循環(huán)系統(tǒng)疾病合理用藥

1、循環(huán)系統(tǒng)合理用藥 合理用藥就是以當(dāng)代藥物和疾合理用藥就是以當(dāng)代藥物和疾病的系統(tǒng)知識和理論為基礎(chǔ)，安全、病的系統(tǒng)知識和理論為基礎(chǔ)，安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)?shù)厥褂盟幬?。有效、?jīng)濟(jì)、適當(dāng)?shù)厥褂盟幬铩?近年來近年來, ,隨著人們自我保健意隨著人們自我保健意識的增強(qiáng)和藥物品種的迅猛增加識的增強(qiáng)和藥物品種的迅猛增加, ,濫用藥物造成的嚴(yán)重?fù)p害屢有報(bào)道。濫用藥物造成的嚴(yán)重?fù)p害屢有報(bào)道。 衛(wèi)生部曾公布數(shù)字顯示，我國衛(wèi)生部曾公布數(shù)字顯示，我國每年因藥物不良反應(yīng)死亡每年因藥物不良反應(yīng)死亡2020余萬人，余萬人，其中因?yàn)E用抗生素死亡人數(shù)達(dá)到其中因?yàn)E用抗生素死亡人數(shù)達(dá)到9 9萬人。而同期，歐盟因?yàn)E用抗生素萬人。而同期，

2、歐盟因?yàn)E用抗生素死亡人數(shù)為死亡人數(shù)為1 1萬。萬。 降血壓藥物治療降血壓藥物治療p目前全國高血壓病人數(shù)已超過2億。p根據(jù)2002年全國營養(yǎng)與健康調(diào)查，我國高血壓控制率僅為6%。p如何正確有效控制血壓已成為重大的公共衛(wèi)生問題。高血壓防治指南及一系列大規(guī)模臨床試驗(yàn)為高血壓治療提供了合理的治療方案 。p抗高血壓藥物不合理應(yīng)用是高血壓控制率低下原因之一。 常見不合理應(yīng)用范疇1.降壓藥物的適應(yīng)癥與禁忌癥了解不夠降壓藥物的適應(yīng)癥與禁忌癥了解不夠2.藥物聯(lián)合選用不當(dāng)藥物聯(lián)合選用不當(dāng)3.不合理的藥物劑量或重復(fù)用藥不合理的藥物劑量或重復(fù)用藥 4.對利尿劑及對利尿劑及阻滯劑的認(rèn)識不足阻滯劑的認(rèn)識不足5.忽視血壓變

3、化的其他參數(shù)忽視血壓變化的其他參數(shù) 6. 降壓達(dá)標(biāo)方式考慮不周降壓達(dá)標(biāo)方式考慮不周7.忽視其他危險(xiǎn)因素忽視其他危險(xiǎn)因素p五大類抗高血壓藥物：五大類抗高血壓藥物： 鈣拮抗劑（鈣拮抗劑（CCB） 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI） 血管緊張素受體拮抗劑（血管緊張素受體拮抗劑（ARB） 利尿劑利尿劑 受體阻滯劑受體阻滯劑p 充分了解各類藥物的適應(yīng)癥和相對優(yōu)勢充分了解各類藥物的適應(yīng)癥和相對優(yōu)勢 （相對個(gè)體化治療）（相對個(gè)體化治療）降壓藥物的適應(yīng)癥與禁忌癥了解不夠降壓藥物的適應(yīng)癥與禁忌癥了解不夠 充分考慮治療對象的個(gè)體情況充分考慮治療對象的個(gè)體情況 老年人老年人 冠心病冠心病 心

4、力衰竭心力衰竭 糖尿病糖尿病 慢性腎病慢性腎病 痛風(fēng)痛風(fēng) 妊娠妊娠 兒童兒童常用降壓藥種類的臨床選擇分分 類類適適 應(yīng)應(yīng) 癥癥禁忌癥禁忌癥絕對禁忌癥絕對禁忌癥相對禁忌癥相對禁忌癥CCBCCB（二氫吡啶類（二氫吡啶類) )老年高血壓、周圍血管病、單純收縮期高血老年高血壓、周圍血管病、單純收縮期高血壓、壓、穩(wěn)定性心絞痛穩(wěn)定性心絞痛、頸動脈粥樣硬化、頸動脈粥樣硬化、冠狀冠狀動脈粥樣硬化（去掉：妊娠）動脈粥樣硬化（去掉：妊娠）無無快速型心律失快速型心律失常常, , 心力衰竭心力衰竭CCBCCB（非二氫吡啶類（非二氫吡啶類) ) 心絞痛、頸動脈粥樣硬化、室上性心動過速心絞痛、頸動脈粥樣硬化、室上性心動過

5、速- -度房室度房室傳導(dǎo)阻滯傳導(dǎo)阻滯心力衰竭心力衰竭ACEIACEI心力衰竭、心力衰竭、心絞痛心絞痛、心肌梗死后、心肌梗死后、左室肥厚左室肥厚、左室功能不全、左室功能不全、頸動脈粥樣硬化頸動脈粥樣硬化、非糖尿病、非糖尿病腎病、腎病、糖尿病腎病、糖尿病腎病、蛋白尿蛋白尿/ / 微量白蛋白尿、微量白蛋白尿、代謝綜合征代謝綜合征妊娠妊娠高血鉀高血鉀雙側(cè)腎動脈狹雙側(cè)腎動脈狹窄窄ARBARB糖尿病腎病、糖尿病腎病、蛋白尿蛋白尿/ / 微量白蛋白尿、微量白蛋白尿、冠心冠心病、心力衰竭、左室肥厚、心房纖顫預(yù)防病、心力衰竭、左室肥厚、心房纖顫預(yù)防、ACEIACEI引起的咳嗽、引起的咳嗽、代謝綜合征代謝綜合征妊

6、娠妊娠高血鉀高血鉀雙側(cè)腎動脈狹雙側(cè)腎動脈狹窄窄噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑心力衰竭、老年高血壓、心力衰竭、老年高血壓、高齡老年高血壓高齡老年高血壓、單純收縮期高血壓單純收縮期高血壓痛風(fēng)痛風(fēng)妊娠妊娠袢利尿劑袢利尿劑腎功能不全、心力衰竭腎功能不全、心力衰竭利尿劑利尿劑 ( (醛固酮拮醛固酮拮抗劑抗劑) )心力衰竭、心肌梗死后心力衰竭、心肌梗死后腎功能衰竭腎功能衰竭高血鉀高血鉀受體阻滯劑受體阻滯劑心絞痛、心肌梗死后、快速性心律失常、穩(wěn)心絞痛、心肌梗死后、快速性心律失常、穩(wěn)定型充血性心力衰竭定型充血性心力衰竭（去掉：妊娠）（去掉：妊娠）度房室度房室阻滯，哮喘阻滯，哮喘慢性阻塞性肺慢性阻塞性肺病、周圍血管病

7、、周圍血管病、糖耐量低病、糖耐量低減、運(yùn)動員減、運(yùn)動員- -受體阻滯劑受體阻滯劑前列腺增生、高血脂前列腺增生、高血脂體位性低血壓體位性低血壓心力衰竭心力衰竭特殊人群降壓治療特殊人群特殊人群降壓目標(biāo)降壓目標(biāo)理想降壓藥物理想降壓藥物老年高血壓老年高血壓150/90mmHg平穩(wěn)、有效，安全，不良反應(yīng)少；服藥簡便，依從平穩(wěn)、有效，安全，不良反應(yīng)少；服藥簡便，依從性好。常用的性好。常用的5類降壓藥物均可以選用。類降壓藥物均可以選用。高血壓伴卒中高血壓伴卒中140/90 mmHg140/90 mmHg常用常用5 5種降壓藥物均能發(fā)揮預(yù)防腦卒中或種降壓藥物均能發(fā)揮預(yù)防腦卒中或TIATIA作用。作用。利尿劑及

8、某些降壓藥可能效果更好些。利尿劑及某些降壓藥可能效果更好些。高血壓伴房顫高血壓伴房顫140/90 mmHg140/90 mmHg主張使用以主張使用以RAAS阻斷劑為主的藥物進(jìn)行治療。阻斷劑為主的藥物進(jìn)行治療。高血壓伴冠心病高血壓伴冠心病130/80 mmHg130/80 mmHg受體阻滯劑是基石，受體阻滯劑是基石，CCBCCB可代之（可代之（STST段抬高心梗段抬高心梗不宜使用），不宜使用），ACEI/ARBACEI/ARB和利尿劑亦有證據(jù)和利尿劑亦有證據(jù)高血壓合并心衰高血壓合并心衰130/80 mmHg130/80 mmHgRAASRAAS抑制劑及抑制劑及受體阻滯劑，或二者聯(lián)合受體阻滯劑，或

9、二者聯(lián)合高血壓伴腎臟疾病高血壓伴腎臟疾病130/80mHg130/80mHgACEIACEI或或ARBARB為首選，可加用長效鈣通道阻滯劑和利為首選，可加用長效鈣通道阻滯劑和利尿劑尿劑高血壓合并糖尿病高血壓合并糖尿病130/80mmHg130/80mmHg；首先考慮使用首先考慮使用ACEIACEI或或ARBARB；當(dāng)需要聯(lián)合用藥時(shí)，也；當(dāng)需要聯(lián)合用藥時(shí)，也應(yīng)當(dāng)以其中之一為基礎(chǔ)。應(yīng)當(dāng)以其中之一為基礎(chǔ)。代謝綜合征代謝綜合征130/80mHg130/80mHg主要推薦主要推薦ACEIACEI或或ARB, ARB, 也可應(yīng)用二氫吡啶類也可應(yīng)用二氫吡啶類CCBCCB和保和保鉀利尿劑，慎用鉀利尿劑，慎用受

10、體阻滯劑和噻嗪類利尿劑受體阻滯劑和噻嗪類利尿劑外周血管病外周血管病140/90 mmHg140/90 mmHg受體阻滯劑，受體阻滯劑，ACEIACEI，中華心血管病雜志 2011;39:579-616常用的各種降壓藥常用的各種降壓藥.doc兩種藥物聯(lián)合參考方案兩種藥物聯(lián)合參考方案實(shí)線表示證據(jù)支持或推薦使用的組合; 虛線表示證據(jù)不足或必要時(shí)謹(jǐn)慎使用的組合噻嗪類利尿劑血管緊張素受體拮抗劑 鈣拮抗劑鈣拮抗劑ACE 抑制劑抑制劑-阻滯劑-阻滯劑n患者，男性，70歲，高血壓、冠心病、慢性心功能不全。處方：尼群地平10mg，po.，tid，福辛普利10mg，po.，qd，吲噠帕胺2.5mg，po.，qd。

11、三周后隨訪，血壓140/76mmHg,HR82次/分；活動后感氣急。n分析： 1）2009ACC/AHA成人心力衰竭診療指南更新再次建議受體阻滯劑（比索洛爾、緩釋美托洛爾、卡維地洛）用于所有癥狀穩(wěn)定的心衰。除非有禁忌癥，該患者應(yīng)該加用受體阻滯劑。2）CCB對心衰患者無益，如作為降壓治療必須繼續(xù)使用二氫吡啶類CCB，可選用長效制劑。案例案例1n患者，女性，72歲，發(fā)現(xiàn)血壓升高10年，有吸煙史，高脂血癥，曾查發(fā)現(xiàn)餐后2小時(shí)血糖9.2mmol/L。長期服用倍他樂克25mg bid+氫氯噻嗪25mg bid，血壓150-170/80-90mmHg波動。頸動脈超聲提示右側(cè)頸總動脈粥樣硬化斑塊形成。24小

12、時(shí)尿蛋白定量186mg。n分析：1、該患者有糖脂代謝異常，長期大劑量的阻滯劑與利尿劑合用對糖脂代謝有一定的不良影響，該患者不適合采用這種聯(lián)合用藥。而且阻滯劑對老年高血壓患者降壓療效較差。2、CCB+ACEI是適合該患者的聯(lián)合用藥，CCB對于老年單純收縮期高血壓療效好，且有證據(jù)表明，CCB能減緩無癥狀頸動脈粥樣硬化的進(jìn)展；ACEI雖然對于老年低腎素性高血壓降壓效果較差，但有助于改善糖代謝、減少尿蛋白、保護(hù)腎臟，研究表明，ACEI同樣適用于老年高血壓患者。如果CCB+ACEI不能使該患者血壓達(dá)標(biāo)，可加用小劑量利尿劑（如：氫氯噻嗪6.25-12.5mg/d）。案例案例 2中國高血壓指南中國高血壓指南

13、2010：聯(lián)合降壓方案：聯(lián)合降壓方案優(yōu)先推薦優(yōu)先推薦一般推薦一般推薦不常規(guī)推薦不常規(guī)推薦D-CCB+ARB利尿劑利尿劑+阻滯劑阻滯劑ACEI+阻滯劑阻滯劑D-CCB+ACEI阻滯劑阻滯劑+阻滯劑阻滯劑ARB+阻滯劑阻滯劑ARB+噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑D-CCB+保鉀利尿劑保鉀利尿劑ACEI+ARBACEI+噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑+保鉀利尿劑保鉀利尿劑中樞作用藥中樞作用藥+阻滯劑阻滯劑D-CCB+噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑D-CCB+阻滯劑阻滯劑中華心血管病雜志 2011;39:579-616.明確優(yōu)化的聯(lián)合治療方案的推薦提出固定配比復(fù)方是治療的新趨勢三藥聯(lián)合推薦：A+

14、C+D 同類降壓藥物的不同藥品不宜聯(lián)合應(yīng)用，這樣配伍療效不互補(bǔ)，副作用反而增加。 n如兩種CCB聯(lián)合應(yīng)用。n使用復(fù)方制劑的同時(shí)，不合理地加用其中的組分藥物，造成重復(fù)用藥。n比如在使用含噻嗪類利尿劑的復(fù)方制劑基礎(chǔ)上進(jìn)一步加用噻嗪類利尿劑，有可能因使用較大劑量的噻嗪類利尿劑出現(xiàn)較嚴(yán)重的不良反應(yīng)。 避免同類降壓藥物聯(lián)合避免同類降壓藥物聯(lián)合 n患者，女性，42歲，發(fā)現(xiàn)血壓升高5年，波動于140-160/80-110mmHg。近2年服用：珍菊降壓片 1粒，po.，tid，吲噠帕胺2.5mg，po.，qd。反復(fù)雙下肢乏力半年，查血鉀最低3.0mmol/l。n分析：復(fù)方降壓藥中，新型的固定低劑量復(fù)方制劑多是

15、以利尿劑為基礎(chǔ)的聯(lián)合用藥，我國傳統(tǒng)的復(fù)方降壓制劑中，也大多含有利尿劑的成分，如：珍菊降壓片每片含氫氯噻嗪5mg。在使用這些復(fù)方制劑的同時(shí)，再加用利尿劑，則會加重低血鉀等藥物不良反應(yīng)。 n診治經(jīng)過：排除繼高。停用珍菊降壓片，在服用吲噠帕胺2.5mg，po.qd基礎(chǔ)上，加用厄貝沙坦150mg po.qd，二周后血壓降至140/85mmHg，血鉀3.8mmol/l。病例病例3噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑 ：n血脂代謝：對血脂的影響主要是升高總膽血脂代謝：對血脂的影響主要是升高總膽固醇及低密度脂蛋白膽固醇的水平，應(yīng)用固醇及低密度脂蛋白膽固醇的水平，應(yīng)用第一年中會升高第一年中會升高5%7%；n血糖代謝：噻嗪

16、類利尿劑在長期治療中可血糖代謝：噻嗪類利尿劑在長期治療中可使新發(fā)糖尿病增加使新發(fā)糖尿病增加3%4%。nACCOMPLISH研究也對利尿劑提出了尖銳研究也對利尿劑提出了尖銳的挑戰(zhàn)。的挑戰(zhàn)。 對利尿劑及對利尿劑及阻滯劑認(rèn)識不足（阻滯劑認(rèn)識不足（1） 低劑量利尿劑的作用和安全性低劑量利尿劑的作用和安全性 DHCTDHCT劑量劑量 血鉀下降血鉀下降 低血鉀（低血鉀（3.5mmol/L3.5mmol/L發(fā)生率）發(fā)生率） 50-100mg/d 0.1-1.4mmol/L 20% 25mg/d 0.2-0.7mmol/L 12.5mg/d 0.3mmol/L 5% Franse LV J Hypertens

17、, 2000,18:1149不良反應(yīng)呈劑量依賴性不良反應(yīng)呈劑量依賴性抗高血壓和用于利尿治療的劑量不同，抗高血壓和用于利尿治療的劑量不同，12.5mg/天天 HCTZ 即可使即可使50%高血壓患者血壓下降高血壓患者血壓下降n患者，男性，70歲，診斷為原發(fā)性高血壓10年、2-糖尿病6年，尿蛋白（-），否認(rèn)痛風(fēng)史。既往服用多聯(lián)降壓藥血壓控制欠佳，目前服用藥物：貝那普利10mg，po.，qd，硝苯地平緩釋片20mg，po.，bid，替米沙坦40mg，po.，qd，可樂定75ug，po.，tid，血壓仍在160-170/70-80mmHg波動，且伴有雙踝部水腫。n分析： 1、ONTARGET研究發(fā)現(xiàn)，對

18、于高危心血管患者，ACEI+ARB的心血管益處并不優(yōu)于單用ACEI或ARB，但不良反應(yīng)的危險(xiǎn)增加255%?；诂F(xiàn)有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，僅重度心力衰竭與蛋白尿性腎病患者可以考慮接受ACEIARB聯(lián)合治療，該患者沒有必要同時(shí)應(yīng)用這兩類藥物。2、糖尿病患者兩聯(lián)用藥血壓仍不能達(dá)標(biāo)的情況下，除非有禁忌癥，都應(yīng)該加用利尿劑治療。為使該患者血壓達(dá)標(biāo)，需加用小劑量的利尿劑。n診治經(jīng)過：調(diào)整治療方案，加用小劑量利尿劑（鈉催離）后，血壓穩(wěn)定在140-145/65-70mmHg。案例案例 4 4受體阻滯劑： 2006年6月英國高血壓學(xué)會（BHS）發(fā)布成人高血壓治療指南的更新版（以下簡稱英國指南），提出了阻滯劑不再是多數(shù)高

19、血壓患者的首選降壓治療藥物，并將阻滯劑作為第四線的降壓藥物，由此在學(xué)術(shù)界引起了不同的反響。 n循證醫(yī)學(xué)證據(jù)結(jié)果不統(tǒng)一 n阿替洛爾療效不佳的結(jié)論不能簡單類推至其他受體阻滯劑 對利尿劑及對利尿劑及阻滯劑認(rèn)識不足（阻滯劑認(rèn)識不足（2） n快速性心律失常（竇性心動過速、房顫）n冠心病（心絞痛、心梗后）n慢性心衰；交感神經(jīng)活性增高，如伴焦慮、緊張n交感神經(jīng)活性增高：圍手術(shù)期高血壓；高循環(huán)動力狀態(tài)，如甲亢。應(yīng)選用無內(nèi)在擬交感活性、 1受體選擇性較高或兼有受體阻滯的受體阻滯劑。阻滯劑適應(yīng)人群 對合并以下情況的高血壓患者具有不可替代的地位對合并以下情況的高血壓患者具有不可替代的地位 2009年年 -阻滯劑在心

20、血管疾病應(yīng)用專家共識阻滯劑在心血管疾病應(yīng)用專家共識n注意盡量選用無內(nèi)在擬交感活性、1受體選擇性較高、或兼有受體阻斷作用的阻滯劑。后者不同于傳統(tǒng)非選擇性阻滯劑，對糖、脂代謝、以及外周血管影響相對較小，可以較安全、有效地應(yīng)用于糖尿病合并高血壓患者。n阻滯劑與其它藥物的合用在降血壓治療中具有重要意義 。n在無心力衰竭、心肌梗死的高血壓患者，應(yīng)避免大劑量阻滯劑與噻嗪類利尿劑的單獨(dú)聯(lián)合，以減少引起糖、脂代謝紊亂的可能性。n對代謝綜合征和易患糖尿病、且無心力衰竭或心肌梗死或快速性的心律失常（如竇性心動過速、心房顫動）的高血壓患者，以及60歲以上的老年患者，不推薦阻滯劑作為初始治療選擇。 中國專家共識與推薦

21、中國專家共識與推薦 2009年年 -阻滯劑在心血管疾病應(yīng)用專家共識阻滯劑在心血管疾病應(yīng)用專家共識n患者男性，47歲，發(fā)現(xiàn)血壓升高6年，長期服用卡托普利25mg，po.，bid，尼群地平10mg，po.，qd，每天上午測血壓均控制在140/90mmHg以下。近期心超提示左室肥厚，24小時(shí)動態(tài)血壓監(jiān)測示24小時(shí)平均血壓144/96mmHg，夜間平均血壓139/94mmHg，晝夜節(jié)律消失，血壓波動大，上午8點(diǎn)至11點(diǎn)血壓在115-135/70-85mmHg之間，其他時(shí)間的血壓（尤其是夜間血壓及清晨血壓）均控制不佳。n分析：1、動態(tài)血壓較之診所血壓的優(yōu)勢之一即能觀察24小時(shí)的血壓變化情況，發(fā)現(xiàn)隱蔽性高

22、血壓，該患者服用的均為中短效藥物，每次至診所就診時(shí)均在降壓藥物作用達(dá)峰時(shí)間，故診所血壓正常，但由于藥物作用維持時(shí)間短，且服藥次數(shù)不足，血壓波動大，夜間血壓及清晨血壓控制不佳，造成了左室肥厚等靶器官損害。2、使用這些中短效降壓藥物每日至少服藥2-3次，血壓可相對控制平穩(wěn)。對于該患者，應(yīng)盡可能選用長效藥物。 案例案例5n平穩(wěn)和緩的降壓是管理血壓的最佳方式（降壓速度切勿超之過急） n除非高血壓急癥（血壓突然升高伴嚴(yán)重的癥狀，或由于血壓急劇的顯著升高導(dǎo)致了靶器官損害的發(fā)生），需快速降壓到安全水平 。n觀察長效降壓藥物的最大療效量需要2-4周的時(shí)間 對降壓達(dá)標(biāo)方式認(rèn)識不足對降壓達(dá)標(biāo)方式認(rèn)識不足誤區(qū)：降壓

23、達(dá)標(biāo)越快越好？誤區(qū)：降壓達(dá)標(biāo)越快越好？ 降壓達(dá)標(biāo)越低越好？降壓達(dá)標(biāo)越低越好？n患者男性，76歲，因胸痛2小時(shí)來醫(yī)院急診就診。追問病史，患者長期未曾測量血壓，2天前，偶測血壓210/110mmHg，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，醫(yī)生予三種降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用，且劑量較大，今晨感頭暈不適，測血壓110/60mmHg，之后于摒大便時(shí)突發(fā)劇烈胸痛、面色蒼白、大汗。120急救車上測血壓66/40mmHg,即刻查心電圖及心肌蛋白提示急性前壁心梗，行急診PTCA術(shù)后病情好轉(zhuǎn)。n分析：這樣的案例并不罕見，強(qiáng)烈警示我們降壓不能操之過急，尤其是對于老年高血壓患者，過快降壓會導(dǎo)致重要臟器的灌注不足，誘發(fā)心腦血管事件。降壓藥物的應(yīng)用宜從

24、小劑量開始，根據(jù)患者的血壓變化情況，逐漸滴定藥物的劑量，在幾周或2-3個(gè)月內(nèi)將血壓控制達(dá)標(biāo)。病例病例6高質(zhì)量降壓高質(zhì)量降壓n 降低整個(gè)動脈系統(tǒng)的血壓（中心動脈壓降低整個(gè)動脈系統(tǒng)的血壓（中心動脈壓vs肱動脈肱動脈血壓）血壓）n 降低降低24小時(shí)血壓（晨峰血壓、血壓變異）小時(shí)血壓（晨峰血壓、血壓變異）n 不宜太低，不宜太快（應(yīng)遵循個(gè)體化原則）不宜太低，不宜太快（應(yīng)遵循個(gè)體化原則）n 多重危險(xiǎn)因素干預(yù)（降脂、降糖、戒煙）多重危險(xiǎn)因素干預(yù)（降脂、降糖、戒煙）如何從多個(gè)途徑降低高血壓患者的總體心血管風(fēng)險(xiǎn)？病例病例7 n 患者男性，56歲，高血壓、2型糖尿病，有腦梗塞病史，甘油三酯1.6mmol/l，總膽

25、固醇5.1mmol/l，低密度脂蛋白膽固醇3.2mmol/l。處方：依那普利10mg，po.，qd，氨氯地平5mg，po.，qd， 二甲雙胍250mg，po.，tid,格列奇特80mg，po.，bid,血壓、血糖均控制達(dá)標(biāo)。n 分析：該患者合并有多種心血管危險(xiǎn)因素，作為腦血管病的二級預(yù)防，還應(yīng)當(dāng)加用他汀類降脂藥和阿司匹林，盡管化驗(yàn)單顯示血脂均在實(shí)驗(yàn)室正常值范圍內(nèi)，但因其有糖尿病，低密度脂蛋白膽固醇應(yīng)進(jìn)一步降至2.1mmol/l以下。 Shanghai Institute of HypertensionShanghai Institute of Hypertension高血壓治療的合理用藥高血壓

26、治療的合理用藥n小劑量小劑量：初始較小有效治療劑量，逐步增加劑量。藥物的安全性和患者的耐受性很重要。n盡量應(yīng)用長效制劑盡量應(yīng)用長效制劑：建議一天一次給藥而有持續(xù)24小時(shí)降壓作用的長效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓，更有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥發(fā)生。n聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥：2級以上高血壓為達(dá)到目標(biāo)血壓常需聯(lián)合治療。對血壓160/100mmHg或中危及以上患者，起始即可采用小劑量兩種藥聯(lián)合治療，或用小劑量固定復(fù)方制劑。n個(gè)體化個(gè)體化：根據(jù)患者具體情況和耐受性及個(gè)人意愿或長期承受能力，選擇適合患者的降壓藥物。(在達(dá)到140/90mmHg以下后，進(jìn)一步降低血壓應(yīng)堅(jiān)持個(gè)體化原則，充分考慮患者疾病特征及降壓方

27、案的組成等）中華心血管病雜志 2011;39:579-616降壓藥物應(yīng)用的基本原則降壓藥物應(yīng)用的基本原則選擇降壓治療流程圖BDAC確診高血壓確診高血壓血壓血壓120ms 是是 癥狀持續(xù)存在癥狀持續(xù)存在 否否 LVEF7%/y所有具有既往卒中TIA的非瓣膜性房顫患者均為高危患者并應(yīng)給予抗凝治療；CHADS表僅用于一級預(yù)防。綜合患者意愿、出血風(fēng)險(xiǎn)和抗凝檢測條件決定。對1分者，1年NNT為100，必需很好的檢測INR才能獲益。如患者大于75歲，部分專家推薦INR1.6-2.0。CHADS2評分及抗栓藥物選擇評分及抗栓藥物選擇抗心律失常藥物的合理應(yīng)用抗心律失常藥物的合理應(yīng)用抗心律失常藥物的副作用抗心律失常藥物的副作用n臟器毒性作用 胺碘酮（肺纖維化、甲狀腺功能異常）n致心律失常作用（proarrhythmia） I類抗心律失常藥物 （奎尼丁）室性心律失常的治療對策室性心律失常的治療對策nI類：類：顯著增加器質(zhì)性心臟病病人的死亡風(fēng)險(xiǎn)。nII類：類：降低MI后和CHF病人的猝死和總死亡率，為惡性室律失常一級預(yù)防的首選藥物。用于先天性長QT病人的扭轉(zhuǎn)性室速或室顫，常與起搏聯(lián)合使用nIV類：類：維拉帕米可用于QT正常、由配對間期短的室性早搏起始的多形性室速、左室特發(fā)性室速或右室流出道室速n胺碘酮可減少心肌梗死后和慢性心力衰竭病人的猝死風(fēng)