呼吸機的臨床應(yīng)用-PPT課件 (5)

1、呼吸機的臨床應(yīng)用昆醫(yī)附二院麻醉學(xué)教研室萬林駿機械通氣的發(fā)展歷程口對口人工呼吸1800年前，金匱要略、華佗醫(yī)方中有類似體外按壓人工呼吸的記載。1300年前，圣經(jīng)上有“口對口”描述。無創(chuàng)正壓機械通氣有創(chuàng)1792年，首次在人身上實施氣管切開、插管及風(fēng)箱式正壓通氣技術(shù)。負(fù)壓機械通氣無創(chuàng)1928年，“鐵肺”箱式負(fù)壓治療機。 1950讓位于技術(shù)上得到很大改進(jìn)的正壓呼吸機。 人力作動力 電力機械作為動力正壓機械通氣有創(chuàng)無創(chuàng)呼吸機多功能呼吸機1981年Sullivan無創(chuàng)口鼻面罩。人工智能呼吸機人工智能無創(chuàng)呼吸機一、機械通氣的目的機械通氣的目的提供足夠的肺泡通氣，糾正急性高碳酸血癥。改善氧合，糾正低氧血癥。減

2、少呼吸肌做功。應(yīng)用呼氣末正壓(PEEP)，維持肺泡復(fù)張。二、機械通氣的基本原理自主呼吸的基本原理自主呼吸：呼吸肌收縮，胸腔負(fù)壓，肺泡內(nèi)壓力低于氣道口，氣體被吸入肺內(nèi)。567自主呼吸胸內(nèi)壓0+110自主呼吸肺泡內(nèi)壓機械通氣的基本原理機械通氣負(fù)壓通氣：“鐵肺”可于吸氣相在胸廓周圍形成負(fù)壓，產(chǎn)生通氣。哈瓦德大學(xué)教授菲利普德林克 美國 1929年 正壓通氣的基本原理機械通氣正壓通氣：呼吸機提供高于肺泡內(nèi)壓的正壓氣流，將氣體壓入肺內(nèi)。O2CO2正壓通氣的基本原理1005胸腔內(nèi)壓的變化機械通氣567自主呼吸正壓通氣的基本原理20100+110機械通氣自主呼吸肺泡內(nèi)壓的變化呼吸機的基本構(gòu)造氧氣 壓縮空氣吸氣

3、活瓣呼氣活瓣病人加溫濕化器機械無效腔呼吸機由氣壓和電力為動力吸氣相：吸氣活瓣開放送氣，并控制氣流量和壓力，呼氣活瓣關(guān)閉吸入氣體進(jìn)行濾過及加溫、濕化呼吸機環(huán)路有彈性和氣體可壓縮，呼吸機提供的氣體量有部分損耗，約為34ml/cmH2O。環(huán)路中部分氣體被病人重復(fù)吸入即機械無效腔，它應(yīng)小于50ml呼氣相：吸氣活瓣關(guān)閉，呼氣活瓣控制PEEP100FlowTiTe峰壓平臺壓TpPEEPtP定容呼吸模式容量限定預(yù)先設(shè)定VT ，以得到恒定的VT,而P將隨病人情況發(fā)生變化。 VT C VTC P P當(dāng)C（哮喘 ARDS 肺不張等）如VT保持恒定，則P將升高，可能造成氣壓傷。在使用定容呼吸模式即容量限定時應(yīng)特別注

4、意。定壓呼吸模式壓力限定即通過預(yù)先設(shè)定hP，以得到不同的VT VT VT C P P C當(dāng)C（哮喘 ARDS 肺不張等）VT必然下降，即不能保證VT的恒定。故使用定壓模式即壓力限定過程中要特別注意潮氣量的監(jiān)測。三、常用機械通氣方式機械控制通氣(controlled mechanical ventilation CMV) 呼吸機按預(yù)置好的Rf 和VT對病人進(jìn)行間歇正壓通氣。與病人自主呼吸無關(guān)。適用于：昏迷、無自主呼吸或自主呼吸極弱的病人。 有自主呼吸的病人常發(fā)生人-機對抗，有自主呼吸的病人一般不能耐受。機械控制通氣(CMV)輔助或同步通氣(Assisted mechanical ventilat

5、ion ,AMV Assist)在呼吸機內(nèi)設(shè)置觸發(fā)裝置，呼吸機的通氣靠病人自主吸氣時產(chǎn)生的負(fù)壓或流量觸發(fā)(即靈敏度），呼吸機一被觸發(fā)即按預(yù)置好的條件(VT FiO2等）給病人通氣一次。-3輔助或同步通氣(Assist)與病人自主呼吸配合很好，很少人機對抗。但RR過快時，同步也難。病人自主呼吸微弱或停止即不能觸發(fā)呼吸機，造成危險。-3輔助/控制通氣(A/C)CMVAssist，可自動轉(zhuǎn)換。病人有SR則觸發(fā)呼吸機行Assist，如無SR或SR不能在機械通氣周期內(nèi)觸發(fā)呼吸機(呼吸過慢、微弱），則行控制通氣。-3ACCC輔助/控制通氣(A/C)安全、舒適，無需病人呼吸做功。容易產(chǎn)生呼吸機依賴，呼吸肌萎

6、縮。間歇指令通氣(IMV)（頻率很慢的）CMVSR讓病人在較慢的機械控制通氣之間可以進(jìn)行自主呼吸，即在機械通氣間歇呼吸機仍提供持續(xù)氣流供病人自主呼吸。間歇指令通氣(IMV)無同步裝置，可能出現(xiàn)人-機對抗應(yīng)用不當(dāng)，增加呼吸做功，呼吸肌疲勞同步間歇指令通氣(SIMV)觸發(fā)窗觸發(fā)窗觸發(fā)窗-2ACCA/CSR設(shè)置同步裝置，保證機械通氣在行IMV時與病人SR相同步。同步間歇指令通氣(SIMV)不干擾病人SR，病人可調(diào)整自主呼吸，保證有效通氣。不易產(chǎn)生呼吸機依賴，為撤離呼吸機前較好的通氣手段。自主呼吸時呼吸機供氣延遲，使呼吸做功增加。壓力支持通氣(pressure support ventilation

7、PSV)病人自主吸氣時，呼吸機即提供氣流使氣道壓上升并維持在預(yù)置的壓力水平，以輔助病人吸氣。當(dāng)自主吸氣流速降低到最高吸氣流速的25%時停止送氣，病人開始呼氣。能有效地輔助病人克服通氣管道產(chǎn)生的阻力，減少呼吸做功，防止呼吸肌疲勞。病人自主呼吸，Rf 、I/E等由其自身決定壓力支持通氣(PSV)VT的多少取決于病人吸氣的力量和PSV壓力的高低。PSV壓力30cmH2O時，VT多由呼吸機提供，相當(dāng)于同步定壓通氣。但單獨使用可能發(fā)生通氣不足或通氣過度。常與CPAP、SIMV合用，為撤離呼吸機的一種較好手段。 呼氣末正壓(PEEP)通過裝在呼氣端的限制氣流活瓣等裝置，使患者呼氣末氣道壓力高于大氣壓的一種

8、功能。呼氣末正壓(PEEP)產(chǎn)生正壓支撐作用呼氣末小氣道開放利于CO2排除呼氣末肺容量FRC萎陷肺泡膨脹，肺順應(yīng)性減少分流，改善氧合。消除內(nèi)源性PEEP是治療分流所致低氧血癥的主要手段。呼氣末正壓(PEEP)PEEP增加胸腔內(nèi)壓力影響心血管功能回心血量、CO、 BP。PEEP過高，肺泡過度膨脹，壓迫肺血管，可增加肺血管阻力和右心后負(fù)荷。PEEP增加氣道內(nèi)壓力，增加了氣壓傷的機會。一般PEEP吸氣氣流，使VT增加，吸氣省力。呼氣期起到PEEP的作用。四、特殊通氣方式五、機械通氣對生理的影響對循環(huán)功能的影響對靜脈回流的影響機械通氣胸腔負(fù)壓減少甚至呈正壓，阻礙右心室排空，右房壓升高，靜脈回流下降。過

9、大的Vt和高PEEP時，肺泡擴張壓迫肺毛細(xì)血管床，肺血管阻力增加，右心負(fù)荷增加。心衰病人應(yīng)以重視。對循環(huán)功能的影響心輸出量下降，主要原因：胸腔內(nèi)壓力回心血量，當(dāng)氣道壓升高，血容量不足時更明顯。心室舒張末壓升高，充盈減少。肺血管阻力增加冠狀血流減少神經(jīng)體液反應(yīng)性心肌收縮力下降水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂導(dǎo)致心律失常血容量不足對循環(huán)功能的影響減少對循環(huán)功能影響的措施維持適合的前負(fù)荷-腎上腺素能受體激動劑增強心肌收縮力應(yīng)用血管擴張或收縮藥，維持正常的血管阻力，改善前、后負(fù)荷。六、機械通氣的適應(yīng)證與禁忌證需行機械通氣的生理指標(biāo)呼吸急促， RR正常3倍（3035bpm）或正常1/3（5bpm）；自主VT正常

10、1/3；肺活量0.6。PaCO260mmHg（慢阻肺除外）PH7.30；PaO260mmHg，PaO2/FiO260%而PaO2無明顯改善時應(yīng)加用PEEPPEEP一般由低漸增，達(dá)到最好的氣體交換和最小的循環(huán)干擾為度。也可按壓力-容積曲線下“拐點”或略高于下“拐點”的壓力值設(shè)置PEEP。調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)確定報警限氣道高壓報警：安全壓力高限一般調(diào)到維持正壓通氣峰壓之上5-10cmH2O，成人一般最高不宜超過50cmH2O.注意根據(jù)病人情況調(diào)節(jié)窒息報警參數(shù)。調(diào)節(jié)同步觸發(fā)靈敏度一般-2-4cmH2O或0.050.1L/S.調(diào)節(jié)加溫、濕化器機械通氣15-30分鐘后測定血氣分析，再根據(jù)血氣結(jié)果調(diào)整有關(guān)參數(shù)。

11、八、機械通氣的常規(guī)呼吸管理呼吸機治療的管理呼吸管理的目標(biāo)SpO2和PaO2正常病人安靜，無出汗和煩躁不安。逐漸降低呼吸支持程度，最終撤離呼吸機。血流動力學(xué)穩(wěn)定。加強呼吸道管理有效清除氣道內(nèi)分泌物，確保氣道通暢。防治呼吸道感染。注意報警參數(shù)監(jiān)測，及時處理報警情況。呼吸機治療的管理人-機對抗常見原因：呼吸機調(diào)節(jié)不當(dāng)或失靈；呼吸道問題，如氣管導(dǎo)管過深誤入支氣管、分泌物阻塞等；自主呼吸過于窘迫：如低氧ARDS、氣胸、肺水腫、肺炎、敗血癥、嚴(yán)重酸堿平衡紊亂、通氣不足等肺部或全身性疾病影響。精神因素：緊張、疼痛。呼吸機治療的管理人-機對抗的處理：查明原因，對因處理；增加VT或Rf，過度通氣以減弱病人的自主

12、呼吸；應(yīng)用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥，必要時應(yīng)用肌松劑打斷病人自主呼吸。 九、撤離呼吸機的指征及方法機械通氣的撤離撤離指征原發(fā)病及全身情況好轉(zhuǎn)，神清、安靜合作。循環(huán)功能穩(wěn)定。心率血壓正常，無心律失常。RR25bpm, Vt6ml/kg,Vc10-15ml/kg,吸氣負(fù)壓25cmH2O，VD/VT0.6，RR/Vt105FiO250%，PEEP/CPAP5cmH2O，PSV60mmHg (昆明)，PaCO245mmHg，PH在正常范圍。機械通氣的撤離方法快速撤離法適用于短期機械通氣支持的病人，如全身麻醉后。SIMV撤離逐漸減低機械通氣頻率，直至停機。SIMVPSV撤機逐漸降低通氣頻率(4bpm)及PSV壓力(

13、7cmH2O)機械通氣的撤離方法SIMVPSV過渡到CPAPPSV，逐漸降低SIMV通氣頻率至46bpm后，改為CPAPPSV，并逐漸降低CPAP壓力至35cmH2O以下，降低PSV壓力至 5-7cmH2O以下。撤機過程中出現(xiàn)循環(huán)功能波動，HR、BP，呼吸急促，煩躁，大汗，缺氧，PaCO2等癥狀時應(yīng)考慮恢復(fù)機械通氣。A/C(CMV)+PEEPSIMV+PEEP/CPAP+PSVSpont (CPAP)+PSV病情允許，盡早逐漸減低Rf，F(xiàn)iO2Rf減至46bpm，F(xiàn)iO2 4045%逐漸減低CPAP、PSVCPAP至24cmH2O，PSV57cmH2O12小時脫機拔管HR、BP，RR急促，煩躁

14、，大汗，缺氧，PaCO2等機械通氣的撤離方法撤機失敗的原因原發(fā)病治療不徹底，未具備撤機條件，倉促撤機。循環(huán)功能不穩(wěn)定，心輸出量低。病人精神緊張。呼吸機調(diào)節(jié)不當(dāng)，呼吸做功增加，呼吸肌疲勞分泌物多、氣道阻塞，呼吸阻力增大。營養(yǎng)及電解質(zhì)平衡失調(diào)。呼吸肌萎縮，產(chǎn)生呼吸機依賴。測 驗機械通氣的目的是：【X型】A 改善氧合B 改善紅細(xì)胞的攜氧能力C 減少呼吸肌做功D 糾正急性高碳酸血癥E 使萎陷肺泡復(fù)張測 驗關(guān)于容量限定即定容呼吸模式，正確的說法是：【X型】A 病人順應(yīng)性降低時，氣道壓會增高B 潮氣量難以保證C 容易產(chǎn)生氣壓傷D 只能在無自主呼吸的病人使用E 以上都正確測 驗以下通氣模式，易產(chǎn)生人機對抗的

15、是：【X型】A CMVB AssistC IMVD SIMVE CMV / Assist測 驗格林巴利綜合癥呼吸機麻痹的患者，機械通氣首選：【A型】A 機械控制通氣B 間歇指令通氣C 同步間歇指令通氣D 壓力支持通氣E 機械輔助通氣測 驗以下通氣模式，最易產(chǎn)生呼吸機依賴的是：【 】A CMVB AssistC IMVD SIMVE CMV / Assist測 驗低容量性休克時慎用PEEP，其原因是：A 可引起氣壓傷B 增加功能殘氣量C 減少肺內(nèi)分流D 降低心輸出量E 提高肺順應(yīng)性測 驗既可使病人呼吸肌得到鍛煉，又不易產(chǎn)生人機對抗的模式是：A CMVB AssistC IMVD SIMVE CMV / Assist測 驗既可使病人呼吸肌得到鍛煉，又不增加病人自主呼吸做功的模式是：A CMVB IMVC CMV / AssistD SIMVE SIMV+PSV測 驗關(guān)于PEEP，正確的說法是：A 增加功能殘氣量B 可促進(jìn)肺泡復(fù)張C 改善順應(yīng)性，不易產(chǎn)生氣壓