中藥新藥治療中風(fēng)臨床研究技術(shù)指導(dǎo)原則

1、中藥新藥治療中風(fēng)臨床研究技術(shù)指導(dǎo)原則一、概述 中醫(yī)的中風(fēng)是指以突然昏仆、不醒人事、半身不遂、口舌歪斜、言語(yǔ)不利、偏身麻木為主要臨床表現(xiàn)的病癥，病輕者可 無(wú)昏仆及不醒人事而僅見(jiàn)半身不遂、口舌歪斜等癥狀，相當(dāng)于 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的急性腦卒中。根據(jù)疾病的性質(zhì)分為缺血性中風(fēng)和出 血性中風(fēng)。分別相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的腦梗死和腦出血。本指導(dǎo)原 則主要是中藥新藥治療中風(fēng)臨床試驗(yàn)計(jì)劃與方案的設(shè)計(jì)、實(shí)施 和總結(jié)中需要考慮的一般性原則。雖然用于缺血性中風(fēng)和出血性中風(fēng)的臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)、實(shí)施 和總結(jié)中的一般要求和原則相近，但由于兩者發(fā)病機(jī)制、臨床 特點(diǎn)、治療原則和預(yù)后等有所不同，因此兩者的臨床試驗(yàn)應(yīng)分 別設(shè)計(jì)與觀察，試驗(yàn)結(jié)果應(yīng)分別統(tǒng)

2、計(jì)和總結(jié)。本指導(dǎo)原則重點(diǎn) 闡述缺血性中風(fēng)臨床試驗(yàn)的技術(shù)要求，也簡(jiǎn)要介紹了出血性中 風(fēng)臨床試驗(yàn)中需要關(guān)注的問(wèn)題。本指導(dǎo)原則的內(nèi)容只是技術(shù)審評(píng)部門對(duì)該問(wèn)題目前較為一 致的看法和認(rèn)識(shí)，除了引用或在相關(guān)的藥品監(jiān)管法規(guī)和技術(shù)要 求中已經(jīng)規(guī)定的內(nèi)容外，不是法規(guī)意義上要求必須強(qiáng)制執(zhí)行的 內(nèi)容，具體實(shí)踐中如果有與本指導(dǎo)原則不一致的地方，只要有充分的科學(xué)證據(jù)說(shuō)明其臨床試驗(yàn)的科學(xué)性、合理性，也是完全可以被接受的。同時(shí)，隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)和醫(yī)療實(shí)踐的發(fā)展，疾病診斷、治療的手段會(huì)不斷改進(jìn)，藥物臨床試驗(yàn)的設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)方法也會(huì)隨之更新，因而，本指導(dǎo)原則的觀點(diǎn)為階段性的，如果隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展出現(xiàn)了更加科學(xué)合理和公認(rèn)的方法，應(yīng)該及時(shí)

3、采用，該指導(dǎo)原則也會(huì)及時(shí)修訂。本指導(dǎo)原則中未討論臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)或統(tǒng)計(jì)分析中的一般原則問(wèn)題，這些內(nèi)容的相關(guān)要求參見(jiàn)相關(guān)法規(guī)性文件和技術(shù)指導(dǎo)原則。需要特別說(shuō)明的是，本指導(dǎo)原則不能代替研究者根據(jù)具體藥物的特點(diǎn)進(jìn)行有針對(duì)性的、體現(xiàn)藥物作用特點(diǎn)和試驗(yàn)?zāi)康牡呐R床試驗(yàn)設(shè)計(jì)。研究者應(yīng)根據(jù)所研究藥物的特點(diǎn)和臨床試驗(yàn)?zāi)康?，在臨床前研究結(jié)果基礎(chǔ)上，結(jié)合學(xué)科進(jìn)展以及臨床實(shí)際，并遵照藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范要求，以科學(xué)的精神、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度，合理設(shè)計(jì)臨床試驗(yàn)方案并嚴(yán)格按方案實(shí)施。二、缺血性中風(fēng)（腦梗死）臨床試驗(yàn)要點(diǎn)新藥臨床試驗(yàn)的主要目的是通過(guò)臨床試驗(yàn)探索或者確證新藥對(duì)目標(biāo)適應(yīng)癥人群的有效性和安全性。在缺血性中風(fēng)臨床試驗(yàn)中，

4、尤其需要關(guān)注藥物臨床試驗(yàn)?zāi)康呐c定位、疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入人群、試驗(yàn)設(shè)計(jì)與研究方法、給藥方案、療程及療效觀察時(shí)點(diǎn)、療效觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)量表、療效比較與效應(yīng)分析、安全性研究與評(píng)價(jià)要求等問(wèn)題。115 （一）臨床試驗(yàn)定位與目的根據(jù)藥物的臨床試驗(yàn)定位與目的，針對(duì)缺血性中風(fēng)的藥物主要分為兩大類，一類為用于一、二級(jí)預(yù)防的藥物，即預(yù)防缺血性中風(fēng)發(fā)生或預(yù)防缺血性中風(fēng)患者再次發(fā)生缺血性中風(fēng)的藥 物；另一類主要為針對(duì)缺血性中風(fēng)發(fā)生后出現(xiàn)的相關(guān)癥狀體征 等方面治療的藥物。目前，申請(qǐng)臨床試驗(yàn)的藥物基本都屬于后 者，而其中，又以用于改善缺血性中風(fēng)后神經(jīng)功能缺損引起的 人體生理功能減退以及與之相關(guān)的活動(dòng)能力、生活能力、社會(huì) 參

5、與能力下降為主要試驗(yàn)?zāi)康牡乃幬餅橹?。因此，本指?dǎo)原則 臨床試驗(yàn)的要求主要是針對(duì)該試驗(yàn)定位與目的的中藥新藥，不 適用于藥物對(duì)該類疾病的一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防臨床試驗(yàn)的要求， 也不適用于以治療和改善缺血性中風(fēng)后抑郁、認(rèn)知功能障礙等 精神系統(tǒng)以及其他并發(fā)癥等為主要目的的臨床試驗(yàn)要求。如果 是針對(duì)其他的臨床試驗(yàn)定位與目的，根據(jù)其臨床試驗(yàn)定位與目的，設(shè)計(jì)具有針對(duì)性的、符合科學(xué)規(guī)范及相關(guān)新藥臨床試驗(yàn)設(shè) 計(jì)要求的臨床試驗(yàn)，也是完全可能被接受的。（二）診斷標(biāo)準(zhǔn)1現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病診斷和分型： 應(yīng)該有明確的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病診斷和必要的分型。疾病診斷和臨床分型應(yīng)該選用國(guó)內(nèi)外現(xiàn)行較為公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)，如缺血性中 風(fēng)診斷可參考最新版的中

6、國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南。其診 斷一般根據(jù)其發(fā)病年齡、急性起病病史、典型的神經(jīng)功能缺失等癥狀體征、明確的影像學(xué)證據(jù)、排除相關(guān)的疾病等，基本可以作出疾病的診斷。由于該疾病的不同分類、分型、分期（病程）和病情等對(duì)藥物的有效性響應(yīng)不同，對(duì)疾病的預(yù)后影響較大，為了減少對(duì)藥物臨床有效性和安全性評(píng)價(jià)干擾的因素的影響，提高藥物臨床試驗(yàn)效能，需要根據(jù)藥物的作用特點(diǎn)、臨床試驗(yàn)?zāi)康呐c定位，合理限定疾病的分類、分期 （病程）、分型、 病情等，以排除、減少和限定可能影響藥物評(píng)價(jià)的相關(guān)因素。2中醫(yī)疾病診斷和證候分型：中醫(yī)疾病診斷需要注意中風(fēng)中醫(yī)疾病分類中的中經(jīng)絡(luò)和中臟腑的區(qū)別，中經(jīng)絡(luò)一般是指無(wú)神志（意識(shí)）障礙的患者，

7、病情偏輕； 中臟腑是指有神志（意識(shí)） 障礙的患者，病情偏重 （詳見(jiàn)附錄 1）?，F(xiàn)階段中風(fēng)中醫(yī)證候分型和證候評(píng)價(jià)主要有兩種模式，一種為傳統(tǒng)的病證結(jié)合模式下的證候分型和療效評(píng)價(jià)，如氣虛血瘀證，直接列出其相關(guān)中醫(yī)癥狀體征；一種為按中風(fēng)證候要素組合的方式進(jìn)行證候分型和療效評(píng)價(jià)。中藥新藥治療中風(fēng)臨床試驗(yàn)中可以選擇其中之一。但無(wú)論使用哪種方法，應(yīng)該盡量選用有一定的研究基礎(chǔ)、公認(rèn)的方法或量表進(jìn)行證候分型診斷和評(píng)價(jià)，并注意證候分型診斷和證候評(píng)價(jià)的不同。（三）受試者的選擇新藥臨床試驗(yàn)的納入人群需要根據(jù)藥物的臨床試驗(yàn)?zāi)康呐c定位確定，而藥物的臨床試驗(yàn)?zāi)康呐c定位需要根據(jù)藥物的特點(diǎn)，如作用機(jī)制、藥物活性、中醫(yī)證候、給藥

8、途徑和劑型等，并需要結(jié)合臨床試驗(yàn)中患者的風(fēng)險(xiǎn)受益情況，科學(xué)合理地設(shè)定，以保證能夠充分發(fā)揮藥效和保障臨床試驗(yàn)受試者的安全，并通過(guò)臨床試驗(yàn)結(jié)果說(shuō)明藥物對(duì)患者的受益和風(fēng)險(xiǎn)。藥物治療一般應(yīng)盡量定位在疾病的發(fā)病早期。1納入標(biāo)準(zhǔn)除了中藥新藥臨床試驗(yàn)中一般的共性要求外，對(duì)于缺血性中風(fēng)，還應(yīng)該重點(diǎn)注意以下問(wèn)題：（ 1）年齡： 期臨床試驗(yàn)作為探索性研究，年齡上限可以考慮在 65 歲，或根據(jù)疾病特點(diǎn)適當(dāng)延長(zhǎng)到70 歲左右，值得注意的是，與老年患者相比，年輕的缺血性中風(fēng)患者獲得有利結(jié)果的可能性較大，如果年輕患者例數(shù)的組間失衡就有可能導(dǎo)致結(jié)果偏差。為了保證試驗(yàn)人群盡可能接近上市后治療的目標(biāo)人群，在臨床前相關(guān)試驗(yàn)數(shù)據(jù)支

9、持的前提下， 期臨床試驗(yàn)的年齡上限可以適當(dāng)提高到75 80 歲， 并應(yīng)考慮到此類人群的安全性評(píng)價(jià)。（ 2）病程：根據(jù)疾病的特點(diǎn)，中風(fēng)的藥物治療主要是在發(fā)病的早期，多數(shù)研究表明，恢復(fù)期和后遺癥期藥物往往難以起到較好的治療效果，因此，建議藥物干預(yù)的時(shí)間盡可能早，原則上應(yīng)選擇急性期。如果是口服制劑有充分依據(jù)，選擇恢復(fù)期也應(yīng)以恢復(fù)早期為主，應(yīng)該考慮到病程對(duì)療效評(píng)價(jià)的影響。同119 時(shí)，需要注意根據(jù)藥物的劑型、給藥途徑、作用機(jī)制、藥物活性、中醫(yī)證候等特點(diǎn)合理選定其納入的疾病病程。（ 3）病情限定：由于病情較輕的中風(fēng)患者自我恢復(fù)的可能性高，應(yīng)排除這類患者，通常要求排除美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（Natio

10、nal Institute of Health Stroke Scale ， NIHSS）（詳見(jiàn)附錄2）得分小于6 8 分者；由于嚴(yán)重的中風(fēng)患者臨床治療較為復(fù)雜，且多伴有意識(shí)障礙，嚴(yán)重影響結(jié)局性療效指標(biāo)的評(píng)價(jià)，因此，一般排除該類特別嚴(yán)重患者也是合理的；還需要注意嚴(yán)重合并癥和并發(fā)癥等對(duì)藥物評(píng)價(jià)的影響；納入疾病的病情也需要考慮到藥物的劑型、給藥途徑、作用特點(diǎn)、風(fēng)險(xiǎn)大小等因素。（ 4）診斷依據(jù)：納入臨床試驗(yàn)的患者在入選前，應(yīng)根據(jù)相關(guān)診療指南的診斷流程，通過(guò)病史、體檢、神經(jīng)系統(tǒng)檢查、影像學(xué)檢查等足夠的診斷程序予以確診，一般除了典型的病史和臨床癥狀體征的要求外，還需要有明確的影像學(xué)證據(jù)的支持，如 CT、

11、 MRI 的診斷，以保證缺血性中風(fēng)診斷的準(zhǔn)確性。同時(shí)，需要根據(jù)藥物的作用特點(diǎn)、臨床試驗(yàn)?zāi)康呐c定位等，合理限定疾病的分類和分型等，以減少可能影響藥物評(píng)價(jià)的相關(guān)因素。（ 5）首次中風(fēng)與復(fù)發(fā)性中風(fēng)：為了更好地評(píng)價(jià)藥物療效，建議在探索性試驗(yàn)中僅納入首次中風(fēng)的患者；在臨床確證性試驗(yàn)中， 可以納入復(fù)發(fā)性中風(fēng)的患者，但為了不影響有效性評(píng)價(jià)，納入的復(fù)發(fā)性中風(fēng)的患者應(yīng)該是在本次疾病發(fā)作前已經(jīng)完全或基本完全恢復(fù)正常的患者，如包括mRS 評(píng)分為0 1 分的要求（ 6）由于血管再通（如溶栓、取栓和支架成形術(shù)等）治療以及其他相關(guān)康復(fù)治療對(duì)預(yù)后可能有明顯的影響，因此患者納入臨床試驗(yàn)前的用藥及治療史應(yīng)該有明確的規(guī)定，特別是

12、血管再通等治療的使用與否應(yīng)該作為納入標(biāo)準(zhǔn)中的一個(gè)重要因素去考慮。同時(shí)，注意患者納入前篩選期的要求，以盡量排除和減 少對(duì)藥物有效性和安全性評(píng)價(jià)的影響。2排除標(biāo)準(zhǔn)的考慮作為治療缺血性中風(fēng)藥物臨床試驗(yàn)受試人群選擇，還應(yīng)該注意排除以下人群：（ 1）缺少明確的影像學(xué)如CT、 MRI 等診斷證據(jù)者或影像學(xué)診斷證據(jù)不充分，無(wú)法明確診斷者。（ 2）病情較輕的患者：輕微中風(fēng)或輕度神經(jīng)功能缺損者，非致殘或者癥狀迅速改善的短暫性腦缺血發(fā)作者等。病情較重，出現(xiàn)昏迷影響療效評(píng)價(jià)者一般也考慮排除。（ 3）合并嚴(yán)重高血壓病或糖尿病等疾病，經(jīng)治療疾病仍未 能控制者。（ 4）合并有其他影響肢體活動(dòng)功能的疾病者，治療前合并有跛行

13、、骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎等引起的肢 體活動(dòng)功能障礙可能影響神經(jīng)功能檢查者。（ 5） 本次疾病前因?yàn)楦鞣N疾病和體質(zhì)虛弱造成不能獨(dú)立完123 成日?；顒?dòng)等嚴(yán)重影響療效評(píng)價(jià)者。（ 6）伴有影響藥物評(píng)價(jià)的其他合并癥和并發(fā)癥者：包括嚴(yán)重心功能不全、腎功能不全、嚴(yán)重精神疾病、中風(fēng)后的抑郁、癡呆，腦梗死后并發(fā)腦出血等。（四）臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)與給藥方法1臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)的要求和類型：中藥有效成份、有效部位制劑需進(jìn)行中醫(yī)證候、劑量探索等研究，應(yīng)采取最新、公認(rèn)的中醫(yī)證候研究設(shè)計(jì)方法，為 期確證性研究提供依據(jù)。在符合醫(yī)學(xué)倫理的基礎(chǔ)上，確證性臨床試驗(yàn)至少應(yīng)包括安慰劑對(duì)照。2盲法：盲法是保證結(jié)果測(cè)定客觀真實(shí)的重要

14、方法，臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)和執(zhí)行中應(yīng)該堅(jiān)持雙盲設(shè)計(jì)和盲法操作。3基礎(chǔ)治療和用藥的規(guī)定：藥物治療僅僅是中風(fēng)臨床治療的一部分，臨床試驗(yàn)可以在適當(dāng)基礎(chǔ)治療和康復(fù)措施的基礎(chǔ)上進(jìn)行，但應(yīng)當(dāng)盡量減少基礎(chǔ)用藥和其他措施對(duì)藥物的有效性和安全性評(píng)價(jià)的影響，并應(yīng)該注意基礎(chǔ)治療措施與藥物的臨床試驗(yàn)?zāi)康?、藥物作用特點(diǎn)的相關(guān)性。同時(shí)，基礎(chǔ)用藥也要考慮到疾病診療指南中規(guī)定必須使用的藥物的要求。（五）療程及療效指標(biāo)觀測(cè)時(shí)點(diǎn)1療程：療程的設(shè)定應(yīng)該與疾病特點(diǎn)相一致，應(yīng)該與評(píng)價(jià)藥物的有效性和安全性的試驗(yàn)?zāi)康囊恢?，藥物臨床試驗(yàn)的療程應(yīng)根據(jù)制劑的處方組成、功效特點(diǎn)、證候特點(diǎn)、疾病轉(zhuǎn)歸、藥物的臨床試驗(yàn)?zāi)康呐c定位確定，一般應(yīng)該與擬上市后的用法用

15、量相一致。作為中藥制劑，其臨床試驗(yàn)的療程設(shè)計(jì)還應(yīng)考慮中醫(yī)證候變化等因素。2用于治療缺血性中風(fēng)，目的是改善神經(jīng)損害引起的相關(guān)功能缺失的臨床試驗(yàn)，由于神經(jīng)功能的恢復(fù)、穩(wěn)定需要較長(zhǎng)時(shí)間，為觀察藥物的肯定療效，了解藥物對(duì)神經(jīng)功能損害恢復(fù)的影響，確證性試驗(yàn)一般觀察隨訪的時(shí)間較長(zhǎng)，主要療效指標(biāo)觀測(cè)的終點(diǎn)訪視時(shí)間一般應(yīng)該為發(fā)病后的3 6 個(gè)月， 但需要注意納入病程和用藥療程等相關(guān)因素的影響。由于主要療效指標(biāo)觀測(cè)多數(shù)是在臨床試驗(yàn)用藥療程結(jié)束后某一時(shí)點(diǎn)，因此，應(yīng)該注意臨床試驗(yàn)用藥結(jié)束后可能會(huì)影響試驗(yàn)結(jié)果的所有基礎(chǔ)治療和康復(fù)措施的規(guī)定和要求，并記錄至最后一次訪視點(diǎn)。次要療效指標(biāo)觀測(cè)的主要終點(diǎn)訪視時(shí)間可以根據(jù)藥物特

16、點(diǎn)和具體指標(biāo)確定。（六）療效觀測(cè)指標(biāo)與評(píng)價(jià)量表1療效評(píng)價(jià)指標(biāo)：由于尚無(wú)單一的指標(biāo)可以全面評(píng)價(jià)中風(fēng)的疾病變化，因此，目前臨床上使用多個(gè)觀測(cè)量表對(duì)中風(fēng)后的不同方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，主要包括：反映疾病最終結(jié)局的病死率、復(fù)發(fā)率；反映參與水平（殘障）的改良Rankin 量表（ modifiedRankin Scale， mRS，詳見(jiàn)附錄2）；反映活動(dòng)水平（殘疾）的日常生活能力的巴氏指數(shù)（Bathel-Index， BI ）；反映功能水平的神經(jīng)功能缺損量表，如美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（ NIHSS）125 等；反映中風(fēng)患者與健康相關(guān)的生活質(zhì)量的卒中專門生存質(zhì)量量表 （Stroke-specific Qualit

17、y of Life ， SS-QOL）以及反映結(jié)構(gòu)水平的神經(jīng)影像學(xué)變化等。2 藥物評(píng)價(jià)的主要終點(diǎn)指標(biāo)應(yīng)該根據(jù)藥物的臨床試驗(yàn)?zāi)康呐c定位確定，臨床確證性試驗(yàn)一般應(yīng)以發(fā)病后3 6 個(gè)月時(shí)患者的參與、活動(dòng)水平（殘障、殘疾）評(píng)價(jià)為主要終點(diǎn)指標(biāo)；功能水平評(píng)價(jià)作為療效評(píng)價(jià)的重要補(bǔ)充。其他的評(píng)價(jià)指標(biāo)如卒中專門生存質(zhì)量量表（SS-QOL） 、神經(jīng)影像學(xué)變化等有時(shí)也可以作為次要療效指標(biāo)。反映疾病最終結(jié)局的病死率和復(fù)發(fā)率也應(yīng)作為療效指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)。3中醫(yī)證候療效的評(píng)價(jià)：一般中醫(yī)證候的療效可以作為次要指標(biāo)，如果中醫(yī)證候作為主要療效指標(biāo)，應(yīng)該提供其充分的科學(xué)依據(jù)。應(yīng)該注意證候療效評(píng)價(jià)指標(biāo)與證候分型指標(biāo)不完全相同,證候療效

18、評(píng)價(jià)指標(biāo)應(yīng)該以能夠反映證候特征的動(dòng)態(tài)變化性指標(biāo)（癥狀體征、舌象等）為主要評(píng)價(jià)依據(jù)。4由于單一評(píng)價(jià)指標(biāo)和量表的局限性，一般需要上述幾個(gè)方面同時(shí)進(jìn)行評(píng)價(jià)，各方面互為補(bǔ)充，互相印證。如采用參與、活動(dòng)水平（殘障、殘疾）的指標(biāo)作為主要療效指標(biāo)，主要療效指標(biāo)均應(yīng)取得有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義和臨床意義的改善，其他與其變化關(guān)系較為密切的療效評(píng)價(jià)指標(biāo)一般也應(yīng)取得一致性結(jié)果。（七）療效比較與效應(yīng)分析1根據(jù)目前國(guó)內(nèi)外較為普遍的認(rèn)識(shí)，在藥物治療結(jié)局評(píng)價(jià)中，一般多以改良Rankin 量表（mRS）、巴氏指數(shù)（BI ）等為主要療效評(píng)價(jià)指標(biāo)，但由于以上指標(biāo)信息量有限，容易遺漏較多信息，因此，神經(jīng)功能缺損量表（如NIHSS 等）也應(yīng)同時(shí)

19、作為重要的療效評(píng)價(jià)補(bǔ)充指標(biāo)。對(duì)以上療效評(píng)價(jià)指標(biāo)，可根據(jù)其反映的活動(dòng)、功能改善水平確定一個(gè)界值，以此界值為分界，按試驗(yàn)結(jié)束時(shí)的記分對(duì)患者進(jìn)行二分法歸類，按二分類資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)比較分析。根據(jù)藥物風(fēng)險(xiǎn)受益評(píng)估的原則，其界值的確定需要考慮到藥物的臨床定位、納入病情、藥物的作用特點(diǎn)（如劑型、給藥途徑、風(fēng)險(xiǎn)大?。┑纫蛩?，并參考國(guó)內(nèi)外當(dāng)時(shí)較為公認(rèn)的界值。建議中藥新藥治療中風(fēng)的臨床試驗(yàn)采用以下標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行有效性分析和評(píng)價(jià)：（ 1） 改良的 Rankin 量表（mRS）評(píng)價(jià)終點(diǎn)可設(shè)計(jì)為：（發(fā)病 3 6個(gè)月）mRS為 0 1 分為臨床完全恢復(fù)或基本完全恢復(fù)，臨床結(jié)局良好，mRS >1 分為臨床結(jié)局不良，比較治療組

20、和對(duì)照組臨床結(jié)局良好的比例；或 mRS 2 分為相對(duì)獨(dú)立，mRS >2 分以上為明顯殘障或預(yù)后不良，比較治療組和對(duì)照組相對(duì)獨(dú)立的比例。（ 2）巴氏指數(shù)（BI ）評(píng)價(jià)終點(diǎn)可設(shè)計(jì)為：（發(fā)病后3 6個(gè)月） BI 評(píng)分為 100 95 分為臨床完全恢復(fù)或基本完全恢復(fù)，臨床結(jié)局良好，<95 分為臨床結(jié)局不良，比較治療組和對(duì)照組臨床結(jié)局良好的比例；或 BI 評(píng)分 75 分為相對(duì)獨(dú)立，<75 為明顯殘疾或預(yù)后不良，比較治療組和對(duì)照組相對(duì)獨(dú)立的比例。（ 3） NIHSS 評(píng)價(jià)終點(diǎn)可設(shè)計(jì)為：如NIHSS 減分 5 7分為有效，或治療后NIHSS 總積分 1 分為臨床恢復(fù)良好，比較治療組和對(duì)照組

21、有效或臨床恢復(fù)良好的比例；但由于總積分變化以評(píng)分界值分為有效或恢復(fù)是否良好的評(píng)價(jià)可能損失較多信息，因此，還需要同時(shí)進(jìn)行反映藥物效應(yīng)的NIHSS 量表的其他方面的比較，特別是主要肢體活動(dòng)功能改善的比較。需要注意的是：無(wú)論是mRS 評(píng)分、還是BI 評(píng)分界定，或NIHSS 量表及其分項(xiàng)評(píng)價(jià)減分值的確定，均應(yīng)在制定臨床試驗(yàn)方案時(shí)就已經(jīng)確定好，而不是臨床試驗(yàn)開(kāi)展后再確定。2其他相關(guān)量表的次要療效指標(biāo)，也應(yīng)制定符合量表特點(diǎn)的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，但也需在臨床試驗(yàn)前的臨床試驗(yàn)方案和統(tǒng)計(jì)計(jì)劃書中預(yù)先確定。3中醫(yī)證候和癥狀療效評(píng)價(jià)：針對(duì)中醫(yī)證候療效評(píng)價(jià)可以在用藥結(jié)束時(shí)評(píng)價(jià)為主，中醫(yī)證候的療效評(píng)價(jià)使用分級(jí)資料還是計(jì)量資料

22、需要根據(jù)其標(biāo)準(zhǔn)確定，但一般不主張使用太多分級(jí)的療效評(píng)價(jià)方法。4除了對(duì)參與、活動(dòng)、功能等水平的改善進(jìn)行評(píng)價(jià)外，還需要對(duì)病死率和復(fù)發(fā)率進(jìn)行單獨(dú)分析或說(shuō)明。5 所有使用評(píng)價(jià)量表的使用者均應(yīng)事先進(jìn)行充分的培訓(xùn)并考核，以保證量表評(píng)價(jià)的一致性。（八）安全性研究與評(píng)價(jià)作為治療中風(fēng)的藥物，除了中藥新藥臨床試驗(yàn)中安全性觀察的一般要求外，應(yīng)特別關(guān)注下述情況：1由于該類適應(yīng)癥的中藥制劑多數(shù)對(duì)出凝血、血小板等血液系統(tǒng)有一定的影響，因此，臨床試驗(yàn)中需要觀察出凝血、血小板等血液系統(tǒng)等相關(guān)指標(biāo)，對(duì)臨床出血事件也應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注。2如果藥物的臨床試驗(yàn)療程較長(zhǎng)或臨床可能長(zhǎng)期使用，應(yīng)該根據(jù)藥物的作用特點(diǎn)，進(jìn)行較長(zhǎng)療程使用中的安全性研究

23、與觀察，并在臨床試驗(yàn)期間適當(dāng)增加安全性檢查的次數(shù)。3 注意針對(duì)藥物組方中含有的相關(guān)安全性隱憂成份的藥物 進(jìn)行有針對(duì)性的安全性觀察；注意非臨床安全性研究發(fā)現(xiàn)毒性反應(yīng)或潛在的安全性問(wèn)題的觀察。三、出血性中風(fēng)（腦出血）臨床試驗(yàn)需要關(guān)注的問(wèn)題出血性中風(fēng)臨床試驗(yàn)中需要特別關(guān)注的問(wèn)題是疾病的診斷、分型、分類以及納入疾病的病情、疾病分期、藥物作用特點(diǎn)、合并基礎(chǔ)治療措施等因素。藥物治療一般應(yīng)該限定在原發(fā)性腦內(nèi)出血患者，同時(shí)，需要注意其出血部位、出血量等與藥物治療效應(yīng)和疾病預(yù)后密切相關(guān)因素的限定；與缺血性中風(fēng)不同，由于手術(shù)治療在出血性中風(fēng)治療中占有重要地位，因此，藥物治療主要是針對(duì)不需要手術(shù)的輕型患者。關(guān)于合并

24、基礎(chǔ)治療問(wèn)題，由于出血性中風(fēng)與缺血性中風(fēng)的基礎(chǔ)治療有所不同，并且不同的治療措施對(duì)藥物的有效性評(píng)價(jià)影響有所不同，因此，需要限定好治療前以及治療期間的合并治療措施，以減少對(duì)藥物有效性和安全性評(píng)價(jià)的影響。四、附錄131 1中風(fēng)中醫(yī)診斷與分類標(biāo)準(zhǔn)一、疾病診斷1以突然昏仆、不醒人事、半身不遂、口舌歪斜、言語(yǔ)蹇澀或不語(yǔ)、偏身麻木，或不經(jīng)昏仆而僅以半身不遂、口舌歪斜、言語(yǔ)不利為主癥；2急性起病，發(fā)展迅速，與自然界的“風(fēng)”的特點(diǎn)相似；3癥狀和體征持續(xù)24 小時(shí)以上；4多發(fā)于年齡在40 歲以上者。MRI 或 CT 顯示有腦缺血或腦出血責(zé)任病灶以及腦脊液、眼底檢查有助于本病的診斷。二、病類診斷中經(jīng)絡(luò)：符合中醫(yī)中風(fēng)

25、診斷標(biāo)準(zhǔn)，但無(wú)神智障礙者；中臟腑：符合中醫(yī)中風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)，但有神智障礙者；三、疾病分期臨床上根據(jù)病程長(zhǎng)短分為急性期、恢復(fù)期和后遺癥期。急性期指發(fā)病后2 周以內(nèi)，中臟腑可至1 個(gè)月；恢復(fù)期指發(fā)病2周至半年以內(nèi)；后遺癥期指發(fā)病半年以上。133 2一、改良Rankin 量表（ modified Rankin Scale ， mRS）改良Rankin量表是用來(lái)衡量患者腦卒中后的功能恢復(fù)的結(jié)果。量表共分六級(jí)，下面黑體字顯示了每一級(jí)別的正式定義。斜體字則給予了進(jìn)一步指導(dǎo)，以期減少不同觀察者間可能產(chǎn)生的誤差，但對(duì)面談的架構(gòu)沒(méi)有要求。請(qǐng)注意僅考慮自腦卒中以后發(fā)生的癥狀。假如患者無(wú)須外界幫助，可在某些輔助裝置的幫

26、助下行走，則被視為能夠獨(dú)立行走。如果兩個(gè)級(jí)別對(duì)患者似乎同樣適用，并且進(jìn)一步提問(wèn)亦不太可能做出絕對(duì)正確的選擇，則應(yīng)選擇較為嚴(yán)重的一級(jí)。0級(jí)：完全沒(méi)有癥狀盡管可能會(huì)有輕微癥狀，但患者自腦卒中后，沒(méi)有察覺(jué)到任何新發(fā)生的功能受限和癥狀。1級(jí)：盡管有癥狀，但末見(jiàn)明顯殘疾：能完成所有經(jīng)常從事的職責(zé)和活動(dòng)?；颊哂杏赡X卒中引起的某些癥狀，無(wú)論是身體上或是認(rèn)知上的（比如影響到講話、讀書、寫字；或身體運(yùn)動(dòng)；或感覺(jué)；或視覺(jué)；或吞咽；或情感），但可繼續(xù)從事所有腦卒中以前從事的工作、社會(huì)和休閑活動(dòng)。用于區(qū)分級(jí)別1和 2（見(jiàn)下）的關(guān)鍵問(wèn)題可以是，“是否有些事情你過(guò)去經(jīng)常做，但直到腦卒中以后你 128 不能再做？”。頻率超

27、過(guò)每月一次的活動(dòng)被認(rèn)為是經(jīng)常活動(dòng)。2級(jí)：輕度殘疾：不能完成所有以前的活動(dòng)，但能處理個(gè)人事務(wù)不需要幫助。某些腦卒中以前可以完成的活動(dòng)（如開(kāi)車、跳舞、讀書或工作），腦卒中后患者不能再?gòu)氖拢阅軌蛎咳照疹欁约憾恍杷藚f(xié)助?；颊吣軌虿恍鑴e人的幫助穿衣服、行走、 吃飯、去衛(wèi)生間、準(zhǔn)備簡(jiǎn)單的食物、購(gòu)物、本地出行等?；颊呱顭o(wú)需監(jiān)督。設(shè)想這一級(jí)別的患者可在無(wú)人照顧的情況下單獨(dú)居家一周或更長(zhǎng)的時(shí)間。3級(jí)：中度殘疾：需要一些協(xié)助，但行走不需要協(xié)助。在這一級(jí)別，患者可以獨(dú)立的行走（可借助輔助行走的機(jī)械）能夠獨(dú)立穿衣、去衛(wèi)生間、吃飯等，但是更復(fù)雜的任務(wù)需要在別人協(xié)助下完成。例如，需要他人代替完成購(gòu)物、做飯或打掃

28、衛(wèi)生的工作，和一周不止一次看望患者以確保完成上述活動(dòng)。需要協(xié)助的不僅是照顧身體，更多的是給予建議：比如，在這一級(jí)別的患者將需要監(jiān)督或鼓勵(lì)來(lái)處理財(cái)務(wù)。4級(jí)：重度殘疾：離開(kāi)他人協(xié)助不能行走，以及不能照顧自己的身體需要。患者需要其他人幫助訂理日常生活，無(wú)論是行走、穿衣、去衛(wèi)生間或吃飯?；颊咝枰刻煺湛粗辽僖淮?、通常是二次或更多次， 或必須和看護(hù)者住得很近。為區(qū)分級(jí)別4和 5（見(jiàn)下），考慮患者是否能夠在一天當(dāng)中，常規(guī)單獨(dú)生活適當(dāng)?shù)臅r(shí)間。5級(jí)：嚴(yán)重殘疾：臥床不起、大小便失禁、須持續(xù)護(hù)理和照顧。雖然不需要受過(guò)培訓(xùn)的護(hù)士，但需要有人整個(gè)白天和夜間數(shù)次照看。優(yōu)點(diǎn)/缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)包括容易應(yīng)用，修訂的Rankin 量表

29、可有神經(jīng)科醫(yī)生或其他衛(wèi)生護(hù)理人員進(jìn)行檢查完成。缺點(diǎn)主要是每個(gè)分級(jí)間的界限模糊不清。完全無(wú)癥狀0盡管有癥狀但并不是很嚴(yán)重，無(wú)顯著殘疾；能完成一般事 情或行為1輕度殘疾失去部分能力，不能全部完成上述行為，但無(wú) 他人幫助能照顧好自己2中度殘疾失去了大部分能力，很多事情需要?jiǎng)e人的幫助 才能完成，但不需要幫助可以自己行走3中重度殘疾無(wú)別人的幫助，不能步行，也不能照顧自己4嚴(yán)重殘疾臥床不起，二便失禁，時(shí)時(shí)離不開(kāi)別人的照顧 和關(guān)注5二、日常生活能力量表巴氏指數(shù)（Bathel-Index， BI）Barthel 指數(shù)普遍用于檢查功能預(yù)后，不僅用于卒中而且用于多種神經(jīng)系統(tǒng)疾病。概述Barthel 指數(shù)從 195

30、5 年開(kāi)始就在美國(guó)Maryland 州的部分醫(yī)院中使用，主要針對(duì)一些慢性患者的ADL 能力進(jìn)行評(píng)定，1965 年， 美國(guó)學(xué)者M(jìn)ahoney 和 Barthel 正式發(fā)表。因其評(píng)定簡(jiǎn)單、可信度及靈敏度高，而且可用于預(yù)測(cè)治療效果、住院時(shí)間和預(yù)后， 在康復(fù)醫(yī)學(xué)中被廣泛使用。BI 指數(shù)包括10 個(gè)項(xiàng)目，檢查進(jìn)食、洗浴、修飾行為、著裝、大便功能、小便功能、上衛(wèi)生間、椅子轉(zhuǎn)換、行走和上樓。正常是100 分。改良 Barthel 指數(shù)評(píng)定量表(modified Barthel index, MBI )是由Shah等于1989 年在 BI 的基礎(chǔ)上改良而來(lái)，但有多個(gè)版本，其中，由Shah, Vanclay 和

31、 Cooper( 1989)等改良的MBI 和 BI一樣，具有良好的信度和效度，并且比BI 分級(jí)計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)更細(xì)，客觀性和準(zhǔn)確性更強(qiáng)，臨床也可作為主要功能評(píng)價(jià)量表使用。管理任何衛(wèi)生護(hù)理人員均可進(jìn)行Barthel 指數(shù)檢查。大約需要5分鐘。效度人們已經(jīng)深入研究了Barthel 指數(shù)，有很高的結(jié)構(gòu)效度。除了獨(dú)立生活的機(jī)會(huì)，量表也顯示住院時(shí)間長(zhǎng)度。從電話問(wèn)診獲得的 Barthel 指數(shù)分?jǐn)?shù)，與從直接檢查獲得的分?jǐn)?shù)有很高的相關(guān)性。也顯示評(píng)定者間有很高的可靠性。優(yōu)點(diǎn)/缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)包括容易應(yīng)用，檢查和評(píng)價(jià)時(shí)間短。缺點(diǎn)包括僅能檢查以運(yùn)動(dòng)為主的非常基本的功能?；颊哂忻黠@的認(rèn)知功能損害和部分殘疾，但 Barthel指數(shù)

32、仍可以是100分，本量表存在天花板效應(yīng)?？偨Y(jié)Barthel 指數(shù)是廣泛應(yīng)用的ADL 量表， 有很高的可靠性和結(jié)構(gòu)效度。在許多臨床治療試驗(yàn)中普遍用作主要終點(diǎn)。Barthel 指數(shù)1.吃飯10=獨(dú)立。能應(yīng)用任何必要的工具。在合理時(shí)間進(jìn)食。5=需要部分幫助（例如夾菜、盛飯、攪拌、切割食物等）0=完全依賴他人。2.洗浴5=無(wú)幫助下可以進(jìn)行。0=需要他人幫助。3.梳洗5=自主洗臉、梳頭、刷牙、剃須（如果是電動(dòng)剃須刀可以用插座）。0=需要他人幫助。4.穿衣10=獨(dú)立。系鞋帶、扣扣件、應(yīng)用支具。5=部分需要幫助但至少有一半的任務(wù)在合理時(shí)間做。0=需要他人幫助。5.大便10=無(wú)意外。如果需要可以應(yīng)用灌腸或栓劑

33、。5=偶爾有意外，或需要幫助灌腸或栓劑。0=經(jīng)常失禁或昏迷。6.小便10=無(wú)意外，如果應(yīng)用器具可以自己護(hù)理收拾。5=偶爾意外或需要幫助應(yīng)用器具。0=經(jīng)常失禁或昏迷。7.如廁10=獨(dú)立到衛(wèi)生間或應(yīng)用便盆、完成脫穿衣服或衛(wèi)生清潔。5=需要幫助平衡、完成脫穿衣服或衛(wèi)生清潔。0=依賴他人。8.椅子/床轉(zhuǎn)換15=獨(dú)立，包括鎖輪椅和升腳踏板。10=最小幫助或監(jiān)管。5=能坐，但需要最大的幫助轉(zhuǎn)換。0=完全不能。1339.行走15=獨(dú)立行走50 米。也許應(yīng)用輔助裝置，除了滾動(dòng)的行走器械。10=幫助可行走50 米。5=如果不能行走，獨(dú)立用輪椅行走50 米。0=完全不能，用輪椅也不能獨(dú)立行走。10.上樓10=獨(dú)立

34、。也許應(yīng)用輔助裝置。5=需要部分幫助（如攙扶等）或監(jiān)管。0=在幫助（攙扶等）下也不能完成。BI 測(cè)量的是患者的十項(xiàng)基本日?；顒?dòng)，例如進(jìn)食，轉(zhuǎn)移，獨(dú)立使用廁所，洗澡，行走或穿衣。根據(jù)任務(wù)的難易程度將每個(gè)項(xiàng)目分為0、 5、 10、 15分四個(gè)等級(jí)，以此對(duì)患者進(jìn)行評(píng)定。如果患者不能完成活動(dòng)，每個(gè)項(xiàng)目的分值將由實(shí)際所需要的幫助時(shí)間與數(shù)量決定。如果患者需要幫助，即使只是很少的幫助或監(jiān)督，就不能得滿分。當(dāng)患者不能達(dá)到所規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，記為 0分?；颊呷舻米罡叻郑?00分），應(yīng)達(dá)到能控制便意，自己進(jìn)食，起床或離開(kāi)椅子，獨(dú)立洗澡，行走至少50米，以及能上下樓梯。然而，這僅僅代表他能獨(dú)處，并不意味著他能夠獨(dú)立生活

35、（他可能不能做飯或打掃房間）。評(píng)定指導(dǎo)這項(xiàng)指標(biāo)應(yīng)用來(lái)記錄患者做了什么，而不是患者能做什么。其主要目的是判定在沒(méi)有任何幫助（無(wú)論口頭上或行動(dòng)上，無(wú)論多小或什么原因）的情況下，患者的獨(dú)立程度。在所測(cè)試的各項(xiàng)中，患者需要監(jiān)督時(shí)即為不獨(dú)立。患者表現(xiàn)應(yīng)來(lái)源于最可靠的證據(jù)。通常來(lái)源于患者的朋友、親戚以及護(hù)士，但直接觀察與共識(shí)也很重要。通常而言，患者在之前24 48小時(shí)內(nèi)的表現(xiàn)很重要，但偶爾也與較長(zhǎng)時(shí)間有關(guān)（例如，上周的大便）。意識(shí)不清的患者應(yīng)記0分，即使未出現(xiàn)二便失禁。中級(jí)意味著患者作出的努力超過(guò) 50%。如果能自行控制尿意，中等分?jǐn)?shù)意味僅偶爾出現(xiàn)小便失禁（少于等于1次24小時(shí)）。允許使用輔助獨(dú)立的用具（

36、如拐杖）。使用指南1吃飯：獨(dú)立進(jìn)食是指患者能夠在正常的時(shí)間內(nèi)獨(dú)立進(jìn)食準(zhǔn)備好的食物，食物包括任何正常飲食（不僅是軟飯），食物可有其他人做好或端來(lái)；夾菜，盛飯、攪拌、切割食物等均可自主完成，計(jì)10 分；如果夾菜，盛飯、攪拌、切割食物等之中的少部分需幫助才能完成，計(jì)5 分，否則計(jì)0 分。2洗澡：無(wú)需指導(dǎo)、監(jiān)督和幫助能自行進(jìn)出浴室，自己擦洗， 淋浴不需要幫助或監(jiān)督，獨(dú)立完成，計(jì) 5 分， 否則計(jì) 0 分。3梳洗：指24 48 小時(shí)內(nèi)情況，獨(dú)立完成洗臉、梳頭、刷牙、剃須等個(gè)人衛(wèi)生，有看護(hù)者提供工具如擠好牙膏、準(zhǔn)備好水等，也可計(jì)5 分，否則計(jì)0 分。4穿衣：指能如病前一樣自行穿脫各種衣服、鞋襪等，包括個(gè)人

37、能系扣、開(kāi)并拉鏈、穿鞋等，計(jì)10 分；需要?jiǎng)e人幫助系扣、鞋帶、開(kāi)并拉鏈等復(fù)雜功能，但能獨(dú)立披上外衣、穿鞋等簡(jiǎn)單功能計(jì)5 分，否則計(jì)0 分。5大便控制：指一周的情況。能完全控制，計(jì)10 分；偶爾（每周少于等于1 次）失禁，計(jì)5 分；每周大于1 次的失禁或昏迷計(jì)為0 分。6小便控制：指24 48 小時(shí)的情況。能完全控制，計(jì)10分；偶爾（每24 小時(shí)內(nèi)少于等于1 次，每周多于1 次尿失禁）失禁，計(jì)5 分；小便經(jīng)常（每24 小時(shí)大于1 次者）失禁，應(yīng)計(jì)0 分。導(dǎo)尿患者劃分尿失禁。7上廁所：能自行出入廁所或便桶處，無(wú)需他人脫穿衣或處理衛(wèi)生，計(jì)10 分；以上活動(dòng)部分功能如需要幫助則計(jì)5 分；主要功能如脫穿

38、衣和處理衛(wèi)生均需要幫助則計(jì)0 分。8 坐椅 /床轉(zhuǎn)運(yùn)： 患者能獨(dú)立安全從床上到椅子上移動(dòng)并返回，計(jì) 15 分；為保證安全需1 人攙扶或語(yǔ)言指導(dǎo)，計(jì)10 分；需 2 人或 1 個(gè)強(qiáng)壯且動(dòng)作熟練的人幫助，計(jì)5 分；不能坐起，或需 2 人以上幫助，計(jì)0 分。9平地行走（步行）：指在家中或病房、院內(nèi)可以借助輔助工具（包括拐杖等，但不包括滾動(dòng)的行走工具如輪椅等）活動(dòng)，在不需要監(jiān)督和看護(hù)的情況下，能獨(dú)立行走50 米，屬獨(dú)立完成， 計(jì) 15 分； 需要 1 個(gè)未經(jīng)訓(xùn)練的人幫助（體力或語(yǔ)言指導(dǎo)），包括在監(jiān)督和看護(hù)下，能行走50 米，計(jì) 10 分；能在輪椅上獨(dú)立活動(dòng)，獨(dú)立用輪椅行走50 米計(jì) 5 分，不能完成則

39、計(jì)0 分。10上下樓梯：能獨(dú)立上下樓梯，包括借助輔助器（如拐137 杖等）才能上下樓梯，仍視為能獨(dú)立完成，計(jì)10 分；在他人部分幫助（如攙扶等）或監(jiān)管下可以完成上下樓梯，計(jì)5 分，否則計(jì) 0 分。三、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIH Stroke Scale，NIHSS）Cincinnati 大學(xué)卒中中心的研究者通過(guò)定量卒中患者的神經(jīng)功能狀態(tài)，制定了NIHSS。這個(gè)量表普遍用于各種卒中治療試驗(yàn)。概述根據(jù) Cincinnati 大學(xué)卒中中心設(shè)計(jì)的原始量表，制定 NIHSS來(lái)定量卒中患者神經(jīng)功能缺失狀態(tài)，1944 年修訂為同時(shí)檢查患側(cè)和健側(cè)。主要用于確定藥物效果，比較急性卒中患者基線的原始評(píng)估和

40、隨訪3 個(gè)月的評(píng)估，這由同一個(gè)檢查者進(jìn)行評(píng)估。NIHSS 是 24分量表（11 項(xiàng)） ?；颊叩梅智闆r取決于不同方面的功能缺失。評(píng)分根據(jù)起始急性期的表現(xiàn)，而不是評(píng)估者認(rèn)為他們應(yīng)該能做什么?？偟膩?lái)說(shuō)，如果患者不能執(zhí)行一個(gè)任務(wù)，也可能給最差的分?jǐn)?shù)?；颊邍?yán)重失語(yǔ)而完全緘默也可以2 分，嚴(yán)重構(gòu)音障礙導(dǎo)致的根本不能講話也可以給2 分。大體上，高于15 分的患者是個(gè)大卒中，4 15 分是個(gè)中度卒中，小于4 分的是小卒中。小于4 分經(jīng)常用于卒中研究排除最小缺失的患者。在數(shù)個(gè)研究中，增加了肢體遠(yuǎn)端運(yùn)動(dòng)功能的評(píng)估。效度神經(jīng)科醫(yī)生、急診室醫(yī)生、家庭衛(wèi)生員和研究卒中的護(hù)士作為 NIHSS 評(píng)定者、他們之間有很高的可靠

41、性。通過(guò)預(yù)測(cè)腦CT 上卒中病灶的大小也顯示很高的標(biāo)準(zhǔn)效度。管理在床旁神經(jīng)系統(tǒng)檢查時(shí)進(jìn)行NIHSS 評(píng)估。雖然有神經(jīng)科檢查經(jīng)驗(yàn)的人都可進(jìn)行檢查，但現(xiàn)在推薦只有通過(guò)資格認(rèn)證的人才能進(jìn)行檢查。雖然許多卒中研究需要委員會(huì)認(rèn)證的神經(jīng)科醫(yī)生執(zhí)行檢查，但是假如通過(guò)認(rèn)證測(cè)驗(yàn)，實(shí)際上由神經(jīng)科醫(yī)生、急診室醫(yī)生、神經(jīng)科護(hù)士執(zhí)行檢查。這個(gè)認(rèn)證過(guò)程改善了評(píng)定者內(nèi)的可靠性。特殊考慮NIHSS 主要優(yōu)點(diǎn)是有訓(xùn)練錄像帶和認(rèn)證測(cè)驗(yàn)。錄像帶包括六個(gè)患者，神經(jīng)科醫(yī)生指出每例患者適當(dāng)?shù)姆謹(jǐn)?shù)。看完這些訓(xùn)練錄像帶，需要觀看六個(gè)新病例并適當(dāng)評(píng)分。分?jǐn)?shù)單送到認(rèn)證中心，檢查是否通過(guò)測(cè)驗(yàn)。這個(gè)認(rèn)證測(cè)驗(yàn)極大地提高了量表的可靠性。優(yōu)點(diǎn)/缺點(diǎn)大量研究

42、已經(jīng)驗(yàn)證。NIHSS 的優(yōu)點(diǎn)是可以快速檢查急性卒中。訓(xùn)練錄像帶和認(rèn)證測(cè)驗(yàn)增加了評(píng)定者間的可靠性。本量表容易學(xué)習(xí)。在訓(xùn)練錄像帶的幫助下，訓(xùn)練一個(gè)下午就可以完全勝任檢查。NIHSS 的缺點(diǎn)是對(duì)后循環(huán)卒中不是很好。量表對(duì)語(yǔ)言功能進(jìn)行加權(quán)，例如，主要以腦干損害的患者盡管明顯功能缺失，139 但評(píng)分也不是很嚴(yán)重。摘要NIHSS是最常用于急性卒中患者臨床評(píng)分的量表。在卒中患者已經(jīng)很好地驗(yàn)證了這個(gè)量表，提供訓(xùn)練錄像帶是額外的優(yōu)點(diǎn)。它容易應(yīng)用，它是最普遍的推薦評(píng)估美國(guó)急性卒中患者的量表。使用說(shuō)明：必須具備NIHSS使用證書的研究者才能進(jìn)行評(píng)價(jià)。應(yīng)該按量表中項(xiàng)目的順序檢查，每個(gè)項(xiàng)目檢查完要記錄結(jié)果，不要返回前面

43、改變得分。遵循每一項(xiàng)檢查的指導(dǎo)。得分要反映患者做了什么，而不是臨床醫(yī)生認(rèn)為患者能做什么。醫(yī)生要一邊檢查一邊記錄，快速評(píng)定。不能輔導(dǎo)患者如何做，也就是說(shuō)明不能讓患者重復(fù)你的要求，從而表現(xiàn)一次比一次好，影響分?jǐn)?shù)的準(zhǔn)確性。除了 “語(yǔ)言功能”亞項(xiàng)目外，所有檢查項(xiàng)目都應(yīng)記錄該患者的第一個(gè)反應(yīng)，即使后面的反應(yīng)可能更好，也不能使用；項(xiàng)目 11“忽視癥檢查”一項(xiàng)，國(guó)內(nèi)臨床醫(yī)生容易忽略，忽視項(xiàng)的檢查主要為空間視覺(jué)忽視和觸覺(jué)忽視，視覺(jué)忽視項(xiàng)可在檢查 “視野項(xiàng) ”時(shí)一并檢查，如果患者有嚴(yán)重的視野缺損妨礙兩側(cè)的視覺(jué)信號(hào)刺激時(shí)，繼續(xù)檢查皮膚觸覺(jué)忽視情況，如若正常，則記為正常。如果患者失語(yǔ)但能關(guān)注兩側(cè)也是正常的。對(duì)于無(wú)法

44、評(píng)價(jià)的項(xiàng)目，請(qǐng)記錄評(píng)分設(shè)定為定義好的數(shù)值，如國(guó)際通常設(shè)定為“ UN”或 “ 9，”但在計(jì)算機(jī)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理時(shí)也應(yīng)將其 “ UN”或 “ 9設(shè)定為缺省值處理。”按表評(píng)分，記錄結(jié)果。不要更改記分，記分所反映的是患者實(shí)際情況，而不是醫(yī)生認(rèn)為患者應(yīng)該是什么情況?？焖贆z查同時(shí)記錄結(jié)果。除非必要的指點(diǎn)，不要訓(xùn)練患者（如反復(fù)要求患者作某種努力）。文字說(shuō)明 a. 意識(shí)水平：調(diào)查者選定一個(gè)答案，即使有些 困難如氣管內(nèi)插管，語(yǔ)言障礙、氣管創(chuàng)傷、包扎繃帶也要給出評(píng)分。如果患者在外界強(qiáng)刺激下，無(wú)任何反應(yīng)（或無(wú)反射活動(dòng)）則給分。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0清醒，能迅速作出反應(yīng)1 欠清醒，能在輕微刺激下服從 回答并作出相應(yīng)的反應(yīng)2不清醒，需

45、要反復(fù)刺激才能作出反應(yīng)或反應(yīng)遲鈍，需強(qiáng)烈 疼痛的刺激才能有反應(yīng)（非刻板的）3僅有反射性運(yùn)動(dòng)或植物效應(yīng)或完全無(wú)反應(yīng)，軟癱，無(wú)反射 b. 意識(shí)水平提問(wèn)：要求患者回答當(dāng)前月份和他的年齡。答案必須正確 不能按接近程度給予部分打分；不能理解問(wèn)題的失語(yǔ)或昏睡者記2 分。患者由于氣管插管、氣管切開(kāi)、任何原因引起的嚴(yán)重構(gòu)音障礙、語(yǔ)言障礙或不是繼發(fā)于任何其他原因?qū)е碌牟荒苎哉Z(yǔ)，就記1 分。特別重要的是僅對(duì)最初回答評(píng)分，檢查者不能給予其他語(yǔ)言或非語(yǔ)言的提示。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0兩個(gè)問(wèn)題回答都正確1 有一個(gè)問(wèn)題回答正確2兩個(gè)問(wèn)題回答都不正確1c 意識(shí)水平指令：先讓患者睜眼和閉眼，再讓患者用健側(cè)手抓緊和松開(kāi)。如果手不能使用，

46、就換另外一種指令替代。如果患者有一個(gè)明確的去完成要求的意識(shí)但由于體弱沒(méi)有完成，評(píng)判也應(yīng)該得出。如果患者對(duì)這些要求沒(méi)有反應(yīng)，就應(yīng)該把要求做的事情示范給他們（用手勢(shì)），然后根據(jù)結(jié)果（如：完成了0 個(gè)、一個(gè)或兩個(gè)指令）打分。外傷或進(jìn)行了肢體手術(shù) 或有其他的機(jī)體功能障礙的患者應(yīng)該給予其一個(gè)合適的單一指令。根據(jù)其第一反應(yīng)劃出相應(yīng)分值。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0兩項(xiàng)指令都有反應(yīng)1 有一項(xiàng)指令有反應(yīng)2兩項(xiàng)指令都沒(méi)有反應(yīng)凝視：只測(cè)試眼球水平運(yùn)動(dòng)功能。有隨意或反射性（眼頭反射）眼球運(yùn)動(dòng)計(jì)分，但不需要測(cè)試?yán)錈崴畬?shí)驗(yàn)。若患者能自主反射或條件反射克服雙眼凝視，記分。若患者周圍神經(jīng)（第III 對(duì)顱神經(jīng)）麻痹，仍記分。凝視測(cè)試適用于所

47、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0正常1 部分凝視麻痹，一側(cè)或兩側(cè)眼球凝視功能不全，但并非所有眼球凝視能力全部癱瘓有的失語(yǔ)癥患者。那些眼科手術(shù)、扎著繃帶、已 經(jīng)失明者或各種原因引起的視力視野損害的患 者，測(cè)試者都應(yīng)該通過(guò)眼條件反射進(jìn)行凝視測(cè)試， 如讓患者視線固定在一個(gè)物體上，然后讓患者從 一邊走到另一邊，將有可能發(fā)現(xiàn)患者的部分眼球 凝視麻痹。2強(qiáng)迫性斜視，或凝視功能癱瘓，不能通過(guò)眼頭反射克服的完全凝視麻痹3視野：視野（上下象限）的測(cè)試是測(cè)試者在患者的正面讓其判斷手指的數(shù)目或者合適的物體來(lái)判定患者的視覺(jué)能力。如果患者能看清移動(dòng)手指的方向，就可以判斷為正常。如果患者一側(cè)眼睛失明、或者摘除了一個(gè)眼球，應(yīng)當(dāng)對(duì)另一只眼睛進(jìn)行

48、視野測(cè)試，視野不對(duì)稱或者象限盲記1 分。不管任何原因引起的雙眼失明記3 分。光感喪失的患者需回答問(wèn)題11。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0視野正常，無(wú)偏盲1 部分偏盲2完全偏盲3雙眼偏盲（包括皮質(zhì)性失明）面癱：語(yǔ)言指令或動(dòng)作示意，要求患者示齒和皺眉 或者閉眼。反應(yīng)差的或無(wú)理解能力的患者則根據(jù) 刺激下所產(chǎn)生面部表情是否對(duì)稱來(lái)作出判斷。如 果面部有損傷或包扎著繃帶或氣管固定帶或其他 機(jī)體障礙妨礙了面部的表情，應(yīng)盡可能移開(kāi)。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0能正常協(xié)調(diào)做出表情1 輕微癱瘓（鼻唇溝變淺，微笑時(shí)雙側(cè)不對(duì)稱）2部分癱瘓（下半部臉完全或幾乎完全癱瘓）3臉的一側(cè)或兩側(cè)完全癱瘓（上下面部都不能做出表情）上下肢運(yùn)動(dòng)功能：將四肢放在合適的位

49、置，伸開(kāi)手臂（手掌向下）與身體成90 度（如果坐著）或者45 度（仰臥） ，伸出腿與身體成30 度（斜臥），如果手臂能保持10 秒鐘以上，腿能保持5 秒鐘以上，則可以根據(jù)此情況作出評(píng)判，對(duì)于失語(yǔ)患者在無(wú)其他刺激情況下，可通過(guò)語(yǔ)言或手勢(shì)鼓勵(lì)患者完成手臂與腿的運(yùn)動(dòng)。測(cè)試中首先測(cè)試未癱瘓的手臂，其他肢體輪流進(jìn)行。如果是截肢者或在肩關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)有關(guān)節(jié)融合者，就記為無(wú)法測(cè)（如標(biāo)為UN 或其預(yù)先設(shè)定的數(shù)值如“ 9”） ，要寫明原因。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0在10 秒鐘內(nèi)，手臂保持90 度或45 度沒(méi)動(dòng)1 有動(dòng)，雖然手臂能保持在90 度或45度， 但在滿10 秒鐘前有晃動(dòng)，未落在床或其他支撐物上2雖然能克服自身重力抬起手臂，但手臂不能保持在90 度或45 度，且很快落在床上3手臂無(wú)力抬起4沒(méi)有反應(yīng)無(wú)法測(cè)（如標(biāo)為UN 或其預(yù)先設(shè)定的數(shù)值如 “ 9）” 截肢者或在肩關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)有關(guān)節(jié)融合者5a左臂5b右臂6a左腿6b右腿評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0腿能保持30 度 5 秒內(nèi)無(wú)晃動(dòng)1 有晃動(dòng)，腿能保持在30 度，未持續(xù)到5 秒鐘就向下移動(dòng)，但未落到床或其他支撐物上2有力量抬起腿，但不能保持在30 度，并且放下時(shí)要尋求床或其他支撐物143 3沒(méi)有力量抬腿，立即落在床上4沒(méi)有反應(yīng)UN 或 “ 9切肢者或在肩關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)有關(guān) ” 節(jié)融合者 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0無(wú)共濟(jì)失調(diào)1 一側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)2兩側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)不能測(cè)定切肢或關(guān)節(jié)融合評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0