yī)師查房,看過(guò)病人,結(jié)合病史,認(rèn)為患者胸悶系冠心病所致,今治療上,醫(yī)師囑咐,加用阿司匹林片75mg口服,每日一次,加用丹參酮補(bǔ)液組靜脈滴注,加用單硝酸異山梨酯片5mg立即口服,余治療方案同前不變,繼續(xù)觀(guān)察患者病情變化.2021-03-1209:00患者胸悶有所好轉(zhuǎn),平臥時(shí)無(wú)明顯氣急,偶咳,痰稠量少,不易咳出.納可,夜眠尚可,二便正常.查體：神清,雙肺底聞及散在濕羅音,心率73次/分,律尚齊,腹部無(wú)異征,雙下肢不月中.患者病情穩(wěn)定,今治療不變,續(xù)觀(guān)變化.2021-03-1309:00患者胸悶改善,靜休中無(wú)明顯氣急,偶咳,痰少,不易咳出,納可,夜眠尚安,大小便正常.查體：Bp122/74mmHg,神清,雙肺聞及散在濕羅音,心律尚齊,腹平,雙下肢不月中,患者治療同前,續(xù)觀(guān).2021-03-1408:00患者靜休時(shí)無(wú)明顯胸悶、氣急,偶咳,無(wú)痰,胃納可,夜眠安,