2022年醫(yī)院熱水系統(tǒng)中的軍團(tuán)菌及其感染控制

1、醫(yī)院熱水系統(tǒng)中的軍團(tuán)菌及其感染控制醫(yī)院是軍團(tuán)病高發(fā)區(qū)，而熱水系統(tǒng)是軍團(tuán)病的主要菌源，為此，從設(shè)計(jì)和維護(hù)管理的角度，對其感染控制進(jìn)展了初步地分析與探討。關(guān)鍵詞： 熱水系統(tǒng) 軍團(tuán) 控制 謝思桃1王冠軍1吳金城2   1總后勤部建筑設(shè)計(jì)研究院，北京100036；2北京潔利尼水處理工程，北京 100016    摘要:醫(yī)院是軍團(tuán)病高發(fā)區(qū)，而熱水系統(tǒng)是軍團(tuán)病的主要菌源，為此，從設(shè)計(jì)和維護(hù)管理的角度，對其感染控制進(jìn)展了初步地分析與探討。   關(guān)鍵詞:醫(yī)院 熱水系統(tǒng)軍團(tuán)菌 感染控制 軍團(tuán)病 

2、;  熱水供給為現(xiàn)代化醫(yī)院所必備，而熱水供給設(shè)備和供水系統(tǒng)因存在死區(qū)、滯留時(shí)間及設(shè)備管道的腐蝕造成細(xì)菌繁殖，調(diào)查和化驗(yàn)結(jié)果說明，水中細(xì)菌開場繁殖，其中主要是產(chǎn)生了對人體極有危害的“軍團(tuán)菌1。國內(nèi)外相關(guān)的一些研究說明軍團(tuán)菌能長期混入醫(yī)院管道 工程系統(tǒng)，侵襲力很強(qiáng)，我們?nèi)狈τ行У念A(yù)防措施，軍團(tuán)病傳染的危險(xiǎn)性正在加劇，特別是較老的大醫(yī)院保持較低水溫的熱水容器軍團(tuán)菌混入率較高。   1軍團(tuán)菌病簡介2     1976年10月在美國費(fèi)城召開了一次退伍軍人會議，參會者有221人感染了一種當(dāng)時(shí)被媒體稱作神秘的病菌，病癥為高燒、發(fā)冷、頭痛、惡心，半數(shù)

3、人神志不清及精神錯(cuò)亂。三分之二的感染者住院治療，大局部獲得痊愈，有34人死亡。對此可怕的疾病，美國疾病防治中心CDC組織了一批專家，經(jīng)半年時(shí)間研究，耗資200多萬美元，發(fā)現(xiàn)了致病的桿狀嗜肺菌。1977年元月公開了這一重要研究，并定名這種致病菌為“軍團(tuán)菌，由此引起的疾病叫“軍團(tuán)病。     軍團(tuán)病是由存在于自然界水及土壤中的軍團(tuán)菌侵入人體所致的疾病。軍團(tuán)菌是常見的細(xì)菌，但軍團(tuán)菌的營養(yǎng)要求比擬特殊，因而，在水溫較低、營養(yǎng)較貧乏的環(huán)境水體中，軍團(tuán)菌一般不易繁殖，濃度較低，沒有致病危險(xiǎn)。雖然軍團(tuán)菌生活在水中，但是人們不會由于飲用了含有軍團(tuán)菌的水而感染。軍團(tuán)菌感染

4、的主要途徑是經(jīng)呼吸道感染。軍團(tuán)菌的菌體微小，人在正常呼吸時(shí)，會將空氣中含有軍團(tuán)菌的氣溶膠同時(shí)吸入呼吸道內(nèi)，致使軍團(tuán)菌有時(shí)機(jī)侵染肺泡組織和巨噬細(xì)胞，引發(fā)炎癥，導(dǎo)致軍團(tuán)病。氣溶膠是軍團(tuán)菌傳播、傳染的重要載體。供水系統(tǒng)可通過水龍頭、淋浴、渦流浴、泡泡浴、人工噴泉等方式形成氣溶膠。水龍頭和淋浴是醫(yī)院內(nèi)軍團(tuán)菌感染的主要?dú)馊苣z形成動(dòng)因。   軍團(tuán)病已成為危害人群安康的一種重要疾病，其對人類安康的威脅已經(jīng)到達(dá)不容無視的程度，研究報(bào)道，其爆發(fā)流行期病死率高達(dá)30%(15.4%30.0%)，散發(fā)病例病死率最高可達(dá)69%；世界范圍內(nèi)每年數(shù)萬病例，許多國家已把軍團(tuán)病列入國家法定傳染病，一旦發(fā)現(xiàn)必

5、須申報(bào)，并要采取規(guī)定措施，以防流行。世界衛(wèi)生組織WHO也已正式將它列入疾病傳報(bào)范圍，而軍團(tuán)病在國內(nèi)還未引起足夠的重視，對它的長遠(yuǎn)危害考慮缺乏。   2醫(yī)院是軍團(tuán)病高發(fā)區(qū)，而熱水系統(tǒng)是軍團(tuán)病的主要菌源   當(dāng)前感染軍團(tuán)菌的地點(diǎn)分成兩大類，一種稱為社團(tuán)軍團(tuán)病，一種稱為醫(yī)院軍團(tuán)病。早期發(fā)生的軍團(tuán)病1995年以前以社團(tuán)型為主，防治的對象主要是冷卻塔和空調(diào)系統(tǒng)；1995年后那么更重視醫(yī)院型，并側(cè)重于供水、熱水系統(tǒng)的防治操作。   2.1 醫(yī)院是軍團(tuán)病高發(fā)區(qū)，對此國際上已有定論   醫(yī)院內(nèi)免疫力低下的人群多，感染的時(shí)

6、機(jī)多：醫(yī)院環(huán)境對軍團(tuán)菌的生長、傳播及感染尤為有利，醫(yī)院內(nèi)供水系統(tǒng)的管道內(nèi)垢渣是生物粘膜、各種細(xì)菌，包括軍團(tuán)菌的址地，醫(yī)院使用許多氣霧方法加強(qiáng)呼吸系統(tǒng)病人的肺功能，再加上住院病人如器官移植、癌癥術(shù)后治療、艾滋病、肺部慢性病及嚴(yán)重抽煙者，他們都有一個(gè)免疫能力低下的特點(diǎn)，綜合以上這些條件，醫(yī)院成為軍團(tuán)病的重點(diǎn)突發(fā)處當(dāng)是意料之中的，所以醫(yī)院要對軍團(tuán)病的發(fā)生與流行予以特別關(guān)注。   2.2 醫(yī)院熱水系統(tǒng)是軍團(tuán)病的主要菌源   醫(yī)院發(fā)生軍團(tuán)病實(shí)際比擬頻繁，其病源主要是供水系統(tǒng)，因軍團(tuán)菌在接近人體溫的3536時(shí)最易繁殖，20以下不能繁殖，4550以上不繁殖或

7、死亡，70那么迅速死亡。因而其主要菌源實(shí)際上來自熱水系統(tǒng)，美國匹茲堡大學(xué)相關(guān)調(diào)查、研究工作也證明了這一點(diǎn)。   3醫(yī)院熱水系統(tǒng)軍團(tuán)菌的感染控制   3.1 軍團(tuán)菌感染控制的根本思路3   在1983年舉行的第二屆國際軍團(tuán)病研討會上，F(xiàn)raser用6條關(guān)鏈描述了軍團(tuán)病的傳播。Breiman在1992年的國際研討會上重述了這一關(guān)系鏈。這6條鏈?zhǔn)牵?#160;       軍團(tuán)菌在環(huán)境中的積存；       &#

8、160;促成病菌繁殖的因素；        將軍團(tuán)菌從積存地散播給易感人群的途徑；        其毒性足夠感染人體的軍團(tuán)菌株；        軍團(tuán)菌接種在人體內(nèi)能夠發(fā)生感染的某處；        易感染且無法成功抵御感染的人員。       由后向前逐一分析

9、以上六個(gè)環(huán)節(jié)，我們可以發(fā)現(xiàn)，只有前三條鏈為我們提供了介入的可能，并可針對性提出相應(yīng)措施。而后三條我們無法控制病菌的毒性，也無力對接種部位實(shí)施影響，而在目前我們也還沒有找到有效的工具如某種疫苗來降低人們對軍團(tuán)桿菌的易感性。   軍團(tuán)菌在水環(huán)境和濕土中的普遍存在性第一條鏈已是不爭的事實(shí)，這一環(huán)節(jié)一般不在給排水工程師和管理活動(dòng)所涉及的范圍內(nèi)。我們回到軍團(tuán)菌傳播的源頭，在那里，軍團(tuán)菌最初可能只是以較低的濃度如水中1CFU/mL存在，但假設(shè)遇上適宜條件，如處于25至42之間的水溫、水體滯流、水中含有大量的水垢、沉淀物、微生物膜及原蟲等，軍團(tuán)菌就會迅速繁殖起來或稱放大作用，并到達(dá)可能威

10、脅人體安康的水平如水中1000CFU/mL，盡管目前還沒有哪項(xiàng)科研給出了軍團(tuán)菌確切的平安濃度界限，但是國外的科研人員已經(jīng)證實(shí)了水中軍團(tuán)菌的高水平和軍團(tuán)病流行的可能性之間有一定的關(guān)系。同時(shí)需要著重指出的是，感染風(fēng)險(xiǎn)是由危害物的量和人員接觸雙重因素促成的，也許有高濃度的病菌但卻不會形成危險(xiǎn)。因?yàn)闆]有人員與之接觸；類似的，如果有大量的人員接觸或某些人員反復(fù)接觸，那么較低的濃度也會產(chǎn)生相當(dāng)?shù)奈ｋU(xiǎn)；而接觸那么牽涉到第三條鏈傳播體系問題，可見第二、三條鏈之間互為條件、互相制約、共同發(fā)生作用。對此要采取既具有針對性又不乏相互聯(lián)系的綜合措施，力求在這兩個(gè)環(huán)節(jié)上取得突破，打斷軍團(tuán)病的傳播鏈，從而有效降低軍團(tuán)病的

11、感染風(fēng)險(xiǎn)。   考慮第三條鏈，即軍團(tuán)菌的傳播途徑。給排水工程師們可采用多種方法對傳播體系進(jìn)展控制使之對軍團(tuán)菌不利；可通過系統(tǒng)改造，減少霧化作用；也可通過充分加熱或殺菌劑處理以確保病菌無法在從積存地到周圍地區(qū)的過程中存活下來。     可見，醫(yī)院軍團(tuán)病的預(yù)防應(yīng)集中在控制軍團(tuán)菌污染源、控制氣溶膠的形成、控制阿米巴等原蟲的污染。   3.2 從設(shè)計(jì)上，控制和預(yù)防軍團(tuán)病的感染與傳播     國外對醫(yī)院軍團(tuán)病問題較為重視，并進(jìn)展了大量的調(diào)查和研究工作，國內(nèi)也發(fā)現(xiàn)了由于軍團(tuán)菌感

12、染肺炎死亡的實(shí)例，但還未引起重視。可喜的是，相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)4,5已提到了這一問題，并鼓勵(lì)設(shè)計(jì)人員積極采取相關(guān)措施進(jìn)展預(yù)防和控制。   3.2.1 熱水溫度確實(shí)定     綜合考慮衛(wèi)生、平安和經(jīng)濟(jì)等因素，醫(yī)院熱水供水溫度應(yīng)控制在60為宜，同時(shí)保證系統(tǒng)中鍋爐或水加熱器的出水溫度與配水點(diǎn)的最低水溫的溫度差，不得大于10。有條件的話，系統(tǒng)設(shè)計(jì)回水水溫應(yīng)在55以上，這對殺滅細(xì)菌和提高衛(wèi)生防疫性能是十分有利的。據(jù)文獻(xiàn)介紹，世界衛(wèi)生組織(WHO) 推薦：“熱水應(yīng)在60 以上儲存，并至少在50 以上循環(huán)。另據(jù)美國AS

13、HRAE雜志2000年9月號介紹：“在醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施中，包括護(hù)理部，熱水應(yīng)在等于或高于60貯存，在需要循環(huán)的場合，回水至少在51。   3.2.2熱水供給系統(tǒng)選擇    熱水供給系統(tǒng)應(yīng)根據(jù)使用要求和用水點(diǎn)的分布，并考慮衛(wèi)生管理需要確定     醫(yī)院熱水系統(tǒng)可根據(jù)實(shí)際功能需求分別設(shè)置相應(yīng)的熱水系統(tǒng)和管網(wǎng)，且宜將系統(tǒng)盡可能分得小一些。如可根據(jù)供水時(shí)間、用水量、保障要求等進(jìn)展系統(tǒng)劃分。一般情況，因門急診、醫(yī)技科室、中心供給室、職工后勤部門供給熱水為定時(shí)供水，供給時(shí)間比擬一致，可設(shè)成一個(gè)系統(tǒng)；手術(shù)室、產(chǎn)房的手術(shù)洗手

14、，衛(wèi)生通過的淋浴器應(yīng)該為24 小時(shí)供給熱水，而且不能有任何連續(xù)，熱水供給應(yīng)平安可靠，故一般該熱水供給宜單獨(dú)成為一個(gè)系統(tǒng)。另外，小系統(tǒng)針對性強(qiáng)，檢修方便，也有利于發(fā)現(xiàn)問題迅速采取切實(shí)有效的措施。    熱水系統(tǒng)應(yīng)有良好的循環(huán)，防止滯留水的存在     熱水管道系統(tǒng)應(yīng)保證供水的循環(huán)流動(dòng)性能，流水不腐，水流動(dòng)了滋生細(xì)菌的可能性就要小得多。系統(tǒng)設(shè)計(jì)應(yīng)使管網(wǎng)中熱水盡量流動(dòng)，防止滯留水的存在。循環(huán)管道應(yīng)采用同程布置的方式，并設(shè)循環(huán)泵，采取機(jī)械循環(huán)。集中熱水供給系統(tǒng)應(yīng)設(shè)熱水回水管道，并應(yīng)保證干管和立管中的熱水循環(huán)，有條件時(shí)還應(yīng)保

15、證支管中的熱水循環(huán)或有保證支管中熱水溫度的措施，否那么，不能循環(huán)的熱水支管應(yīng)盡量縮短。管網(wǎng)末端不設(shè)不經(jīng)常使用的器具。    宜維持系統(tǒng)中余氯在12mg/L。   3.2.3水的加熱和貯存    醫(yī)院建筑不得采用有滯水區(qū)的容積式水加熱器4     醫(yī)院是各種致病細(xì)菌滋生繁殖最適宜的地方，帶有滯水區(qū)的容積式水加熱器，其滯水區(qū)的水溫一般在2030之間，是細(xì)菌繁殖生長最適宜的環(huán)境，國外早已有從這種帶滯水區(qū)的容積式水加熱器中發(fā)現(xiàn)過軍團(tuán)菌等致人體生命危險(xiǎn)病菌的報(bào)導(dǎo)。  

16、;   傳統(tǒng)容積式交換器內(nèi)水溫是以梯形狀態(tài)分布，在熱交換器內(nèi)部很難處處水溫在60 左右。從而導(dǎo)致容積式熱交換器內(nèi)，供給熱水系統(tǒng)管道中產(chǎn)生軍團(tuán)菌，潛伏著巨大的危險(xiǎn)，改變醫(yī)院使用熱交換器形式應(yīng)是當(dāng)務(wù)之急。宜采用半即熱式或即熱式熱交換器，使其熱水供給系統(tǒng)水溫始終保持在60 以上區(qū)域進(jìn)展供水，以防止軍團(tuán)菌滋生，杜絕軍團(tuán)病的發(fā)生。    利用太陽能的熱水供給系統(tǒng)，軍團(tuán)菌的防治更值得關(guān)注   近年來太陽能在醫(yī)院熱水供給中有所開展，相信隨著醫(yī)療社會化和中小型醫(yī)院建立的不斷開展，以及節(jié)能環(huán)保意識的增強(qiáng)，利用太陽能的熱水供

17、給形式，會有更多的應(yīng)用時(shí)機(jī)。但因太陽能熱水利用中溫度很難到達(dá)60，特別是太陽能貯水，如何防菌必須引起重視。解決的方法可以是太陽能作為預(yù)熱水，經(jīng)過輔助能源再次加熱，并作好循環(huán)。二是采用有效的殺菌方法。     熱水加熱、貯熱設(shè)備宜選用不銹鋼制品   水加熱設(shè)備、貯熱設(shè)備存有一定溫度的熱水，水中溶解氧析出較多，當(dāng)加熱設(shè)備、貯熱設(shè)備采用鋼板制作時(shí)，氧腐蝕比擬嚴(yán)重，易惡化水質(zhì)和滋生細(xì)菌。因此，水加熱設(shè)備和貯熱設(shè)備宜根據(jù)水質(zhì)條件及使用要求采用耐腐蝕材料如不銹鋼，不銹鋼復(fù)合板制作或做內(nèi)外表的襯、涂、鍍防腐材料處理。實(shí)際上從阻垢、防腐、能消除生物膜

18、，便于去除及防止細(xì)菌滋生等方面考慮，選用不銹鋼制品是有益的。   3.2.4管材、附件    管材的選擇應(yīng)考慮衛(wèi)生需要     傳統(tǒng)鍍鋅鋼管在醫(yī)院熱水管道上的應(yīng)用主要是銹蝕造成供水的第二次污染，提供了細(xì)菌滋生的適宜環(huán)境。而據(jù)有關(guān)生物學(xué)研究說明：供水中的大腸桿菌在銅管道內(nèi)不能再繼續(xù)繁殖；99%以上的水中細(xì)菌在進(jìn)人銅管道5個(gè)小時(shí)后被徹底殺滅。另外，在銅管作為給水管材的研究中，經(jīng)與其它管材試驗(yàn)比擬后，得出銅管是唯一可以殺死軍團(tuán)菌的管材，并且具有一個(gè)明顯的趨勢，隨著時(shí)間的推移，管道中的軍團(tuán)菌會越來越少。新版水規(guī)4

19、已將銅管列為熱水供給的首選管材。    應(yīng)選用不產(chǎn)生水霧的淋浴噴頭2     軍團(tuán)菌傳輸?shù)姆绞街饕桥c吸入被菌感染的水霧有關(guān)。因此，熱水供給的水龍頭宜采用混合型式、不產(chǎn)生水霧的淋浴噴頭和泡沫噴頭，以便盡量減少洗浴時(shí)衛(wèi)生間的霧氣，調(diào)查資料說明由于管中滯留水形成水霧會被人體吸入，而發(fā)現(xiàn)的軍團(tuán)菌多在滯留水中繁殖，采用混合水龍頭可以降低出水水溫而減少水霧形成。    應(yīng)根據(jù)需要設(shè)排氣體裝置，系統(tǒng)最低點(diǎn)應(yīng)設(shè)泄水裝置     熱水在管道內(nèi)不斷析出氣體，如不及時(shí)排除，會加速管道內(nèi)壁腐蝕。故應(yīng)根據(jù)需要在熱水管道積聚空氣的地方裝自動(dòng)放氣閥或帶手動(dòng)放氣閥的集氣罐。另外，為便于檢修，系統(tǒng)最低點(diǎn)應(yīng)設(shè)泄水裝置。   3.2.5根據(jù)需求，選用適當(dāng)?shù)臍⒕椒?#160;    目前，為有效預(yù)防軍團(tuán)菌和保證供水水質(zhì)，一般可采用熱休克法、銀/銅離子法、紫外線、局部過熱法及氯劑法。而銀/銅離子法比熱休克法有效，經(jīng)濟(jì)和易操作，且具有持久性，是目前國