肌松藥專家共識(shí)PPT課件

1、肌肉松弛藥合理應(yīng)用專家共識(shí) 專家組成員吳新民 莊心良 杭燕南 歐陽(yáng)葆怡 葉鐵虎 王俊科王焱林 連慶泉 郭曲練 俞衛(wèi)鋒 徐世元 聞大翔 劉 斌中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)1肌肉松弛藥神經(jīng)肌肉接頭前膜和后膜乙酰膽堿受體阻 滯神經(jīng)肌肉興奮正常傳遞產(chǎn)生肌肉松弛肌松藥作用于接頭后膜受體2制定肌松藥合理應(yīng)用專家共識(shí)確?；颊呗樽磉^(guò)程的安全肌松藥臨床應(yīng)用的安全性成為麻醉實(shí)施的重要問(wèn)題隨著手術(shù)學(xué)科的發(fā)展全身麻醉患者增多肌松藥臨床應(yīng)用明顯增加 3理想的肌松藥非去極化作用起效快時(shí)效短-可控性恢復(fù)迅速無(wú)蓄積作用無(wú)心血管付作用無(wú)組銨釋放能被完全拮抗藥效高代謝產(chǎn)物無(wú)藥理學(xué)上的活性4接近理想肌松藥的產(chǎn)品順式阿曲庫(kù)銨羅庫(kù)溴銨維庫(kù)溴銨

2、非去極化作用順，羅，維起效快羅時(shí)效短-可控性順，羅*，維*恢復(fù)迅速順無(wú)蓄積作用順，羅*無(wú)心血管付作用順，羅，維無(wú)組銨釋放順能被完全拮抗羅（Sugammadex）藥效高順，羅，維代謝產(chǎn)物無(wú)藥理學(xué)上的活性順，羅5肌松藥的不良反應(yīng)干擾植物神經(jīng)功能過(guò)敏，過(guò)敏樣反應(yīng)，組胺釋放惡性高熱（去極化肌松藥）肌顫，高鉀，高眼、顱、胃內(nèi)壓（去極化肌松藥）術(shù)后肌松作用殘留長(zhǎng)期用藥對(duì)神經(jīng)肌肉等的危害（ICU）6肌松藥對(duì)植物神經(jīng)作用、組胺釋放藥物植物神經(jīng)節(jié)N1受體內(nèi)臟M受體組胺釋放琥珀膽堿興奮興奮輕度筒箭毒堿阻滯無(wú)中度潘庫(kù)溴銨阻滯阻滯輕度維庫(kù)溴銨無(wú)無(wú)偶爾阿曲庫(kù)銨無(wú)無(wú)輕度順阿曲庫(kù)銨無(wú)無(wú)無(wú)羅庫(kù)溴銨無(wú)阻滯弱輕度加拉碘銨無(wú)阻滯弱

3、輕度哌庫(kù)溴銨無(wú)無(wú)無(wú)聞大翔 歐陽(yáng)葆怡 杭燕南 主編 肌肉松弛藥。上海世界圖書出版社，上海2007，3063267過(guò)敏，過(guò)敏樣反應(yīng)，組胺釋放8過(guò)敏，過(guò)敏樣反應(yīng)，組胺釋放麻醉期間產(chǎn)生可能危及生命的過(guò)敏或過(guò)敏樣反應(yīng)，發(fā)生率1/250001/1000之間，其中肌松藥引起的占80%。其致死率約3.46%近年來(lái)肌松藥過(guò)敏占麻醉期間過(guò)敏的比例有下降趨勢(shì)。法國(guó)報(bào)告19992000年間為58%。肌松藥過(guò)敏琥珀膽堿和羅庫(kù)溴銨最多，順阿曲庫(kù)銨最少。Mertes PM, Laxenaire MC, Alla F: Anaphylactic and anaphylactoid reactions occouring du

4、ring anesthesia in France in 1999-2000. Anesthesiology 2003,99:536-545但澳大利亞2001年報(bào)道了6例順阿曲庫(kù)銨過(guò)敏樣反應(yīng)Krombach J, Hunzelmann N, Koster F, et al.: Anaphylactiod reactions after cisatracuriun administration in six patients. Anesth Analg 2001;93:1257-12599術(shù)中過(guò)敏肌松藥間的比較過(guò)敏人數(shù)占過(guò)敏人數(shù)比例藥物接觸率過(guò)敏/藥物接觸琥珀膽堿782383.1羅庫(kù)溴銨9829

5、102.9維庫(kù)溴銨5918121.5潘庫(kù)溴銨20631.8米庫(kù)氯銨9350.5阿曲庫(kù)銨7121600.4順阿曲庫(kù)銨10.320.2加拉碘銨/0.5/Laxenaire MC, Meters PM,et al.: Anesthesiology 1997;87:1045-105310臨床應(yīng)用肌松藥的目的2. 滿足各類手術(shù)或診斷、治療對(duì)肌松要求3. 減弱或終止某些骨骼肌痙攣性疾病引起 的肌肉強(qiáng)直4. 消除患者自主呼吸與機(jī)械通氣的對(duì)抗1. 為氣管插管提供肌松條件11肌松藥的合理選擇起效時(shí)間：從注藥畢至TOF中的T1達(dá)到最大阻滯程度 非去極化類 氨基甾類 芐異喹啉類特快起效類 4 min 哌庫(kù)溴銨 多庫(kù)

6、氯銨分 類 起效時(shí)間 去極化類維庫(kù)溴銨潘庫(kù)溴銨臨床常用肌松藥 2 倍 ED95 的起效時(shí)間12置入喉罩或氣管內(nèi)插管時(shí)肌松藥的選擇 琥珀膽堿血鉀, 相阻滯, 擬膽堿脂酶（PCHE）異常, 顱、胃和眼內(nèi)壓固有的不良反應(yīng)對(duì)機(jī)體可造成嚴(yán)重?fù)p害, 甚至致命選用起效快的肌松藥以縮短置入喉罩或氣管插管時(shí)間、維護(hù)氣道通暢、防止返流誤吸是確保麻醉安全的重要因素應(yīng)用琥珀膽堿時(shí)需權(quán)衡去極化作用所帶來(lái)的不良反應(yīng) 起效迅速、維持時(shí)間短、肌松完善嚴(yán)格掌握琥珀膽堿臨床應(yīng)用的適應(yīng)證和禁忌證13置入喉罩或氣管內(nèi)插管時(shí)肌松藥的選擇 常用非去極化肌松藥 置入喉罩的劑量 1 2 倍 ED95 氣管插管的劑量 2 3 倍 ED95 3

7、 倍 ED95 羅庫(kù)溴銨起效時(shí)間 1.0 1.5 min 4 6 倍 ED95 順阿曲庫(kù)銨起效時(shí)間 2 min 左右使肌松藥臨床作用時(shí)間延長(zhǎng) 注意：增加肌松藥插管劑量不良反應(yīng)也可能增加 14對(duì)順阿曲庫(kù)銨效果的抱怨插管時(shí)病人有體動(dòng)，加大劑量仍有體動(dòng)或肌松不完善？缺乏正確計(jì)時(shí)，肌松效果沒有到達(dá)最大就插管是原因15正確計(jì)時(shí)，讓肌松效果到達(dá)最大監(jiān)護(hù)儀趨勢(shì)圖的巧妙利用16常用肌松藥的推薦劑量按每種肌松藥的 ED95 計(jì)算具體用藥劑量（mg/kg） 肌 松 藥 新生兒 嬰 兒 兒 童 成 人 琥珀膽堿 0.625 0.729 0.423 0.3 阿曲庫(kù)銨 0.226 0.026 0.316 0.25順阿曲

8、庫(kù)銨 0.043 0.047 0.05 羅庫(kù)溴銨 0.225 0.402 0.3 維庫(kù)溴銨 0.047 0.048 0.081 0.05 哌庫(kù)溴銨 0.035 0.048 0.05 17ED95：95% 有效劑量常用肌松藥的推薦劑量盡量接近個(gè)體化的要求可使臨床應(yīng)用肌松藥的劑量成年患者體重 60 kg 麻醉誘導(dǎo)用 2ED95 羅庫(kù)溴銨羅庫(kù)溴銨劑量（mg）= 20.3 mg/kg60 kg = 36 mg應(yīng)用劑量（mg）= 數(shù)倍 ED95體重18常用肌松藥的推薦劑量 肌 松 藥 嬰 兒 兒 童 成 人60kg 琥珀膽堿 0.729 0.423 0.354mg(3ED95) 阿曲庫(kù)銨 0.026 0

9、.316 0.2545mg(3ED95)順阿曲庫(kù)銨 0.043 0.047 0.055.4mg(6ED95) 羅庫(kù)溴銨 0.225 0.402 0.336mg(2ED95) 維庫(kù)溴銨 0.048 0.081 0.056mg(2ED95) 哌庫(kù)溴銨 0.035 0.048 0.059mg(3ED95) 19有效作用時(shí)間: 注藥畢至TOF的T1恢復(fù)到基礎(chǔ)值的25% 非去極化類 氨基甾類 芐異喹啉類超短時(shí)效類 50 min 多庫(kù)氯銨分 類 有效作用時(shí)間 去極化類潘庫(kù)溴銨哌庫(kù)溴銨羅庫(kù)溴銨維庫(kù)溴銨 阿曲庫(kù)銨 順阿曲庫(kù)銨麻醉與手術(shù)期多選用中、短時(shí)效肌松藥, 便于調(diào)節(jié)與阻滯后恢復(fù)ICU長(zhǎng)期機(jī)械通氣患者必要時(shí)

10、可選用長(zhǎng)時(shí)效肌松藥 20追加肌松藥的原則 根據(jù)藥物特性患者病理生理特點(diǎn)藥物相互作用手術(shù)不同階段對(duì)肌松要求決定追加肌松藥時(shí)間和劑量以最少的肌松藥劑量達(dá)到臨床肌松的要求長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)手術(shù)后需行機(jī)械通氣可選用長(zhǎng)時(shí)效肌松藥注意術(shù)后呼吸抑制延長(zhǎng)整個(gè)手術(shù)期間沒有必要保持相同深度的肌松21全麻維持期肌松藥劑量 為避免發(fā)生去極化肌松藥的相阻滯作用 麻醉維持期多次反復(fù)注射或持續(xù)輸注琥珀膽堿 非去極化肌松藥單次補(bǔ)充劑量為插管劑量的 1/5 1/3 持續(xù)靜脈輸注速率：羅庫(kù)溴銨 0.3 0.6 mgkg-1h-1 維庫(kù)溴銨 0.06 0.1 mgkg-1h-1阿曲庫(kù)銨 0.3 0.6 mgkg-1h-

11、1 順阿曲庫(kù)銨 0.1 0.15 mgkg-1h-1注意：長(zhǎng)時(shí)效的非去極化肌松藥不宜持續(xù)輸注 補(bǔ)充劑量間隔時(shí)間中時(shí)效肌松藥 30 min長(zhǎng)時(shí)效肌松藥 60 min不主張不主張應(yīng)注意按需合理調(diào)整肌松強(qiáng)度22ETCO2提示自主呼吸5 %time微弱的膈肌收縮可以出現(xiàn)ETCO2切跡，不代表外周肌肉收縮力恢復(fù)或自主呼吸充分恢復(fù)需要嚴(yán)格肌松的手術(shù)，可以追加肌松藥了23關(guān)于靶控輸注（TCI）非去極化肌松藥支持：獲得麻醉維持期穩(wěn)定肌松效果反對(duì)：受生物相結(jié)合與受體安全限影響中時(shí)效類和有蓄積性的肌松藥不能用TCI術(shù)中應(yīng)按需合理調(diào)整肌松強(qiáng)度 對(duì)靶控輸注肌松藥應(yīng)慎重對(duì)待閉環(huán)靶控輸注可能更好肌松藥血藥濃度與效應(yīng)強(qiáng)度不

12、相關(guān)24ICU 患者應(yīng)用肌松藥的劑量 用肌松藥前先給予鎮(zhèn)靜藥和鎮(zhèn)痛藥，調(diào)整通氣參數(shù)仍有自主呼吸與機(jī)械通氣對(duì)抗時(shí)才考慮給予肌松藥 首次靜注劑量 單次補(bǔ)充劑量 靜脈持續(xù)輸注速率 mg/kg mg/kg gkg-1min-1 阿曲庫(kù)銨 0.4 0.5 (2ED95) 0.1 0.15 4 12 順阿曲庫(kù)銨 0.1 0.2 (4ED95) 0.05 0.1 2.5 3.0 羅庫(kù)溴銨 0.6 1.0(3ED95) 0.15 0.3 10 12 維庫(kù)溴銨 0.08 0.1(2ED95) 0.01 0.05 0.8 1.2 哌庫(kù)溴銨 0.08 0.1 (2ED95) 0.01 0.0525 ICU 機(jī)械通氣

13、患者應(yīng)用肌松藥主張小劑量間斷靜注 ICU 患者應(yīng)用肌松藥注意事項(xiàng) 當(dāng)鎮(zhèn)靜藥和鎮(zhèn)痛藥劑量不足或肺順應(yīng)性明顯降低時(shí) 肌松藥用量比麻醉手術(shù)時(shí)大 長(zhǎng)期用藥可產(chǎn)生耐藥性 不宜在開始用藥時(shí)采用持續(xù)靜脈輸注 追加藥量之前一定要確定有肌張力恢復(fù)的確切證據(jù)后 方可給藥 26影響 ED95 的主要因素 年齡兒童 中青年 （琥珀膽堿、阿曲庫(kù)銨、羅庫(kù)溴銨、維庫(kù)溴銨）性別女性羅庫(kù)溴銨 ED95 比男性低 30% 左右 蛋白結(jié)合率琥珀膽堿 30%， 阿曲庫(kù)銨 51%， 羅庫(kù)溴銨 25%維庫(kù)溴銨 30% 57%， 順阿曲庫(kù)銨 0%老年人羅庫(kù)溴銨 ED95 比中青年低 10% 左右注意急性等容或高容血液稀釋及低蛋白血癥患者游

14、離肌松藥分子數(shù)量增加導(dǎo)致肌松作用增強(qiáng)27肌松藥相互作用去極化肌松藥與非去極化肌松藥的相互作用 預(yù)注小劑量非去極化肌松藥對(duì)琥珀膽堿（SCC）作用的影響 非去極化肌松藥作用減弱時(shí)給予去極化肌松藥 預(yù)注小劑量非去極化肌松藥可減少琥珀膽堿的不協(xié)調(diào)肌顫搐但會(huì)削弱琥珀膽堿肌松效應(yīng)、延緩起效時(shí)間、縮短恢復(fù)時(shí)間 琥珀膽堿的劑量需增加 70%，預(yù)注間隔時(shí)間為 3 min 不提倡此種給藥方法建議繼續(xù)使用小劑量同種非去極化肌松藥 可產(chǎn)生難以預(yù)測(cè)地部分拮抗非去極化肌松藥作用后出現(xiàn)短暫肌松作用，甚至?xí)霈F(xiàn)明顯的 SCC 相阻滯28肌松藥相互作用非去極化肌松藥先后使用的相互作用 非去極化肌松藥預(yù)注劑量法（Priming

15、Principle） 先給予 10% 插管劑量肌松藥 間隔 2 4 min 再給予 90 %插管劑量肌松藥的起效時(shí)間顯著縮短10%插管劑量肌松藥?kù)o脈麻醉藥中樞鎮(zhèn)痛藥90%插管劑量肌松藥間隔 24 min29肌松藥相互作用兩種非去極化肌松藥先后使用的相互作用 為調(diào)整某種肌松藥的作用時(shí)間而換用另一種肌松藥 需待先使用的肌松藥經(jīng) 3 5 個(gè)半衰期后才能表現(xiàn)出第二種 肌松藥的時(shí)效特性表現(xiàn)先給肌松藥時(shí)效特性表現(xiàn)后給肌松藥時(shí)效特性經(jīng)先給肌松藥數(shù)個(gè)半衰期30肌松藥相互作用協(xié)同肌松藥效應(yīng)的藥物：鹵族吸入麻醉藥、氨基糖甙類和酰胺類抗生素、速尿、抗癲癇藥、氨茶堿衍生物、局麻藥、受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、硝酸甘油、

16、普魯卡因酰胺、奎尼丁、鋰制劑，等增強(qiáng)肌松藥效應(yīng)的病理生理狀態(tài)：酸中毒、低血鈣、低血鉀、高血鎂及重癥肌無(wú)力，等 在合用上述藥物或有上述臨床病理生理狀態(tài)時(shí)應(yīng)適當(dāng)減少肌松藥用量 31肌松藥相互作用拮抗肌松藥效應(yīng)的藥物：卡馬西平、苯妥因、皮質(zhì)激素、麻黃堿、去甲腎上腺素雷尼替丁、氨茶堿，等 減弱肌松藥效應(yīng)的病理生理狀態(tài)：堿中毒、高血鈣、高血鉀、低血鎂、燒傷，等 在合用上述藥物或有上述臨床病理生理狀態(tài)時(shí)應(yīng)適當(dāng)增加肌松藥用量 32 除麻醉誘導(dǎo)外提倡根據(jù)手術(shù)需要確定肌松藥劑量和給藥時(shí)間始終使用單一的非去極化肌松藥合并使用多種影響肌松藥作用的藥物或合并某些病理生理情況時(shí)宜在監(jiān)測(cè)肌松藥效應(yīng)的指導(dǎo)下給予肌松藥為減少

17、肌松藥聯(lián)合應(yīng)用出現(xiàn)的復(fù)雜相互作用33剖宮產(chǎn)孕婦 肌松藥屬于水溶性大分子藥物 較少透過(guò)胎盤屏障 應(yīng)選擇起效快、時(shí)效短的肌松藥 防止產(chǎn)婦返流誤吸和對(duì)新生兒呼吸影響 用琥珀膽堿插管 胎兒取出后用中時(shí)效肌松藥維持肌松 特殊病人肌松藥的選擇建議34肝、腎功能衰竭 特殊病人肌松藥的選擇肝功能障礙經(jīng)肝代謝的維庫(kù)溴銨經(jīng)膽排泄的羅庫(kù)溴銨 經(jīng)擬膽堿脂酶代謝的琥珀膽堿消除半衰期腎功能障礙超濾透析時(shí)羅庫(kù)溴銨效應(yīng)增加 水鈉潴留細(xì)胞外液 分布容積 起效慢哌庫(kù)溴銨主要經(jīng)腎臟排泄 阿曲庫(kù)銨和順阿曲庫(kù)銨經(jīng) Hoffmann 消除肝、腎功能障礙時(shí)最好選擇順阿曲庫(kù)銨肝、腎功能障礙晚期有嚴(yán)重內(nèi)環(huán)境紊亂會(huì)影響Hoffmann消除35

18、順阿曲庫(kù)銨在腎衰患者中的肌松效應(yīng)36老年人與青壯年順阿曲庫(kù)銨肌松效應(yīng)無(wú)明顯差別37特殊病人肌松藥的選擇神經(jīng)肌肉疾病 神經(jīng)肌肉疾?。ㄉ窠?jīng)源性肌病和肌源性肌?。?主要病理改變多發(fā)生在神經(jīng)肌肉接頭 肌松藥使用不當(dāng)會(huì)發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥甚至危及生命 脊髓損傷與中風(fēng)引起肌肉無(wú)力或麻痹 肌萎縮性側(cè)索硬化癥 、肌營(yíng)養(yǎng)不良癥 急性感染性神經(jīng)炎、橫紋肌溶解癥琥珀膽堿高鉀血癥致 命 性嚴(yán)重創(chuàng)傷、大面積燒傷、脊髓性肌萎縮此 類 患 者禁用琥珀膽堿38特殊病人肌松藥的選擇強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良患者對(duì)非去極化肌松藥表現(xiàn)敏感其它類型肌強(qiáng)直患者對(duì)非去極化肌松藥則表現(xiàn)耐藥一般認(rèn)為可用中、短時(shí)效非去極化肌松藥給藥期間應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密的肌松藥效應(yīng)

19、監(jiān)測(cè) 重癥肌無(wú)力患者對(duì)非去極化肌松藥十分敏感肌松作用增強(qiáng)，作用時(shí)間延長(zhǎng)用藥劑量應(yīng)減少至正常人的 1/101/2 術(shù)后確定無(wú)肌松藥殘留作用且通氣功能恢復(fù)常態(tài)后方可停止輔助呼吸和拔除氣管導(dǎo)管39肌松藥殘留阻滯作用防治肌松藥殘留阻滯作用的危害 舌后墜、下頜下墜 口咽分泌物無(wú)力排出 呼吸動(dòng)力不足 有效通氣量下降 發(fā)生率 低氧血癥高碳酸血癥咳嗽無(wú)力氣道分泌物無(wú)法排出 術(shù)后肺部并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn) 頸動(dòng)脈體化學(xué)感受器對(duì)低氧敏感性降低減弱機(jī)體對(duì)缺氧性通氣反應(yīng)的代償能力導(dǎo)致上呼吸道梗阻增加返流誤吸風(fēng)險(xiǎn) 肌松藥殘留阻滯作用盡管臨床上已廣泛應(yīng)用中、短時(shí)效肌松藥并對(duì)其藥理作用的認(rèn)識(shí)逐漸深化但術(shù)后肌松藥殘留阻滯作用仍時(shí)有發(fā)生嚴(yán)

20、重者可被致殘或危及生命40術(shù)后肌松藥殘留低通氣典型表現(xiàn)SpO2 正常（術(shù)后吸氧是常規(guī)）嚴(yán)重高血壓病人蘇醒延遲高碳酸血癥（麻醉恢復(fù)室或病房監(jiān)測(cè)ETCO2嗎？）呼吸性酸中毒（血?dú)夥治鼋?jīng)常做嗎？）眼結(jié)膜水腫，顱內(nèi)高壓，二氧化碳麻醉41肺通氣與肺泡氣體分壓曾因明 主編 面向21世紀(jì)課程教材 危重病醫(yī)學(xué).人民衛(wèi)生出版社北京2000，55.42發(fā)生肌松藥殘留阻滯的原因 未針對(duì)患者病情特點(diǎn)合理和科學(xué)使用肌松藥 （重癥肌無(wú)力患者對(duì)肌松藥敏感性作用時(shí)效）（年老體弱病人） 肌松藥作用開始消退肌力開始恢復(fù)時(shí)仍有 75% 煙堿樣乙酰膽堿受體被肌松藥分子占據(jù) 個(gè)體差異 低體溫、水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡 同時(shí)使用可增強(qiáng)或延

21、長(zhǎng)肌松藥作用的藥物 肝、腎功能減退 神經(jīng)肌肉疾病 長(zhǎng)時(shí)效肌松藥 / 長(zhǎng)時(shí)間反復(fù)應(yīng)用肌松藥43長(zhǎng)時(shí)效肌松藥 / 長(zhǎng)時(shí)間反復(fù)應(yīng)用肌松藥易發(fā)生肌松藥殘留阻滯部分肌松藥的代謝產(chǎn)物有肌松作用44肌松藥的代謝和清除肌松藥時(shí)效代謝腎清除肝清除代謝產(chǎn)物琥珀膽堿超短效膽堿酯酶99-982無(wú)單酯和膽堿阿曲庫(kù)銨中效Hoffmann和酯酶10-40無(wú)N-甲四氫罌粟堿等順阿曲庫(kù)銨中效Hoffmann7716無(wú)N-甲四氫罌粟堿等，1/5-1/10量維庫(kù)溴銨中效肝30-4040-5050-603-OH代謝產(chǎn)物，肌松作用羅庫(kù)溴銨中效無(wú)1070無(wú)潘庫(kù)溴銨長(zhǎng)效肝10-2085153-OH代謝產(chǎn)物，肌松作用哌庫(kù)溴銨長(zhǎng)效109010

22、3-OH代謝產(chǎn)物，很少聞大翔 歐陽(yáng)葆怡 杭燕南 主編 肌肉松弛藥。上海世界圖書出版社，上海2007，34-4745順阿曲庫(kù)銨的恢復(fù)加大劑量延長(zhǎng)作用時(shí)間，但不影響恢復(fù)指數(shù)46肌松藥殘留阻滯作用的評(píng)估 肌松監(jiān)測(cè)儀評(píng)估用 TOF 刺激法誘發(fā)拇內(nèi)收肌顫搐反應(yīng) TOFr 0.9 提示存在肌松藥殘留阻滯作用 TOFr0.9 提示已基本不存在肌松藥殘留阻滯作用47肌松藥殘留阻滯作用的評(píng)估 臨床征象和其它評(píng)估指標(biāo) 呼吸狀態(tài) 肌松藥作用逐漸消退自主呼吸幅度逐漸增大TV = 6 7 ml/kgVC為基礎(chǔ)值 50%70%TOFr0.7臨床能接受的最低限度不能確?；颊甙踩畲笪鼩庳?fù)壓（MIP） - 20 cmH2O-

23、 25 cmH2O- 39 cmH2O- 43 cmH2OVC 減少 66%握力 = 0氣道功能未恢復(fù)常態(tài)呼吸肌嚴(yán)重乏力必須進(jìn)行呼吸支持能用舌抵住口咽部產(chǎn)生完全性氣道阻塞 恢復(fù)吞咽能力48肌松藥殘留阻滯作用的評(píng)估 TOFr 恢復(fù)到 0.9 時(shí)的臨床征象 氣道保護(hù)肌群功能已恢復(fù) 殘余肌松藥對(duì)主動(dòng)脈體化學(xué)感受器敏感性影響已消除 用力肺活量、1秒用力呼氣量、呼氣峰值流率、中期 呼氣流率、最大吸氣負(fù)壓均已恢復(fù)到基礎(chǔ)值水平 自主呼吸時(shí) PETCO2 和 SpO2 能保持正常水平 吞咽能力恢復(fù) 握力達(dá)到基礎(chǔ)值 83.3% 咬合強(qiáng)度恢復(fù)，能較有力地咬住壓舌板 49肌松藥殘留阻滯作用的評(píng)估 頭能夠持續(xù)抬離枕頭

24、 5 s握力達(dá)到基礎(chǔ)值 80% 以上能較有力地咬住壓舌板MIP 超過(guò)- 43 cmH2O自主呼吸 PETCO2 能保持正常水平 判斷肌松藥殘留阻滯作用基本消除較可靠的臨床征象自主呼吸 SpO2 能保持正常水平 50肌松藥殘留阻滯作用的預(yù)防 控制肌松藥的合理用量 拮抗肌松藥的殘留阻滯作用 肌張力未充分恢復(fù)前用機(jī)械通氣支持呼吸 維持血液動(dòng)力學(xué)和水、電解質(zhì)平衡 拔除氣管導(dǎo)管后至少觀察 30 min 神志、保護(hù)性反射狀態(tài)、呼吸道通暢度 肺泡通氣量、氧合狀態(tài)51肌松藥作用拮抗方法肌松藥效應(yīng)拮抗的重要性 術(shù)后肌松藥殘余阻滯作用并非少見應(yīng)用拮抗肌松藥殘余阻滯作用的藥物使骨骼肌收縮功能和反射活動(dòng)完全恢復(fù)以減少

25、手術(shù)后并發(fā)癥和死亡率52去極化肌松藥（琥珀膽堿）肌松效應(yīng)終止方法 應(yīng)用琥珀膽堿后，神經(jīng)肌接頭后膜呈去極化狀態(tài) 肌肉松弛為 I 相阻滯，膽堿酯酶抑制藥對(duì)其無(wú)效 反復(fù)或大劑量使用琥珀膽堿后可轉(zhuǎn)變?yōu)?II 相阻滯 導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生呼吸恢復(fù)延遲 改善患者全身情況，糾正低氧和電解質(zhì)與酸堿紊亂 必須用人工通氣維持足夠通氣量至自主呼吸恢復(fù)正常 必要時(shí)可輸注新鮮冰凍血漿 53非去極化肌松藥肌松效應(yīng)的拮抗 新斯的明阿托品拮抗新斯的明給藥時(shí)機(jī) 自主呼吸開始恢復(fù)但尚微弱 TOF 監(jiān)測(cè)時(shí) T1 恢復(fù)到基礎(chǔ)值 20% 或 T1或T2 出現(xiàn)新斯的明用藥劑量 靜脈注射 0.04 0.07 mg/kg 最大劑量5 mg 起效時(shí)間

26、 2 min 達(dá)峰時(shí)間 7 15 min 作用持續(xù) 2h新斯的明的拮抗作用有封頂效應(yīng)已達(dá)到最大劑量拮抗效果仍不滿意時(shí)不能再給予新斯的明應(yīng)進(jìn)行有效人工通氣，分析原因，采取相應(yīng)措施必須注意54非去極化肌松藥肌松效應(yīng)的拮抗 建議用同一注射器給予新斯的明和阿托品混合液新斯的明阿托品拮抗阿托品用藥劑量一般為新斯的明的半量 0.02 mg/kg需按患者心率調(diào)整劑量靜注阿托品后 10 30 s 起效 達(dá)峰時(shí)間 12 16 min盡管注藥后 8 10 min 阿托品血藥濃度迅速下降但阿托品引起心率最大變化與血藥濃度不相關(guān)而與其組織濃度明顯相關(guān)作用持續(xù)時(shí)間可達(dá) 4 6 h因此給予拮抗藥后患者心率常會(huì)增快55支氣

27、管哮喘心律失常機(jī)械性腸梗阻孕 婦瓣膜嚴(yán)重狹窄心肌缺血尿路感染尿路梗阻心動(dòng)過(guò)緩房室傳導(dǎo)阻滯新斯的明禁忌證拮抗藥使用注意事項(xiàng)56嬰幼兒腦損害患兒心律失常 / 心力衰竭 / 冠心病 / 二尖瓣狹窄返流性食管炎青光眼患者潰瘍性結(jié)腸炎前列腺肥大阿托品禁忌證拮抗藥使用注意事項(xiàng)57拮抗藥使用注意事項(xiàng) 酸堿和 / 或電解質(zhì)失衡、腎功能衰竭、高齡和同時(shí)接 受肌松協(xié)同作用藥物的患者對(duì)新斯的明肌松殘留作用 的拮抗效果并不理想 嬰幼兒膽堿酯酶抑制劑拮抗殘留肌松作用較成人好 膽堿酯酶抑制劑拮抗長(zhǎng)時(shí)效肌松藥殘留阻滯作用時(shí) 肌力恢復(fù)后發(fā)生再箭毒化幾率較中短時(shí)效肌松藥多 給予拮抗藥后須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的肌力恢復(fù)情況 嚴(yán)防出現(xiàn)再箭

28、毒化 凡禁用拮抗藥者，須進(jìn)行有效人工通氣直至自主呼吸恢復(fù)滿意58應(yīng)注意骨骼肌收縮力監(jiān)測(cè)的患者術(shù)中多次給予大劑量非去極化肌松藥 肝、腎疾患及重癥肌無(wú)力患者 神經(jīng)外科、顯微外科等要求絕對(duì)無(wú)體動(dòng)的精細(xì)手術(shù) 不宜用拮抗藥對(duì)抗肌松作用 水和電解質(zhì)失衡（低血鉀、pH 改變、高血鎂） 手術(shù)結(jié)束時(shí)無(wú)法確定肌松藥肌松作用已完全消退（支氣管哮喘、房室傳導(dǎo)阻滯或心動(dòng)過(guò)緩）肌力監(jiān)測(cè)59肌張力監(jiān)測(cè)方法 用加速度測(cè)定儀或肌肉收縮力測(cè)定儀了解肌松藥作用的起效、維持和消退情況神經(jīng)刺激模式 基本刺激模式 派生刺激模式單次顫搐刺激（SS） 四個(gè)成串刺激（TOF）強(qiáng)直刺激（TS） 強(qiáng)直刺激后計(jì)數(shù)（PTC） 雙短強(qiáng)直刺激（DBS）6

29、0 TOF - Watch監(jiān)測(cè)：個(gè)體差異 過(guò)量 不足 殘余作用6162神經(jīng)刺激的類型和方式單 次 顫 搐 刺 激single twitch stimulation, SS強(qiáng)直 刺 激tetanic stimulation, TS刺激頻率0.11.0 Hz刺激時(shí)間0.2 ms刺激頻率3050 Hz刺激時(shí)間持續(xù) 5 s優(yōu)點(diǎn)：操作簡(jiǎn)單，刺激無(wú)痛感缺點(diǎn)：敏感性差優(yōu)點(diǎn)：操作簡(jiǎn)單，敏感性強(qiáng)缺點(diǎn)：刺激部位皮膚疼痛 清醒患者難以接受63神經(jīng)刺激的類型和方式4 個(gè)成串次刺激trian-of-four stimulation, TOF刺激模式單0.5s單0.5s單0.5s單 定量測(cè)定肌松藥的阻滯和恢復(fù)時(shí)程優(yōu)點(diǎn) 僅

30、觀測(cè) TOFr 時(shí)可以不測(cè)定給藥前基礎(chǔ)值 刺激部位痛感輕 不能評(píng)估深度阻滯狀態(tài) 主觀評(píng)估殘余阻滯程度時(shí)假陰性率高不足64神經(jīng)刺激的類型和方式強(qiáng)直刺激后計(jì)數(shù)Post-tetanic stimulation count, PTC刺激模式TOF強(qiáng) 5 s 3 s 單 16 次 TOF 優(yōu)點(diǎn)：評(píng)估非去極化肌松藥深阻滯時(shí) SS 和TOF 測(cè)定為零時(shí)的肌松阻滯深度注意：使用去極化肌松藥時(shí)不能用 PTC65神經(jīng)刺激的類型和方式雙短強(qiáng)直刺激 Double burst stimulation , DBS 憑主觀感覺 (目測(cè)或觸感) 評(píng)估時(shí)DBS 比 TOF 能在更廣的麻痹范圍覺察衰減 適用于神經(jīng)肌肉阻滯恢復(fù)期對(duì)衰減程度的判斷50