診斷學(xué)——癥狀

1、診斷學(xué)癥狀血尿血尿定義定義 離心沉淀后的尿離心沉淀后的尿液，在光鏡下每高液，在光鏡下每高倍視野有倍視野有3個(gè)以上。個(gè)以上。引起血尿的原因引起血尿的原因各種疾病引起血小板功能障礙各種疾病引起血小板功能障礙和和/或數(shù)量減少或數(shù)量減少敗血癥、流行性出血熱、鉤端螺旋體病、敗血癥、流行性出血熱、鉤端螺旋體病、白血病、血友病、血小板減少性紫癜白血病、血友病、血小板減少性紫癜LNLN、過(guò)敏性紫癜過(guò)敏性紫癜亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、慢性心衰亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、慢性心衰腎小球基底膜腎小球基底膜通透性改變通透性改變薄基底膜、薄基底膜、Alport Alport 綜合征、綜合征、指甲指甲- -骨骨- -腎綜合征、慢性

2、腎炎腎綜合征、慢性腎炎炎癥炎癥膀胱炎、腎盂腎炎、膀胱炎、腎盂腎炎、腎結(jié)核腎結(jié)核損傷損傷結(jié)石、外傷、結(jié)石、外傷、腎穿刺腎穿刺鄰近器官疾病鄰近器官疾病前列腺炎、急性闌前列腺炎、急性闌尾炎、急性盆腔炎尾炎、急性盆腔炎腫瘤腫瘤腎臟、輸尿管、腎臟、輸尿管、膀胱腫瘤膀胱腫瘤血尿血尿血管異常血管異?；位味嗄夷I多囊腎藥物或化學(xué)作用藥物或化學(xué)作用功能性血尿功能性血尿?qū)で笱虿∫虻姆椒▽で笱虿∫虻姆椒ò殡S癥狀伴隨癥狀 腎絞痛腎絞痛腎、輸尿管結(jié)石腎、輸尿管結(jié)石 排尿時(shí)痛或尿流突然中斷或排尿困難排尿時(shí)痛或尿流突然中斷或排尿困難 膀胱膀胱或尿路結(jié)石或尿路結(jié)石 膀胱刺激征、發(fā)熱、腰痛膀胱刺激征、發(fā)熱、腰痛腎盂腎炎、

3、感染腎盂腎炎、感染 蛋白尿、高血壓蛋白尿、高血壓慢性腎炎慢性腎炎 腎腫塊腎腫塊腫瘤、腫瘤、ADPKD 皮膚黏膜出血皮膚黏膜出血血液病、感染性疾病及其他全身性血液病、感染性疾病及其他全身性疾病疾病 關(guān)節(jié)痛、紅斑關(guān)節(jié)痛、紅斑SLE尋求血尿病因的方法尋求血尿病因的方法伴隨癥狀伴隨癥狀 皮疹皮疹SLE、過(guò)敏性紫癜、藥物過(guò)敏過(guò)敏性紫癜、藥物過(guò)敏 聽(tīng)覺(jué)喪失聽(tīng)覺(jué)喪失Alport綜合征綜合征 咯血咯血肺出血肺出血腎炎綜合征、腎炎綜合征、 拔牙拔牙感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎 抗生素抗生素間質(zhì)性腎炎間質(zhì)性腎炎 抗凝劑、環(huán)磷酰胺抗凝劑、環(huán)磷酰胺出血性膀胱炎出血性膀胱炎 家族史家族史多囊腎、多囊腎、Alport綜合

4、征綜合征尋求血尿病因的方法尋求血尿病因的方法實(shí)驗(yàn)室檢查（一）實(shí)驗(yàn)室檢查（一）尿常規(guī)尿常規(guī) 紅細(xì)胞紅細(xì)胞 蛋白蛋白 白細(xì)胞白細(xì)胞尋求血尿病因的方法實(shí)驗(yàn)室檢查(二） 尿三杯：大概了解血尿來(lái)源尿三杯：大概了解血尿來(lái)源 第一杯（第一杯（+）：前尿道（前尿道炎、結(jié)石、尿道）：前尿道（前尿道炎、結(jié)石、尿道 狹窄和損傷等）狹窄和損傷等） 第三杯（第三杯（+）：后尿道、膀胱頸部和三角區(qū)（前）：后尿道、膀胱頸部和三角區(qū)（前 列腺炎、精囊炎、膀胱頸和三角區(qū)炎）列腺炎、精囊炎、膀胱頸和三角區(qū)炎） 全程（全程（+）：腎、輸尿管或膀胱頸以上（腎炎、）：腎、輸尿管或膀胱頸以上（腎炎、 結(jié)核、腫瘤、結(jié)石）結(jié)核、腫瘤、結(jié)石）

5、尋求血尿病因的方法尋求血尿病因的方法實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查(三）三）血尿部位鑒別診斷血尿部位鑒別診斷 尿紅細(xì)胞相差顯微鏡檢查尿紅細(xì)胞相差顯微鏡檢查 (Phase Contrast Microscopy, PCM)尿紅細(xì)胞容積分布曲線測(cè)定尿紅細(xì)胞容積分布曲線測(cè)定 (Erythrocyte Volume Distribution Curve, EVDC)血尿部位鑒別診斷的原理血尿部位鑒別診斷的原理血血尿尿部部位位鑒鑒別別診診斷斷的的原原理理 標(biāo)本收集處理標(biāo)本收集處理 新鮮中段尿新鮮中段尿10ml置尖底離心管中，置尖底離心管中，1500rpm5分鐘，棄上清，留沉淀分鐘，棄上清，留沉淀0.5ml備用。備

6、用。 PCM檢查檢查 取一滴沉淀混懸液于載玻片上取一滴沉淀混懸液于載玻片上 觀察觀察200200只紅細(xì)胞的形態(tài)只紅細(xì)胞的形態(tài)計(jì)數(shù)異形紅細(xì)胞的種類和所占的百分率計(jì)數(shù)異形紅細(xì)胞的種類和所占的百分率 v異形紅細(xì)胞異形紅細(xì)胞33種種v比例比例7070腎性血尿腎性血尿 非腎性血尿非腎性血尿-PCMPCM 腎性血尿腎性血尿-PCMPCM EVDCEVDC檢查檢查 100100ll沉淀混懸液沉淀混懸液1010mlml稀釋液稀釋液 自動(dòng)血細(xì)胞計(jì)數(shù)儀上測(cè)定自動(dòng)血細(xì)胞計(jì)數(shù)儀上測(cè)定獲取容積分布曲線和紅細(xì)胞平均體積獲取容積分布曲線和紅細(xì)胞平均體積 v紅細(xì)胞容積分布曲線紅細(xì)胞容積分布曲線( (EVDC)EVDC) 曲線

7、左移，容積變小曲線左移，容積變小 尋求血尿病因的方法尋求血尿病因的方法影象學(xué)檢查影象學(xué)檢查 腹部平片腹部平片(KUB) 靜脈腎盂造影靜脈腎盂造影(IVP) 逆行造影逆行造影 腎動(dòng)脈造影腎動(dòng)脈造影 CT尋求血尿病因的方法尋求血尿病因的方法其他檢查其他檢查 超聲波顯像超聲波顯像 膀胱鏡膀胱鏡 腎活檢腎活檢血尿的尿色是否都是紅的？血尿的尿色是否都是紅的？尿中的含血量尿中的含血量 顯微鏡血尿顯微鏡血尿 肉眼血尿肉眼血尿尿酸堿度尿酸堿度 酸性酸性 堿性堿性尿液呈紅色是否都是血尿？尿液呈紅色是否都是血尿？陰道或直腸血污染陰道或直腸血污染 某些藥物、染料、某些藥物、染料、試劑或食物試劑或食物 血紅蛋白尿血紅

8、蛋白尿 腎臟部位的出血是否都是腎性腎臟部位的出血是否都是腎性血尿？血尿？ 由于腎小球病變引起通透性變化使不該由于腎小球病變引起通透性變化使不該濾過(guò)的紅細(xì)胞能通過(guò)腎小球基底膜而引起的濾過(guò)的紅細(xì)胞能通過(guò)腎小球基底膜而引起的血尿。紅細(xì)胞在通過(guò)病變的腎小球基底膜時(shí)，血尿。紅細(xì)胞在通過(guò)病變的腎小球基底膜時(shí)，受到擠壓損傷，以后又受到腎小管中不同滲受到擠壓損傷，以后又受到腎小管中不同滲透壓、介質(zhì)張力、透壓、介質(zhì)張力、pH等因素的作用，使紅細(xì)等因素的作用，使紅細(xì)胞在大小形態(tài)上發(fā)生變化，導(dǎo)致紅細(xì)胞畸形，胞在大小形態(tài)上發(fā)生變化，導(dǎo)致紅細(xì)胞畸形，使細(xì)胞變小。使細(xì)胞變小。 腎（小球）性血尿腎（小球）性血尿 其出血部位

9、和腎小球性血尿不同，主其出血部位和腎小球性血尿不同，主要在腎以外或非腎小球部位出血，是由于要在腎以外或非腎小球部位出血，是由于毛細(xì)血管或小血管破裂所引起的。毛細(xì)血管或小血管破裂所引起的。 非腎性血尿血尿血尿蛋白尿、蛋白尿、RBC形態(tài)形態(tài)原發(fā)性或繼發(fā)性原發(fā)性或繼發(fā)性腎臟疾病腎臟疾病腎活檢腎活檢膿尿、白細(xì)胞管型膿尿、白細(xì)胞管型中段尿培養(yǎng)中段尿培養(yǎng)尿鈣尿鈣/尿尿酸尿尿酸家庭成員尿常規(guī)家庭成員尿常規(guī)IVP、B超超逆行造影逆行造影動(dòng)脈造影動(dòng)脈造影膀胱鏡膀胱鏡腎腎CT定期隨訪尿液定期隨訪尿液血尿診斷和鑒別診斷流程圖血尿診斷和鑒別診斷流程圖（-）（+）（+）（+）（-）（-）（-）（-）提綱提綱 血尿血尿

10、尿頻尿頻 (frequent micturition) 尿急尿急 (urgent micturition) 尿痛尿痛 (dysuria) 尿失禁尿失禁 尿潴留尿潴留 少尿與多尿少尿與多尿 水腫水腫膀胱和尿道的神經(jīng)支配膀胱和尿道的神經(jīng)支配交感神經(jīng)鏈交感神經(jīng)鏈盆神經(jīng)盆神經(jīng)逼尿肌逼尿肌內(nèi)括約肌內(nèi)括約肌外括約肌外括約肌陰部神經(jīng)陰部神經(jīng)骶神經(jīng)骶神經(jīng)尿頻尿頻排尿次數(shù)增加排尿次數(shù)增加生理性生理性 精神緊張、焦慮或恐懼精神緊張、焦慮或恐懼 每次尿量正常，總尿量增加每次尿量正常，總尿量增加 糖尿病、尿崩癥、急性腎衰多尿期糖尿病、尿崩癥、急性腎衰多尿期 每次尿量減少或僅有尿意每次尿量減少或僅有尿意 膀胱、后尿道炎

11、癥，腫瘤或膀胱結(jié)核的膀胱、后尿道炎癥，腫瘤或膀胱結(jié)核的刺激刺激 膀胱容量的減少膀胱容量的減少 下尿路梗阻下尿路梗阻 神經(jīng)原性膀胱神經(jīng)原性膀胱 定義定義 尿頻：尿頻：排尿次數(shù)增多排尿次數(shù)增多。 尿急：尿急：指病人突然有強(qiáng)烈的尿意，不能控制需立指病人突然有強(qiáng)烈的尿意，不能控制需立即排尿。常伴有尿頻和尿痛。即排尿。常伴有尿頻和尿痛。 尿痛：尿痛：指病人排尿時(shí)膀胱區(qū)及尿道疼痛，為灼痛或指病人排尿時(shí)膀胱區(qū)及尿道疼痛，為灼痛或刺痛，疼痛的時(shí)間和部位依病變部位的不同而不同刺痛，疼痛的時(shí)間和部位依病變部位的不同而不同。尿頻、尿急、尿痛合稱為膀胱刺激征，尿頻、尿急、尿痛合稱為膀胱刺激征，多與炎癥有關(guān)！多與炎癥有

12、關(guān)！伴隨癥狀伴隨癥狀 尿頻、尿急、尿痛伴發(fā)熱、膿尿尿頻、尿急、尿痛伴發(fā)熱、膿尿 急性膀胱炎、陰道炎、急性膀胱炎、陰道炎、TB 尿頻、急伴排尿終末疼痛尿頻、急伴排尿終末疼痛 輸尿管末端結(jié)石輸尿管末端結(jié)石 男性尿頻伴進(jìn)行性排尿困難男性尿頻伴進(jìn)行性排尿困難 歲以上歲以上前列腺增生前列腺增生歲以下歲以下前列腺炎前列腺炎提綱提綱 血尿血尿 尿頻、尿急、尿痛尿頻、尿急、尿痛 尿失禁尿失禁 (incontinence of urine) 尿潴留尿潴留 少尿與多尿少尿與多尿 水腫水腫尿失禁的定義和分類 定義：由于膀胱括約肌損傷或神經(jīng)功能定義：由于膀胱括約肌損傷或神經(jīng)功能障礙而喪失排尿自控能力，使尿液不自障礙而

13、喪失排尿自控能力，使尿液不自主地流出。主地流出。 分類：分類： 真性尿失禁真性尿失禁 充溢性尿失禁（假性尿失禁）充溢性尿失禁（假性尿失禁） 壓力性尿失禁壓力性尿失禁 急迫性尿失禁急迫性尿失禁真性尿失禁膀胱神經(jīng)功能障礙或受損膀胱神經(jīng)功能障礙或受損尿道括約肌失去功能尿道括約肌失去功能尿液不自主流出尿液不自主流出大腦發(fā)育不全大腦發(fā)育不全腦溢血腦溢血腦瘤腦瘤（膀胱內(nèi)無(wú)尿）大腦高級(jí)神經(jīng)中樞大腦高級(jí)神經(jīng)中樞骶髓排尿反射初級(jí)中樞骶髓排尿反射初級(jí)中樞盆神經(jīng)盆神經(jīng)交感神經(jīng)鏈交感神經(jīng)鏈骶神經(jīng)骶神經(jīng)陰部神經(jīng)陰部神經(jīng)膀胱逼尿肌膀胱逼尿肌內(nèi)括約肌內(nèi)括約肌外括約肌外括約肌（+）（-）（+）排尿反射排尿反射充溢性尿失禁充溢

14、性尿失禁前列腺增生前列腺增生尿道狹窄后期膀胱代償功能喪失尿道狹窄后期膀胱代償功能喪失膀胱頸部以下梗阻膀胱頸部以下梗阻膀胱內(nèi)潴留大量尿液膀胱內(nèi)潴留大量尿液不自主從尿道流出不自主從尿道流出壓力性尿失禁壓力性尿失禁膀胱尿道括約肌膀胱尿道括約肌張力減低張力減低骨盆底部肌肉骨盆底部肌肉和韌帶松弛和韌帶松弛腹腔內(nèi)壓力增高腹腔內(nèi)壓力增高少量尿液不自主從尿道流出少量尿液不自主從尿道流出大腦高級(jí)神經(jīng)中樞大腦高級(jí)神經(jīng)中樞骶髓排尿反射初級(jí)中樞骶髓排尿反射初級(jí)中樞盆神經(jīng)盆神經(jīng)交感神經(jīng)鏈交感神經(jīng)鏈骶神經(jīng)骶神經(jīng)陰部神經(jīng)陰部神經(jīng)膀胱逼尿肌膀胱逼尿肌內(nèi)括約肌內(nèi)括約肌外括約肌外括約?。?）（-）（+）排尿反射排尿反射急迫性尿失

15、禁急迫性尿失禁急性膀胱炎急性膀胱炎神經(jīng)原性膀胱神經(jīng)原性膀胱緊張緊張/焦慮焦慮突感尿意突感尿意迫不及待排尿迫不及待排尿提綱提綱 血尿血尿 尿頻、尿急、尿痛尿頻、尿急、尿痛 尿失禁尿失禁 尿潴留尿潴留 (retention of urine) 少尿與多尿少尿與多尿 水腫水腫尿潴留定義和分類尿潴留定義和分類 定義：膀胱漲滿而尿卻不能排出。定義：膀胱漲滿而尿卻不能排出。 分類：急性尿潴留分類：急性尿潴留 慢性尿潴留慢性尿潴留急性尿潴留急性尿潴留泌尿道機(jī)械性梗阻泌尿道機(jī)械性梗阻前列腺增生前列腺增生尿道損傷和狹窄尿道損傷和狹窄膀胱尿道結(jié)石膀胱尿道結(jié)石盆腔腫瘤盆腔腫瘤妊賑子宮妊賑子宮直腸內(nèi)糞塊直腸內(nèi)糞塊麻醉

16、手術(shù)后麻醉手術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)損傷神經(jīng)系統(tǒng)損傷松弛平滑肌藥物松弛平滑肌藥物炎癥炎癥腫瘤腫瘤動(dòng)力性梗阻動(dòng)力性梗阻高鉀高鉀高熱高熱手術(shù)切口疼痛手術(shù)切口疼痛昏迷昏迷無(wú)法用力無(wú)法用力不習(xí)慣臥床不習(xí)慣臥床提綱提綱 血尿血尿 尿頻、尿急、尿痛尿頻、尿急、尿痛 尿失禁尿失禁 尿潴留尿潴留 (retention of urine) 少尿與多尿少尿與多尿 水腫水腫少尿定義少尿定義 少尿：少尿：24小時(shí)尿量小于小時(shí)尿量小于400ml，或每小時(shí)或每小時(shí)尿量少于尿量少于17ml。病因及發(fā)病機(jī)制病因及發(fā)病機(jī)制少尿少尿腎前性：腎血流量減少、腎小球?yàn)V過(guò)率降低腎前性：腎血流量減少、腎小球?yàn)V過(guò)率降低 休克、大出血、重度失水、心功能不

17、全、腎病綜合征、休克、大出血、重度失水、心功能不全、腎病綜合征、燒傷等燒傷等 腎性：腎實(shí)質(zhì)病變所致腎小球和腎小管功能受損。腎性：腎實(shí)質(zhì)病變所致腎小球和腎小管功能受損。 急性腎炎、急進(jìn)性腎炎、急性腎小管壞死等急性腎炎、急進(jìn)性腎炎、急性腎小管壞死等腎后性：尿路梗阻腎后性：尿路梗阻 結(jié)石、血凝塊、前列腺肥大、腫瘤壓迫等結(jié)石、血凝塊、前列腺肥大、腫瘤壓迫等腎前性和腎性少尿的鑒別診斷腎前性和腎性少尿的鑒別診斷腎前性腎前性腎性腎性尿比重尿比重尿滲透壓尿滲透壓( (mmol/L)mmol/L)尿鈉尿鈉( (mmo/L)mmo/L)鈉濾過(guò)分?jǐn)?shù)鈉濾過(guò)分?jǐn)?shù)( (FeNa)FeNa)腎衰指數(shù)腎衰指數(shù)尿蛋白質(zhì)尿蛋白質(zhì)

18、尿沉渣尿沉渣1.0181.01860060020201111無(wú)輕微無(wú)輕微一般正常一般正常1.0181.01830030302222+-+-+顆粒管型、紅白顆粒管型、紅白細(xì)胞、腎衰管型細(xì)胞、腎衰管型伴隨癥狀伴隨癥狀少尿少尿 伴出血伴出血 各種失血癥各種失血癥 伴大量蛋白尿伴大量蛋白尿 腎病綜合征腎病綜合征 伴嚴(yán)重肝臟疾病伴嚴(yán)重肝臟疾病肝腎綜合征肝腎綜合征 伴血尿、蛋白尿、高血壓伴血尿、蛋白尿、高血壓急性、急進(jìn)性腎炎急性、急進(jìn)性腎炎 伴排尿困難伴排尿困難前列腺肥大前列腺肥大 伴腰痛、尿痛、尿量易改變伴腰痛、尿痛、尿量易改變尿路結(jié)石尿路結(jié)石 腎損傷藥物腎損傷藥物急性腎小管壞死急性腎小管壞死 長(zhǎng)期蛋白尿和逐漸腎功能減退長(zhǎng)期蛋白尿和逐漸腎功能減退慢