抗生素相關(guān)性腦病課件VIP

1、抗生素相關(guān)性腦病抗生素腦病抗生素腦病 第一頁(yè)，共四十七頁(yè)?？股叵嚓P(guān)性腦病主要主要(zhyo)內(nèi)容內(nèi)容1 1 選題意義選題意義2 2 腦病概念腦病概念 3 3 常用藥物常用藥物4 4 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 5 5 發(fā)生機(jī)理發(fā)生機(jī)理6 6 臨床診斷臨床診斷 7 7 治療治療(zhlio)(zhlio)與與預(yù)防預(yù)防第二頁(yè)，共四十七頁(yè)?？股叵嚓P(guān)性腦病1 1選題選題(xun t)(xun t)意義意義第三頁(yè)，共四十七頁(yè)。抗生素相關(guān)性腦病 抗生素臨床應(yīng)用非常廣泛，在治療感染性疾病起抗生素臨床應(yīng)用非常廣泛，在治療感染性疾病起著不可替代的作用，特別是在重癥患者著不可替代的作用，特別是在重癥患者(hunzh)(

2、hunzh)合并合并感染感染的治療中無(wú)疑是的治療中無(wú)疑是血血中中送送碳碳第四頁(yè)，共四十七頁(yè)?？股叵嚓P(guān)性腦病 另一方面它也是雙刃劍，如果另一方面它也是雙刃劍，如果(rgu)(rgu)應(yīng)用不合理，應(yīng)用不合理，超大劑量，超長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用，就會(huì)產(chǎn)生不良反應(yīng)，超大劑量，超長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用，就會(huì)產(chǎn)生不良反應(yīng)，菌群失調(diào)，二重感染，細(xì)菌耐藥，產(chǎn)生超極細(xì)菌。菌群失調(diào)，二重感染，細(xì)菌耐藥，產(chǎn)生超極細(xì)菌。還會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生不同程的危害，嚴(yán)重可危及生還會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生不同程的危害，嚴(yán)重可危及生命命 ，無(wú)疑是，無(wú)疑是雪雪上上加加霜霜(xu shng ji shung)第五頁(yè)，共四十七頁(yè)?？股叵嚓P(guān)性腦病 據(jù)醫(yī)學(xué)心希望快訊據(jù)醫(yī)學(xué)心希望快

3、訊20112011年年2 2月份發(fā)表的第月份發(fā)表的第三期報(bào)道，中華醫(yī)學(xué)會(huì)行為醫(yī)學(xué)分會(huì)主任委三期報(bào)道，中華醫(yī)學(xué)會(huì)行為醫(yī)學(xué)分會(huì)主任委員楊志寅近日披露，中國(guó)內(nèi)地每年員楊志寅近日披露，中國(guó)內(nèi)地每年(minin)(minin)約有約有2020萬(wàn)萬(wàn)人死于藥物不良反應(yīng)，其中濫用抗生素造成人死于藥物不良反應(yīng)，其中濫用抗生素造成的死亡占有相當(dāng)比例。目前住院患者中抗生的死亡占有相當(dāng)比例。目前住院患者中抗生素使用高達(dá)素使用高達(dá)70%70%，其中約，其中約80%80%以上屬于濫用以上屬于濫用抗生素?？股亍５诹?yè)，共四十七頁(yè)?？股叵嚓P(guān)性腦病 近年有關(guān)抗生素腦病的報(bào)道也迅速增多，因近年有關(guān)抗生素腦病的報(bào)道也迅速增多，

4、因此正確認(rèn)識(shí)和處理抗生素腦病有著此正確認(rèn)識(shí)和處理抗生素腦病有著(yu zhe)(yu zhe)非非常重要的實(shí)際意義。常重要的實(shí)際意義。第七頁(yè)，共四十七頁(yè)?？股叵嚓P(guān)性腦病1 1病例病例 患者男，患者男，6161歲。尿毒癥血液透析治療歲。尿毒癥血液透析治療1212年年, ,肝肝硬化硬化8 8年年, ,發(fā)熱發(fā)熱2 2周周, ,意識(shí)障礙意識(shí)障礙2 2天于天于20082008年年3 3月入院月入院。入院前入院前2 2周發(fā)熱周發(fā)熱, ,體溫體溫(twn)(twn)高達(dá)高達(dá)39,39,咳嗽咳嗽, ,咳黃痰咳黃痰, ,曾用頭孢曲松鈉日曾用頭孢曲松鈉日3g3g靜點(diǎn)靜點(diǎn)1111天天,2,2天前出現(xiàn)意識(shí)障天前出現(xiàn)

5、意識(shí)障礙躁動(dòng)繼之嗜睡礙躁動(dòng)繼之嗜睡, ,近近1 1天昏迷來(lái)院。天昏迷來(lái)院。第八頁(yè)，共四十七頁(yè)?？股叵嚓P(guān)性腦病 查體查體:T37.5, P90:T37.5, P90次次/min,R20/min,BP110/70/min,R20/min,BP110/70mmHgmmHg肝病面容肝病面容, ,淺昏迷。頸強(qiáng)直（淺昏迷。頸強(qiáng)直（）。鞏膜）。鞏膜(gngm)(gngm)黃染。黃染。雙肺明顯濕雙肺明顯濕啰啰音。心界向左下擴(kuò)大，心前音。心界向左下擴(kuò)大，心前區(qū)聞及區(qū)聞及3/63/6級(jí)收縮期雜音。心律絕對(duì)不整，級(jí)收縮期雜音。心律絕對(duì)不整，心率心率118118次次/min/min。脾肋下。脾肋下1cm,1cm,質(zhì)

6、硬。腹水征質(zhì)硬。腹水征陽(yáng)性。雙下肢輕度水腫。陽(yáng)性。雙下肢輕度水腫。第九頁(yè)，共四十七頁(yè)?？股叵嚓P(guān)性腦病 血常規(guī)血常規(guī)WBC3.1109/L，Hb113g /L， plt39109/L。 血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治鯬H7.44 ，PO255mmHg， PCO225mmHg，HCO3-17mmol/L，BE-5 mmol/L。生化。生化 ALT105IU/L，AST253 IU/L，血血NH3103mmol/L， TB47.3mol/L，ALB29.8g/L, GLB36.3g/L。BUN24.46mmol/L, SCr640.3mol/L,UA688mol/L.血血Glu5.46mmol/L , ,離子離

7、子(lz)(lz)正常。心電圖快速正常。心電圖快速房顫。房顫。CTCT示腦萎縮示腦萎縮, ,腦白質(zhì)變性。腦白質(zhì)變性。第十頁(yè)，共四十七頁(yè)?？股叵嚓P(guān)性腦病診斷診斷尿毒癥尿毒癥肝硬化、門脈高壓肝硬化、門脈高壓 肺內(nèi)感染肺內(nèi)感染(gnrn)(gnrn)、型呼衰型呼衰心律失常心律失常房顫房顫昏迷待查昏迷待查？ 第十一頁(yè)，共四十七頁(yè)。抗生素相關(guān)性腦病治療治療(zhlio)(zhlio) 吸氧吸氧, ,抗炎、化痰、保肝治療?？寡?、化痰、保肝治療。 頭孢吡肟頭孢吡肟1.0gQ8h1.0gQ8h靜脈注射靜脈注射, ,菲得欣菲得欣60ml60ml日一次日一次 靜點(diǎn)。靜點(diǎn)。6 6小時(shí)后出現(xiàn)呼吸不規(guī)則，血壓下降小時(shí)

8、后出現(xiàn)呼吸不規(guī)則，血壓下降 80/52mmHg80/52mmHg，生理鹽水，生理鹽水500ml+500ml+多巴胺多巴胺200mg 200mg 靜點(diǎn)靜點(diǎn)2020分鐘后分鐘后, ,血壓血壓100-120 mmHg /60-70mmHg,100-120 mmHg /60-70mmHg,行床旁血液濾過(guò)。病人行床旁血液濾過(guò)。病人時(shí)有抖動(dòng)時(shí)有抖動(dòng), ,伴癲癇樣抽搐，安定控制發(fā)作。歷行伴癲癇樣抽搐，安定控制發(fā)作。歷行4040小時(shí)小時(shí)病人意識(shí)逐漸轉(zhuǎn)清病人意識(shí)逐漸轉(zhuǎn)清, ,問話問話(wn hu)(wn hu)能夠示意，體溫正常，能夠示意，體溫正常，肺部肺部啰啰音明顯吸收。音明顯吸收。第十二頁(yè)，共四十七頁(yè)?？股?/p>

9、素相關(guān)性腦病復(fù)查(fch) 血?dú)?xuq):PO282mmHg，HCO321mmol/L。 血NH37mmol/L。 TB19mol/L,SCr265mol/L，BUN15.3 mmol/L。 血Glu6.82mmol/L。第十三頁(yè)，共四十七頁(yè)。抗生素相關(guān)性腦病 4848小時(shí)后停小時(shí)后停CVVHCVVH。病人再次出現(xiàn)發(fā)熱。病人再次出現(xiàn)發(fā)熱T37.8-38.3, T37.8-38.3, 逐漸嗜睡逐漸嗜睡2727小時(shí)后再次小時(shí)后再次昏迷。更換昏迷。更換頭孢吡肟頭孢吡肟為美洛培南為美洛培南0.5 gQ8h0.5 gQ8h靜脈注射，于靜脈注射，于4848小時(shí)后再次行小時(shí)后再次行CVVHCVVH，3 3

10、小時(shí)小時(shí)后病人意識(shí)后病人意識(shí)(y sh)(y sh)再次轉(zhuǎn)清。多巴胺靜點(diǎn)維再次轉(zhuǎn)清。多巴胺靜點(diǎn)維持下血壓穩(wěn)定，共持下血壓穩(wěn)定，共3939小時(shí)小時(shí)CVVHCVVH結(jié)束。血壓結(jié)束。血壓穩(wěn)定，穩(wěn)定，8 8小時(shí)后停多巴胺靜點(diǎn)。間歇小時(shí)后停多巴胺靜點(diǎn)。間歇3434小時(shí)小時(shí)后改為間歇血液透析。后改為間歇血液透析。第十四頁(yè)，共四十七頁(yè)?？股叵嚓P(guān)性腦病2 2討討 論論 （1 1）該患）該患6161歲，男性。尿毒癥規(guī)律透析歲，男性。尿毒癥規(guī)律透析1212年，年，肝硬化，門脈高壓肝硬化，門脈高壓8 8年。此次半月前出現(xiàn)肺內(nèi)感年。此次半月前出現(xiàn)肺內(nèi)感染發(fā)熱染發(fā)熱, ,頭孢曲松鈉治療頭孢曲松鈉治療1111天病情不見

11、好轉(zhuǎn)，出天病情不見好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)意識(shí)障礙，頻繁抽搐，血?dú)馐粳F(xiàn)意識(shí)障礙，頻繁抽搐，血?dú)馐拘秃羲?，治型呼衰，治療中意識(shí)轉(zhuǎn)清、停療中意識(shí)轉(zhuǎn)清、停CVVHCVVH再次昏迷，期間應(yīng)用再次昏迷，期間應(yīng)用(yngyng)(yngyng)了了頭孢吡肟頭孢吡肟1.0gQ8h1.0gQ8h靜脈注射靜脈注射。第十五頁(yè)，共四十七頁(yè)。抗生素相關(guān)性腦病 （2 2）該病人意識(shí)障礙的原因，臨床資料排除了）該病人意識(shí)障礙的原因，臨床資料排除了水電解質(zhì)紊亂，腦血管病變、高血壓腦病、糖尿水電解質(zhì)紊亂，腦血管病變、高血壓腦病、糖尿病并發(fā)癥，中樞系統(tǒng)感染、失衡綜合征、尿毒癥病并發(fā)癥，中樞系統(tǒng)感染、失衡綜合征、尿毒癥腦病。病人肝硬化門脈高壓

12、，高膽紅素血癥，血腦病。病人肝硬化門脈高壓，高膽紅素血癥，血氨明顯增高氨明顯增高(znggo)(znggo)，因低血壓應(yīng)用，因低血壓應(yīng)用CVVHCVVH后病人意后病人意識(shí)轉(zhuǎn)清，血氨明顯下降，間歇期再次昏迷，排除識(shí)轉(zhuǎn)清，血氨明顯下降，間歇期再次昏迷，排除了肝性腦病。再了肝性腦病。再CVVHCVVH，更換了抗生素為美洛培南，更換了抗生素為美洛培南0.5gQ8h0.5gQ8h靜脈注射，于靜脈注射，于4848小時(shí)后再次行小時(shí)后再次行CVVHCVVH，3 3小小時(shí)后意識(shí)好轉(zhuǎn)。時(shí)后意識(shí)好轉(zhuǎn)。 第十六頁(yè)，共四十七頁(yè)?？股叵嚓P(guān)性腦病第十七頁(yè)，共四十七頁(yè)?？股叵嚓P(guān)性腦病2 2 腦病概念腦病概念 各種原因引起

13、的大腦功能障礙，而出現(xiàn)神經(jīng)精神各種原因引起的大腦功能障礙，而出現(xiàn)神經(jīng)精神系統(tǒng)癥狀的綜合癥。系統(tǒng)癥狀的綜合癥。 表現(xiàn)為輕者頭暈頭疼，興奮多語(yǔ)、幻聽、幻覺表現(xiàn)為輕者頭暈頭疼，興奮多語(yǔ)、幻聽、幻覺(hunju)(hunju)、譫妄、思維混亂、語(yǔ)無(wú)倫次、精神恍惚、譫妄、思維混亂、語(yǔ)無(wú)倫次、精神恍惚呆滯。呆滯。 嚴(yán)重者表現(xiàn)躁狂嚴(yán)重者表現(xiàn)躁狂, ,腱反射亢進(jìn)腱反射亢進(jìn), ,肌肉震顫，抽搐、肌肉震顫，抽搐、癲癇大發(fā)作以及嗜睡、昏睡、昏迷等癥狀。癲癇大發(fā)作以及嗜睡、昏睡、昏迷等癥狀。第十八頁(yè)，共四十七頁(yè)?？股叵嚓P(guān)性腦病抗生素腦病抗生素腦病由由抗生素中毒（過(guò)量）抗生素中毒（過(guò)量）引起的神經(jīng)精神引起的神經(jīng)精神(

14、jngshn)系統(tǒng)癥狀系統(tǒng)癥狀的綜合癥的綜合癥。第十九頁(yè)，共四十七頁(yè)?？股叵嚓P(guān)性腦病3 3常用常用(chn(chn yn yn) )藥物藥物喹諾酮類抗生素喹諾酮類抗生素 -內(nèi)酰胺類抗生素內(nèi)酰胺類抗生素 （頭孢菌素）（頭孢菌素）碳青酶烯類碳青酶烯類 抗真菌、抗病毒抗真菌、抗病毒第二十頁(yè)，共四十七頁(yè)?？股叵嚓P(guān)性腦病4 4 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：頭孢菌素類抗生素腦病特點(diǎn)頭孢菌素類抗生素腦病特點(diǎn) 從開始使用抗生素到出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀從開始使用抗生素到出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀2 21414天天 應(yīng)用抗生素原因多為感染應(yīng)用抗生素原因多為感染 幾呼都發(fā)生在有不同程度的慢性腎衰患者。幾呼都發(fā)生在有不同程度的慢性腎衰患

15、者。 個(gè)別發(fā)生在年齡偏大的老年個(gè)別發(fā)生在年齡偏大的老年(lonin)(lonin)而沒有慢性腎而沒有慢性腎衰。衰。第二十一頁(yè)，共四十七頁(yè)。抗生素相關(guān)性腦病頭孢菌素頭孢菌素(tu bo jn s)類抗生素性腦類抗生素性腦病病 使用使用頭孢他啶，頭孢曲松，頭孢吡肟頭孢他啶，頭孢曲松，頭孢吡肟, , 頭孢呋頭孢呋辛辛, , 頭孢唑啉，頭孢噻肟，頭孢哌酮加舒巴坦，頭孢唑啉，頭孢噻肟，頭孢哌酮加舒巴坦，頭孢替唑鈉，頭孢替唑鈉，頭孢米諾頭孢米諾 頭孢美唑頭孢美唑 頭孢西丁頭孢西丁 臨床治療中忽視腎功能衰竭臨床治療中忽視腎功能衰竭(shuiji)(shuiji)對(duì)抗生素代謝對(duì)抗生素代謝的影響，常規(guī)劑量的影響

16、，常規(guī)劑量3 39 d 9 d ，腎功能衰竭，腎功能衰竭(shuiji)(shuiji)時(shí)時(shí)已超劑量，藥物積蓄導(dǎo)致抗生素腦病。已超劑量，藥物積蓄導(dǎo)致抗生素腦病。第二十二頁(yè)，共四十七頁(yè)?？股叵嚓P(guān)性腦病 頭孢吡肟與正常給藥方案比較，腎功能不全成人患者的推薦給藥方案頭孢吡肟與正常給藥方案比較，腎功能不全成人患者的推薦給藥方案肌酐清除率肌酐清除率（ml/minml/min）推薦維持給藥方案推薦維持給藥方案60,60,正常正常給藥方案給藥方案每次每次0.50.5克，每克，每1212小時(shí)一次小時(shí)一次每次每次1 1克，每克，每1212小時(shí)一次小時(shí)一次每次每次2 2克，每克，每1212小時(shí)一次小時(shí)一次每次每

17、次2 2克，每克，每8 8小小時(shí)一次時(shí)一次30-6030-60每次每次0.50.5克，每克，每2424小時(shí)一次小時(shí)一次每次每次1 1克，每克，每2424小時(shí)一次小時(shí)一次每次每次2 2克，每克，每2424小時(shí)一次小時(shí)一次每次每次2 2克，每克，每1212小時(shí)一次小時(shí)一次11-2911-29每次每次0.50.5克，每克，每2424小時(shí)一次小時(shí)一次每次每次0.50.5克，每克，每2424小時(shí)一次小時(shí)一次每次每次1 1克，每克，每2424小時(shí)一次小時(shí)一次每次每次2 2克，每克，每2424小時(shí)一次小時(shí)一次1111每次每次0.250.25克，克，每每2424小時(shí)一次小時(shí)一次每次每次0.250.25克，克，

18、每每2424小時(shí)一次小時(shí)一次每次每次0.50.5克，每克，每2424小時(shí)一次小時(shí)一次每次每次1 1克，每克，每2424小時(shí)一次小時(shí)一次血液透析血液透析* *每次每次0.50.5克，每克，每2424小時(shí)一次小時(shí)一次每次每次0.50.5克，每克，每2424小時(shí)一次小時(shí)一次每次每次0.50.5克，每克，每2424小時(shí)一次小時(shí)一次每次每次0.50.5克，每克，每2424小時(shí)一次小時(shí)一次 * *血液透析患者在治療第一天可給予負(fù)荷劑量血液透析患者在治療第一天可給予負(fù)荷劑量1 1克，以后每天克，以后每天0.50.5克，透析日，克，透析日，頭孢吡肟應(yīng)在透析結(jié)束后使用，在透析頭頭孢吡肟應(yīng)在透析結(jié)束后使用，在透析

19、頭3 3小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)68%68%的頭孢吡肟可被清除，每天的頭孢吡肟可被清除，每天給藥時(shí)間盡可能想同。給藥時(shí)間盡可能想同。第二十三頁(yè)，共四十七頁(yè)。抗生素相關(guān)性腦病Ccr=(140-Ccr=(140-年齡年齡(ninlng)(ninlng) )* *體重（體重（kgkg） /72/72* *ScrScr（mg/dlmg/dl） 女：女：Ccr= (140-Ccr= (140-年齡年齡) )* *體重（體重（kgkg） /72/72* *ScrScr（mg/dlmg/dl） * *0.85 0.85 女：女：Ccr=1.04Ccr=1.04* *(140-(140-年齡年齡) )* *體重（體重（k

20、gkg） /Scr(mol/l)/Scr(mol/l)男：男：Ccr=1.23Ccr=1.23* *(140-(140-年齡年齡) )* *體重（體重（kgkg） /Scr(mol/l)/Scr(mol/l)第二十四頁(yè)，共四十七頁(yè)。抗生素相關(guān)性腦病5 5發(fā)生機(jī)理發(fā)生機(jī)理-內(nèi)酰胺類抗生素在體內(nèi)大部分呈原形從內(nèi)酰胺類抗生素在體內(nèi)大部分呈原形從腎臟排泄，因腎衰竭藥物排泄速率減慢，血腎臟排泄，因腎衰竭藥物排泄速率減慢，血漿半衰期延長(zhǎng)，故造成藥物在中樞神經(jīng)系統(tǒng)漿半衰期延長(zhǎng)，故造成藥物在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)積累內(nèi)積累(jli)(jli)引起并發(fā)癥引起并發(fā)癥第二十五頁(yè)，共四十七頁(yè)?？股叵嚓P(guān)性腦病5 5 發(fā)生發(fā)生

21、(fshng)(fshng)機(jī)理機(jī)理 第第1, 2, 3, 4 代頭孢菌素均可導(dǎo)致代頭孢菌素均可導(dǎo)致(dozh)(dozh)藥物性腦藥物性腦病。分子質(zhì)量病。分子質(zhì)量500500700700，血液透析清除率較低，血液透析清除率較低。第二十六頁(yè)，共四十七頁(yè)?？股叵嚓P(guān)性腦病常見毒素和細(xì)胞因子分子量大常見毒素和細(xì)胞因子分子量大小 小分小分子子(fnz)物物質(zhì)質(zhì) 尿素 Urea 60 肌酐 Creatinine 113 尿酸 Uric Acid 168 中分子、大分子物中分子、大分子物質(zhì)質(zhì) 多肽 Peptide A 778 維生素素B12 Vitamin B12 1355 2 微球蛋白 2-micro

22、globulin 11800 肌球蛋白 Myoglobin 17000 白介素素1 Interleukin-1 17000 蛋白酶 Pepsin 35000 腫瘤壞死因子 TNF 39000-225000 白蛋白 Albumin 66000 第二十七頁(yè)，共四十七頁(yè)?？股叵嚓P(guān)性腦病5 5發(fā)生發(fā)生(fshng)(fshng)機(jī)機(jī)理理 第第1代：代：頭孢唑啉頭孢唑啉,分子質(zhì)量分子質(zhì)量(zhling)566.57 。主要通過(guò)腎臟排泄。正常人半衰期為主要通過(guò)腎臟排泄。正常人半衰期為1.8 h, 尿毒癥患者半衰期長(zhǎng)達(dá)尿毒癥患者半衰期長(zhǎng)達(dá)35 h。蛋白質(zhì)結(jié)合。蛋白質(zhì)結(jié)合率高率高 74%86 % 。 第第2

23、代代頭孢呋辛頭孢呋辛, 約約89%的藥物在給藥后的藥物在給藥后8 h 內(nèi)經(jīng)腎排泄內(nèi)經(jīng)腎排泄, 當(dāng)肌酐清除率小于當(dāng)肌酐清除率小于10 ml /min 時(shí)時(shí), 建議用量為建議用量為0.75 g/d,第二十八頁(yè)，共四十七頁(yè)。抗生素相關(guān)性腦病5 5發(fā)生發(fā)生(fshng)(fshng)機(jī)理機(jī)理 頭孢曲松頭孢曲松分子質(zhì)量分子質(zhì)量(zhling)(zhling)661.59 661.59 。 40%40%經(jīng)膽道排泄經(jīng)膽道排泄, 51%, 51%60%60%經(jīng)腎臟經(jīng)腎臟排泄排泄, ,其蛋白結(jié)合率為其蛋白結(jié)合率為85 %85 %95 %95 %。成人清除。成人清除半衰期約為半衰期約為8 h,8 h,腎損害者腎損

24、害者, ,頭頭孢曲松的半衰期較腎功能正常者延長(zhǎng)孢曲松的半衰期較腎功能正常者延長(zhǎng)2 72 7倍。維持血透患者倍。維持血透患者, ,其半衰期可顯其半衰期可顯著延長(zhǎng)。著延長(zhǎng)。 其透過(guò)血腦屏障的比率居頭孢菌素首位。其透過(guò)血腦屏障的比率居頭孢菌素首位。 成人及成人及1212歲以上兒童：通常劑量是歲以上兒童：通常劑量是1-21-2克，每日一次。危重病例或由中度克，每日一次。危重病例或由中度敏感菌引起之感染，劑量可增至敏感菌引起之感染，劑量可增至4 4克，每日一次?？?，每日一次。 有作者認(rèn)為本藥在尿毒癥患者每日劑量有作者認(rèn)為本藥在尿毒癥患者每日劑量1 g 1 g 足以達(dá)到療效。足以達(dá)到療效。 有作者認(rèn)為本藥

25、是肝腎雙通道排泄有作者認(rèn)為本藥是肝腎雙通道排泄, ,在尿毒癥患者每日劑量在尿毒癥患者每日劑量2 g 2 g 不會(huì)不會(huì)引起蓄積。引起蓄積。 第第3 3 代頭孢其中代頭孢其中頭孢噻肟頭孢噻肟，頭孢他啶頭孢他啶90 %90 %以上以原形經(jīng)腎臟排泄以上以原形經(jīng)腎臟排泄, , 正常人正常人血漿半衰期為血漿半衰期為2 h, 2 h, 腎衰竭時(shí)其血漿半衰期為腎衰竭時(shí)其血漿半衰期為25 h25 h。血透腹透清除極低，。血透腹透清除極低，尿尿毒癥患者應(yīng)避免使用。毒癥患者應(yīng)避免使用。第二十九頁(yè)，共四十七頁(yè)。抗生素相關(guān)性腦病5 5發(fā)生發(fā)生(fshng)(fshng)機(jī)理機(jī)理 頭孢哌酮肝腎雙通道排泄頭孢哌酮肝腎雙通道

26、排泄,肝清除率達(dá)肝清除率達(dá)0.8,在尿毒癥患者半在尿毒癥患者半衰期從衰期從1.8 h 延長(zhǎng)延長(zhǎng)(ynchng)至至2.9 h,故引起藥物性腦病很少，可故引起藥物性腦病很少，可 優(yōu)先選用。目前臨床上有頭孢哌酮優(yōu)先選用。目前臨床上有頭孢哌酮+ 舒巴坦舒巴坦(或他唑巴坦或他唑巴坦) 復(fù)方制劑。舒巴坦復(fù)方制劑。舒巴坦(或他唑巴坦或他唑巴坦)，克拉維酸，克拉維酸 90 %由腎臟由腎臟排泄、蛋白結(jié)合率高達(dá)排泄、蛋白結(jié)合率高達(dá)80 %90 % 。常規(guī)血透不易清除，。常規(guī)血透不易清除，腎衰竭時(shí)應(yīng)用受到了限制。腎衰竭時(shí)應(yīng)用受到了限制。 尿毒癥尿毒癥 舒巴坦舒巴坦1gd 第第4 代頭孢代頭孢,頭孢吡肟頭孢吡肟,

27、幾乎全部經(jīng)腎臟排泄幾乎全部經(jīng)腎臟排泄。蛋白結(jié)合率。蛋白結(jié)合率20 %。血透患者，約透析開始。血透患者，約透析開始3小時(shí)小時(shí)68 %藥物可被清除。藥物可被清除。第三十頁(yè)，共四十七頁(yè)?？股叵嚓P(guān)性腦病5 5發(fā)生發(fā)生(fshng)(fshng)機(jī)理機(jī)理 碳青酶烯類碳青酶烯類( (亞胺培南、美羅培南亞胺培南、美羅培南) ) 70 % 70 %從從腎臟排泄腎臟排泄, ,蛋白結(jié)合蛋白結(jié)合(jih)(jih)率低于率低于20 %20 %。腎功能衰。腎功能衰竭時(shí)應(yīng)減少竭時(shí)應(yīng)減少, ,血透后應(yīng)增加。血透后應(yīng)增加。 第三十一頁(yè)，共四十七頁(yè)?？股叵嚓P(guān)性腦病5 5發(fā)生發(fā)生(fshng)(fshng)機(jī)理機(jī)理 左氧氟

28、沙星、環(huán)丙沙星靜脈滴注后廣布至各組左氧氟沙星、環(huán)丙沙星靜脈滴注后廣布至各組織、體液（包括織、體液（包括(boku)腦脊液）中，環(huán)丙沙星組腦脊液）中，環(huán)丙沙星組織中的濃度常超過(guò)血藥濃度，蛋白結(jié)合率約為織中的濃度常超過(guò)血藥濃度，蛋白結(jié)合率約為20%40%，給藥后由尿中原型排出，給藥后由尿中原型排出50%70%，左氧氟沙星，左氧氟沙星87%以原型由尿中排出。以原型由尿中排出。 第三十二頁(yè)，共四十七頁(yè)?？股叵嚓P(guān)性腦病5 5發(fā)生發(fā)生(fshng)(fshng)機(jī)理機(jī)理 抗生素腦病的發(fā)生機(jī)制尚不完全清楚抗生素腦病的發(fā)生機(jī)制尚不完全清楚, ,在動(dòng)物實(shí)在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中驗(yàn)中-內(nèi)酰胺類抗生素對(duì)大腦有激惹性內(nèi)酰胺類抗

29、生素對(duì)大腦有激惹性, ,表現(xiàn)表現(xiàn)(bioxin)(bioxin)為反射亢進(jìn)為反射亢進(jìn), ,意識(shí)障礙意識(shí)障礙, ,惡心、嘔吐、驚厥、惡心、嘔吐、驚厥、癱瘓、昏迷癱瘓、昏迷, ,大小便失禁大小便失禁, ,肌肉痙攣及呼吸困難。肌肉痙攣及呼吸困難。第三十三頁(yè)，共四十七頁(yè)。抗生素相關(guān)性腦病 臨床上其發(fā)生機(jī)制尚不明確可能臨床上其發(fā)生機(jī)制尚不明確可能(knng)(knng)是是 1 CRF1 CRF致抗生素排泄減少致抗生素排泄減少 2 2低蛋白血癥使游離血藥濃度升高低蛋白血癥使游離血藥濃度升高 3 3代謝性酸中毒的存在使酸性藥物代謝性酸中毒的存在使酸性藥物( ( 如頭孢菌素如頭孢菌素) ) 的血清游離水平升

30、高。的血清游離水平升高。 4 4尿毒癥毒性物質(zhì)影響了微血管的內(nèi)皮細(xì)胞代謝尿毒癥毒性物質(zhì)影響了微血管的內(nèi)皮細(xì)胞代謝, ,造成微循環(huán)障礙造成微循環(huán)障礙, , 同時(shí)也使血腦屏障受損同時(shí)也使血腦屏障受損, ,而在而在炎癥狀態(tài)時(shí)炎癥狀態(tài)時(shí)血腦屏障的通透性可增加血腦屏障的通透性可增加 5 5從而使腦脊液中藥物濃度增加而出現(xiàn)中樞神經(jīng)從而使腦脊液中藥物濃度增加而出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。系統(tǒng)癥狀。第三十四頁(yè)，共四十七頁(yè)?？股叵嚓P(guān)性腦病5 5發(fā)生發(fā)生(fshng)(fshng)機(jī)理機(jī)理 抗生素進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)后，在一定程度上抑制了中樞抗生素進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)后，在一定程度上抑制了中樞遞質(zhì)氨基酸的合成和運(yùn)輸，同時(shí)抑制

31、中樞神經(jīng)細(xì)胞遞質(zhì)氨基酸的合成和運(yùn)輸，同時(shí)抑制中樞神經(jīng)細(xì)胞Na-Na-K-ATPK-ATP酶，使靜息膜電位降低酶，使靜息膜電位降低(jingd)(jingd)，導(dǎo)致精神異常、驚厥、，導(dǎo)致精神異常、驚厥、昏迷等中樞毒性反應(yīng)?；杳缘戎袠卸拘苑磻?yīng)。第三十五頁(yè)，共四十七頁(yè)?？股叵嚓P(guān)性腦病5 5發(fā)生發(fā)生(fshng)(fshng)機(jī)理機(jī)理 長(zhǎng)期應(yīng)用長(zhǎng)期應(yīng)用-內(nèi)酰胺類抗生素可導(dǎo)致維生素內(nèi)酰胺類抗生素可導(dǎo)致維生素B B1212 吸收減少吸收減少 長(zhǎng)期透析患者維生素長(zhǎng)期透析患者維生素B B族可丟失族可丟失(dis)(dis)，而產(chǎn)，而產(chǎn)生精神癥狀生精神癥狀第三十六頁(yè)，共四十七頁(yè)?？股叵嚓P(guān)性腦病有學(xué)者認(rèn)為有學(xué)

32、者認(rèn)為-內(nèi)酰胺類、碳青霉烯類有明內(nèi)酰胺類、碳青霉烯類有明顯的致癇作用與其化學(xué)結(jié)構(gòu)有關(guān)顯的致癇作用與其化學(xué)結(jié)構(gòu)有關(guān)c-22 c-22 側(cè)鏈中的氨基側(cè)鏈中的氨基(nj)(nj)是致驚的主要因素是致驚的主要因素, ,其致癇機(jī)制基本相似其致癇機(jī)制基本相似, , 都是抑制神經(jīng)元都是抑制神經(jīng)元GABA GABA 受體與受體與GABA GABA 結(jié)合結(jié)合, ,從而使神經(jīng)元的興從而使神經(jīng)元的興奮性增強(qiáng)。奮性增強(qiáng)。第三十七頁(yè)，共四十七頁(yè)?？股叵嚓P(guān)性腦病6 6臨床診斷臨床診斷排除以下情況排除以下情況 肝腦、肺腦、尿毒癥腦病、透析失衡綜合征肝腦、肺腦、尿毒癥腦病、透析失衡綜合征 高血壓腦病、心血管疾病高血壓腦病、

33、心血管疾病 顱內(nèi)病變（腦血管疾病、感染、占位）顱內(nèi)病變（腦血管疾病、感染、占位） 內(nèi)分泌疾病、水電解質(zhì)酸鹼紊亂內(nèi)分泌疾病、水電解質(zhì)酸鹼紊亂 其它原因其它原因(yunyn)(yunyn)性中毒性中毒 第三十八頁(yè)，共四十七頁(yè)?？股叵嚓P(guān)性腦病7 7治療治療(zhlio)(zhlio)與預(yù)防與預(yù)防抗生素應(yīng)用時(shí)考慮以下幾方面抗生素應(yīng)用時(shí)考慮以下幾方面(fngmin)因素因素 嚴(yán)格掌握抗生素應(yīng)用的適應(yīng)證嚴(yán)格掌握抗生素應(yīng)用的適應(yīng)證 藥物血中濃度及有效藥物濃度藥物血中濃度及有效藥物濃度 藥物的代謝方式和排泄途徑藥物的代謝方式和排泄途徑 腎功能狀況腎功能狀況 藥物的腎毒性大小藥物的腎毒性大小 透析對(duì)該種藥物的

34、清除能力透析對(duì)該種藥物的清除能力第三十九頁(yè)，共四十七頁(yè)。抗生素相關(guān)性腦病7 7治療治療(zhlio)(zhlio)與預(yù)防與預(yù)防 既要根據(jù)藥物的清除速率調(diào)整，又要盡可能維既要根據(jù)藥物的清除速率調(diào)整，又要盡可能維持血中的有效藥物濃度。持血中的有效藥物濃度。 使用主要由腎排泄的藥物時(shí)，根椐腎功能情況使用主要由腎排泄的藥物時(shí)，根椐腎功能情況, ,減少藥量或延長(zhǎng)給藥間期。減少藥量或延長(zhǎng)給藥間期。 首次首次(shu c)(shu c)劑量可用正常人的一次量。劑量可用正常人的一次量。第四十頁(yè)，共四十七頁(yè)?？股叵嚓P(guān)性腦病7 7治療治療(zhlio)(zhlio)與預(yù)防與預(yù)防 合并腎功能不全的患者，臨床上要注

35、意觀察合并腎功能不全的患者，臨床上要注意觀察(gunch)(gunch)，高度警惕，高度警惕抗生素腦病，一旦出現(xiàn)腦病癥狀抗生素腦病，一旦出現(xiàn)腦病癥狀, ,應(yīng)及時(shí)停藥應(yīng)及時(shí)停藥 輕癥及時(shí)停藥，采取對(duì)癥治療可逐漸好轉(zhuǎn)。發(fā)生抽搐、驚輕癥及時(shí)停藥，采取對(duì)癥治療可逐漸好轉(zhuǎn)。發(fā)生抽搐、驚厥可予地西泮靜脈射，顱高壓者可使用高滲脫水藥物。厥可予地西泮靜脈射，顱高壓者可使用高滲脫水藥物。 重癥應(yīng)加強(qiáng)血液凈化治療，調(diào)整透析方式，血液透析適用于水溶重癥應(yīng)加強(qiáng)血液凈化治療，調(diào)整透析方式，血液透析適用于水溶性、分子量小、分布容積小以及血漿蛋白結(jié)合率低的藥物、毒物性、分子量小、分布容積小以及血漿蛋白結(jié)合率低的藥物、毒物的

36、清除。某些分子量較大，蛋白結(jié)合率高不能通過(guò)透析清除的抗的清除。某些分子量較大，蛋白結(jié)合率高不能通過(guò)透析清除的抗生素，聯(lián)合血液灌流或做血液濾過(guò)、床旁血液濾過(guò)，甚至血漿置生素，聯(lián)合血液灌流或做血液濾過(guò)、床旁血液濾過(guò)，甚至血漿置換治療。換治療。 第四十一頁(yè)，共四十七頁(yè)?？股叵嚓P(guān)性腦病總結(jié)(zngji) 抗生素性腦病由抗生素中毒引起的神經(jīng)精神系統(tǒng)癥狀抗生素性腦病由抗生素中毒引起的神經(jīng)精神系統(tǒng)癥狀 大多發(fā)生在有不同程度的慢性大多發(fā)生在有不同程度的慢性(mn xng)(mn xng)腎衰患者腎衰患者 超長(zhǎng)超劑量應(yīng)用超長(zhǎng)超劑量應(yīng)用抗生素，致藥物積蓄導(dǎo)致腦病抗生素，致藥物積蓄導(dǎo)致腦病 臨床表現(xiàn)輕重不等臨床表現(xiàn)輕重不等 臨床診斷要排除肝腦、肺腦、尿毒癥腦病、高血壓腦病、心血管疾病、臨床