抗菌藥物在神經(jīng)外科的應用ppt課件

1、12 在國內(nèi)部分研究中，在國內(nèi)部分研究中，顱內(nèi)感染顱內(nèi)感染已列為四大已列為四大醫(yī)院感染之一醫(yī)院感染之一( (肺部、泌尿系統(tǒng)、深部外傷切肺部、泌尿系統(tǒng)、深部外傷切口、顱內(nèi)口、顱內(nèi)) )。 神經(jīng)外科感染主要有：開顱手術(shù)后感染神經(jīng)外科感染主要有：開顱手術(shù)后感染和外源性腦膿腫，一般都很嚴重且預后差。和外源性腦膿腫，一般都很嚴重且預后差。由于很多抗菌藥物難以在腦脊液中達到有效由于很多抗菌藥物難以在腦脊液中達到有效治療濃度，因此治療困難，死亡率高。治療濃度，因此治療困難，死亡率高。 3醫(yī)院內(nèi)醫(yī)院內(nèi)CNSCNS感染感染2/32/3為革蘭陰性菌為革蘭陰性菌, , 1/3 1/3為革蘭陽性球菌。為革蘭陽性球菌。

2、 大腸埃希菌大腸埃希菌 腸道桿菌腸道桿菌 肺炎克雷伯桿菌肺炎克雷伯桿菌 陰溝腸桿菌陰溝腸桿菌 產(chǎn)氣腸桿菌產(chǎn)氣腸桿菌銅綠假單胞菌（綠膿桿菌）銅綠假單胞菌（綠膿桿菌）鮑曼不動桿菌鮑曼不動桿菌許秀華許秀華臨床醫(yī)院感染學臨床醫(yī)院感染學(修訂版修訂版)湖南科學技術(shù)出版社湖南科學技術(shù)出版社 2005;2034 金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌 凝固酶陰性葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌 腸球菌腸球菌 肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌 尚有部分兩種細菌混合感染者，例如需尚有部分兩種細菌混合感染者，例如需氧菌氧菌+ +厭氧菌、厭氧菌、G G- -桿菌桿菌+ +G G+ +球菌、球菌、G G- -桿菌桿菌+ +真真菌。菌。G G+

3、+球菌球菌5有報道：有報道：神經(jīng)外科術(shù)后腦膜炎神經(jīng)外科術(shù)后腦膜炎 69%69%由由G-桿菌引起（桿菌引起（70%70%是大腸埃希菌、是大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌。不動桿菌屬、枸櫞酸肺炎克雷伯桿菌。不動桿菌屬、枸櫞酸菌屬和變形桿菌亦常見）。菌屬和變形桿菌亦常見）。19%19%由葡萄球由葡萄球菌屬引起。菌屬引起。腦室分流術(shù)后感染腦室分流術(shù)后感染 75%75%由金黃色葡萄球菌引起，少數(shù)由由金黃色葡萄球菌引起，少數(shù)由G-桿菌引起。桿菌引起。許秀華許秀華臨床醫(yī)院感染學臨床醫(yī)院感染學(修訂版修訂版)湖南科學技術(shù)出版社湖南科學技術(shù)出版社 2005;2036 對硬膜外麻醉和鎮(zhèn)痛病人進行調(diào)查后發(fā)對硬膜外麻醉和鎮(zhèn)

4、痛病人進行調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，從硬膜外導管末端分離出的微生物，現(xiàn)，從硬膜外導管末端分離出的微生物，依次為凝固酶陰性葡萄球菌（依次為凝固酶陰性葡萄球菌（41%41%）、金）、金黃色葡萄球菌（黃色葡萄球菌（35%35%）、）、G G- -桿菌（桿菌（14%14%）、）、其他細菌（其他細菌（10%10%）。）。 在腦膿腫中，厭氧菌是最常見的致病菌。在腦膿腫中，厭氧菌是最常見的致病菌。 在免疫受損病人的在免疫受損病人的CNSCNS感染感染 ，真菌相對，真菌相對多見，以假絲酵母菌屬、曲霉、新生隱多見，以假絲酵母菌屬、曲霉、新生隱球菌屬引起為多。球菌屬引起為多。7感染手術(shù)感染手術(shù)：包括腦膿腫、硬膜下膿腫、骨髓炎等

5、手術(shù)。：包括腦膿腫、硬膜下膿腫、骨髓炎等手術(shù)。術(shù)后感染發(fā)生率為術(shù)后感染發(fā)生率為30%30%80%80%；污染手術(shù)污染手術(shù)：包括伴有開放性顱骨骨折、頭皮裂傷的腦：包括伴有開放性顱骨骨折、頭皮裂傷的腦外傷或頭皮裂傷外傷或頭皮裂傷4 4小時，感染發(fā)生率為小時，感染發(fā)生率為10%10%25%25%；清潔污染手術(shù)清潔污染手術(shù)：包括進入鼻旁竇或乳突的手術(shù)，修補：包括進入鼻旁竇或乳突的手術(shù)，修補顱骨骨折或無菌技術(shù)有明顯缺陷者，感染發(fā)生率為顱骨骨折或無菌技術(shù)有明顯缺陷者，感染發(fā)生率為6.8%6.8%15%15%。清潔手術(shù)清潔手術(shù)：為擇期的非急癥手術(shù)，手術(shù)感染率為：為擇期的非急癥手術(shù)，手術(shù)感染率為2.6%2.6

6、%5%5%。應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見草案草案中華外科雜志中華外科雜志2003.62006.78腦脊液鼻漏、耳漏及切口漏可使感染危險性顯著增加；腦脊液鼻漏、耳漏及切口漏可使感染危險性顯著增加；術(shù)后切口外引流；術(shù)后切口外引流；手術(shù)放置異物（如分流管、顱骨修補材料等）；手術(shù)放置異物（如分流管、顱骨修補材料等）；伴有其他部位感染（呼吸道、泌尿系統(tǒng)等感染）；伴有其他部位感染（呼吸道、泌尿系統(tǒng)等感染）；違反外科無菌操作原則；違反外科無菌操作原則；手術(shù)持續(xù)時間長（手術(shù)持續(xù)時間長（4小時）以及再次手術(shù)者；小時）以及再次手術(shù)者；頭皮消毒不徹底。頭皮消毒不徹底。應用抗菌

7、藥物防治外科感染的指導意見應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見草案草案中華外科雜志中華外科雜志2003.62006.79 可來自于自身菌群，也可來自外環(huán)境，包可來自于自身菌群，也可來自外環(huán)境，包括周圍病人或醫(yī)務人員。括周圍病人或醫(yī)務人員。顱腦外傷顱腦外傷侵襲性操作和手術(shù)侵襲性操作和手術(shù)，包括腰穿、鞘內(nèi)給藥、腦，包括腰穿、鞘內(nèi)給藥、腦室穿刺、顱腦手術(shù)等，手術(shù)切口部位的正常菌室穿刺、顱腦手術(shù)等，手術(shù)切口部位的正常菌群，空氣中的細菌和無菌物品污染的細菌可在群，空氣中的細菌和無菌物品污染的細菌可在操作和手術(shù)過程中進入操作和手術(shù)過程中進入CNSCNS。10早期可發(fā)生于手術(shù)后早期可發(fā)生于手術(shù)后48小時小時1

8、5天內(nèi)的天內(nèi)的感染，感染，遲者可見于術(shù)后數(shù)月，通常為急性炎癥性遲者可見于術(shù)后數(shù)月，通常為急性炎癥性病變。病變。目前已有共識：一般手術(shù)后目前已有共識：一般手術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生的天內(nèi)發(fā)生的感染以及體內(nèi)植入人工材料（或裝置）的感染以及體內(nèi)植入人工材料（或裝置）的手術(shù)后一年內(nèi)發(fā)生的感染，都屬于手術(shù)后手術(shù)后一年內(nèi)發(fā)生的感染，都屬于手術(shù)后感染。感染。應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見草案草案中華外科雜志中華外科雜志2003.62006.711清潔手術(shù)清潔手術(shù) 圍術(shù)期預防用藥有減少術(shù)后感染的作用，但抗圍術(shù)期預防用藥有減少術(shù)后感染的作用，但抗菌藥物不能取代嚴格的無菌技術(shù)、輕柔的

9、手術(shù)操作。菌藥物不能取代嚴格的無菌技術(shù)、輕柔的手術(shù)操作。應在麻醉后或切開皮膚前給藥應在麻醉后或切開皮膚前給藥衛(wèi)生部衛(wèi)生部38號文規(guī)定：神經(jīng)外科圍術(shù)期預防用藥品種為一代號文規(guī)定：神經(jīng)外科圍術(shù)期預防用藥品種為一代頭孢、二代頭孢，頭孢曲松。頭孢、二代頭孢，頭孢曲松。手術(shù)時間手術(shù)時間3h ，應追加一次劑量。頭孢曲松半衰期長達，應追加一次劑量。頭孢曲松半衰期長達78h，無須追加。，無須追加。常規(guī)擇期手術(shù)后不必要繼續(xù)使用預防性抗菌藥物。常規(guī)擇期手術(shù)后不必要繼續(xù)使用預防性抗菌藥物。若術(shù)前已有污染發(fā)生（如開放性創(chuàng)傷）或患者有感染高危若術(shù)前已有污染發(fā)生（如開放性創(chuàng)傷）或患者有感染高危因素（高齡、免疫功能低下、糖

10、尿?。┩Ｋ帟r間可延長到因素（高齡、免疫功能低下、糖尿?。┩Ｋ帟r間可延長到2448h。應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見草案草案中華外科雜志中華外科雜志2003.62006.712主要有三個來源主要有三個來源臨近感染灶蔓延而來，如中耳炎、乳突炎、鼻旁竇（主要是額竇、臨近感染灶蔓延而來，如中耳炎、乳突炎、鼻旁竇（主要是額竇、篩竇）、牙周感染等；篩竇）、牙周感染等；遠隔部位感染灶血行播散，如肺膿腫、膿胸、軟組織感染、骨髓遠隔部位感染灶血行播散，如肺膿腫、膿胸、軟組織感染、骨髓炎、腹腔感染等。炎、腹腔感染等。創(chuàng)傷感染。創(chuàng)傷感染。常見病原菌常見病原菌原發(fā)性或源自鄰近感染

11、：鏈球菌、厭氧類桿菌、腸道桿菌、金黃原發(fā)性或源自鄰近感染：鏈球菌、厭氧類桿菌、腸道桿菌、金黃色葡萄球菌色葡萄球菌創(chuàng)傷或手術(shù)后創(chuàng)傷或手術(shù)后:金黃色葡萄球菌、腸道桿菌金黃色葡萄球菌、腸道桿菌 準確定位診斷和引流是關鍵，抗菌治療一般只是輔助治療手準確定位診斷和引流是關鍵，抗菌治療一般只是輔助治療手段。段。應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見草案草案中華外科雜志中華外科雜志2003.62006.713開顱術(shù)后切口感染：開顱術(shù)后切口感染：分為淺表感染和深部感染。分為淺表感染和深部感染。 G+球菌來源于術(shù)者和患者皮膚，特別是術(shù)者手或球菌來源于術(shù)者和患者皮膚，特別是術(shù)者手或臉

12、部及患者皮膚脫屑，在手術(shù)過程中污染致病。臉部及患者皮膚脫屑，在手術(shù)過程中污染致病。G-桿菌來源于各種沖洗液或引流系統(tǒng)。桿菌來源于各種沖洗液或引流系統(tǒng)。早期癥狀多不明顯，數(shù)日后頭皮出現(xiàn)紅腫。如頭早期癥狀多不明顯，數(shù)日后頭皮出現(xiàn)紅腫。如頭皮下積膿，病人會出現(xiàn)發(fā)熱，皮下積膿，病人會出現(xiàn)發(fā)熱，WBC計數(shù)增高。需計數(shù)增高。需行穿刺抽吸放出膿（積）液并行細菌培養(yǎng)，一般行穿刺抽吸放出膿（積）液并行細菌培養(yǎng)，一般不需切開引流不需切開引流應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見草案草案中華外科雜志中華外科雜志2003.62006.714與手術(shù)室環(huán)境欠佳及無菌技術(shù)缺陷緊密相與手術(shù)室環(huán)境

13、欠佳及無菌技術(shù)缺陷緊密相關。關。病原菌可來自皮膚、手術(shù)器械、術(shù)中放置病原菌可來自皮膚、手術(shù)器械、術(shù)中放置腦室引流管或手術(shù)區(qū)留置引流管。開顱時腦室引流管或手術(shù)區(qū)留置引流管。開顱時鼻旁竇或乳突氣房開放，潛伏的細菌可能鼻旁竇或乳突氣房開放，潛伏的細菌可能成為感染源。成為感染源。術(shù)后化膿性腦膜炎多發(fā)生在術(shù)后術(shù)后化膿性腦膜炎多發(fā)生在術(shù)后3天，病人天，病人表現(xiàn)為突然高熱、頸強直、精神淡漠。表現(xiàn)為突然高熱、頸強直、精神淡漠。常見病原菌常見病原菌:金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、腸道桿菌葡萄球菌、腸道桿菌細菌性腦膜炎：細菌性腦膜炎：15一般局限于硬腦膜外腔，如硬腦膜縫合不一般局限

14、于硬腦膜外腔，如硬腦膜縫合不嚴，則感染可能向硬腦膜下擴散。嚴，則感染可能向硬腦膜下擴散。CT檢查檢查可見硬腦膜外有積膿征象。除抗感染治療可見硬腦膜外有積膿征象。除抗感染治療外，應手術(shù)清除硬腦膜外積膿，刮除炎性外，應手術(shù)清除硬腦膜外積膿，刮除炎性肉芽組織徹底清創(chuàng)，必要時需去除受累骨肉芽組織徹底清創(chuàng)，必要時需去除受累骨瓣。瓣。16多與腦室引流管和硬膜下引流的放置時間多與腦室引流管和硬膜下引流的放置時間較長有關。較長有關。術(shù)后病人發(fā)熱、癲癇，可及時行術(shù)后病人發(fā)熱、癲癇，可及時行CT或或MRI檢查。確診后可先抗感染治療，待膿腫局檢查。確診后可先抗感染治療，待膿腫局限后或伴有顱內(nèi)壓增高時手術(shù)清除膿腫，限

15、后或伴有顱內(nèi)壓增高時手術(shù)清除膿腫，并徹底沖洗，嚴密縫合硬腦膜。并徹底沖洗，嚴密縫合硬腦膜。17 CSFCSF常規(guī)及生化、常規(guī)及生化、C C反應蛋白反應蛋白 CSFCSF涂片涂片 CSFCSF涂片染色是確診顱內(nèi)感染病涂片染色是確診顱內(nèi)感染病原體的簡便而有效的方法，但用過抗菌藥原體的簡便而有效的方法，但用過抗菌藥物者約有半數(shù)物者約有半數(shù)CSFCSF涂片染色找不到細菌，真涂片染色找不到細菌，真菌則需取菌則需取CSFCSF離心沉淀物涂片多次檢查。離心沉淀物涂片多次檢查。腦脊液革蘭染色涂片或快速抗原試驗可立腦脊液革蘭染色涂片或快速抗原試驗可立即作出病原學診斷。即作出病原學診斷。應用抗菌藥物防治外科感染的

16、指導意見應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見草案草案中華外科雜志中華外科雜志2003.62006.718 CSFCSF細菌培養(yǎng)細菌培養(yǎng) 是確診顱內(nèi)感染的經(jīng)典方是確診顱內(nèi)感染的經(jīng)典方法。在抗生素給藥之前，法。在抗生素給藥之前，先先采集采集CSFCSF標本，標本，做細菌和真菌培養(yǎng)。為明確病原菌目標治做細菌和真菌培養(yǎng)。為明確病原菌目標治療及調(diào)整治療方案提供依據(jù)。療及調(diào)整治療方案提供依據(jù)。 注意無菌操作，將標本直接接種于血培注意無菌操作，將標本直接接種于血培養(yǎng)瓶，可提高陽性率。做真菌培養(yǎng)的養(yǎng)瓶，可提高陽性率。做真菌培養(yǎng)的CSFCSF至少需至少需5ml,5ml,且應反復多次培養(yǎng)且應反復多次培養(yǎng), ,可提高

17、陽可提高陽性率。性率。19其他其他 行頭顱行頭顱CTCT或或MRIMRI檢查，可發(fā)現(xiàn)腦膜檢查，可發(fā)現(xiàn)腦膜炎性改變，明確腦實質(zhì)受累部位。必要炎性改變，明確腦實質(zhì)受累部位。必要時可做腦組織活檢，從病變組織分離出時可做腦組織活檢，從病變組織分離出病原體后可確診。病原體后可確診。20 對癥及支持治療對癥及支持治療 降低顱壓、止痛、抗降低顱壓、止痛、抗驚厥、保護腦細胞及調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡、增驚厥、保護腦細胞及調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡、增強免疫、營養(yǎng)支持等。強免疫、營養(yǎng)支持等。 清除感染灶清除感染灶 徹底處理手術(shù)感染傷口，徹底處理手術(shù)感染傷口，根治中耳炎、乳突炎，取出被污染的腦室根治中耳炎、乳突炎，取出被污染的腦室分流

18、裝置，對腦膿腫者進行穿刺或手術(shù)治分流裝置，對腦膿腫者進行穿刺或手術(shù)治療等。積極治療肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、療等。積極治療肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、褥瘡等，可切斷血行感染的途徑。褥瘡等，可切斷血行感染的途徑。21顱內(nèi)感染應選用易透過血腦屏障的抗菌顱內(nèi)感染應選用易透過血腦屏障的抗菌藥物，在藥物，在CSFCSF中可達到有效治療濃度。中可達到有效治療濃度?？咕V覆蓋常見病原菌，且具有良好的抗菌譜覆蓋常見病原菌，且具有良好的殺菌活性。殺菌活性。足量足療程足量足療程懷疑耐藥菌感染需聯(lián)合給藥：懷疑耐藥菌感染需聯(lián)合給藥： 青霉素類或頭孢類青霉素類或頭孢類+ +喹諾酮類喹諾酮類 三代頭孢三代頭孢+ +氨基糖苷類氨

19、基糖苷類應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見草案草案中華外科雜志中華外科雜志2003.62006.722藥效學藥效學-首選殺菌性抗菌藥：首選殺菌性抗菌藥：由于血腦屏障存在由于血腦屏障存在和淋巴系統(tǒng)缺乏和淋巴系統(tǒng)缺乏, ,顱內(nèi)感染的靶位發(fā)生在顱內(nèi)感染的靶位發(fā)生在人體防御功能最薄弱區(qū)域人體防御功能最薄弱區(qū)域, ,此處體液免疫此處體液免疫和細胞免疫功能顯著降低和細胞免疫功能顯著降低, ,必須選擇殺菌必須選擇殺菌劑以殺滅病原菌劑以殺滅病原菌-首選廣譜抗菌藥：首選廣譜抗菌藥：經(jīng)驗治療時必須覆蓋經(jīng)驗治療時必須覆蓋顱內(nèi)感染常見病原菌顱內(nèi)感染常見病原菌23 顱內(nèi)感染常見致病菌的

20、多數(shù)菌株耐藥嚴重，顱內(nèi)感染常見致病菌的多數(shù)菌株耐藥嚴重，因而造成了治療上的困難。因而造成了治療上的困難。 近年來的研究顯示，近年來的研究顯示，三代頭孢三代頭孢頭孢噻肟、頭孢噻肟、頭孢曲松，頭孢曲松，氧頭孢烯類的氧頭孢烯類的拉氧頭孢拉氧頭孢在在CSFCSF中濃度中濃度高，達到高，達到G+菌和菌和G-菌的菌的MBCMBC的的2020倍以上，靜脈給藥倍以上，靜脈給藥治療細菌性腦膜炎和顱內(nèi)感染可取得好的效果，治療細菌性腦膜炎和顱內(nèi)感染可取得好的效果，但耐藥問題值得注意但耐藥問題值得注意。聯(lián)合使用。聯(lián)合使用2 2種以上抗生素種以上抗生素可減少耐藥的產(chǎn)生?？蓽p少耐藥的產(chǎn)生。24 當全身常規(guī)給藥療效不佳時，

21、同時鞘內(nèi)當全身常規(guī)給藥療效不佳時，同時鞘內(nèi)給藥可提高給藥可提高CSFCSF中的藥物濃度，為防止藥物中的藥物濃度，為防止藥物的化學性刺激，可于鞘內(nèi)給藥的同時注入的化學性刺激，可于鞘內(nèi)給藥的同時注入地塞米松地塞米松1mg1mg。 抗感染治療時，療程一定要足夠，一般抗感染治療時，療程一定要足夠，一般認為需用至體溫正常、認為需用至體溫正常、CSFCSF正常、病原學檢正常、病原學檢查陰性后查陰性后10101414日方才停藥。顱內(nèi)感染的日方才停藥。顱內(nèi)感染的抗菌藥物選擇如下：抗菌藥物選擇如下：25對苯唑西林敏感的對苯唑西林敏感的:苯唑西林苯唑西林2g q6h2g q6h甲氧西林耐藥甲氧西林耐藥26氨芐西林

22、、氨芐西林氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦舒巴坦耐藥糞腸球菌、屎腸球菌耐藥糞腸球菌、屎腸球菌:27根據(jù)藥敏結(jié)果可選：根據(jù)藥敏結(jié)果可選： 哌拉西林、頭孢呋辛、頭孢噻肟、頭孢哌拉西林、頭孢呋辛、頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶曲松、頭孢他啶+ +阿米卡星阿米卡星(15mg/kg/d(15mg/kg/d，分分2 2次次) )或妥布霉素或妥布霉素(5mg/kg/d)(5mg/kg/d)。肺炎克雷伯菌或腸桿菌屬顱內(nèi)感染肺炎克雷伯菌或腸桿菌屬顱內(nèi)感染28預后較差，病死率預后較差，病死率60%60%以上。以上。根據(jù)藥敏結(jié)果：可選大劑量頭孢他啶根據(jù)藥敏結(jié)果：可選大劑量頭孢他啶2g q8h2g q8h 、頭孢、頭孢吡肟吡

23、肟2g q12h2g q12h 聯(lián)用環(huán)丙沙星或氨基糖苷類（阿米卡聯(lián)用環(huán)丙沙星或氨基糖苷類（阿米卡星或妥布霉素），耐藥菌株可星或妥布霉素），耐藥菌株可美洛培南美洛培南 1g q8h 1g q8h （嚴重感染（嚴重感染2g q8h2g q8h）。）。 必要時鞘內(nèi)注射慶大每次必要時鞘內(nèi)注射慶大每次5 510mg 10mg （兒童（兒童成人量）或阿米卡星每次成人量）或阿米卡星每次20 mg(20 mg(兒兒童童成人量成人量) ) 。銅綠假單胞菌顱內(nèi)感染銅綠假單胞菌顱內(nèi)感染29 多發(fā)生于顱腦術(shù)后免疫力低下者，部多發(fā)生于顱腦術(shù)后免疫力低下者，部分經(jīng)呼吸道血行擴散至分經(jīng)呼吸道血行擴散至CNSCNS，可并發(fā)腦

24、室，可并發(fā)腦室炎、腦積水和腦膿腫等?；颊呖捎懈邿?、炎、腦積水和腦膿腫等?；颊呖捎懈邿?、驚厥和頭痛，腦膜刺激征則較輕，驚厥和頭痛，腦膜刺激征則較輕，CSFCSF混混濁，涂片或培養(yǎng)陽性。預后較差，病死濁，涂片或培養(yǎng)陽性。預后較差，病死率率80%80%以上。感染誘因除顱腦手術(shù)外，尚以上。感染誘因除顱腦手術(shù)外，尚有顱咽管穿刺抽吸、腰穿等。接觸不動有顱咽管穿刺抽吸、腰穿等。接觸不動桿菌感染患者的護士手上帶菌達桿菌感染患者的護士手上帶菌達29%29%，工，工作人員的手和鼻咽部帶菌也為重要的傳作人員的手和鼻咽部帶菌也為重要的傳染源。染源。鮑曼不動桿菌顱內(nèi)感染特點鮑曼不動桿菌顱內(nèi)感染特點30 污染的醫(yī)療器械傳

25、播：氧氣濕化瓶、霧污染的醫(yī)療器械傳播：氧氣濕化瓶、霧化面罩、呼吸機管道、靜脈導管等。此外化面罩、呼吸機管道、靜脈導管等。此外病房設備中潮濕的床單、門把手、開關、病房設備中潮濕的床單、門把手、開關、電話機、病歷夾等物品都可以成為傳染源。電話機、病歷夾等物品都可以成為傳染源。 不動桿菌在干燥濾紙上可存活不動桿菌在干燥濾紙上可存活6d6d，干燥，干燥手指上可存活手指上可存活363672d72d，鋼板上個月，鋼板上個月，易形成氣溶膠，由空氣傳播。治療原則是易形成氣溶膠，由空氣傳播。治療原則是及時處理免疫力下降的各種因素和消除引及時處理免疫力下降的各種因素和消除引起感染的誘因，并選擇有效的抗菌藥物。起感

26、染的誘因，并選擇有效的抗菌藥物。鮑曼不動桿菌顱內(nèi)感染傳播途徑鮑曼不動桿菌顱內(nèi)感染傳播途徑31 敏感菌株根據(jù)藥敏結(jié)果可選哌拉西林、頭孢曲松、敏感菌株根據(jù)藥敏結(jié)果可選哌拉西林、頭孢曲松、頭孢唑肟、頭孢他啶、頭孢吡肟、環(huán)丙沙星、阿米卡頭孢唑肟、頭孢他啶、頭孢吡肟、環(huán)丙沙星、阿米卡星等。耐藥菌株根據(jù)藥敏結(jié)果，采用星等。耐藥菌株根據(jù)藥敏結(jié)果，采用: : 氨芐西林氨芐西林/ /舒巴坦舒巴坦 3g q6h3g q6h（舒巴坦舒巴坦 4g g） 頭孢哌酮頭孢哌酮/ /舒巴坦舒巴坦 3g g8h3g g8h（頭孢哌酮透過頭孢哌酮透過CSFCSF濃度有限濃度有限）、）、 美洛培南美洛培南 1g q8h 1g q8

27、h （嚴重感染（嚴重感染2g q8h )2g q8h ) 喹諾酮類喹諾酮類( (左氧左氧0.40.40.50.5 qd qd 、環(huán)丙、環(huán)丙0.4 q12h q12h ） 或或+ +氨基糖苷類（阿米卡星氨基糖苷類（阿米卡星0.4 qd0.4 qd或或q12hq12h） 鮑曼不動桿菌顱內(nèi)感染治療鮑曼不動桿菌顱內(nèi)感染治療32 必要時鞘內(nèi)注射慶大每次必要時鞘內(nèi)注射慶大每次5 510mg 10mg （兒（兒童童成人量）或阿米卡星成人量）或阿米卡星20mg (20mg (兒童兒童成成人量人量) ) 以以2ml2ml注射用水稀釋后注射用水稀釋后, ,注射時以注射時以CSFCSF邊稀釋邊緩慢注入。邊稀釋邊緩慢

28、注入。33多數(shù)病人均繼發(fā)于鄰近組織的感染，如中多數(shù)病人均繼發(fā)于鄰近組織的感染，如中耳炎、鼻竇炎、會厭炎、腦膿腫、頭和頸耳炎、鼻竇炎、會厭炎、腦膿腫、頭和頸部手術(shù)、惡性腫瘤或手術(shù)部位的感染，多部手術(shù)、惡性腫瘤或手術(shù)部位的感染，多數(shù)病人可為復數(shù)菌感染。數(shù)病人可為復數(shù)菌感染。首選甲硝唑，首選甲硝唑，2g/d,分次靜。氯霉素、哌拉分次靜。氯霉素、哌拉西林亦可選用，或甲硝唑西林亦可選用，或甲硝唑+大劑量青霉素大劑量青霉素G34CSF/血藥濃血藥濃度比度比50% CSF/血藥濃度比率血藥濃度比率5%50%CSF/血藥濃血藥濃度比率度比率5%CSF藥物濃度甚微藥物濃度甚微或不能測得者或不能測得者 氯霉素氯霉

29、素 SD甲硝唑甲硝唑 異煙肼異煙肼 吡嗪酰胺吡嗪酰胺 氟康唑氟康唑 氟胞嘧啶氟胞嘧啶SMZ 亞胺培南亞胺培南TMP 美洛培南美洛培南青霉素青霉素 拉氧頭孢拉氧頭孢 氨芐西林氨芐西林 培氟沙星培氟沙星 哌拉西林哌拉西林 氧氟沙星氧氟沙星替卡西林替卡西林 左氧氟沙星左氧氟沙星頭孢呋辛頭孢呋辛 環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星 頭孢他啶頭孢他啶 加替沙星加替沙星 頭孢曲松頭孢曲松 萬古霉素萬古霉素頭孢噻肟頭孢噻肟 利福平利福平頭孢唑肟頭孢唑肟 乙胺丁醇乙胺丁醇頭孢吡肟頭孢吡肟 磷霉素磷霉素氨曲南氨曲南 氨基糖苷類氨基糖苷類 苯唑西林苯唑西林頭孢唑啉頭孢唑啉頭孢哌酮頭孢哌酮 頭孢西丁頭孢西丁 頭孢孟多頭孢孟多 林可霉

30、素林可霉素 克林霉素克林霉素 紅霉素紅霉素 克拉霉素克拉霉素 阿奇霉素阿奇霉素 羅紅霉素羅紅霉素 兩性霉素兩性霉素B 多粘菌素類多粘菌素類 酮康唑酮康唑 伊曲康唑伊曲康唑高劑量時亦達不到對青霉素高度耐藥肺炎鏈球菌腦膜炎的治療濃度；高劑量時亦達不到對青霉素高度耐藥肺炎鏈球菌腦膜炎的治療濃度； 尚達不到對銅綠假單胞菌腦膜炎的尚達不到對銅綠假單胞菌腦膜炎的治療濃度；治療濃度； 由于可致癲癇發(fā)作，避免用于腦膜炎患者。由于可致癲癇發(fā)作，避免用于腦膜炎患者。35 抗菌藥物抗菌藥物 成成 人人 兒兒 童童 慶大霉素慶大霉素 510mg/d 成人量成人量 妥布霉素妥布霉素 4mg/d 阿米卡星阿米卡星 152

31、5mg/d 成人量成人量 苯唑苯唑/氯唑西林氯唑西林 10mg/d 5mg/d 氨芐西林氨芐西林 20mg/d 兩性霉素兩性霉素B 0.025mg漸增至漸增至1mg 0.10.5mg 異煙肼異煙肼 50mg/d 1mg/kg 萬古霉素萬古霉素 10mg/d 15mg/d 36 病原體病原體 藥物名稱藥物名稱 劑劑 量量 療療 程程 備備 注注 成成 人人 小小 兒兒 金葡菌金葡菌 苯唑西林苯唑西林 12gd 50100mg(kgd) 4周周 加慶大或頭孢加慶大或頭孢唑林鞘內(nèi)注射唑林鞘內(nèi)注射 MRSA 萬古霉素萬古霉素 2gd 2040mg(kgd) 配合鞘內(nèi)給藥配合鞘內(nèi)給藥 肺炎鏈球菌肺炎鏈球

32、菌 青霉素青霉素G1 2802 000萬萬Ud1 2802 000萬萬Ud2周周 宜分次靜脈滴宜分次靜脈滴注注 腸球菌屬腸球菌屬 同同MRSA流感嗜血桿流感嗜血桿菌菌 氨芐西林氨芐西林 612gd 100150 mg(kgd)2周周 銅綠假單胞銅綠假單胞菌菌 頭孢他啶頭孢他啶頭孢吡肟頭孢吡肟 46gd4gd 150 mg(kgd)4周周37 病原體病原體 藥物名稱藥物名稱 劑劑 量量 療療 程程 備備 注注 成成 人人 小小 兒兒 其他其他G G- -桿菌桿菌 哌 拉 西 林哌 拉 西 林頭 孢 呋 辛頭 孢 呋 辛頭孢噻肟頭孢噻肟頭孢曲松頭孢曲松頭孢他啶頭孢他啶環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星 121216

33、g16gd d6 67.5g7.5gd d6 612g12gd d4g4gd dg gd d400400800mg/d 800mg/d 5050100 mg100 mg(kgd) (kgd) 5050150 mg150 mg(kgd)(kgd)禁用或慎用禁用或慎用44周周宜分宜分3 34 4次次靜脈滴注靜脈滴注 隱球菌屬隱球菌屬 兩 性 霉 素兩 性 霉 素B小 劑 量 開 始小 劑 量 開 始12mgd d ，遂 日 增 加 到遂 日 增 加 到1mg(kgd)同左同左總量總量約約3g配合鞘內(nèi)注射，配合鞘內(nèi)注射，0.050.1mg/ d d ，逐漸，逐漸遞增至遞增至0.51mg/ d d ，

34、可與氟胞，可與氟胞嘧啶合用嘧啶合用表表-338 病原體病原體 藥物名藥物名稱稱 劑劑 量量 療療 程程 備備 注注 成成 人人 小小 兒兒 氟胞嘧啶氟胞嘧啶氟康唑氟康唑 100150 mg(kgd)200400 mgd 同左同左36 mg(kgd) 至至CSF培培養(yǎng)陰性養(yǎng)陰性812周周 易產(chǎn)生耐藥易產(chǎn)生耐藥性，宜與兩性，宜與兩性霉素性霉素B合用合用 厭氧菌厭氧菌 甲硝唑甲硝唑氯霉素氯霉素青霉素青霉素G 15mg(kgd)12g/d1 2802 000萬萬U 同左同左50 mg(kgd)30萬萬60萬萬U(kgd) 23周周 新生兒及血新生兒及血液病人不用液病人不用 表表-33940術(shù)后肺炎的致

35、病菌最常見的是腸桿術(shù)后肺炎的致病菌最常見的是腸桿菌科細菌菌科細菌, ,大腸埃希菌大腸埃希菌1 1G G+ +菌以金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌以金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌為主菌為主1 11 1重癥患者及機械通氣、昏迷、激素重癥患者及機械通氣、昏迷、激素應用等危險因素患者的病原菌可為應用等危險因素患者的病原菌可為銅綠假單胞菌、不動桿菌屬及甲氧銅綠假單胞菌、不動桿菌屬及甲氧西林耐藥金葡菌西林耐藥金葡菌等等致病菌致病菌菌株數(shù)菌株數(shù)(%)G-菌菌 237(72) 大腸大腸埃希埃希菌菌 107(33) 流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌 63(19)G菌菌175(53) 金葡菌金葡菌87(27) 肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌

36、32(10)其它其它22(7)41誤吸與細菌定植誤吸與細菌定植全麻全麻/意識受損意識受損/氣管插管或鼻胃管留置等情況下，誤吸率氣管插管或鼻胃管留置等情況下，誤吸率達達70G- 菌多定植于上呼吸道；胃內(nèi)細菌多定植于呼吸道菌多定植于上呼吸道；胃內(nèi)細菌多定植于呼吸道年齡年齡年老患者一般基礎情況較差，器官功能減退年老患者一般基礎情況較差，器官功能減退手術(shù)部位和手術(shù)時間手術(shù)部位和手術(shù)時間胸部及上腹部手術(shù)后肺炎發(fā)病率最高胸部及上腹部手術(shù)后肺炎發(fā)病率最高手術(shù)歷時越長，術(shù)后肺炎發(fā)病率越高手術(shù)歷時越長，術(shù)后肺炎發(fā)病率越高其它其它*42在細菌定植的患者中，約在細菌定植的患者中，約63手術(shù)后繼發(fā)呼吸道感染手術(shù)后繼發(fā)

37、呼吸道感染43 起病于術(shù)后起病于術(shù)后24小時小時 發(fā)熱發(fā)熱(體溫體溫38.5) 外周血白細胞計數(shù)外周血白細胞計數(shù)10000/mm3;胸片示胸片示肺部浸潤肺部浸潤 痰或氣管吸出物培養(yǎng)，支氣管刷檢，肺組痰或氣管吸出物培養(yǎng)，支氣管刷檢，肺組織活檢，血培養(yǎng)織活檢，血培養(yǎng) 44 應重視病原學檢查，給予抗菌治療前先采取痰標本應重視病原學檢查，給予抗菌治療前先采取痰標本進行涂片革蘭染色檢查及培養(yǎng)進行涂片革蘭染色檢查及培養(yǎng)+ +藥敏試驗。藥敏試驗。 體溫高、全身癥狀嚴重者同時送血培養(yǎng)體溫高、全身癥狀嚴重者同時送血培養(yǎng) 盡早開始經(jīng)驗治療。首先采用針對常見病原菌的抗盡早開始經(jīng)驗治療。首先采用針對常見病原菌的抗菌藥

38、物。明確病原后，根據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整用藥。菌藥物。明確病原后，根據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整用藥。 療程根據(jù)不同病原菌、病情嚴重程度、基礎疾病等療程根據(jù)不同病原菌、病情嚴重程度、基礎疾病等因素而定。宜采用注射劑，病情顯著好轉(zhuǎn)或穩(wěn)定后因素而定。宜采用注射劑，病情顯著好轉(zhuǎn)或穩(wěn)定后并能口服時改用口服藥。并能口服時改用口服藥。45病病 原原宜宜 選選 藥藥 物物可可 選選 藥藥 物物 備備 注注金葡菌金葡菌甲氧西林敏感甲氧西林敏感（MSSA） 一代或二代頭孢菌素，林可霉素，一代或二代頭孢菌素，林可霉素，克林霉素克林霉素 氨芐西林舒巴坦氨芐西林舒巴坦阿莫西林阿莫西林/克拉維酸克拉維酸 有青霉素類過敏性休克史有青霉

39、素類過敏性休克史者不宜用頭孢菌素類者不宜用頭孢菌素類 甲氧西林耐藥甲氧西林耐藥（MRSA）萬古霉素、替考拉寧萬古霉素、替考拉寧磷霉素，利福平，復方磺胺磷霉素，利福平，復方磺胺甲噁唑與萬古霉素或去甲萬甲噁唑與萬古霉素或去甲萬古霉素聯(lián)合，不宜單用古霉素聯(lián)合，不宜單用 腸桿菌科細菌腸桿菌科細菌第二代或第三代頭孢菌素單用或第二代或第三代頭孢菌素單用或聯(lián)合氨基糖苷類聯(lián)合氨基糖苷類 氟喹諾酮類，氟喹諾酮類，內(nèi)酰胺酶抑制內(nèi)酰胺酶抑制劑復方，碳青霉烯類劑復方，碳青霉烯類 腸桿菌科細菌腸桿菌科細菌（產(chǎn)（產(chǎn)ESBLs）內(nèi)酰胺酶抑制劑復方（頭孢哌內(nèi)酰胺酶抑制劑復方（頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林酮舒巴坦、哌拉西林/他唑巴

40、他唑巴坦等）坦等） 碳青霉烯類（亞胺培南、美碳青霉烯類（亞胺培南、美洛培南、帕尼培南等）洛培南、帕尼培南等） 銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌哌拉西林，頭孢他啶，頭孢哌酮、哌拉西林，頭孢他啶，頭孢哌酮、頭孢吡肟、環(huán)丙沙星等氟喹諾酮頭孢吡肟、環(huán)丙沙星等氟喹諾酮類，聯(lián)合氨基糖苷類類，聯(lián)合氨基糖苷類 具有抗銅綠假單胞菌作用的具有抗銅綠假單胞菌作用的內(nèi)酰胺酶抑制劑復方或碳青內(nèi)酰胺酶抑制劑復方或碳青霉烯類霉烯類+氨基糖苷類氨基糖苷類 通常需聯(lián)合用藥通常需聯(lián)合用藥 不動桿菌屬不動桿菌屬氨芐西林舒巴坦，頭孢哌酮氨芐西林舒巴坦，頭孢哌酮舒巴坦舒巴坦 碳青霉烯類，氟喹諾酮類碳青霉烯類，氟喹諾酮類 重癥患者可聯(lián)合氨基糖苷

41、重癥患者可聯(lián)合氨基糖苷類類 真菌真菌氟康唑，兩性霉素氟康唑，兩性霉素B氟胞嘧啶（聯(lián)合用藥）氟胞嘧啶（聯(lián)合用藥）厭氧菌厭氧菌克林霉素，氨芐西林克林霉素，氨芐西林/舒巴坦，舒巴坦，阿莫西林阿莫西林/克拉維酸克拉維酸甲硝唑甲硝唑46(1)有無指征應用抗菌藥物；有無指征應用抗菌藥物；(2)選用的品種及給藥方案是否正確、合理。選用的品種及給藥方案是否正確、合理。衛(wèi)生部衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應用指導原則抗菌藥物臨床應用指導原則47一、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及一、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細菌藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物細菌藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物二、按照藥物的抗菌作用特點及其體內(nèi)過二、按照藥

42、物的抗菌作用特點及其體內(nèi)過程特點選擇用藥程特點選擇用藥48 各種抗菌藥物的抗菌譜和抗菌活性以各種抗菌藥物的抗菌譜和抗菌活性以及人體吸收、分布、代謝和排泄特點不及人體吸收、分布、代謝和排泄特點不同，因此各有不同的臨床適應證。臨床同，因此各有不同的臨床適應證。臨床醫(yī)師可根據(jù)各種抗菌藥物的特點，按臨醫(yī)師可根據(jù)各種抗菌藥物的特點，按臨床適應證選用抗菌藥物。床適應證選用抗菌藥物。49品種選擇：根據(jù)本病區(qū)肺部感染常見病原菌流行品種選擇：根據(jù)本病區(qū)肺部感染常見病原菌流行趨勢或細菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物。趨勢或細菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物。危急重癥感染危急重癥感染: :必須采取必須采取“ “ 盡早有效控制盡早有效控制”的經(jīng)的經(jīng)驗治療驗治療, ,特別強調(diào)盡快給廣譜特別強調(diào)盡快給廣譜( (或聯(lián)用或聯(lián)用