74例Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物調(diào)查分析

1、74 例類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物調(diào)查分析1 調(diào)查目的與方法1.1目的 為進(jìn)一步了解類切口手術(shù)患者預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況，評(píng)價(jià)用藥合理性，加強(qiáng)抗菌藥物的使用管理。1.2調(diào)查對(duì)象和方法院感辦及各手術(shù)科室感控醫(yī)生采用統(tǒng)一調(diào)查表格、利用科室交叉、回顧性調(diào)查2011年11月所有歸檔病歷中類切口手術(shù)患者有關(guān)抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用情況。最后由院感辦進(jìn)行匯總統(tǒng)計(jì)分析。2 結(jié)果2.1 一般情況：74 例類切口手術(shù)患者中，男35 例，女39例；年齡最小45歲，最大85歲，平均年齡56.1歲；住院時(shí)間最短1 d，最長38 d，平均11.6d。類切口主要手術(shù)類型及手術(shù)例數(shù)，見表1。表1 類切口主要手術(shù)類型及

2、手術(shù)例數(shù)手術(shù)類型 例數(shù)/ n備注骨科金屬異物取出術(shù)2骨科切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)10骨科其他類切口手術(shù)6包括髓核摘除術(shù)、人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)等普外科疝修補(bǔ)術(shù)7普外科甲狀腺、乳腺切除術(shù)7眼科（Phaco+Iol）手術(shù)10植入輸注泵術(shù)14普外科其他類切口手術(shù)18包括肢體皮損切除術(shù)、淋巴活檢術(shù)、頭面頸皮損切除術(shù)合計(jì)742.2 抗菌藥物使用情況(均限于預(yù)防用藥，且不計(jì)局部、外用抗菌藥):74 例患者中，35 例使用抗菌藥物，使用率為47.3% ，除2例口服外，均采用靜脈滴注途徑給藥。抗菌藥物涉及共7類14 個(gè)品種，頭孢菌素類6種( 包括第1 代頭孢菌素1 種;第2 代頭孢菌素2種;第3代頭孢菌素3 種) ，-內(nèi)酰

3、胺類加酶抑制劑2種，頭霉素類2種，氧頭孢烯類1種，氟喹諾酮類1 種，硝基咪唑類1 種，林可霉素類1種。使用頻次最多的抗菌藥物為頭孢美唑，共9 例次?？倯?yīng)用頻次50 次，人均0.67 種，排序前5 位的抗菌藥物品種見表2表2 應(yīng)用頻次排序前5 位的抗菌藥物統(tǒng)計(jì)藥物種類頻次/ n構(gòu)成比/%頭孢美唑918.00頭孢曲松714.00頭孢孟多酯612.00頭孢呋辛612.00哌拉西林/舒巴坦鈉48.00合計(jì)3264.002.3 術(shù)后抗菌藥物聯(lián)用情況：35例預(yù)防用抗菌藥物病歷中，聯(lián)合使用抗菌藥物16例，占45.7% 。骨科三類手術(shù)聯(lián)合用藥率均較高，均達(dá)50% 。在聯(lián)合用藥的病歷中，兩種頭孢菌素類聯(lián)用的頻次

4、最多，其次為頭孢菌素類和硝基咪唑類、頭孢菌素類和氟喹諾酮類，見表3。表3 術(shù)后抗菌藥物聯(lián)用情況聯(lián)用方式 應(yīng)用例次/ n比例/%一聯(lián)用藥2057.14 二聯(lián)用藥1440.00 三聯(lián)用藥12.86 合計(jì)35100.00 2.4 圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用初次給藥時(shí)間：1例術(shù)前> 2 h 給藥，占2.86%；20 例 術(shù)前0.5h 2h給藥，占57.14；5例術(shù)前<0.5 h 給藥，占14.29%； 5 例為術(shù)后給藥，占14.29%；4例未標(biāo)注給藥時(shí)間。在術(shù)后持續(xù)用藥時(shí)間方面：24小時(shí)內(nèi)14例，占40%；2448小時(shí)內(nèi)2例，占5.7%；4872小時(shí)3例，占8.6%；>72小時(shí)16例占45.

5、7%，見表4。表4 圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用時(shí)間抗菌藥物使用開始時(shí)間/ n術(shù)后持續(xù)用藥時(shí)間/ n術(shù)前術(shù)前術(shù)前術(shù)后未標(biāo)明<1d1-2d2-3d>3d> 2 h0.5-2h<0.5h1205541423163 討論3.1 預(yù)防用藥應(yīng)把握用藥指征：調(diào)查顯示手術(shù)患者圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物的用藥指征掌握不嚴(yán)，有13 例(37.1% ) 患者無用藥指征而使用了抗菌藥物?？咕幬锟梢灶A(yù)防手術(shù)部位感染，但并非所有手術(shù)都需要。類切口即清潔切口，若注意嚴(yán)格的無菌技術(shù)及細(xì)致的手術(shù)操作，大多無需使用抗生素。衛(wèi)生部要求類切口手術(shù)患者預(yù)防性使用抗菌藥物的使用率不得超過30%，本次調(diào)查中有47.3%

6、的類切口手術(shù)患者預(yù)防性使用了抗菌藥物，說明在預(yù)防用藥方面存在預(yù)防性使用抗菌藥物的指征過寬的問題。可能與部分手術(shù)醫(yī)生沒有認(rèn)識(shí)到抗菌藥物不能替代嚴(yán)格的消毒滅菌技術(shù)和精細(xì)的無菌操作，而過分依賴預(yù)防性使用抗菌藥物。當(dāng)前的醫(yī)療環(huán)境使得醫(yī)生擔(dān)心不預(yù)防用藥或短時(shí)間用藥，發(fā)生感染，可能造成醫(yī)療糾紛。也不能排除藥品利益鏈的社會(huì)問題。3.2 抗菌藥物品種應(yīng)選擇合理：調(diào)查顯示，50% 的患者選用了頭孢菌素類作為預(yù)防用藥。對(duì)于I 類切口手術(shù)，引起手術(shù)部位感染的病原菌以革蘭陽性球菌為主，氟喹諾酮類及第3 代頭孢菌素類對(duì)革蘭陽性球菌的作用與第1代頭孢菌素類及青霉素類相比不具優(yōu)勢(shì)，不宜用作類切口手術(shù)的預(yù)防用藥。拉氧頭孢類屬

7、特殊級(jí)別類抗菌藥物亦不宜用作類切口手術(shù)的預(yù)防用藥。類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物為第1代頭孢菌素類（首推頭孢唑啉）而本次調(diào)查中，第1代頭孢菌素類藥物的使用率極低（2%），最多的為第3代頭孢菌素（20%）和頭孢美唑（18%），還出現(xiàn)用拉氧頭孢做預(yù)防用藥情況。臨床醫(yī)生反映醫(yī)院可供選擇的第1代頭孢菌素類品種有限，建議醫(yī)院重新啟用頭孢唑啉，醫(yī)生參照本院圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的指導(dǎo)意見，合理選擇用藥。3.3 聯(lián)合用藥不具指征：表2顯示術(shù)后單一用藥者占57.14% ，二聯(lián)用藥者占40% ，三聯(lián)用藥者占2.86% ?？咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則規(guī)定，單一藥物可有效預(yù)防清潔手術(shù)切口感染，幾類手術(shù)均不需聯(lián)合用藥。衛(wèi)

8、生部檢查也明示：I類清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物不能聯(lián)合用藥。聯(lián)合用藥的目的是增強(qiáng)療效、延緩或減少耐藥性的產(chǎn)生，同時(shí)使各種藥物應(yīng)用劑量減少，降低毒性反應(yīng)，而盲目聯(lián)用，則適得其反。3.4 應(yīng)合理選擇預(yù)防用藥時(shí)間：預(yù)防性使用抗菌藥物，給藥時(shí)間是關(guān)鍵。衛(wèi)生部相關(guān)文件要求：類切口手術(shù)患者預(yù)防性使用抗菌藥物應(yīng)在術(shù)前0.5-2 h 內(nèi)給藥;如果手術(shù)時(shí)間大于3 h，或失血量大于1500 mL，手術(shù)中應(yīng)給予第2 劑?？咕幬锏挠行Ц采w時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4 h；總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過24 h，個(gè)別情況可延長至48 h。手術(shù)時(shí)間較短( 小于2 h) 的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥1 次即可。用藥時(shí)間過早，藥物被

9、機(jī)體代謝，血藥濃度降低，當(dāng)?shù)陀谟行舛葧r(shí)，將難以達(dá)到預(yù)防感染的目的，且易造成細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生。而術(shù)后再給藥因錯(cuò)過細(xì)菌發(fā)生污染或定植的時(shí)間，同樣難以達(dá)到預(yù)期效果。表4顯示只有54.17% 是手術(shù)前0. 5 2 h 用藥，存在用藥初次時(shí)間不合理現(xiàn)象。接臺(tái)手術(shù)在病房給藥不宜把握初次給藥時(shí)間，建議按照廣東省抗菌藥物臨床應(yīng)用管理指導(dǎo)意見：手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物應(yīng)當(dāng)是在手術(shù)室給藥而非病房給藥，并在手術(shù)麻醉單或手術(shù)護(hù)理記錄單上注明所使用的抗菌藥物藥名、劑量及給藥時(shí)間。用藥時(shí)間過長是本次調(diào)查中不合理用藥的突出表現(xiàn)，大多數(shù)患者術(shù)后用藥時(shí)間為1 d 以上(60% )。循證醫(yī)學(xué)證實(shí)，規(guī)范化的短程用藥方案在預(yù)防手術(shù)部位

10、感染的效果上與長時(shí)間用藥方案無顯著性差異，延長術(shù)后用藥時(shí)間并不能減少手術(shù)部位的感染，反而易導(dǎo)致耐藥率的增加、藥物不良反應(yīng)甚至藥源性疾病等嚴(yán)重問題，同時(shí)增加了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。 綜上所述，目前臨床上使用抗菌藥物還存在無指征用藥、用藥品種選擇不當(dāng)、用藥開始時(shí)間不當(dāng)、用藥時(shí)間過長、聯(lián)用率高等。應(yīng)實(shí)施干預(yù)措施，防止術(shù)后感染，重在加強(qiáng)無菌操作，強(qiáng)化無菌觀念，提高手術(shù)質(zhì)量，而不應(yīng)該過分盲目地依賴抗菌藥物，盲目延長抗菌藥物的使用時(shí)間。依據(jù)衛(wèi)生部相關(guān)文件對(duì)類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物進(jìn)行規(guī)范，在嚴(yán)格進(jìn)行無菌操作的同時(shí)，嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物的分級(jí)管理制度，制定相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，定期組織專家對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用知識(shí)培訓(xùn)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)與臨床醫(yī)師溝通，并給予技術(shù)支持與指導(dǎo)，定期對(duì)類切口手術(shù)圍術(shù)期用藥進(jìn)行檢查，并進(jìn)行相應(yīng)的獎(jiǎng)懲和全院通報(bào)，以期使類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防用藥更加安全合理有效。 院感辦二一一年十二月二十八日參考文獻(xiàn)1衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理