-醫(yī)院三甲復審全員應知應會手冊(確定版)

1、精選優(yōu)質文檔-傾情為你奉上精選優(yōu)質文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業(yè)專心-專注-專業(yè)精選優(yōu)質文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業(yè)山東大學齊魯醫(yī)院三甲復審全員應知應會手冊二O一二年一月目錄 TOC o 1-3 h z u 第一章 醫(yī)院評審基礎知識1.什么是醫(yī)院評審醫(yī)院評審是指醫(yī)院按照衛(wèi)生部醫(yī)院評審辦法要求，根據(jù)醫(yī)療機構基本標準和醫(yī)院評審標準，開展自我評價，持續(xù)改進醫(yī)院工作，并接受衛(wèi)生行政部門對其規(guī)劃級別的功能任務完成情況進行評價，以確定醫(yī)院等級的過程。2.醫(yī)院評審的原則堅持政府主導、分級負責、社會參與、公平公正的原則。3.醫(yī)院評審的方針以評促建、以評促改、評建并舉、重在內涵。4.醫(yī)院評審的中心內容

2、圍繞質量、安全、服務、管理、績效，體現(xiàn)以病人為中心。5.醫(yī)院評審的目標通過醫(yī)院評審，促進構建目標明確、布局合理、規(guī)模適當、結構優(yōu)化、層次分明、功能完善、富有效率的醫(yī)療服務體系，對醫(yī)院實行科學化 、規(guī)范化、標準化分級管理。6.醫(yī)院評審的周期4年7.醫(yī)院評審自評周期不少于6個月8.醫(yī)院需提交的評審申請材料8.1醫(yī)院評審申請書；8.2醫(yī)院自評報告；8.3評審周期內接受衛(wèi)生行政部門及其他有關部門檢查、指導結果及整改情況；8.4評審周期內各年度出院患者病案首頁信息及其他反映醫(yī)療質量安全、醫(yī)院效率及診療水平等的數(shù)據(jù)信息；8.5省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定提交的其他材料。9.醫(yī)院評審的分類周期性評審和不定期重點檢查

3、。10.醫(yī)院周期性評審方式包括對醫(yī)院的書面評價、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價（DRGs負性事件評價）、現(xiàn)場評價（包括追蹤法）和社會評價（第三方滿意度測評）等方面的綜合評審。11.醫(yī)院評審結論分類甲類、乙類、不合格。12.三級綜合醫(yī)院評審依據(jù)及標準體系醫(yī)院評審辦法、三級綜合醫(yī)院評審標準、三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則、齊魯醫(yī)院評審實施暫行辦法13.三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則指標體系構成共設置7章73節(jié)378條標準與監(jiān)測指標，其中48條核心條款。其中第一章至第六章共67節(jié)342條636款標準；第七章共6節(jié)36條監(jiān)測指標。14.三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則項目分類基本項目、核心條款和可選項目。15.評審表達方式

4、A-優(yōu)秀、B-良好、C-合格、D-不合格、E-不適用（指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務未批準的項目，或同意不設置的項目。）16.評審判定原則要達到“B-良好”檔者，必須先符合“C-合格”檔的要求，要達到“A-優(yōu)秀”，必須先符合“B-良好”檔的要求。17.評分說明遵循的原理評分說明的制定遵循PDCA循環(huán)原理（P即plan，D即do，C即check，A即action）通過質量管理計劃的制訂及組織實現(xiàn)的過程，實現(xiàn)醫(yī)療質量和安全的持續(xù)改進。18.三級綜合醫(yī)院評審結果項目類別第一章至第六章基本標準48項核心條款C級B級A級C級B級A級甲等90%60%20%100%70%20%19.醫(yī)院迎接醫(yī)院等級評審的領

5、導組織機構醫(yī)院成立“迎評”工作領導小組及醫(yī)院三甲復審迎評辦公室。20.醫(yī)院啟動迎接醫(yī)院評審的時間2012年2月21.常用醫(yī)療質量管理工具（1）傳統(tǒng)7種工具：調查表法、質控圖、分類法（分層法）、排列圖法（主次因素分析法）、因果分析圖法（魚刺圖）、直方圖法、散點圖（相關圖）。（2） PDCA循環(huán)（戴明環(huán)）：P（Plan）計劃，確定方針和目標，活動計劃；D (Do) 執(zhí)行，實地去做，實現(xiàn)計劃內容；C（Check）檢查，總結執(zhí)行結果，注意效果，找出問題；A（Action）行動，對總結結果進行處理。未解決的問題進入下一個PDCA循環(huán)。（3）追蹤方法學（Trace Methodology，TM）是經(jīng)由接受

6、過專門培訓的專家使用特殊的追查方式去檢視和感受病人所接受過的醫(yī)療服務質量。評價專家沿著病人接受過的診療與服務的科室進行訪查，同時從病人的角度實地了解服務流程和效果，以確定病人的安全、權利及隱私是否真正受到保障。（4）根本原因分析（Root Cause Analysis，RCA）：是一項結構化的問題處理法，用以逐步找出問題的根本原因并加以解決，而不是僅僅關注問題的表征。根本原因分析是一個系統(tǒng)化問題處理過程，包括確定和分析問題原因，找出問題解決辦法，并制定問題預防措施。（5）全面質量管理（Total Quality Management TQM）：指一個組織以質量為中心，以全員參與為基礎，目的在于

7、通過顧客滿意和本組織所有成員及社會受益而達到長期成功的管理途徑。（6）品管圈（Quality Control Circle QCC）：由相同、相近或互補之工作場所的人們組成數(shù)人一圈的小圈團體（又稱QC小組，一般6人左右），然后全體合作，集思廣益，按照一定的活動程序、活用品管七大手法(QC777手法)，來解決工作現(xiàn)場、管理、文化等方面所發(fā)生的問題及課題。第二章 醫(yī)療質量與醫(yī)療安全管理1.什么是PDCAPDCA是質量管理的基本程序，也是持續(xù)改進的重要方法。pPLAN計劃：界定問題，確定改進目標，規(guī)劃人、事、物、對策實施步驟及評估基準。DDO實施：確實執(zhí)行計劃。CCHECK檢查：將執(zhí)行成果與計劃中的

8、評估基準進行比較。AACT處理：對未達到目標的項目，采取對策進一步PDCA循環(huán)，以達成目標。若以達成或超越目標，則將此新對策標準化。2.質量管理常用工具與技術答：魚骨圖、檢查表、甘特圖、排列圖、趨勢圖、標桿分析法、流程圖、散點圖等。3.醫(yī)院的院、科兩級質量管理組織（1）院級：醫(yī)療質量管理委員會；醫(yī)療安全管理委員會；病案管理委員會；醫(yī)院感染管理委員會；輸血管理委員會；護理質量管理委員會；藥事管理委員會；設備管理委員會；學術委員會；醫(yī)學倫理委員會；病原微生物實驗室生物安全委員會。（2）科級：科室質量管理小組。 每一位員工了解本科室質量管理的相關內容，包括科室質量管理小組成員及職責、質量管理與患者安

9、全計劃、質量標準與相關管理制度、質量檢查記錄、質量監(jiān)控指標分析、質量改進與患者安全項目。4.改進住院流程 （1）轉科、轉院制度接收科室醫(yī)務人員在接收病人時作好身份識別（兩種方法：病人姓名和床位號）和登記工作。轉科前需告知病人及家屬轉科的目的和簽字同意。住院2天（含2天）以上轉科者，轉出科須寫主治醫(yī)師查房記錄及轉科記錄；3天（含3天），轉出科須寫主任醫(yī)師查房記錄。（2）危重病人轉運程序病情危重病人原則上應盡量減少搬運，就地檢查和搶救。如必須轉運，主管醫(yī)生、護士和工人一起轉運病人，以確保轉運安全。主管醫(yī)生評估病情后，確定病人轉運，主管醫(yī)生通知病人家屬，告知病人家屬轉運目的和風險，家屬知情同意并簽字

10、。（3）出院病人隨訪、預約管理制度主管醫(yī)師作為實施隨訪工作第一責任人。隨訪范圍：所有出院病人，尤其出院后需院外繼續(xù)治療、康復和定期復診的患者。隨訪的內容：需要復查的病人預約好復查日期，并做好登記工作。隨訪的間隔時間：一般要求出院的半個月內開展第一次隨訪，其余隨訪時間依病情和主管醫(yī)師而定。（4）維護患者權益A病人的權利與合作義務病人與醫(yī)療團隊充分合作是疾病治療成功的重要因素之一，醫(yī)患雙方了解病人的權利和合作義務，有助于良好的醫(yī)患溝通，增進雙方合作與互信，期待所有病人能與醫(yī)院攜手打造健康和諧的醫(yī)療環(huán)境。B病人的權利有權接受治療，不因國籍、性別、年齡、宗教或社會地位而受到歧視。有權在安全及隱私的醫(yī)療

11、環(huán)境接受診療照顧。有權參與診療照顧過程討論，并決定治療方式，包括選擇其他治療或拒絕治療。有權詢問并得知關于病情診斷、檢查檢驗結果、治療方針及預后。在診療過程中透露病人資料，醫(yī)生都會予以保密，未經(jīng)病人同意，不會向無關人員透露。有權決定是否在病危時實施搶救。有表達減輕疼痛的權利。有權要求醫(yī)護人員提供疾病照顧、用藥知識、包含飲食或生活等醫(yī)療信息。在征得醫(yī)院和醫(yī)生的同意之后，病人有權復印自己病歷。有權知道相關醫(yī)療服務的收費情況。若對醫(yī)院有任何抱怨或建議時，有權向醫(yī)院提出意見并得到回應。C病人的合作義務為確保安全，請病人或家屬主動并正確告知醫(yī)護人員病人的健康狀況，真實的病歷資料。請病人和家屬積極參與決定

12、治療方案，在接受治療前請充分了解其內容以及各種治療方法可能造成的結果。對經(jīng)雙方同意的醫(yī)療計劃和程序，您應嚴格遵守并與醫(yī)護人員密切合作。請遵守醫(yī)院的相關規(guī)定和流程，尊重醫(yī)護人員及其他病人的權利。勿要求醫(yī)師提供不實的資料或診斷證明，遵守醫(yī)院門禁，感染控制措施，不得在病房內吸煙，避免影響整體病人或他人權益。請病人和家屬在各項檢查和診療前，配合醫(yī)務人員進行身份驗證，醫(yī)院鼓勵患者主動參與醫(yī)療各項活動和各種形式的醫(yī)療知識講座等。D診療知情同意履行知情同意簽字手續(xù)的應為具有醫(yī)院執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務人員。手術、麻醉及高危診療操作等特殊診療前，由施術者或第一助手履行書面知情同意手續(xù)。如遇緊急手術或搶救前無法征得病人或

13、家屬簽名同意時，報請醫(yī)務處或院總值班批準。并在病案中寫明治療、手術的必要性。手術前主刀醫(yī)師或經(jīng)治醫(yī)師必須向患者或其授權人委托說明其他可選擇的診療方式。如需術中冰凍病理檢查，并依其結果調整手術方式的，應在手術前充分說明。手術中若發(fā)現(xiàn)新情況、新問題或需改變手術方案，必須時與患者家屬解釋和說明，征求其意見并簽字。5.2011年患者安全目標及措施（一）確立查對制度，識別患者身份1.醫(yī)院住院患者的唯一標識是住院號，使用住院號可以獲得準確的患者信息。2.在執(zhí)行下列操作時，住院病人需同時使用姓名、床號兩種方式，門急診病人使用姓名、就診卡號核對患者身份。（1）有創(chuàng)診療和操作前；（2）標本采集、給藥、輸血或血制

14、品、發(fā)放特殊飲食時；（3）在轉接患者時。3.在轉接患者時，除了要核對患者身份還要進行登記。轉出、轉入科室完整填寫轉科病人交接記錄單。4.在實施操作、用藥、輸血等診療活動時使用腕帶作為核對患者身份的辨識工具。對語種不同或語言交流障礙患者使用腕帶作為辨識工具。（二）確立在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序、步驟1.新入院病人、轉科、手術后病人的醫(yī)囑應在病人到達病房后盡快開出，急診病人、危重病人一般要求在30分鐘內開出。2.下達醫(yī)囑的時間要精確到分，特殊情況需要對醫(yī)囑進行補充說明的。3.醫(yī)生開出醫(yī)囑后要自查一遍，確認無錯誤、遺漏、重復，且保證醫(yī)囑能被他人清晰理解。 口頭醫(yī)囑處理流程：1.使用范圍：

15、只有在搶救、手術等緊急情況下醫(yī)生可以下達口頭醫(yī)囑，其中在某些特殊緊急情況下，當醫(yī)生不能夠立即到達現(xiàn)場而又需要立即處理時，可以使用電話醫(yī)囑，其他情況下不準使用口頭醫(yī)囑。2.流程：醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑，接收口頭醫(yī)囑護士予以記錄，并即刻復誦醫(yī)囑內容，開立醫(yī)囑醫(yī)生確認，在執(zhí)行時雙人核查。下達口頭醫(yī)囑的醫(yī)生應在6小時內補開口頭醫(yī)囑，在特別緊急且人手緊張的情況下，護士記錄口頭醫(yī)囑會影響到病人搶救時，可先按要求下達口頭醫(yī)囑，保留好所有藥物安瓿，事后補記醫(yī)囑內容。（三）確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤1.手術安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質的手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室巡回護士三方（以下簡稱三方）

16、，分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。2.手術患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識（住院患者佩戴腕帶）以便核查。3.手術安全核查由手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫手術安全核查表。4.實施手術安全核查的內容及流程：（1）麻醉實施前：由手術醫(yī)師主持，三方按手術安全核查表依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體及體內植入物、影像學資料等內容。（2）手術開始前：由麻醉醫(yī)師主持

17、（無麻醉的仍由手術醫(yī)師主持核對，麻醉醫(yī)生欄內容由手術醫(yī)生完成并簽名），三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執(zhí)行并向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。（3）患者離開手術室前：由手術醫(yī)師主持，三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。（4）三方確認后分別在手術安全核查表上簽名。5. 手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。6.術中用藥、

18、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應記錄，由手術室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。（四）執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求1加強手衛(wèi)生意識，有肉眼可見污物時要洗手，沒有明顯污物可用快速手消毒劑，要熟知手衛(wèi)生（洗手或快速手消毒）指征。2普通洗手方法：手術室、ICU、導管室等無菌操作要求高的崗位工作人員洗手使用六步法，手腕及以上有污染風險時使用七步法，其他使用六步法，每步至少要做5次。3.快速手消毒劑擦手：使用六步法。 （五）特殊藥物的管理，提高用藥安全1.放射性藥品有防護裝置。2.病區(qū)內麻醉藥品實行“五?！保簩９瘛ｆi、專冊、專方、專人。3.普通病區(qū)高濃度電解質為專區(qū)域

19、儲存，并與其他藥物分開，存放處以“高濃度電解質”專用標識提醒。4.對包裝相似、藥名相似、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的警示。5.發(fā)生輸液反應時，應該立即停止輸液，保留輸液通路換做其他的液體和輸液器。6.發(fā)現(xiàn)嚴重、群發(fā)不良事件應及時報告并記錄。（六）臨床“危急值”報告制度（1）住院部臨床科室護士接到檢查科室危急值報告電話后，應將病人的姓名、住院號、檢查項目和結果、接電話的時間（精確到分鐘）、檢查科室報告人員姓名、電話等記錄在危急值接受登記本上。臨床科室需將接電話人員的姓名告知檢查科室通知人員；（2）接電話的人員做完記錄后，復讀給報告者，確認無誤后即刻通知到主管醫(yī)生（值班醫(yī)生）和責任護士，夜間

20、或節(jié)假日通知值班醫(yī)生；（3）醫(yī)生接到危急值報告后，確認危急值是否與臨床相符，迅速給予病人有效的干預措施或治療。護士根據(jù)醫(yī)囑積極處理并及時準確記錄；（4）如危急值與臨床情況不符，重新留樣本進行復查；（5）病區(qū)接到危急值電話報告后必須在半小時內完成報告流程。（6）常見危急值（詳見登記本）（7）醫(yī)院信息系統(tǒng)提示：如病人檢驗結果進入危急值提醒范圍，計算機系統(tǒng)將自動通知醫(yī)生工作站。 （七）防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生 （八）防范與減少患者壓瘡發(fā)生 （九）妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件（1）途徑：填寫醫(yī)療安全不良事件報告表上報相關職能部門；（2）上報內容：按照分類分別上報；（3）上報時間：當事科室

21、發(fā)生不良事件后，第一時間上報相關職能部門，當事科室第一負責人為報告責任人；（4）報告不良事件是為了醫(yī)院分析原因，加強風險防范能力，避免事件再次發(fā)生。醫(yī)院鼓勵不良事件報告，主動報告免或減責處理，對在醫(yī)院績效考核中體現(xiàn)上報將給予加分獎勵。 （十）患者參與醫(yī)療安全1.醫(yī)務人員主動與患者及家屬建立合作伙伴關系。2.針對患者的疾病診療信息，為患者（家屬）提供相關的健康知識的教育，協(xié)助患者對診療方案的理解和選擇。3.主動邀請患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受手術（或有創(chuàng)操作）前和藥物治療時。4.教育患者在就診時應提供真實病情和真實信息，并告知其對診療服務質量與安全的重要性。5.向患者或家屬公開醫(yī)院接待

22、投訴的主管部門、投訴的方式和途徑。6.醫(yī)療質量與醫(yī)療安全的核心制度（1） 查對制度（2） 手術安全核查制度（3） 醫(yī)患溝通制度（4） 首診負責制（5） 三級醫(yī)師查房制度（6） 值班與交接班制度（7） 術前討論制度（8） 疑難危重病例討論制度（9） 危重患者搶救制度（10）會診制度(院內 院外會診)（11）死亡病例討論制度（12）臨床輸血管理辦法（13）手術分級管理辦法 （14）新技術、新項目準入管理制度（15）病歷書寫基本規(guī)范實施細則 （16）分級護理制度（17）關于醫(yī)療事故和糾紛的防范與處理規(guī)定7.核心制度內容問答（1）首診負責制的核心含義是什么？答：首診醫(yī)師對所接診病人全面負責，不僅指病人

23、病情的檢查、診斷和治療，還包括處理會診、轉診、轉科和住院等一系列相關事宜。醫(yī)院要求急診、發(fā)熱門診、腸道門診等嚴格執(zhí)行首診負責制，對未明確診斷的，要負責請相關科室專家會診；診斷明確需要住院治療或轉科（或轉院）的，要負責安排病人住院或轉至指定地點接受治療。（2）院內普通會診及急會診時限是多少？答：普通會診：48小時；急會診10分鐘。（3）手術安全核對如何進行？目的是什么？答：手術安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質的手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室護士三方，分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，同時對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。手術安全核查的目的是嚴格防止手術患者、手術部位及手術方式發(fā)生錯誤，

24、保障每一位手術患者的安全，避免因手術后的并發(fā)癥及死亡，最終實現(xiàn)保障患者健康和醫(yī)療安全。（4）三級查房制度如何執(zhí)行？（各級醫(yī)師的查房頻率）答：主任（或副主任）醫(yī)師每周至少較全面地查房一次；必須及時審核由下級醫(yī)師記錄其查房內容的病程記錄，并在3天內親筆簽名認可。主治醫(yī)師應每日查房一次。主治醫(yī)師查房時，對診療計劃需做到及時制定、及時實施、及時檢查。住院醫(yī)師：24小時負責制、早晚兩次查房、病歷書寫、執(zhí)行上級醫(yī)囑、指導實習醫(yī)師。（5）危重病人交接班內容？答：危重病人的交班需在床邊交接，交接班醫(yī)師必須及時完成書面交接記錄。接班時應詳細交代患者昨天晚上的病情變化、有無特殊情況發(fā)生、經(jīng)過哪些處理、目前情況怎樣

25、、還需進一步行那些檢查處理等。（6）臨床用血2000mL注意事項？答：臨床一次備血量超過2000ml或24h用血超過2000ml時要履行報批手續(xù)，由經(jīng)治醫(yī)師提出并填寫輸血會診單，經(jīng)上級醫(yī)師審核簽字后交輸血科，分別由醫(yī)院內外科總值班醫(yī)師進行會診，后報醫(yī)務科審批。（7）病人知情同意制度包括哪些內容？如何記錄？答：包括72小時入院醫(yī)療談話制度、術前、術中、術后談話制度、特殊檢查、特殊治療談話制度、使用一次性耗材200元以上進行談話、創(chuàng)傷性診斷、治療知情同意、輸血知情同意、化療知情同意、急、危病人處置知情同意。原則上病情知情談話由病人指定代理人或法定代理人簽字，如病人家屬不予配合，拒絕簽字，則需在現(xiàn)場

26、其他見證人簽字。（8）病例討論制度包括哪些內容？如何記錄？答：包括疑難、危重病例討論制度、手術前討論制度、死亡病例討論制度。討論結果在病歷上必須規(guī)范地記錄，其內容包括：討論日期、主持人及參加人員名單、專業(yè)技術職務、簡要病情、討論目的和討論后的總結意見等。另外，科室必須將每次討論記載在醫(yī)院統(tǒng)一的登記本上。7.關于臨床路徑和單病種管理質量（1）本科室是否有疾病實行臨床路徑？各級人員的職責是什么？（根據(jù)本科室情況進行回答）（2）本科室有沒有實行單病種質量管理？有哪些疾病實行單病種管理？醫(yī)院實行6個病種和1類手術單病種質量控制：急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、腦梗死、髖、膝關節(jié)置換術。 8.病歷書寫有關

27、注意事項（1）不能缺、漏、錯項（頁）【知情同意書、討論、時間、診斷】，不能完全拷貝（拷貝錯誤重扣），修（補）正規(guī)范。（2）首次病程錄規(guī)范：病例特點、擬診討論、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計劃，必須由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫與簽名。（3）按時完成：入院記錄24h，首次病程錄8h，主治查房48h，搶救記錄即時或6h內補記，普通會診48h，急會診10分鐘，術后首次病程錄手術后即時完成，手術記錄術后24h內，主刀術前、術后48h內查房，出院（死亡）記錄24小時內完成，死亡討論一周內。（4）簽字問題：誰查房誰親自審核簽字（不能代簽）；討論誰主持誰審核簽字；手術、麻醉、高危診療操作知情選擇同意要術者、一助簽字；手術記錄要

28、術者書寫，特殊情況一助書寫的，術者簽名；非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的均要執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核簽字（否則無效）。（5）等級評審強調要求：手術計劃或方案中應明確是否需要分次完成手術；對患者提出意見應予確認，并記錄于病歷中；轉診、轉科前告知理由、注意事項及存在風險；出院醫(yī)囑要有：康復或健康指導；隨訪時間、預約。（6）容易遺漏的方面：病程記錄中要記錄會診意見執(zhí)行情況；病危重請示上級記錄；特殊檢查、特殊治療、手術等的告知書中要有醫(yī)療替代方案；非患者本人簽署的醫(yī)療文書，要有患者簽署授權委托書，患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字并要注明與患者的關系；出院前應有上級醫(yī)師同意出院的病程記錄；手術安全核查記錄、手術

29、風險評估表不能缺少。（7）為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字。9.病歷中需知情告知的內容（1）自費項目（醫(yī)保超限制使用項目：藥品、耗材和檢查項目）。（2）選擇或放棄搶救措施，自動出院。（3）有創(chuàng)診療、手術操作前。（4）特殊檢查、特殊治療、手術告知書中要有醫(yī)療替代方案。（5）放療、化療。（6）大劑量激素（甲基強的松龍500mg/天）或療程5天。（7）入院72小時內病情評估。（8）術中變更手術方式，術中談話。（9）200元以上材料使用的知情告知。（10）病重、病危通知。（11）重危病人診療轉運前。（12）輸血、手術備血前。（13）其他知情

30、同意。說明：原則上知情談話由病人指定代理人或法定代理人簽字，如病人家屬不予配合，拒絕簽字，則需在病程錄中記錄，并保留相應證據(jù)。10.醫(yī)院丙級病歷的條款（1）缺入院記錄（實習或試用期等未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格人員代寫視為缺如）（2）診療措施嚴重違反醫(yī)療原則和規(guī)范11.醫(yī)院乙級病歷的條款（1）未在患者入院24小時內完成入院記錄（2）入院記錄缺主訴（3）入院記錄缺現(xiàn)病史（4）入院記錄缺體格檢查（5）入院記錄缺初步診斷（6）入院記錄缺患者或家屬簽署的“所述內容記錄屬實”簽字及日期（7）缺首次病程記錄或首程中缺主要診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷及診療計劃的某一部分（8）首次病程記錄缺由主治及以上的上級醫(yī)師簽名確認診

31、療方案（9）首次病程記錄8小時之內未完成（10）首次病程記錄書寫者不具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格（11）缺日常病程記錄（12）患者住院48小時內無主治或72小時無副主任及以上醫(yī)師首次查房記錄（13）危重病例一周內無科主任或副主任醫(yī)師以上的查房記錄（14）會診申請發(fā)出但48小時內無會診、急會診會診申請發(fā)出10分鐘內無會診或有會診醫(yī)囑無會診申請單（15）死亡病歷缺死亡前搶救記錄或拒絕搶救的說明（16）未在6小時內補記搶救記錄（17）缺家屬是否同意尸解意見及簽字（18）缺死亡討論記錄（19）無有創(chuàng)檢查（治療）操作記錄或有創(chuàng)診療操作記錄未在操作后即刻完成（20）手術者越級實施手術（21）缺手術安全核對及手術風險評

32、估表或無手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、責任護士簽字（22）缺術前討論（三級及以上手術）（23）缺有主治醫(yī)師以上上級醫(yī)師簽名的手術方案（24）新開展的手術或大型手術缺科主任或授權的上級醫(yī)師簽名確認（25）缺術前或術后麻醉師查看病人記錄（26）缺麻醉記錄單（27）缺手術記錄（手術者無簽字視為缺手術記錄）（28）手術記錄未在術后24小時內完成（29）缺出院（或死亡）記錄或出院記錄日期、姓名、住院號錯誤等（30）無新生兒出院記錄或新生兒腳?。óa(chǎn)科）（31）缺對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報告單（32）缺輸血、手術前相關檢查結果（33）缺手術知情同意書或缺患者（代理人）或醫(yī)師簽名（34）缺有創(chuàng)檢查（治療）同意

33、書或缺患者（代理人）或醫(yī)師簽名（35）缺麻醉知情同意書或缺患者（代理人）或醫(yī)師簽名（36）輸血（血液制品）治療患者缺患者（代理人）或醫(yī)師簽名的同意書（37）病危（重）患者缺病危（重）通知書或缺患者（代理者）或醫(yī)師簽名（38）放棄搶救、治療缺患者（代理人）意見及簽名（39）自動出院患者，缺患者（代理人）意見及簽名（40）缺其他知情同意書(放化療、活檢、穿刺、內鏡等)（41）缺整頁病歷記錄造成病歷不完整或住院號錯誤或攜帶其他患者住院信息等（42）有明顯涂改（時間、部位、劑量、用量、用法、數(shù)量等涂改一處即為有明顯涂改）（43）在病歷中模仿他人或替代他人簽名（44）用藥有明顯配伍禁忌（45）嚴重違反用

34、藥原則及劑量規(guī)定（46） 醫(yī)療記錄與護理記錄內容不一致（47）診療醫(yī)囑與病程記錄不一致（48）病歷中記錄內容相互矛盾（49）有證據(jù)證明病歷記錄系拷貝行為導致的原則性錯誤（50）首頁醫(yī)療信息未填寫或死亡病歷轉歸填寫錯誤12.病程記錄中需關注的環(huán)節(jié)（一）日常病程記錄要包括 1、患者入院前三天 連續(xù)每天一次記錄（首次病程記錄可以算一次）2、手術后前三天連續(xù)每天一次記錄（手術醫(yī)師有一次） 3、對病?；颊邞敻鶕?jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。 4、對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。 5、對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。 6、一級護理要天天記錄，病情變化要

35、隨時記錄，危重癥病人入院后要以盡快的方式請上級醫(yī)師查房并有記錄。 7、更改醫(yī)囑要有病程記錄，分析變更或增加或停醫(yī)囑的原因。 8、會診前后要有病程記錄。 9、化療、特殊治療當天、次日均要有病程記錄，重點記錄有無不良應及能否繼續(xù)治療或更改方案。 10、檢查結果異常有病程記錄、分析原因及處理意見 11、各種有創(chuàng)檢查、治療有同意書和記錄 （二）主治醫(yī)師首次查房記錄 1、主治醫(yī)師查房標題。 2、內容包括：癥狀體征的變化，對目前病情的診斷分析，進一步檢查及補充意見，治療的更改及更改原因，與患者家屬談話的記錄及家屬簽字。 （三）具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師查房的記錄入院72小時內有首次查房記錄

36、，內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療、指導意見。13.搶救記錄的內容記錄時間；搶救時間；病情變化；搶救措施；搶救人員與職稱；也要記錄在現(xiàn)場的患者親屬姓名及關系以及對搶救工作的意愿、態(tài)度和要求。如搶救失敗，患者死亡，應記錄家屬對尸檢的態(tài)度和意見內容與醫(yī)囑一致。14.有創(chuàng)操作的記錄操作名稱；操作時間；操作步驟；操作結果；有無不良反應；術后注意事項；操作醫(yī)師簽名。15.檢查重要事項（一）模擬三級查房： 查房1 準備工作： （1）行走規(guī)范：由科主任或三級醫(yī)師帶領二級醫(yī)師、一級醫(yī)師，以及進修實習醫(yī)師魚貫而來。 （2）站位準確：科主任或三級醫(yī)師和二級醫(yī)師站在病人的右側，住院醫(yī)師和進修

37、實習醫(yī)師攜帶查房所需的資料，包括病歷、實驗室檢查資料、影像資料和查房必需用品等。2 住院醫(yī)師：（1）詳盡匯報病史，突出病史特點。（2）匯報相關檢查結果，并進行初步分析、判斷。（3）提出目前診斷，治療方案，提出下一步診療計劃。（4）基本技能考核（選擇體檢內容、考核其步驟、手法是否規(guī)范、正確）。（5）查房前準備充分、正確。整個過程應完整、流暢具有較強的條理性和規(guī)范性。3 主治醫(yī)師： （1） 對下級醫(yī)師匯報的病史進行補充完善并歸納終結。應突出重點，條理清晰。 （2） 對病歷的分析（診斷、鑒別診斷、治療、檢查及預后）并提出解決主要問題的方案。 （3）通過查房反映的承上啟下的作用和能力。 （4） 基本技

38、能考核（選擇相應項目：如查體，相關檢查結果的閱讀、判斷）。4 （副）主任醫(yī)師： （1）對下級醫(yī)師匯報內容進行歸納，評價（歸納、評價的水平和能力）。 （2）根據(jù)查房病歷的不同情況有側重的分析病史，根據(jù)需解決的主要問題提出或指導明確診斷的途徑、措施、治療和檢查的方法，預后判斷等能力和水平。 （3）結合病歷，提供和介紹相關的進展情況。 （4）對下級醫(yī)師進行提問或考核，及考核的能力和水平。 （5）檢查護理質量（病人的舒適度，基本護理質量及?？谱o理質量）。 （6）檢查病歷書寫質量（各科簽字，檢查資料完整）。病房交接班： （1）醫(yī)務人員著裝整潔，站立端正。 （2）交班口齒清楚，聲音響亮，交班思路清晰，重癥

39、病人重點交班。 （3）醫(yī)師對重點病人補充交班內容。醫(yī)療措施落實： （1）醫(yī)囑開具規(guī)范，內容清楚、完整。 （2）檢查申請單描述清楚，檢查目的明確，由具體檢查時間（包括預約及病房安排）. (3)治療醫(yī)囑執(zhí)行到位、規(guī)范。說明： 由評審組抽內、外科各一例現(xiàn)診病人，內科抽查住院5天以上的危重病人，外科抽查術后3天的病人。（二）模擬案例：（模擬急診病人從接診至手術的過程） 1 給定情況，考核： （1）即時迎接; （2）即時查生命體征、判斷病情； （3）通知醫(yī)師（醫(yī)生到達時間）； （4）開通綠色通道； （5）病人處置（吸氧、監(jiān)護、輸液等）； （6）病史采集規(guī)范、體格檢查準確； （7）急診病歷書寫； （8）檢

40、查前病情交待、知情談話； （9）中途護送； （10）叫上級醫(yī)師、會診； （11）有創(chuàng)治療知情談話； （12）有創(chuàng)治療操作規(guī)范； （13）重新評估病情； （14）再次與家屬溝通； （15）修正診斷； （16）麻醉科會診； （17）開通綠色通道； （18）術前談話； （19）術前準備； （20）護送至手術室； （21）手術室交接班。16.患者知情同意的內容(一)患者入院前告知(二)患者入院時告知(三)治療過程中告知(四)創(chuàng)傷性操作前、后告知(五)改變治療方案之前告知(六)對無行為能力人住院時特別告知17.什么是“三基三嚴”(一)“三基”即：基本理論、基本知識、基本技能。(二)“三嚴”即：嚴格要求、

41、嚴謹態(tài)度、嚴肅作風。18.床位調配管理制度(一)原則上各病區(qū)不得加床收治患者，特殊情況應經(jīng)住院處協(xié)調解決。(二)為保證患者的診治、護理，住院處依據(jù)學科相近或位置相鄰、避免交叉感染的原則進行床位調配。(三)輕癥患者可跨病區(qū)收治,原則上兩個器官（或兩個以上）損傷而需救治的急癥患者須安排到重癥監(jiān)護病房進行救治。(四)為保證急癥患者的救治，對于急癥患者較多的專業(yè)，應預留1-2張床位以備急癥患者救治工作。(五)急診入院患者，急診科應首先聯(lián)系和安排相應病區(qū)住院，專業(yè)病區(qū)收治患者有難度時，住院處要及時進行協(xié)調。對于以非正當理由拒絕收住患者的醫(yī)師、專業(yè)科室或護理單元，一經(jīng)查實，給予全院通報批評，因此而引發(fā)醫(yī)療

42、糾紛（投訴）的，將依據(jù)山東大學齊魯醫(yī)院醫(yī)療糾紛（事故）防范、預警與處理規(guī)定的有關規(guī)定予以處理。(六)感染性疾病科、小兒內科、產(chǎn)科等專業(yè)病區(qū)，因其專業(yè)的特殊性，原則上不安排跨病區(qū)收治患者。19.醫(yī)療技術分類分級管理(一) 醫(yī)院對醫(yī)療技術實行分類、分級管理。(二) 醫(yī)療技術按照安全性、有效性確切程度分為三類：第一類醫(yī)療技術是指安全性、有效性確切，醫(yī)院通過常規(guī)管理在臨床應用中能確保其安全性、有效性的技術。第二類醫(yī)療技術是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風險較高，需要上級衛(wèi)生行政部門加以控制管理的醫(yī)療技術。第三類醫(yī)療技術是指具有下列情形之一，需要衛(wèi)生行政部門加以嚴格控制管理的醫(yī)療技術：1.

43、涉及重大倫理問題；2. 高風險； 3. 安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗研究進一步驗證；4. 需要使用稀缺資源；5. 衛(wèi)生部規(guī)定的其他需要特殊管理的醫(yī)療技術。 (三) 醫(yī)院依法對第一類醫(yī)療技術的臨床應用能力進行審核。第二類、第三類醫(yī)療技術臨床應用前需由醫(yī)務處負責向衛(wèi)生廳或衛(wèi)生部提出申請，在衛(wèi)生行政部門審核通過后方可實施。(四) 醫(yī)院實行手術準入制，將手術分為四個等級，只允許具有相應等級或以上資格的手術者獨立操作(具體參見手術分級管理辦法。20.醫(yī)療技術損害處置預案(一)立即消除致害因素。(二)迅速采取補救措施。(三)盡快報告。(四)組織會診協(xié)同搶救(五)迅速收集并妥善保管有關原始證據(jù)。 (六

44、)妥善溝通，穩(wěn)定患方情緒，爭取患方配合。 (七)如患者已經(jīng)死亡，應在規(guī)定時限內向其親屬正式提出并送達書面尸檢建議，并力爭得到患方書面意見。 (八)全面檢查、總結教訓，找出技術損害發(fā)生的原因，制定改進措施，修訂制度，及時完善相關記錄。 (九)如存在醫(yī)療差錯或過錯，依照關于醫(yī)療事故和糾紛的防范與處理規(guī)定等處理。隨時做好醫(yī)療事故技術鑒定或應訴準備。(十)因技術損害構成醫(yī)療事故者，按照醫(yī)療事故處理條例規(guī)定程序進行處理。(十一)當發(fā)現(xiàn)技術損害與技術或藥品器材本身缺陷有關，或同類損害重復出現(xiàn)或反復出現(xiàn)時，暫停使用該項技術或有關藥品器材，并對其認真地進行研討和重新評估，必要時報告上級衛(wèi)生行政部門。21.什么

45、是甲類傳染病甲類傳染病有2種，分別為鼠疫、霍亂。22.傳染病報告時限甲類傳染病和乙類傳染病中的肺炭疽、傳染性非典型肺炎、脊髓灰質炎、人感染高致病性禽流感的病人或疑似病人時，或發(fā)現(xiàn)其他傳染病和不明原因疾病暴發(fā)時，應于2小時內填寫傳染病報告卡，通過網(wǎng)絡報告。乙、丙類傳染病病人、疑似病人和規(guī)定報告的傳染病病原攜帶者在診斷后，應于24小時內填寫傳染病報告卡，通過網(wǎng)絡報告。傳染病報告實行首診醫(yī)生負責制。23.醫(yī)院開展預約診療的方式及流程答：預約診療方式:電話預約、網(wǎng)絡預約、現(xiàn)場預約、診間預約。24.預約掛號管理制度（1）、預約掛號工作由主管門診工作的院領導負責，門診部落實管理。 （2）、醫(yī)院通過網(wǎng)站、顯

46、示屏、公示欄負責對外宣傳。（3）、預約掛號方式有電話預約、網(wǎng)絡預約、現(xiàn)場預約、診間預約。預約辦公室負責預約掛號工作，保證預約掛號的順暢。（4）、預約掛號采取實名制?；颊哳A約和就診時，應提供有效的實名身份信息和證件。（5）、預約掛號采取分時段預約，參考患者平時就診時間，盡可能滿足患者就診需要。（6）、預約掛號提供?？啤＜?、普通號源，社區(qū)預約信息 24 小時內給予答復。（7）、專家停診須經(jīng)主管部門批準并提前向患者告知。25.醫(yī)院的便民措施 （1）、病員服務中心有：綜合管理組：負責病假條、診斷證明審核、登記與蓋章，來訪登記，便民輪椅、擔架的租借等；志愿者服務組：負責醫(yī)務志愿者和社會志愿者的招募、培

47、訓、考核與管理工作；健康宣教組：負責大屏幕、多媒體健康信息制做、發(fā)布與維護管理，機器人導醫(yī)的演播、維護與管理，語音廣播；病案復印組：負責病案資料的復印與打印、審核、登記與蓋章；郵遞服務組：負責病案資料的郵遞以及其它物品的郵寄工作、數(shù)字化資料的傳輸?shù)?；低值耗材組：負責門診病人急需的低值耗材的供應；交通聯(lián)系組：負責火車票、汽車票出售，急救車、出租車聯(lián)系，并代辦住宿聯(lián)系；預約診療組：負責預約掛號、自助掛號、預約檢查等服務工作，預約診療信息的報送與管理；銀醫(yī)靈通卡組：負責靈通卡掛號、交費、票據(jù)打印、退卡退費等有關問題的解釋與處理；安全保衛(wèi)組：負責大樓內防火、防盜及安全隱患信息的收集通報，就診秩序維持、

48、晝夜巡查、禁煙、醫(yī)托、小報、撿破等情況的調度指揮、失物的廣播與招領等。（2）、大廳內有：觸摸式查詢系統(tǒng)、便民門診、導醫(yī)咨詢臺、醫(yī)務志愿者咨詢服務站、門診處方、化驗明細打印、工商銀行、銀座超市、餐廳、咖啡廳、開水間等。（3）、預約診療服務形式多樣化，包括電話預約、網(wǎng)絡預約、現(xiàn)場預約、診間預約并體現(xiàn)預約時段，享受預約診療優(yōu)先服務。（4）、各樓層均設有工商銀行自助掛號繳費機，患者可憑工商銀行卡自助給本人和他人掛號繳費。（5）、門診各樓層均設有化驗單自助打印機，患者可在最短時間內打印出化驗報告單，方便患者就醫(yī)；（6）、門診區(qū)域依據(jù)專業(yè)分層設置多個藥房，方便患者就近取藥。（7）、實行彈性排班，依據(jù)門診各

49、專業(yè)病人數(shù)量，及時階段性增加專家坐診。26.醫(yī)院向患者提供咨詢服務的途徑答：通過咨詢電話、現(xiàn)場、網(wǎng)絡、門診大屏幕、免費發(fā)放宣傳資料等途徑向患者提供咨詢服務。27.申請多學科會診的條件答：3次或3次以上，可填寫多學科綜合門診申請會診。28.保護門診患者隱私的措施答：按三甲評審要求，門診各診室必須做到一人一診室，輔助檢查科室在為患者進行暴露軀體檢查時應提供保護隱私的措施。診室內應設有屏風、窗簾或窗幔等防護設施； 29.醫(yī)務人員因特殊情況無法出診時的處理措施答：在醫(yī)務人員因特殊情況無法出診時，應提前辦理停診手續(xù)， 填寫門診專家停診審批單，及時報門診部及預約辦公室，要有本專業(yè)同資質醫(yī)師替代。 由門診部

50、向患者公開醫(yī)師替診信息。30.門診醫(yī)務人員的告知服務答：醫(yī)務人員完成患者診療工作后，要主動指導患者進入下一診療環(huán)節(jié)。主動告知患者下一步診療、檢查地點的方位和注意事項。 在醫(yī)院門診病歷最后一頁附有門診樓科室分布圖，請在上面做指導性標注。 31.醫(yī)療資源調配方案的實施方法答：病人就診高峰期，科室工作應實行彈性排班，及時增加醫(yī)生， 窗口單位增開備用窗口， 分診人員維持就診秩序，協(xié)助分流病人。醫(yī)技檢查科室實行住院病人與門診病人的錯時檢查（門診病人盡量安排在上午），按不同檢查項目分流病人。必要時早上班或延遲下班。32.門診首問負責制的實施答： 對來院的病人或來電提出的咨詢、投訴和業(yè)務辦理等問題時，要負責

51、指引、介紹或答疑，不得以任何借口推諉、拒絕。了解醫(yī)院的布局、服務范圍、醫(yī)院制度等，首問負責部門或工作人員能當場處理的，應當場解決，不能當場處理或不屬于職責范圍內的，應向對方說明原因，給予解釋；將來人指引到相關部門辦理或通過電話與相關部門聯(lián)系，及時解決。33.急診科三甲復審應知應會內容1.急診科、急診檢驗、影像檢查、藥劑科等實行724 小時服務。2.建立院前急救與院內急診“綠色通道”，有效銜接的工作流程。醫(yī)護人員定期技能再培訓，不斷提高急診搶救水平。3.落實首診負責制，急危重癥患者實行“先搶救、后付費”。4.落實急會診制度，急會診時間不超過10分鐘，會診人員具備相應資質，會診時限符合規(guī)定，會診記

52、錄完整。5.建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務流程，重點病種患者緊急會診和優(yōu)先入院搶救。6.急診患者轉科交接時執(zhí)行身份識別制度和流程，急診與病房和手術室之間有護理交接單。7. 對無法進行患者身份確認的無名患者，急診患者由接診護士臨時命名，命名方式為x年x月x日x時間（具體到分鐘）+無名氏+字母（按英文字母順序書寫）。例如：0無名氏A作為其姓名，記錄在腕帶上，身份識別方式為姓名+醫(yī)卡通號。待患者姓名及身份明確后，由醫(yī)師或護士按患者信息更正修改。8.醫(yī)療器械部門及保障部門能為急診搶救工作提供“24 小時7 天”連貫不間斷的搶救設備、

53、后勤保障支持服務。9.急診留觀時間原則上不超過72 小時。對急診留觀時間超過72 小時的患者有管理協(xié)調機制，及時妥善處置。10.急診搶救患者優(yōu)先住院。11.急救設備完好率100%，處于應急備用狀態(tài)，有應急調配機制。12.急診高?；颊撸ǚ献≡褐刚鞯耐鈧阅X血腫、外傷性腹腔內出血、開放性骨關節(jié)損傷、急性心肌梗死、急性腦梗死與腦出血）在“綠色通道”平均停留時間小于60 分鐘。13.有“綠色通道”病情分級和危急重癥優(yōu)先的診治的相關規(guī)定，保證急診手術流程暢通，并有妥善處理如下患者的工作流程：（1）特殊人群：“三無”人員、可疑急性呼吸道傳染病隔離者。（2）特殊病種：嚴重創(chuàng)傷和急性冠脈綜合征及腦血管意外等

54、。（3）群體性（3 人以上）傷、病、中毒等情況。14.患者在急診搶救室留置一般不超過24小時。15.急診科醫(yī)師有權按規(guī)定開具急診患者住院票，任何科室不得拒收，如發(fā)生拒收，一切后果由拒收科室負責。16.當病情涉及多個學科，收治去向有爭議時，由急診科主任決定，必要時由醫(yī)務處、門診部裁決。17.病情危重的患者辦理住院手續(xù)后，分診護士在其住院票上加蓋“危重”章，所住病房接到加蓋“危重”章的住院手續(xù)后，應立即派醫(yī)師前來接病人。18.醫(yī)?；颊呷绮∏閺碗s，涉及多學科，收治去向有爭議時，由急診科主任決定后加蓋“綠色通道”章，任何科室不得拒收。19.急診科實行首診負責制，由分診護士指定就診科室，各科醫(yī)師不得拒診

55、。有爭議時，由急診科主任或門診部、醫(yī)務處行使決定權。 20.凡遇有下列情況急救時急診值班醫(yī)師應向急診科主任匯報，并向醫(yī)務處、門診部、醫(yī)院行政值班室或醫(yī)院領導報告：（1）接診大批外傷、中毒、傳染病患者（成批中毒和疑似傳染病者要向傳染病辦公室報告）或三無人員（向民政部門匯報）；（2）有涉及法律問題或存在醫(yī)療糾紛隱患的患者；（3）經(jīng)費不足但需立即搶救、住院或手術的患者。21.各臨床科室每天必須留出12個床位優(yōu)先收治急診患者。22.在急診科的整個醫(yī)療活動中，必須履行三級醫(yī)師負責制。23.凡由“120”轉送至急診科的患者，由分診護士護送至急診搶救室，先診治搶救，后掛號交費。24.急診“綠色通道”指醫(yī)院搶

56、救急危重癥患者中，為挽救其生命而設置的暢通的診療過程，該通道的所有工作人員，應對進入“綠色通道”的患者提供快速、有序、安全、有效的診療服務。25.接診醫(yī)師決定患者是否享受綠色通道的服務，并上報相關行政部門或行政總值班室審批登記備案。26.各相關臨床、醫(yī)技科室（如特檢科、檢驗科、放射科、CT、磁共振、藥房等）及后勤部門（如電梯、住院收費處及陪檢中心等），依據(jù)急診科的綠色通道印章（樣式見附件）應優(yōu)先為患者提供快捷的服務。27.全院醫(yī)務人員均有義務積極參加“綠色通道”的搶救工作，不得推諉病人，或對“綠色通道”的呼叫不應答。對干擾“綠色通道”的個人和科室，將追究責任。28.接診科室遇到重大急救，病員較

57、多時，應立即通知門診部、醫(yī)務處或行政總值班，并同時報告分管院長，以便組織全院力量進行搶救。29.突發(fā)事件（交通事故、中毒及其它重大突發(fā)事件）在分管院長的領導下，由醫(yī)院門診部、醫(yī)務處及行政總值班進行協(xié)調安排，統(tǒng)一指揮，各相關科室必須服從指揮和安排。30.急診科處置的患者，需要開通“綠色通道”時上班時間由主管醫(yī)師、急診科主任或護士長簽字，開通“綠色通道”并簽署山東大學齊魯醫(yī)院“綠色通道”申請單，并立即報門診部審批登記備案，開具山東大學齊魯醫(yī)院“綠色通道”審批單；非上班時間由急診科主管醫(yī)師簽署申請單，報行政總值班室同意登記備案，開具山東大學齊魯醫(yī)院“綠色通道”審批單。31.“綠色通道”審批單一式三份

58、，急診收費處、急診科和門診部或行政總值班室各留置一份。32.進入“綠色通道”的患者需轉入住院時，上班時間由醫(yī)務處審批，非上班時間由行政總值班核實審批。33.醫(yī)院無條件的接診“三無”患者，任何科室和個人不得以任何理由拒絕救治。34.將“三無”患者納入急診綠色通道管理。嚴格執(zhí)行“合理檢查、合理治療、合理用藥”原則，保障救助對象得到基本診治。需要立即手術或有創(chuàng)操作、檢查等需要家屬簽字的，由院方相關負責人代簽。35.急診門診抗生素使用率不超過40%。34.醫(yī)院護理理念的內容答：齊魯護理人秉承“醫(yī)道從德、術業(yè)求精”之院訓，胸懷“博愛、仁慈”之心靈，傳承“全人照護、靈性關懷”的護理文化，以維護人的身、心、

59、社、靈整合的福祉，一切從病人的切身利益和權利出發(fā)。通過人性化管理，強化團隊的凝聚力，全面實行責任制整體護理模式，讓病患得到全面的照護與關懷。35.護理的核心制度答：包括分級護理制度、查對制度、交接班制度、輸血安全管理制度、搶救工作制度、護理安全（不良）事件報告、消毒隔離制度、護理病歷書寫規(guī)范。36.醫(yī)院護理的管理體系答：實行護理部科護士長護士長三級管理體系。37.衛(wèi)生部“優(yōu)質護理服務示范工程”活動是哪一年開始的答：2010年。38.衛(wèi)生部“優(yōu)質護理服務示范工程”活動的主題和目標答：主題是：夯實基礎護理，提供滿意服務。目標是：患者滿意、社會滿意、政府滿意。39.“優(yōu)質護理服務示范工程”要求的六項

60、工作內容（1）建立健全有關規(guī)章制度，明確崗位職責。（2）切實落實基礎護理職責，改善護理服務。（3）深化“以病人為中心”理念，豐富工作內涵。（4）充實臨床護士隊伍，加強人力資源管理。（5）完善臨床護理質量管理，持續(xù)改進質量。（6）高度重視臨床護理工作，保障措施到位。40.優(yōu)質護理服務的護理管理模式、病房排班模式答：優(yōu)質護理服務的護理模式是責任制整體護理，病房排班模式是責任護士包干制41.每位責任護士分管患者數(shù)平均不超過的人數(shù)答：每位責任護士分管患者數(shù)平均不超過8人。42.優(yōu)質護理服務的內涵答：以病人為中心，夯實基礎護理，強化?？谱o理，全面落實責任制整體護理，深化護理專業(yè)內涵，整體提升護理服務水平