中藥新藥治療中風臨床研究技術指導原則

1、中藥新藥治療中風臨床研究技術指導原則一、概述 中醫(yī)的中風是指以突然昏仆、不醒人事、半身不遂、口舌歪斜、言語不利、偏身麻木為主要臨床表現(xiàn)的病癥，病輕者可 無昏仆及不醒人事而僅見半身不遂、口舌歪斜等癥狀，相當于 現(xiàn)代醫(yī)學的急性腦卒中。根據(jù)疾病的性質分為缺血性中風和出 血性中風。分別相當于現(xiàn)代醫(yī)學的腦梗死和腦出血。本指導原 則主要是中藥新藥治療中風臨床試驗計劃與方案的設計、實施 和總結中需要考慮的一般性原則。雖然用于缺血性中風和出血性中風的臨床試驗設計、實施 和總結中的一般要求和原則相近，但由于兩者發(fā)病機制、臨床 特點、治療原則和預后等有所不同，因此兩者的臨床試驗應分 別設計與觀察，試驗結果應分別統(tǒng)

2、計和總結。本指導原則重點 闡述缺血性中風臨床試驗的技術要求，也簡要介紹了出血性中 風臨床試驗中需要關注的問題。本指導原則的內容只是技術審評部門對該問題目前較為一 致的看法和認識，除了引用或在相關的藥品監(jiān)管法規(guī)和技術要 求中已經規(guī)定的內容外，不是法規(guī)意義上要求必須強制執(zhí)行的 內容，具體實踐中如果有與本指導原則不一致的地方，只要有充分的科學證據(jù)說明其臨床試驗的科學性、合理性，也是完全可以被接受的。同時，隨著醫(yī)學科學和醫(yī)療實踐的發(fā)展，疾病診斷、治療的手段會不斷改進，藥物臨床試驗的設計評價方法也會隨之更新，因而，本指導原則的觀點為階段性的，如果隨著醫(yī)學科學的發(fā)展出現(xiàn)了更加科學合理和公認的方法，應該及時

3、采用，該指導原則也會及時修訂。本指導原則中未討論臨床試驗設計或統(tǒng)計分析中的一般原則問題，這些內容的相關要求參見相關法規(guī)性文件和技術指導原則。需要特別說明的是，本指導原則不能代替研究者根據(jù)具體藥物的特點進行有針對性的、體現(xiàn)藥物作用特點和試驗目的的臨床試驗設計。研究者應根據(jù)所研究藥物的特點和臨床試驗目的，在臨床前研究結果基礎上，結合學科進展以及臨床實際，并遵照藥物臨床試驗質量管理規(guī)范要求，以科學的精神、嚴謹?shù)膽B(tài)度，合理設計臨床試驗方案并嚴格按方案實施。二、缺血性中風（腦梗死）臨床試驗要點新藥臨床試驗的主要目的是通過臨床試驗探索或者確證新藥對目標適應癥人群的有效性和安全性。在缺血性中風臨床試驗中，

4、尤其需要關注藥物臨床試驗目的與定位、疾病診斷標準、納入人群、試驗設計與研究方法、給藥方案、療程及療效觀察時點、療效觀察指標與評價量表、療效比較與效應分析、安全性研究與評價要求等問題。115 （一）臨床試驗定位與目的根據(jù)藥物的臨床試驗定位與目的，針對缺血性中風的藥物主要分為兩大類，一類為用于一、二級預防的藥物，即預防缺血性中風發(fā)生或預防缺血性中風患者再次發(fā)生缺血性中風的藥 物；另一類主要為針對缺血性中風發(fā)生后出現(xiàn)的相關癥狀體征 等方面治療的藥物。目前，申請臨床試驗的藥物基本都屬于后 者，而其中，又以用于改善缺血性中風后神經功能缺損引起的 人體生理功能減退以及與之相關的活動能力、生活能力、社會 參

5、與能力下降為主要試驗目的的藥物為主。因此，本指導原則 臨床試驗的要求主要是針對該試驗定位與目的的中藥新藥，不 適用于藥物對該類疾病的一級預防和二級預防臨床試驗的要求， 也不適用于以治療和改善缺血性中風后抑郁、認知功能障礙等 精神系統(tǒng)以及其他并發(fā)癥等為主要目的的臨床試驗要求。如果 是針對其他的臨床試驗定位與目的，根據(jù)其臨床試驗定位與目的，設計具有針對性的、符合科學規(guī)范及相關新藥臨床試驗設 計要求的臨床試驗，也是完全可能被接受的。（二）診斷標準1現(xiàn)代醫(yī)學疾病診斷和分型： 應該有明確的現(xiàn)代醫(yī)學疾病診斷和必要的分型。疾病診斷和臨床分型應該選用國內外現(xiàn)行較為公認的標準，如缺血性中 風診斷可參考最新版的中

6、國急性缺血性腦卒中診治指南。其診 斷一般根據(jù)其發(fā)病年齡、急性起病病史、典型的神經功能缺失等癥狀體征、明確的影像學證據(jù)、排除相關的疾病等，基本可以作出疾病的診斷。由于該疾病的不同分類、分型、分期（病程）和病情等對藥物的有效性響應不同，對疾病的預后影響較大，為了減少對藥物臨床有效性和安全性評價干擾的因素的影響，提高藥物臨床試驗效能，需要根據(jù)藥物的作用特點、臨床試驗目的與定位，合理限定疾病的分類、分期 （病程）、分型、 病情等，以排除、減少和限定可能影響藥物評價的相關因素。2中醫(yī)疾病診斷和證候分型：中醫(yī)疾病診斷需要注意中風中醫(yī)疾病分類中的中經絡和中臟腑的區(qū)別，中經絡一般是指無神志（意識）障礙的患者，

7、病情偏輕； 中臟腑是指有神志（意識） 障礙的患者，病情偏重 （詳見附錄 1）?，F(xiàn)階段中風中醫(yī)證候分型和證候評價主要有兩種模式，一種為傳統(tǒng)的病證結合模式下的證候分型和療效評價，如氣虛血瘀證，直接列出其相關中醫(yī)癥狀體征；一種為按中風證候要素組合的方式進行證候分型和療效評價。中藥新藥治療中風臨床試驗中可以選擇其中之一。但無論使用哪種方法，應該盡量選用有一定的研究基礎、公認的方法或量表進行證候分型診斷和評價，并注意證候分型診斷和證候評價的不同。（三）受試者的選擇新藥臨床試驗的納入人群需要根據(jù)藥物的臨床試驗目的與定位確定，而藥物的臨床試驗目的與定位需要根據(jù)藥物的特點，如作用機制、藥物活性、中醫(yī)證候、給藥

8、途徑和劑型等，并需要結合臨床試驗中患者的風險受益情況，科學合理地設定，以保證能夠充分發(fā)揮藥效和保障臨床試驗受試者的安全，并通過臨床試驗結果說明藥物對患者的受益和風險。藥物治療一般應盡量定位在疾病的發(fā)病早期。1納入標準除了中藥新藥臨床試驗中一般的共性要求外，對于缺血性中風，還應該重點注意以下問題：（ 1）年齡： 期臨床試驗作為探索性研究，年齡上限可以考慮在 65 歲，或根據(jù)疾病特點適當延長到70 歲左右，值得注意的是，與老年患者相比，年輕的缺血性中風患者獲得有利結果的可能性較大，如果年輕患者例數(shù)的組間失衡就有可能導致結果偏差。為了保證試驗人群盡可能接近上市后治療的目標人群，在臨床前相關試驗數(shù)據(jù)支

9、持的前提下， 期臨床試驗的年齡上限可以適當提高到75 80 歲， 并應考慮到此類人群的安全性評價。（ 2）病程：根據(jù)疾病的特點，中風的藥物治療主要是在發(fā)病的早期，多數(shù)研究表明，恢復期和后遺癥期藥物往往難以起到較好的治療效果，因此，建議藥物干預的時間盡可能早，原則上應選擇急性期。如果是口服制劑有充分依據(jù)，選擇恢復期也應以恢復早期為主，應該考慮到病程對療效評價的影響。同119 時，需要注意根據(jù)藥物的劑型、給藥途徑、作用機制、藥物活性、中醫(yī)證候等特點合理選定其納入的疾病病程。（ 3）病情限定：由于病情較輕的中風患者自我恢復的可能性高，應排除這類患者，通常要求排除美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（Natio

10、nal Institute of Health Stroke Scale ， NIHSS）（詳見附錄2）得分小于6 8 分者；由于嚴重的中風患者臨床治療較為復雜，且多伴有意識障礙，嚴重影響結局性療效指標的評價，因此，一般排除該類特別嚴重患者也是合理的；還需要注意嚴重合并癥和并發(fā)癥等對藥物評價的影響；納入疾病的病情也需要考慮到藥物的劑型、給藥途徑、作用特點、風險大小等因素。（ 4）診斷依據(jù)：納入臨床試驗的患者在入選前，應根據(jù)相關診療指南的診斷流程，通過病史、體檢、神經系統(tǒng)檢查、影像學檢查等足夠的診斷程序予以確診，一般除了典型的病史和臨床癥狀體征的要求外，還需要有明確的影像學證據(jù)的支持，如 CT、

11、 MRI 的診斷，以保證缺血性中風診斷的準確性。同時，需要根據(jù)藥物的作用特點、臨床試驗目的與定位等，合理限定疾病的分類和分型等，以減少可能影響藥物評價的相關因素。（ 5）首次中風與復發(fā)性中風：為了更好地評價藥物療效，建議在探索性試驗中僅納入首次中風的患者；在臨床確證性試驗中， 可以納入復發(fā)性中風的患者，但為了不影響有效性評價，納入的復發(fā)性中風的患者應該是在本次疾病發(fā)作前已經完全或基本完全恢復正常的患者，如包括mRS 評分為0 1 分的要求（ 6）由于血管再通（如溶栓、取栓和支架成形術等）治療以及其他相關康復治療對預后可能有明顯的影響，因此患者納入臨床試驗前的用藥及治療史應該有明確的規(guī)定，特別是

12、血管再通等治療的使用與否應該作為納入標準中的一個重要因素去考慮。同時，注意患者納入前篩選期的要求，以盡量排除和減 少對藥物有效性和安全性評價的影響。2排除標準的考慮作為治療缺血性中風藥物臨床試驗受試人群選擇，還應該注意排除以下人群：（ 1）缺少明確的影像學如CT、 MRI 等診斷證據(jù)者或影像學診斷證據(jù)不充分，無法明確診斷者。（ 2）病情較輕的患者：輕微中風或輕度神經功能缺損者，非致殘或者癥狀迅速改善的短暫性腦缺血發(fā)作者等。病情較重，出現(xiàn)昏迷影響療效評價者一般也考慮排除。（ 3）合并嚴重高血壓病或糖尿病等疾病，經治療疾病仍未 能控制者。（ 4）合并有其他影響肢體活動功能的疾病者，治療前合并有跛行

13、、骨關節(jié)炎、類風濕關節(jié)炎、痛風性關節(jié)炎等引起的肢 體活動功能障礙可能影響神經功能檢查者。（ 5） 本次疾病前因為各種疾病和體質虛弱造成不能獨立完123 成日?；顒拥葒乐赜绊懐熜гu價者。（ 6）伴有影響藥物評價的其他合并癥和并發(fā)癥者：包括嚴重心功能不全、腎功能不全、嚴重精神疾病、中風后的抑郁、癡呆，腦梗死后并發(fā)腦出血等。（四）臨床試驗設計與給藥方法1臨床試驗設計的要求和類型：中藥有效成份、有效部位制劑需進行中醫(yī)證候、劑量探索等研究，應采取最新、公認的中醫(yī)證候研究設計方法，為 期確證性研究提供依據(jù)。在符合醫(yī)學倫理的基礎上，確證性臨床試驗至少應包括安慰劑對照。2盲法：盲法是保證結果測定客觀真實的重要

14、方法，臨床試驗設計和執(zhí)行中應該堅持雙盲設計和盲法操作。3基礎治療和用藥的規(guī)定：藥物治療僅僅是中風臨床治療的一部分，臨床試驗可以在適當基礎治療和康復措施的基礎上進行，但應當盡量減少基礎用藥和其他措施對藥物的有效性和安全性評價的影響，并應該注意基礎治療措施與藥物的臨床試驗目的、藥物作用特點的相關性。同時，基礎用藥也要考慮到疾病診療指南中規(guī)定必須使用的藥物的要求。（五）療程及療效指標觀測時點1療程：療程的設定應該與疾病特點相一致，應該與評價藥物的有效性和安全性的試驗目的一致，藥物臨床試驗的療程應根據(jù)制劑的處方組成、功效特點、證候特點、疾病轉歸、藥物的臨床試驗目的與定位確定，一般應該與擬上市后的用法用

15、量相一致。作為中藥制劑，其臨床試驗的療程設計還應考慮中醫(yī)證候變化等因素。2用于治療缺血性中風，目的是改善神經損害引起的相關功能缺失的臨床試驗，由于神經功能的恢復、穩(wěn)定需要較長時間，為觀察藥物的肯定療效，了解藥物對神經功能損害恢復的影響，確證性試驗一般觀察隨訪的時間較長，主要療效指標觀測的終點訪視時間一般應該為發(fā)病后的3 6 個月， 但需要注意納入病程和用藥療程等相關因素的影響。由于主要療效指標觀測多數(shù)是在臨床試驗用藥療程結束后某一時點，因此，應該注意臨床試驗用藥結束后可能會影響試驗結果的所有基礎治療和康復措施的規(guī)定和要求，并記錄至最后一次訪視點。次要療效指標觀測的主要終點訪視時間可以根據(jù)藥物特

16、點和具體指標確定。（六）療效觀測指標與評價量表1療效評價指標：由于尚無單一的指標可以全面評價中風的疾病變化，因此，目前臨床上使用多個觀測量表對中風后的不同方面進行評價，主要包括：反映疾病最終結局的病死率、復發(fā)率；反映參與水平（殘障）的改良Rankin 量表（ modifiedRankin Scale， mRS，詳見附錄2）；反映活動水平（殘疾）的日常生活能力的巴氏指數(shù)（Bathel-Index， BI ）；反映功能水平的神經功能缺損量表，如美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（ NIHSS）125 等；反映中風患者與健康相關的生活質量的卒中專門生存質量量表 （Stroke-specific Qualit

17、y of Life ， SS-QOL）以及反映結構水平的神經影像學變化等。2 藥物評價的主要終點指標應該根據(jù)藥物的臨床試驗目的與定位確定，臨床確證性試驗一般應以發(fā)病后3 6 個月時患者的參與、活動水平（殘障、殘疾）評價為主要終點指標；功能水平評價作為療效評價的重要補充。其他的評價指標如卒中專門生存質量量表（SS-QOL） 、神經影像學變化等有時也可以作為次要療效指標。反映疾病最終結局的病死率和復發(fā)率也應作為療效指標進行評價。3中醫(yī)證候療效的評價：一般中醫(yī)證候的療效可以作為次要指標，如果中醫(yī)證候作為主要療效指標，應該提供其充分的科學依據(jù)。應該注意證候療效評價指標與證候分型指標不完全相同,證候療效

18、評價指標應該以能夠反映證候特征的動態(tài)變化性指標（癥狀體征、舌象等）為主要評價依據(jù)。4由于單一評價指標和量表的局限性，一般需要上述幾個方面同時進行評價，各方面互為補充，互相印證。如采用參與、活動水平（殘障、殘疾）的指標作為主要療效指標，主要療效指標均應取得有統(tǒng)計學意義和臨床意義的改善，其他與其變化關系較為密切的療效評價指標一般也應取得一致性結果。（七）療效比較與效應分析1根據(jù)目前國內外較為普遍的認識，在藥物治療結局評價中，一般多以改良Rankin 量表（mRS）、巴氏指數(shù)（BI ）等為主要療效評價指標，但由于以上指標信息量有限，容易遺漏較多信息，因此，神經功能缺損量表（如NIHSS 等）也應同時

19、作為重要的療效評價補充指標。對以上療效評價指標，可根據(jù)其反映的活動、功能改善水平確定一個界值，以此界值為分界，按試驗結束時的記分對患者進行二分法歸類，按二分類資料進行統(tǒng)計比較分析。根據(jù)藥物風險受益評估的原則，其界值的確定需要考慮到藥物的臨床定位、納入病情、藥物的作用特點（如劑型、給藥途徑、風險大小）等因素，并參考國內外當時較為公認的界值。建議中藥新藥治療中風的臨床試驗采用以下標準進行有效性分析和評價：（ 1） 改良的 Rankin 量表（mRS）評價終點可設計為：（發(fā)病 3 6個月）mRS為 0 1 分為臨床完全恢復或基本完全恢復，臨床結局良好，mRS >1 分為臨床結局不良，比較治療組

20、和對照組臨床結局良好的比例；或 mRS 2 分為相對獨立，mRS >2 分以上為明顯殘障或預后不良，比較治療組和對照組相對獨立的比例。（ 2）巴氏指數(shù)（BI ）評價終點可設計為：（發(fā)病后3 6個月） BI 評分為 100 95 分為臨床完全恢復或基本完全恢復，臨床結局良好，<95 分為臨床結局不良，比較治療組和對照組臨床結局良好的比例；或 BI 評分 75 分為相對獨立，<75 為明顯殘疾或預后不良，比較治療組和對照組相對獨立的比例。（ 3） NIHSS 評價終點可設計為：如NIHSS 減分 5 7分為有效，或治療后NIHSS 總積分 1 分為臨床恢復良好，比較治療組和對照組

21、有效或臨床恢復良好的比例；但由于總積分變化以評分界值分為有效或恢復是否良好的評價可能損失較多信息，因此，還需要同時進行反映藥物效應的NIHSS 量表的其他方面的比較，特別是主要肢體活動功能改善的比較。需要注意的是：無論是mRS 評分、還是BI 評分界定，或NIHSS 量表及其分項評價減分值的確定，均應在制定臨床試驗方案時就已經確定好，而不是臨床試驗開展后再確定。2其他相關量表的次要療效指標，也應制定符合量表特點的療效評價標準，但也需在臨床試驗前的臨床試驗方案和統(tǒng)計計劃書中預先確定。3中醫(yī)證候和癥狀療效評價：針對中醫(yī)證候療效評價可以在用藥結束時評價為主，中醫(yī)證候的療效評價使用分級資料還是計量資料

22、需要根據(jù)其標準確定，但一般不主張使用太多分級的療效評價方法。4除了對參與、活動、功能等水平的改善進行評價外，還需要對病死率和復發(fā)率進行單獨分析或說明。5 所有使用評價量表的使用者均應事先進行充分的培訓并考核，以保證量表評價的一致性。（八）安全性研究與評價作為治療中風的藥物，除了中藥新藥臨床試驗中安全性觀察的一般要求外，應特別關注下述情況：1由于該類適應癥的中藥制劑多數(shù)對出凝血、血小板等血液系統(tǒng)有一定的影響，因此，臨床試驗中需要觀察出凝血、血小板等血液系統(tǒng)等相關指標，對臨床出血事件也應重點關注。2如果藥物的臨床試驗療程較長或臨床可能長期使用，應該根據(jù)藥物的作用特點，進行較長療程使用中的安全性研究

23、與觀察，并在臨床試驗期間適當增加安全性檢查的次數(shù)。3 注意針對藥物組方中含有的相關安全性隱憂成份的藥物 進行有針對性的安全性觀察；注意非臨床安全性研究發(fā)現(xiàn)毒性反應或潛在的安全性問題的觀察。三、出血性中風（腦出血）臨床試驗需要關注的問題出血性中風臨床試驗中需要特別關注的問題是疾病的診斷、分型、分類以及納入疾病的病情、疾病分期、藥物作用特點、合并基礎治療措施等因素。藥物治療一般應該限定在原發(fā)性腦內出血患者，同時，需要注意其出血部位、出血量等與藥物治療效應和疾病預后密切相關因素的限定；與缺血性中風不同，由于手術治療在出血性中風治療中占有重要地位，因此，藥物治療主要是針對不需要手術的輕型患者。關于合并

24、基礎治療問題，由于出血性中風與缺血性中風的基礎治療有所不同，并且不同的治療措施對藥物的有效性評價影響有所不同，因此，需要限定好治療前以及治療期間的合并治療措施，以減少對藥物有效性和安全性評價的影響。四、附錄131 1中風中醫(yī)診斷與分類標準一、疾病診斷1以突然昏仆、不醒人事、半身不遂、口舌歪斜、言語蹇澀或不語、偏身麻木，或不經昏仆而僅以半身不遂、口舌歪斜、言語不利為主癥；2急性起病，發(fā)展迅速，與自然界的“風”的特點相似；3癥狀和體征持續(xù)24 小時以上；4多發(fā)于年齡在40 歲以上者。MRI 或 CT 顯示有腦缺血或腦出血責任病灶以及腦脊液、眼底檢查有助于本病的診斷。二、病類診斷中經絡：符合中醫(yī)中風

25、診斷標準，但無神智障礙者；中臟腑：符合中醫(yī)中風診斷標準，但有神智障礙者；三、疾病分期臨床上根據(jù)病程長短分為急性期、恢復期和后遺癥期。急性期指發(fā)病后2 周以內，中臟腑可至1 個月；恢復期指發(fā)病2周至半年以內；后遺癥期指發(fā)病半年以上。133 2一、改良Rankin 量表（ modified Rankin Scale ， mRS）改良Rankin量表是用來衡量患者腦卒中后的功能恢復的結果。量表共分六級，下面黑體字顯示了每一級別的正式定義。斜體字則給予了進一步指導，以期減少不同觀察者間可能產生的誤差，但對面談的架構沒有要求。請注意僅考慮自腦卒中以后發(fā)生的癥狀。假如患者無須外界幫助，可在某些輔助裝置的幫

26、助下行走，則被視為能夠獨立行走。如果兩個級別對患者似乎同樣適用，并且進一步提問亦不太可能做出絕對正確的選擇，則應選擇較為嚴重的一級。0級：完全沒有癥狀盡管可能會有輕微癥狀，但患者自腦卒中后，沒有察覺到任何新發(fā)生的功能受限和癥狀。1級：盡管有癥狀，但末見明顯殘疾：能完成所有經常從事的職責和活動。患者有由腦卒中引起的某些癥狀，無論是身體上或是認知上的（比如影響到講話、讀書、寫字；或身體運動；或感覺；或視覺；或吞咽；或情感），但可繼續(xù)從事所有腦卒中以前從事的工作、社會和休閑活動。用于區(qū)分級別1和 2（見下）的關鍵問題可以是，“是否有些事情你過去經常做，但直到腦卒中以后你 128 不能再做？”。頻率超

27、過每月一次的活動被認為是經?；顒印?級：輕度殘疾：不能完成所有以前的活動，但能處理個人事務不需要幫助。某些腦卒中以前可以完成的活動（如開車、跳舞、讀書或工作），腦卒中后患者不能再從事，但仍能夠每日照顧自己而不需他人協(xié)助。患者能夠不需別人的幫助穿衣服、行走、 吃飯、去衛(wèi)生間、準備簡單的食物、購物、本地出行等。患者生活無需監(jiān)督。設想這一級別的患者可在無人照顧的情況下單獨居家一周或更長的時間。3級：中度殘疾：需要一些協(xié)助，但行走不需要協(xié)助。在這一級別，患者可以獨立的行走（可借助輔助行走的機械）能夠獨立穿衣、去衛(wèi)生間、吃飯等，但是更復雜的任務需要在別人協(xié)助下完成。例如，需要他人代替完成購物、做飯或打掃

28、衛(wèi)生的工作，和一周不止一次看望患者以確保完成上述活動。需要協(xié)助的不僅是照顧身體，更多的是給予建議：比如，在這一級別的患者將需要監(jiān)督或鼓勵來處理財務。4級：重度殘疾：離開他人協(xié)助不能行走，以及不能照顧自己的身體需要?；颊咝枰渌藥椭喞砣粘Ｉ?，無論是行走、穿衣、去衛(wèi)生間或吃飯。患者需要每天照看至少一次、通常是二次或更多次， 或必須和看護者住得很近。為區(qū)分級別4和 5（見下），考慮患者是否能夠在一天當中，常規(guī)單獨生活適當?shù)臅r間。5級：嚴重殘疾：臥床不起、大小便失禁、須持續(xù)護理和照顧。雖然不需要受過培訓的護士，但需要有人整個白天和夜間數(shù)次照看。優(yōu)點/缺點優(yōu)點包括容易應用，修訂的Rankin 量表

29、可有神經科醫(yī)生或其他衛(wèi)生護理人員進行檢查完成。缺點主要是每個分級間的界限模糊不清。完全無癥狀0盡管有癥狀但并不是很嚴重，無顯著殘疾；能完成一般事 情或行為1輕度殘疾失去部分能力，不能全部完成上述行為，但無 他人幫助能照顧好自己2中度殘疾失去了大部分能力，很多事情需要別人的幫助 才能完成，但不需要幫助可以自己行走3中重度殘疾無別人的幫助，不能步行，也不能照顧自己4嚴重殘疾臥床不起，二便失禁，時時離不開別人的照顧 和關注5二、日常生活能力量表巴氏指數(shù)（Bathel-Index， BI）Barthel 指數(shù)普遍用于檢查功能預后，不僅用于卒中而且用于多種神經系統(tǒng)疾病。概述Barthel 指數(shù)從 195

30、5 年開始就在美國Maryland 州的部分醫(yī)院中使用，主要針對一些慢性患者的ADL 能力進行評定，1965 年， 美國學者Mahoney 和 Barthel 正式發(fā)表。因其評定簡單、可信度及靈敏度高，而且可用于預測治療效果、住院時間和預后， 在康復醫(yī)學中被廣泛使用。BI 指數(shù)包括10 個項目，檢查進食、洗浴、修飾行為、著裝、大便功能、小便功能、上衛(wèi)生間、椅子轉換、行走和上樓。正常是100 分。改良 Barthel 指數(shù)評定量表(modified Barthel index, MBI )是由Shah等于1989 年在 BI 的基礎上改良而來，但有多個版本，其中，由Shah, Vanclay 和

31、 Cooper( 1989)等改良的MBI 和 BI一樣，具有良好的信度和效度，并且比BI 分級計分標準更細，客觀性和準確性更強，臨床也可作為主要功能評價量表使用。管理任何衛(wèi)生護理人員均可進行Barthel 指數(shù)檢查。大約需要5分鐘。效度人們已經深入研究了Barthel 指數(shù)，有很高的結構效度。除了獨立生活的機會，量表也顯示住院時間長度。從電話問診獲得的 Barthel 指數(shù)分數(shù)，與從直接檢查獲得的分數(shù)有很高的相關性。也顯示評定者間有很高的可靠性。優(yōu)點/缺點優(yōu)點包括容易應用，檢查和評價時間短。缺點包括僅能檢查以運動為主的非?；镜墓δ??；颊哂忻黠@的認知功能損害和部分殘疾，但 Barthel指數(shù)

32、仍可以是100分，本量表存在天花板效應。總結Barthel 指數(shù)是廣泛應用的ADL 量表， 有很高的可靠性和結構效度。在許多臨床治療試驗中普遍用作主要終點。Barthel 指數(shù)1.吃飯10=獨立。能應用任何必要的工具。在合理時間進食。5=需要部分幫助（例如夾菜、盛飯、攪拌、切割食物等）0=完全依賴他人。2.洗浴5=無幫助下可以進行。0=需要他人幫助。3.梳洗5=自主洗臉、梳頭、刷牙、剃須（如果是電動剃須刀可以用插座）。0=需要他人幫助。4.穿衣10=獨立。系鞋帶、扣扣件、應用支具。5=部分需要幫助但至少有一半的任務在合理時間做。0=需要他人幫助。5.大便10=無意外。如果需要可以應用灌腸或栓劑

33、。5=偶爾有意外，或需要幫助灌腸或栓劑。0=經常失禁或昏迷。6.小便10=無意外，如果應用器具可以自己護理收拾。5=偶爾意外或需要幫助應用器具。0=經常失禁或昏迷。7.如廁10=獨立到衛(wèi)生間或應用便盆、完成脫穿衣服或衛(wèi)生清潔。5=需要幫助平衡、完成脫穿衣服或衛(wèi)生清潔。0=依賴他人。8.椅子/床轉換15=獨立，包括鎖輪椅和升腳踏板。10=最小幫助或監(jiān)管。5=能坐，但需要最大的幫助轉換。0=完全不能。1339.行走15=獨立行走50 米。也許應用輔助裝置，除了滾動的行走器械。10=幫助可行走50 米。5=如果不能行走，獨立用輪椅行走50 米。0=完全不能，用輪椅也不能獨立行走。10.上樓10=獨立

34、。也許應用輔助裝置。5=需要部分幫助（如攙扶等）或監(jiān)管。0=在幫助（攙扶等）下也不能完成。BI 測量的是患者的十項基本日?；顒?，例如進食，轉移，獨立使用廁所，洗澡，行走或穿衣。根據(jù)任務的難易程度將每個項目分為0、 5、 10、 15分四個等級，以此對患者進行評定。如果患者不能完成活動，每個項目的分值將由實際所需要的幫助時間與數(shù)量決定。如果患者需要幫助，即使只是很少的幫助或監(jiān)督，就不能得滿分。當患者不能達到所規(guī)定的標準時，記為 0分。患者若得最高分（100分），應達到能控制便意，自己進食，起床或離開椅子，獨立洗澡，行走至少50米，以及能上下樓梯。然而，這僅僅代表他能獨處，并不意味著他能夠獨立生活

35、（他可能不能做飯或打掃房間）。評定指導這項指標應用來記錄患者做了什么，而不是患者能做什么。其主要目的是判定在沒有任何幫助（無論口頭上或行動上，無論多小或什么原因）的情況下，患者的獨立程度。在所測試的各項中，患者需要監(jiān)督時即為不獨立?；颊弑憩F(xiàn)應來源于最可靠的證據(jù)。通常來源于患者的朋友、親戚以及護士，但直接觀察與共識也很重要。通常而言，患者在之前24 48小時內的表現(xiàn)很重要，但偶爾也與較長時間有關（例如，上周的大便）。意識不清的患者應記0分，即使未出現(xiàn)二便失禁。中級意味著患者作出的努力超過 50%。如果能自行控制尿意，中等分數(shù)意味僅偶爾出現(xiàn)小便失禁（少于等于1次24小時）。允許使用輔助獨立的用具（

36、如拐杖）。使用指南1吃飯：獨立進食是指患者能夠在正常的時間內獨立進食準備好的食物，食物包括任何正常飲食（不僅是軟飯），食物可有其他人做好或端來；夾菜，盛飯、攪拌、切割食物等均可自主完成，計10 分；如果夾菜，盛飯、攪拌、切割食物等之中的少部分需幫助才能完成，計5 分，否則計0 分。2洗澡：無需指導、監(jiān)督和幫助能自行進出浴室，自己擦洗， 淋浴不需要幫助或監(jiān)督，獨立完成，計 5 分， 否則計 0 分。3梳洗：指24 48 小時內情況，獨立完成洗臉、梳頭、刷牙、剃須等個人衛(wèi)生，有看護者提供工具如擠好牙膏、準備好水等，也可計5 分，否則計0 分。4穿衣：指能如病前一樣自行穿脫各種衣服、鞋襪等，包括個人

37、能系扣、開并拉鏈、穿鞋等，計10 分；需要別人幫助系扣、鞋帶、開并拉鏈等復雜功能，但能獨立披上外衣、穿鞋等簡單功能計5 分，否則計0 分。5大便控制：指一周的情況。能完全控制，計10 分；偶爾（每周少于等于1 次）失禁，計5 分；每周大于1 次的失禁或昏迷計為0 分。6小便控制：指24 48 小時的情況。能完全控制，計10分；偶爾（每24 小時內少于等于1 次，每周多于1 次尿失禁）失禁，計5 分；小便經常（每24 小時大于1 次者）失禁，應計0 分。導尿患者劃分尿失禁。7上廁所：能自行出入廁所或便桶處，無需他人脫穿衣或處理衛(wèi)生，計10 分；以上活動部分功能如需要幫助則計5 分；主要功能如脫穿

38、衣和處理衛(wèi)生均需要幫助則計0 分。8 坐椅 /床轉運： 患者能獨立安全從床上到椅子上移動并返回，計 15 分；為保證安全需1 人攙扶或語言指導，計10 分；需 2 人或 1 個強壯且動作熟練的人幫助，計5 分；不能坐起，或需 2 人以上幫助，計0 分。9平地行走（步行）：指在家中或病房、院內可以借助輔助工具（包括拐杖等，但不包括滾動的行走工具如輪椅等）活動，在不需要監(jiān)督和看護的情況下，能獨立行走50 米，屬獨立完成， 計 15 分； 需要 1 個未經訓練的人幫助（體力或語言指導），包括在監(jiān)督和看護下，能行走50 米，計 10 分；能在輪椅上獨立活動，獨立用輪椅行走50 米計 5 分，不能完成則

39、計0 分。10上下樓梯：能獨立上下樓梯，包括借助輔助器（如拐137 杖等）才能上下樓梯，仍視為能獨立完成，計10 分；在他人部分幫助（如攙扶等）或監(jiān)管下可以完成上下樓梯，計5 分，否則計 0 分。三、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIH Stroke Scale，NIHSS）Cincinnati 大學卒中中心的研究者通過定量卒中患者的神經功能狀態(tài)，制定了NIHSS。這個量表普遍用于各種卒中治療試驗。概述根據(jù) Cincinnati 大學卒中中心設計的原始量表，制定 NIHSS來定量卒中患者神經功能缺失狀態(tài)，1944 年修訂為同時檢查患側和健側。主要用于確定藥物效果，比較急性卒中患者基線的原始評估和

40、隨訪3 個月的評估，這由同一個檢查者進行評估。NIHSS 是 24分量表（11 項） ?；颊叩梅智闆r取決于不同方面的功能缺失。評分根據(jù)起始急性期的表現(xiàn)，而不是評估者認為他們應該能做什么?？偟膩碚f，如果患者不能執(zhí)行一個任務，也可能給最差的分數(shù)?；颊邍乐厥дZ而完全緘默也可以2 分，嚴重構音障礙導致的根本不能講話也可以給2 分。大體上，高于15 分的患者是個大卒中，4 15 分是個中度卒中，小于4 分的是小卒中。小于4 分經常用于卒中研究排除最小缺失的患者。在數(shù)個研究中，增加了肢體遠端運動功能的評估。效度神經科醫(yī)生、急診室醫(yī)生、家庭衛(wèi)生員和研究卒中的護士作為 NIHSS 評定者、他們之間有很高的可靠

41、性。通過預測腦CT 上卒中病灶的大小也顯示很高的標準效度。管理在床旁神經系統(tǒng)檢查時進行NIHSS 評估。雖然有神經科檢查經驗的人都可進行檢查，但現(xiàn)在推薦只有通過資格認證的人才能進行檢查。雖然許多卒中研究需要委員會認證的神經科醫(yī)生執(zhí)行檢查，但是假如通過認證測驗，實際上由神經科醫(yī)生、急診室醫(yī)生、神經科護士執(zhí)行檢查。這個認證過程改善了評定者內的可靠性。特殊考慮NIHSS 主要優(yōu)點是有訓練錄像帶和認證測驗。錄像帶包括六個患者，神經科醫(yī)生指出每例患者適當?shù)姆謹?shù)?？赐赀@些訓練錄像帶，需要觀看六個新病例并適當評分。分數(shù)單送到認證中心，檢查是否通過測驗。這個認證測驗極大地提高了量表的可靠性。優(yōu)點/缺點大量研究

42、已經驗證。NIHSS 的優(yōu)點是可以快速檢查急性卒中。訓練錄像帶和認證測驗增加了評定者間的可靠性。本量表容易學習。在訓練錄像帶的幫助下，訓練一個下午就可以完全勝任檢查。NIHSS 的缺點是對后循環(huán)卒中不是很好。量表對語言功能進行加權，例如，主要以腦干損害的患者盡管明顯功能缺失，139 但評分也不是很嚴重。摘要NIHSS是最常用于急性卒中患者臨床評分的量表。在卒中患者已經很好地驗證了這個量表，提供訓練錄像帶是額外的優(yōu)點。它容易應用，它是最普遍的推薦評估美國急性卒中患者的量表。使用說明：必須具備NIHSS使用證書的研究者才能進行評價。應該按量表中項目的順序檢查，每個項目檢查完要記錄結果，不要返回前面

43、改變得分。遵循每一項檢查的指導。得分要反映患者做了什么，而不是臨床醫(yī)生認為患者能做什么。醫(yī)生要一邊檢查一邊記錄，快速評定。不能輔導患者如何做，也就是說明不能讓患者重復你的要求，從而表現(xiàn)一次比一次好，影響分數(shù)的準確性。除了 “語言功能”亞項目外，所有檢查項目都應記錄該患者的第一個反應，即使后面的反應可能更好，也不能使用；項目 11“忽視癥檢查”一項，國內臨床醫(yī)生容易忽略，忽視項的檢查主要為空間視覺忽視和觸覺忽視，視覺忽視項可在檢查 “視野項 ”時一并檢查，如果患者有嚴重的視野缺損妨礙兩側的視覺信號刺激時，繼續(xù)檢查皮膚觸覺忽視情況，如若正常，則記為正常。如果患者失語但能關注兩側也是正常的。對于無法

44、評價的項目，請記錄評分設定為定義好的數(shù)值，如國際通常設定為“ UN”或 “ 9，”但在計算機統(tǒng)計學處理時也應將其 “ UN”或 “ 9設定為缺省值處理?！卑幢碓u分，記錄結果。不要更改記分，記分所反映的是患者實際情況，而不是醫(yī)生認為患者應該是什么情況?？焖贆z查同時記錄結果。除非必要的指點，不要訓練患者（如反復要求患者作某種努力）。文字說明 a. 意識水平：調查者選定一個答案，即使有些 困難如氣管內插管，語言障礙、氣管創(chuàng)傷、包扎繃帶也要給出評分。如果患者在外界強刺激下，無任何反應（或無反射活動）則給分。評分標準：0清醒，能迅速作出反應1 欠清醒，能在輕微刺激下服從 回答并作出相應的反應2不清醒，需

45、要反復刺激才能作出反應或反應遲鈍，需強烈 疼痛的刺激才能有反應（非刻板的）3僅有反射性運動或植物效應或完全無反應，軟癱，無反射 b. 意識水平提問：要求患者回答當前月份和他的年齡。答案必須正確 不能按接近程度給予部分打分；不能理解問題的失語或昏睡者記2 分。患者由于氣管插管、氣管切開、任何原因引起的嚴重構音障礙、語言障礙或不是繼發(fā)于任何其他原因導致的不能言語，就記1 分。特別重要的是僅對最初回答評分，檢查者不能給予其他語言或非語言的提示。評分標準：0兩個問題回答都正確1 有一個問題回答正確2兩個問題回答都不正確1c 意識水平指令：先讓患者睜眼和閉眼，再讓患者用健側手抓緊和松開。如果手不能使用，

46、就換另外一種指令替代。如果患者有一個明確的去完成要求的意識但由于體弱沒有完成，評判也應該得出。如果患者對這些要求沒有反應，就應該把要求做的事情示范給他們（用手勢），然后根據(jù)結果（如：完成了0 個、一個或兩個指令）打分。外傷或進行了肢體手術 或有其他的機體功能障礙的患者應該給予其一個合適的單一指令。根據(jù)其第一反應劃出相應分值。評分標準：0兩項指令都有反應1 有一項指令有反應2兩項指令都沒有反應凝視：只測試眼球水平運動功能。有隨意或反射性（眼頭反射）眼球運動計分，但不需要測試冷熱水實驗。若患者能自主反射或條件反射克服雙眼凝視，記分。若患者周圍神經（第III 對顱神經）麻痹，仍記分。凝視測試適用于所

47、評分標準：0正常1 部分凝視麻痹，一側或兩側眼球凝視功能不全，但并非所有眼球凝視能力全部癱瘓有的失語癥患者。那些眼科手術、扎著繃帶、已 經失明者或各種原因引起的視力視野損害的患 者，測試者都應該通過眼條件反射進行凝視測試， 如讓患者視線固定在一個物體上，然后讓患者從 一邊走到另一邊，將有可能發(fā)現(xiàn)患者的部分眼球 凝視麻痹。2強迫性斜視，或凝視功能癱瘓，不能通過眼頭反射克服的完全凝視麻痹3視野：視野（上下象限）的測試是測試者在患者的正面讓其判斷手指的數(shù)目或者合適的物體來判定患者的視覺能力。如果患者能看清移動手指的方向，就可以判斷為正常。如果患者一側眼睛失明、或者摘除了一個眼球，應當對另一只眼睛進行

48、視野測試，視野不對稱或者象限盲記1 分。不管任何原因引起的雙眼失明記3 分。光感喪失的患者需回答問題11。評分標準：0視野正常，無偏盲1 部分偏盲2完全偏盲3雙眼偏盲（包括皮質性失明）面癱：語言指令或動作示意，要求患者示齒和皺眉 或者閉眼。反應差的或無理解能力的患者則根據(jù) 刺激下所產生面部表情是否對稱來作出判斷。如 果面部有損傷或包扎著繃帶或氣管固定帶或其他 機體障礙妨礙了面部的表情，應盡可能移開。評分標準：0能正常協(xié)調做出表情1 輕微癱瘓（鼻唇溝變淺，微笑時雙側不對稱）2部分癱瘓（下半部臉完全或幾乎完全癱瘓）3臉的一側或兩側完全癱瘓（上下面部都不能做出表情）上下肢運動功能：將四肢放在合適的位

49、置，伸開手臂（手掌向下）與身體成90 度（如果坐著）或者45 度（仰臥） ，伸出腿與身體成30 度（斜臥），如果手臂能保持10 秒鐘以上，腿能保持5 秒鐘以上，則可以根據(jù)此情況作出評判，對于失語患者在無其他刺激情況下，可通過語言或手勢鼓勵患者完成手臂與腿的運動。測試中首先測試未癱瘓的手臂，其他肢體輪流進行。如果是截肢者或在肩關節(jié)、髖關節(jié)有關節(jié)融合者，就記為無法測（如標為UN 或其預先設定的數(shù)值如“ 9”） ，要寫明原因。評分標準：0在10 秒鐘內，手臂保持90 度或45 度沒動1 有動，雖然手臂能保持在90 度或45度， 但在滿10 秒鐘前有晃動，未落在床或其他支撐物上2雖然能克服自身重力抬起手臂，但手臂不能保持在90 度或45 度，且很快落在床上3手臂無力抬起4沒有反應無法測（如標為UN 或其預先設定的數(shù)值如 “ 9）” 截肢者或在肩關節(jié)髖關節(jié)有關節(jié)融合者5a左臂5b右臂6a左腿6b右腿評分標準：0腿能保持30 度 5 秒內無晃動1 有晃動，腿能保持在30 度，未持續(xù)到5 秒鐘就向下移動，但未落到床或其他支撐物上2有力量抬起腿，但不能保持在30 度，并且放下時要尋求床或其他支撐物143 3沒有力量抬腿，立即落在床上4沒有反應UN 或 “ 9切肢者或在肩關節(jié)髖關節(jié)有關 ” 節(jié)融合者 評分標準：0無共濟失調1 一側肢體共濟失調2兩側肢體共濟失調不能測定切肢或關節(jié)融合評分標準：0