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受試者編號(hào)：藥物隨機(jī)號(hào)：膠囊臨床試驗(yàn)（肝腎陰虛證）的隨機(jī)、雙盲、多中心臨床試驗(yàn)病例報(bào)告表（CaseReportForm）受試者姓名縮寫：試驗(yàn)結(jié)束：完成退出試驗(yàn)完成情況總結(jié)下列兩項(xiàng)中，僅選一項(xiàng)受試者完成本項(xiàng)研究（完成日期：201年月日） 受試者從本研究中退出（退出日期：201年月日）如果受試者退出試驗(yàn)，請(qǐng)?jiān)谌缦峦顺鲈蛑羞x擇一項(xiàng)主要原因：退出試驗(yàn)的原因（選擇一個(gè)）：不良事件（請(qǐng)記錄于不良事件頁(yè)）不符合入選/排除標(biāo)準(zhǔn)請(qǐng)注明：臨床試驗(yàn)批件號(hào)受試者姓名縮與受試者編號(hào)試驗(yàn)完成情況總結(jié)體格檢查和實(shí)驗(yàn)室異常（請(qǐng)記錄于不良事件頁(yè)）違背方案請(qǐng)注明：撤回知情同意其它請(qǐng)注明：研究醫(yī)師（簽名）：復(fù)核人（簽名）：日期：201年月口日日期：201年月口日臨床試驗(yàn)批件號(hào)受試者姓名縮與受試者編號(hào)病例報(bào)告表口口審核聲明病例報(bào)告表（CRF審核聲明主要研究者審核CRF聲明我證實(shí)由我簽名的這位受試者的病例報(bào)告表的各頁(yè)已由我檢查，并確認(rèn)所有信息是真實(shí)、準(zhǔn)確的并符合研究方案的要求。試驗(yàn)中心主要研究者簽名：日期:_年月日臨床試驗(yàn)監(jiān)查員審核CRF聲明經(jīng)本臨床試驗(yàn)中心監(jiān)查員審核，本病例報(bào)告表的各頁(yè)已由我檢查，并確認(rèn)所有信息是真實(shí)、準(zhǔn)確的并

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