顱咽管瘤治療專家共識(shí)(全文)

1、顱咽管瘤治療專家共識(shí) （最全版 ）1932 年 Cushing 教授就指出顱咽管瘤是最困擾神經(jīng)外科醫(yī)生的顱內(nèi) 腫瘤。直到今天，對顱咽管瘤患者實(shí)施較為滿意的手術(shù)治療仍然是神經(jīng)外 科醫(yī)師所面臨的巨大挑戰(zhàn)。一方面目前對于顱咽管瘤最佳治療策略仍存在 爭論，另一方面由于對顱咽管瘤的認(rèn)識(shí)參差不齊，不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)對顱咽管 瘤的處理方案差異很大。 此外， 對于術(shù)后水電解質(zhì)紊亂、 內(nèi)分泌功能障礙、 肥胖、認(rèn)知功能障礙等垂體下丘腦功能障礙的認(rèn)識(shí)不足，嚴(yán)重影響顱咽 管瘤患者的預(yù)后。為了提高顱咽管瘤治療水平，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)分 會(huì)小兒神經(jīng)外科學(xué)組，組織了神經(jīng)外科、放療科及內(nèi)分泌科等有關(guān)專業(yè)的 專家們撰寫了顱咽管瘤治

2、療專家共識(shí) （ 以下簡稱本共識(shí) ），希望通過本 共識(shí)使我國醫(yī)師對顱咽管瘤病理生理狀態(tài)加深理解，提高顱咽管瘤治療的 水平，規(guī)范治療，進(jìn)而改善患者的預(yù)后。一、顱咽管瘤的流行病學(xué)、治療策略及現(xiàn)狀顱咽管瘤占顱內(nèi)腫瘤的 2%5%，是兒童常見的顱內(nèi)腫瘤，位居兒童 顱內(nèi)腫瘤的第2位，約占兒童顱內(nèi)腫瘤的 5.6%15%，占兒童鞍區(qū)腫瘤 的54%1。顱咽管瘤主要有 2個(gè)發(fā)病高峰期： 515 歲的兒童以及 40 歲 左右的成人 2 。發(fā)病具有明顯的地域特征，多見于東亞地區(qū)和非洲。手術(shù)是治療顱咽管瘤的主要手段。顱咽管瘤雖然是良性腫瘤，但位置 深在，毗鄰重要神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)，部分患者手術(shù)難度較高。因此，三維適形 放療、

3、立體定向放療、 ommaya 囊植入并核素內(nèi)照射、 化療等治療方式仍 然在廣泛使用。顱咽管瘤的手術(shù)治療需要在充分保護(hù)垂體下丘腦功能及視路結(jié)構(gòu)的前提下積極地追求全切除方能治愈。對于嚴(yán)重侵犯下丘腦結(jié)構(gòu) 的顱咽管瘤，手術(shù)中對第三腦室壁結(jié)構(gòu)與腫瘤間形態(tài)學(xué)關(guān)系的充分辨識(shí)至 關(guān)重要，可最大限度地提高其全切除率。如果術(shù)后腫瘤殘留，在充分告知 患者放療并發(fā)癥（導(dǎo)致內(nèi)分泌水平下降、導(dǎo)致再次手術(shù)困難等）的前提下，放療是可能的選擇3。因?yàn)橹委煵呗耘c手術(shù)水平的不一，因此，不同報(bào)道 的復(fù)發(fā)率、生存率、垂體下丘腦功能、生存質(zhì)量等差別較大4,5,6。二、診斷1 .臨床癥狀：顱咽管瘤是生長相對緩慢的腦外腫瘤，除內(nèi)分泌癥狀外，

4、通常在腫瘤較大的時(shí)候才幵始出現(xiàn)臨床表現(xiàn)。主要為：顱內(nèi)壓增高癥狀（頭痛、惡心、嘔吐）、視力下降、垂體-下丘腦功能障礙。當(dāng)腫瘤發(fā)展到一定程度，這幾 種臨床表現(xiàn)可以同時(shí)存在。兒童患者的生長發(fā)育和視力障礙發(fā)生率較高， 成人內(nèi)分泌功能障礙發(fā)生率較高。內(nèi)分泌功能障礙包括生長激素（GH）、卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）、促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）、促甲狀腺 激素（TSH）缺乏。部分顱咽管瘤患者具有下丘腦功能障礙，主要為：肥 胖，疲勞，行為變化，晝夜睡眠節(jié)律不規(guī)律，渴感消失，體溫、心率和血 壓變化；甚至致死性下丘腦功能障礙8?；颊叱霈F(xiàn)視力下降和視野缺損的 情況的發(fā)生率較高9,10o2 .影像學(xué)檢查

5、：顱咽管瘤位于鞍區(qū)，可向各個(gè)方向生長，個(gè)體差異較大。影像學(xué)上呈類圓形或分葉狀。腫瘤為囊性、實(shí)性、混合性。囊液的磁共振成像（MRI）表現(xiàn)：T2WI大多數(shù)為高信號(hào)，部分為低信號(hào)（有角蛋白或鈣鹽結(jié)晶），T1WI因其成分不同而表現(xiàn)為低信號(hào)（含正鐵血紅蛋白）或高信號(hào)（其他蛋白含量高）。計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）:囊液在CT上多為低密度影。實(shí)性成分在CT上為不均勻、等或稍高密度。MRI的T1WI上信號(hào)強(qiáng)度與灰質(zhì)相似；T2WI 多為不均勻的高信號(hào)。實(shí)性部分及囊壁的 MRI增強(qiáng)掃描可有明顯或不均勻 強(qiáng)化。三、病理學(xué)特征顱咽管瘤是常見的腦實(shí)質(zhì)外起源的腫瘤，病理上分為成釉上皮型和鱗 狀乳頭型11。目前研究認(rèn)為，成釉上

6、皮型顱咽管瘤主要是由殘存于 Rathke囊的上皮細(xì)胞CTNNB1基因外顯子3發(fā)生突變，導(dǎo)致其編碼的B catenin不能被降解，激活經(jīng)典 wnt通路導(dǎo)致腫瘤發(fā)生12,13,14;鱗 狀乳頭型顱咽管瘤可能是由于殘存于結(jié)節(jié)漏斗部的Rathke囊的上皮細(xì)胞發(fā)生鱗狀化生導(dǎo)致，近年來BRAF V600E突變被發(fā)現(xiàn)廣泛存在于鱗狀乳頭 型顱咽管瘤中15。成釉上皮型顱咽管瘤主要以指輪狀細(xì)胞、柵欄樣上皮 細(xì)胞、星網(wǎng)狀細(xì)胞、濕性角化物以及散在的鈣化為主要病理學(xué)特征，與神 經(jīng)組織毗鄰處往往可見到膠質(zhì)增生帶，部分與下丘腦毗鄰處可見腫瘤呈指 狀生長進(jìn)入下丘腦神經(jīng)組織內(nèi)16，但不屬于三腦室內(nèi)腫瘤。鱗狀乳頭型 顱咽管瘤以復(fù)

7、層鱗狀上皮形成乳頭狀為主要特征，乳頭結(jié)構(gòu)中心可見血 管，鈣化、濕性角化物罕見。兩型顱咽管瘤間質(zhì)中均可見到不同程度的炎 癥細(xì)胞浸潤。既往文獻(xiàn)還報(bào)道，混合型顱咽管瘤，即同時(shí)擁有兩種類型顱 咽管瘤的病理學(xué)特征，現(xiàn)在認(rèn)為混合型顱咽管瘤并不存在17。四、手術(shù)治療1 .基本原則:手術(shù)是顱咽管瘤最主要的治療手段，應(yīng)在充分保護(hù)垂體-下丘腦功能 及視路結(jié)構(gòu)的前提下積極追求全切除，這是保證患者無瘤長期生存的基礎(chǔ)18,19,20,21。2 .外科學(xué)分型與手術(shù)入路：國內(nèi)外學(xué)者根據(jù)解剖位置、與視交叉關(guān)系、對三腦室底推擠的程度等對顱咽管瘤進(jìn)行分型。例如Yasargil等22、Wang等23及Steno等24 使用的鞍下或

8、鞍上型，腦室內(nèi)或腦室外型腫瘤；Hoffman 25使用的視交叉前或視交叉后型腫瘤；Kita no等26使用的視交叉下型腫瘤；Kassam等27使用的漏斗部前、穿漏斗部和漏斗部后型腫瘤；以及一些學(xué)者基于 起源位置和周邊膜性結(jié)構(gòu)關(guān)系提出的QST分型28,29,30。腫瘤的分型可以解釋腫瘤的位置以及生長模式，能為手術(shù)入路的選取提供幫助。顱咽管 瘤是一種起源于腦實(shí)質(zhì)外的腫瘤，但是會(huì)凸入腦實(shí)質(zhì)生長。顱外入路（經(jīng)蝶、擴(kuò)大經(jīng)蝶等）、經(jīng)顱入路（經(jīng)翼點(diǎn)、擴(kuò)大翼點(diǎn)等）、經(jīng)顱經(jīng)腦入路（經(jīng)終板、胼 胝體、側(cè)腦室等）均被用于腫瘤切除。手術(shù)醫(yī)生應(yīng)該根據(jù)不同分型的顱咽管 瘤，在不同入路的優(yōu)勢和使用不同入路的代價(jià)之間進(jìn)行權(quán)衡

9、，選擇最佳預(yù) 后的入路。Q型起源于鞍膈下，為鞍內(nèi)、鞍內(nèi)鞍上型，可以經(jīng)顱或經(jīng)蝶進(jìn) 行手術(shù)。S型起源于垂體柄蛛網(wǎng)膜袖套內(nèi)，為鞍上腦室外型，可經(jīng)顱或經(jīng) 蝶進(jìn)行手術(shù)。T型起源于結(jié)節(jié)漏斗部，為結(jié)節(jié)漏斗型，建議選擇經(jīng)顱或經(jīng) 顱經(jīng)腦入路，部分可選擇經(jīng)碟入路。對于侵入腦實(shí)質(zhì)較多的腫瘤，尤其是 高度超過中間塊或超過前交通動(dòng)脈1 cm的，建議選擇經(jīng)顱經(jīng)腦入路。復(fù)發(fā)的患者或接受過放療的患者，建議采取經(jīng)顱聯(lián)合入路顱咽管瘤切除術(shù)的關(guān)鍵是腫瘤與下丘腦-垂體柄及下丘腦組織之間關(guān)系的明確與辨識(shí)。腫瘤與顱內(nèi)正常結(jié)構(gòu)之間存在蛛網(wǎng)膜、軟腦膜以及膠質(zhì)反應(yīng)層界面。在這些界面分離腫瘤不容易損傷正常神經(jīng)組織及Willis環(huán)的細(xì)小分支血管。

10、腫瘤的鈣化需要經(jīng)過仔細(xì)的銳性分離，多數(shù)情況下只要在 直視下銳性分離就能安全地全切除。盡量識(shí)別和保留垂體柄，垂體柄的保 留程度直接影響到術(shù)后內(nèi)分泌紊亂的發(fā)生率和嚴(yán)重程度，術(shù)中垂體柄的辨認(rèn)與保護(hù)可以作為下丘腦保護(hù)的標(biāo)志性結(jié)構(gòu)，應(yīng)積極尋找和保護(hù)22。根據(jù)術(shù)前影像學(xué)表現(xiàn)判斷垂體柄的位置，術(shù)中根據(jù)垂體柄與不同類型腫瘤的關(guān)系，盡可能多地或完整地保留垂體柄，可減少和減輕術(shù)后尿崩癥31五、圍手術(shù)期管理（表1）MlrJtmMKR訊僧 的玄耳LI用rir星亠對電程f-1' 睪豪支址pi叩Ml金 ；rrj.m.MiirffhJbCIHiai .KF 1 iMIJJI.T£X.P,ni.:社.隊(duì)Lf

11、.K和逋丿巧雄切士 WE社時(shí)卄亡 *ld轉(zhuǎn)樸生址電埔卓*19G肩耶 | 屮4 中 mVKh 嘛菲IPhR><5 il算口唯趾.如 召畀航曲h制入甘.章比率札扌隔” »| n#5-7 rl 4« II > Tfth If ft .WH*杯研卄畫尊 it iFn 那真 hiiiivie吐i玩”jc.ni a平款ntK.icm. nw席總*日7 M tun rJ4 au-1umlelft .ftiih潯州 it表1顱咽管瘤患者的圍手術(shù)期管理流程1 .術(shù)前檢查:顱咽管瘤這樣一個(gè)生長方式復(fù)雜多變的腫瘤，當(dāng)臨床考慮顱咽管瘤的診斷時(shí)，除常規(guī)檢查外，需要完善以下檢查：（1

12、）鞍區(qū)平掃加增強(qiáng)MRI，鞍 區(qū)三維CT平掃。必要時(shí)行 CTA，MRA或數(shù)字減影血管造影（DSA）檢查， 評(píng)價(jià)腫瘤與血管的關(guān)系。（2）垂體前葉激素水平測定：皮質(zhì)醇 （F,上午8 : 00采血），測定促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）水平、甲狀腺功能游離三碘甲 狀腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）、促甲狀腺激素（TSH）、生長激素 （GH）水平、胰島素樣生長因子（IGF） 1水平、性激素 6項(xiàng)卵泡刺激素 （FSH）、黃體生成激素（LH）、睪酮（T）、雌二醇（E2）、孕激素（P）及泌乳素 （PRL）、24 h尿游離皮質(zhì)醇，清晨皮質(zhì)醇為318 mg/L時(shí)需要進(jìn)行ACTH 激發(fā)實(shí)驗(yàn)。（3）多飲多尿癥狀

13、明顯患者：監(jiān)測血漿滲透壓，24 h尿量，24 h尿游離皮質(zhì)醇，尿比重、尿滲透壓及尿電解質(zhì)情況。對于確診中樞性尿崩 困難的患者，應(yīng)行加壓素試驗(yàn)，以明確是否存在中樞性尿崩癥。行血離子 檢查（鉀鈉氯）。（4）視力、視野檢查：鞍區(qū)病變的占位壓迫和手術(shù)所致的損 傷，均可導(dǎo)致視神經(jīng)功能暫時(shí)或永久受損。術(shù)前獲得患者視力、視野情況，便于與術(shù)后視力、視野情況對比，有利于術(shù)中對視力、視野的保護(hù)。2 .圍手術(shù)期水電解質(zhì)紊亂的處理：顱咽管瘤術(shù)后發(fā)生尿崩比例較高，同時(shí)滿足以下兩個(gè)條件即可診斷尿崩：（1）血漿滲透壓300 mOsm/L ，同時(shí)尿滲透壓300 mOsm/L ，或者 尿滲透壓/血漿滲透壓1 ;連續(xù)2 h尿量4

14、5 ml g 1 h 1。典型 過程分為3個(gè)階段32 :術(shù)后尿崩期（術(shù)后13 d左右），低血鈉期（術(shù)后3 9 d左右），長期尿崩期（術(shù)后79d之后）o應(yīng)該在嚴(yán)密監(jiān)測出入量和電解質(zhì)的前提下，及時(shí)調(diào)整輸入量以及輸入液體的電解質(zhì)比例，保持患者在手 術(shù)后急性期內(nèi)基本的水電解質(zhì)平衡狀態(tài)。輕、中度尿崩癥，建議垂體后葉 素肌注或口服去氨加壓素治療；重度尿崩癥，建議使用去氨加壓素或垂體 后葉素持續(xù)微量泵注入，并監(jiān)測中心靜脈壓。對于高鈉血癥，限制鈉鹽和含鈉液體輸入；動(dòng)態(tài)監(jiān)測血鈉水平，如果 血鈉水平繼續(xù)上升，可以胃管定期注入白幵水，并注意糖皮質(zhì)激素的補(bǔ)充， 必要時(shí)血液濾過；注意如果幵始限尿治療，謹(jǐn)慎使用降血鈉治療

15、，防止血 鈉水平迅速下降導(dǎo)致嚴(yán)重后果。同時(shí)應(yīng)監(jiān)測血糖水平，若存在血糖升高， 加重患者高滲狀態(tài)，可以泵入胰島素降糖。對于嚴(yán)重低鈉血癥，第1小時(shí)3%NaCI 150 ml靜脈滴注20 min ，20 min 后復(fù)測血鈉，目標(biāo) 1 h血鈉上升5 mmol/L 。 1 h后癥狀無改善：繼續(xù)靜脈滴注 3% NaCl，使血鈉上 升1 mmol/L/h ，直到血鈉達(dá)到130135 mmol/h 和癥狀改善。如 1 h 后癥狀改善根據(jù)尿量和尿鈉的排出情況，繼續(xù)靜脈滴注3% NaCl。原則上第1個(gè)24 h內(nèi)限制血鈉上升在10 mmol/L，隨后每日血鈉上升 <8mmol/L，達(dá)到目標(biāo)血鈉130135 mm

16、ol/L 。但對于急性重度低鈉血癥， 應(yīng)盡快達(dá)到目標(biāo)血鈉。需要注意的是，過度快速糾正低鈉血癥可引起滲透 性脫髓鞘綜合征（ODS），建議補(bǔ)鈉液濃度不超過 3% o3 .圍手術(shù)期內(nèi)分泌替代治療：顱咽管瘤圍手術(shù)期應(yīng)該重點(diǎn)關(guān)注糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，術(shù)前應(yīng)該根據(jù)皮 質(zhì)醇檢測結(jié)果決定是否進(jìn)行替代治療（圖1） 0手術(shù)當(dāng)天可予持續(xù)靜脈輸注氫化可的松，劑量為 200300 mg。術(shù)后13 d :術(shù)后監(jiān)測尿量和電解 質(zhì)水平：如血鈉偏高，在補(bǔ)液同時(shí)，可予小劑量（0.0250.05 mg）去氨加壓素（彌凝）對癥治療，兒童應(yīng)注意根據(jù)其公斤體重進(jìn)行劑量的調(diào)整劑量。術(shù)后第35天：根據(jù)患者的一般狀態(tài)、食欲、血壓、血鈉，決定補(bǔ)充糖

17、 皮質(zhì)激素劑量。靜脈輸注氫化可的松50100 mg 2次/d ;繼續(xù)監(jiān)測電解質(zhì)和尿量，幵始規(guī)律服用彌凝（根據(jù)尿量及體重調(diào)整劑量）。術(shù)后第57天: 逐漸減少糖皮質(zhì)激素劑量到氫化可的松20 mg 3次/d，或潑尼松5 mg 3次/d，根據(jù)患者病情，幵始甲狀腺激素替代治療。皮質(zhì)醇軸管理流程六、顱咽管瘤的其他治療由于顱咽管瘤常常累及三腦室前部，周邊下丘腦等結(jié)構(gòu)功能重要，部分腫瘤與周邊重要結(jié)構(gòu)關(guān)系密切，為保護(hù)重要結(jié)構(gòu)，可能導(dǎo)致部分腫瘤殘 存，這部分患者近期復(fù)發(fā)率高達(dá) 50%，遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)難免。因此，放射治療（三 維適形分割放療、立體定向放療和放射外科治療）、囊內(nèi)近距離放、化療（P32/I131以及博來霉素等

18、）、干擾素治療等可作為延緩復(fù)發(fā)的治療手段。 但是這些姑息性治療方法的遠(yuǎn)期療效仍需進(jìn)一步研究與評(píng)價(jià)。放療可延緩顱咽管瘤的復(fù)發(fā)，短期內(nèi)控制腫瘤具有一定的療效。對于多次復(fù)發(fā)、不能根治、年齡較大或難以耐受手術(shù)的患者可進(jìn)行放射治療。放射治療可能引起腫瘤周圍的下丘腦、視交叉、腺垂體、垂體柄等相鄰部 位及額葉的損傷，故治療后患者可出現(xiàn)垂體功能低下表現(xiàn)以及記憶力減退 等癥狀31 ,33,34，同時(shí)會(huì)加重腫瘤與周圍組織結(jié)構(gòu)粘連，給再次手術(shù)帶來困難。兒童顱咽管瘤患者，尤其是<6歲的患者，要盡量避免接受放射治療，以減少對智力和內(nèi)分泌方面的影響。對于不愿接受手術(shù)治療或不能 耐受手術(shù)的成人患者，在充分告知患者及家

19、屬放療不良反應(yīng)的情況下，放 療可以作為一種延長生存期的治療手段。Ommaya囊置入并同位素放療是一種治療囊性顱咽管瘤的方法，對于一些不愿意接受手術(shù)的兒童患者，可以通過置入Ommaya囊來推遲接受手術(shù)治療35。接受Ommaya囊植入并不影響遠(yuǎn)期的預(yù)后，但可以有效 推遲手術(shù)時(shí)間。要注意的是囊液會(huì)刺激周圍組織形成肉芽，這樣會(huì)導(dǎo)致引 流管的各個(gè)洞口周圍有很多組織包繞引流管生長，有的甚至長入引流管的 引流口內(nèi)，加大了手術(shù)切除的難度，術(shù)者需要特別注意這種情況36 o七、長期激素替代治療及隨訪顱咽管瘤存在內(nèi)分泌障礙是普遍現(xiàn)象，兒童患者的生長發(fā)育問題更加 復(fù)雜，應(yīng)該重視術(shù)后的長期激素替代治療及隨訪。1 .中樞

20、性尿崩癥：對于輕度尿崩癥患者，無需藥物處理；對于中重度尿崩癥患者，在補(bǔ) 充體液丟失量的同時(shí)應(yīng)給予抗利尿激素(ADH)治療，控制尿量在200 ml/h左右。長期過量不恰當(dāng)使用 ADH藥物會(huì)導(dǎo)致稀釋性低鈉血癥，應(yīng)注意定 期復(fù)查血電解質(zhì)。術(shù)后1個(gè)月內(nèi)每周檢查血電解質(zhì)水平。術(shù)后16個(gè)月每個(gè)月檢查電解質(zhì)和肌酐水平 (必要時(shí)加強(qiáng)監(jiān)測頻率)。根據(jù)血漿滲透壓和血鈉濃度以調(diào)整合適的劑量和給藥間隔時(shí)間。部分低鈉血癥可通過補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素進(jìn)行治療，可經(jīng)驗(yàn)性使用氫化可的松(50100 mg/8 h ，靜脈給 藥)，逐漸調(diào)整劑量到1525 mg/d 37。2 .糖皮質(zhì)激素的補(bǔ)充：對于腎上腺皮質(zhì)激素分泌不足的患者首選氫化可

21、的松進(jìn)行替代治療，1525 mg，23次/d，也可應(yīng)用潑尼松38。兒童用藥劑量為 610 mg m 2 d 1，分23次服藥。應(yīng)該使用最小劑量的糖皮質(zhì)激素模擬 皮質(zhì)醇生理分泌節(jié)律進(jìn)行用藥，50%60%劑量在白天給藥，使患者皮質(zhì) 醇水平達(dá)到正常值39 o劑量調(diào)整主要依據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)及調(diào)整后患者是否出 現(xiàn)新發(fā)或癥狀緩解，不合理的提升糖皮質(zhì)激素劑量也容易導(dǎo)致腎上腺危象 的發(fā)生38o3 .甲狀腺激素補(bǔ)充：建議對甲狀腺激素缺乏的患者使用左旋甲狀腺素(L T4)治療，從低劑量幵始逐漸增至25 g/12周，兒童應(yīng)根據(jù)其公斤體質(zhì)量進(jìn)行劑量的調(diào) 整40。應(yīng)先排除中樞性腎上腺低能癥后再使用L T4，以免出現(xiàn)腎上腺危象

22、。如果在未評(píng)估腎上腺功能時(shí)幵展了L T4治療，可預(yù)防性使用類固醇激素(氫化可的松或醋酸可的松)。治療過程中需12個(gè)月調(diào)整一次劑 量，使FT4逐漸升高到正常范圍的中值水平。不應(yīng)根據(jù)TSH水平調(diào)整藥量41 ,42 o4 .生長激素補(bǔ)充：如果腫瘤術(shù)后12年，無復(fù)發(fā)跡象，可考慮生長激素替代治療，生理 劑量的生長激素，不會(huì)促進(jìn)腫瘤復(fù)發(fā)43 o對兒童和成人，補(bǔ)充生長激素都具有重要的意義。生長激素長期替代治療過程中， 應(yīng)定期復(fù)查鞍區(qū)MRI對于骨骺未閉合的兒童，生理劑量 （0.1 U/kg）或更小劑量的生長激素，有 助于身高增加，同時(shí)改善機(jī)體物質(zhì)代謝，減少腹部脂肪，治療效果良好。 治療期間，應(yīng)監(jiān)測身高增長幅度

23、、甲狀腺激素、血糖、IGF 1水平和骨齡。 在替代治療的過程中，甲狀腺激素的劑量往往需要增加。IGF 1的水平升 高到相應(yīng)生物年齡（最好是骨齡）階段的正常值范圍內(nèi)為宜。成人生長激素 缺乏癥的替代治療應(yīng)當(dāng)遵循個(gè)體化原則，而不是根據(jù)體重決定劑量。建議 從小劑量人重組生長激素幵始（0.2 mg，睡前用），逐漸增加劑量，當(dāng)恢復(fù) 正常IGF 1值或出現(xiàn)疑似不良反應(yīng)癥狀或臨床癥狀改善（如：體脂分布、運(yùn)動(dòng)能力、神經(jīng)心理表現(xiàn)、骨密度恢復(fù)，心血管事件危險(xiǎn)因素減少）時(shí)停止 增加劑量。30歲的患者起始劑量要相應(yīng)提高，而60歲的患者起始劑量應(yīng)控制在0.20.4 mg/d。此外，對于性腺軸正常或口服雌激素或絕經(jīng) 后接受

24、雌激素治療的女性，生長激素替代劑量應(yīng)適當(dāng)提高。替代治療目標(biāo) 為維持血漿IGF 1水平在相應(yīng)年齡的正常范圍內(nèi)中上水平，劑量調(diào)整期 每12個(gè)月復(fù)查，以后每6個(gè)月復(fù)查1次44o5 .性激素的補(bǔ)充：暫時(shí)無生育需求的成年患者，應(yīng)給予長期性激素替代治療，以維持第 二性征、增加骨密度。為推遲兒童患者骨骺閉合而獲得更好的最終身高， 應(yīng)該在女童1213歲，男童1415歲幵始少量性激素補(bǔ)充。對于成年 男性患者，在除外禁忌證（紅細(xì)胞增多癥、嚴(yán)重睡眠呼吸暫停、前列腺癌）后，應(yīng)根據(jù)年齡，癥狀和可能的合并癥調(diào)整睪酮?jiǎng)┝浚寡獫{睪酮水平盡 量接近正常值?？蛇x擇的藥物有：一酸睪酮口服制劑4080 mg ，3次/d或長效十一酸

25、睪酮注射制劑 250 mg肌內(nèi)注射，1次/月。睪酮替代治療期間，應(yīng)通過檢測男性胡須生長，肌肉質(zhì)量及力量，血紅蛋白，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血細(xì)胞比容，血脂，前列腺特異性抗原 PSA水平及前列腺體積，骨 量來評(píng)估療效。乳腺癌與前列腺癌患者，血細(xì)胞比容>50%，未經(jīng)治療的嚴(yán)重的呼吸睡眠暫停綜合征，嚴(yán)重的下尿道梗阻以及嚴(yán)重的心功能衰竭是 睪酮替代治療的禁忌證45 o對于年輕成年女性患者，可用雌孕激素序貫替代治療，保持女性體態(tài)和月經(jīng)來潮，最常用的替代療法為口服雌二醇（2 mg/d） 46。對于子宮結(jié)構(gòu)完整的患者，還需要在每月初的1012 d內(nèi)加用甲孕酮10 mg/d ，避免子宮內(nèi)膜過度增生降低子宮癌變風(fēng)險(xiǎn)。對于年齡較大，不考慮