黃疸的診斷和治療 (2)ppt課件

1、黃疸的診斷和治療.內(nèi) 容1.黃疸的基本概念 3.黃疸的分類與發(fā)生機(jī)制2.膽紅素在肝臟中的代謝 4.黃疸的實(shí)驗(yàn)室檢查 5.黃疸診斷及鑒別診斷6.黃疸的治療.一、黃疸的基本概念 Definition for Jaundice. 定義：指由于膽紅素代謝障 礙,使血清中膽紅素含量增 高,并伴有皮膚、黏膜和鞏 膜發(fā)黃的癥狀和體征黃 疸 Jaundice.膚色飲食、藥物病程體征的影響因素. 血清中膽紅素的濃度正常人： 34.2 mol/L.二、膽紅素的代謝Metabolism for Bilirubin.1、膽紅素的來源衰老紅細(xì)胞網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)分解血紅蛋白(血紅素)膽綠素 膽紅素bilirubin血紅素加氧

2、酶膽綠素還原酶.2、膽紅素在血液中的轉(zhuǎn)運(yùn)血漿膽紅素白蛋白血管與血清中的白蛋白結(jié)合,形成膽紅素-白蛋白復(fù)合物 Alb膽紅素.膽紅素白蛋白膽紅素- 葡萄糖醛酸+結(jié)合膽紅素Conjugated Bilirubin3、膽紅素在肝內(nèi)的代謝肝臟是攝取、處理和排泄膽紅素的重要器官.結(jié)合膽紅素膽素原糞膽原尿膽原膽紅素-白蛋白4、膽紅素在腸管中的變化.5、兩種膽紅素的比較 非結(jié)合膽紅素UCB Unconjugated Bilirubin 結(jié)合膽紅素CB Conjugated Bilirubin脂溶性，不溶于水，不能從尿中排出血中與白蛋白結(jié)合而運(yùn)輸水溶性，可從尿中排出肝中與葡萄糖醛酸結(jié)合 不易與重氮試劑反應(yīng) 易與

3、重氮試劑反應(yīng).三、分類與發(fā)生機(jī)制Classification and Pathogenesis.1、黃疸的分類：依發(fā)生部位、性質(zhì) 部 位 機(jī) 制 原 因 肝前性 膽紅素生成過多 溶血性 肝 性 處理膽紅素能力下降 肝細(xì)胞性 肝后性 膽紅素排泄障礙 梗阻性.2、黃疸分類：依膽紅素類型 （1）主要為非結(jié)合膽紅素增高癥 生成過多 - 溶血 - 無效的紅細(xì)胞生成的 肝細(xì)胞的攝取功能受損 - Gilbert綜合征（I型） - 某些藥物（如膽囊造影劑） .膽紅素結(jié)合功能受損葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶活性降低 - Gilbert綜合征（型） - Crigler-Najjar綜合征葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移未成熟 - 新生兒及早產(chǎn)

4、兒的生理性黃疸葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶受抑制 - 暫時(shí)性家族性新生兒高膽紅素血癥 - 母乳性黃疸 .（2）主要為結(jié)合膽紅素增高癥 肝排泄功能受損（肝內(nèi)缺陷） - 家族性或遺傳性 - 慢性特發(fā)性黃疸（Dubin、Rotor綜合征） - 良性復(fù)發(fā)性肝內(nèi)膽汁淤積癥 - 妊娠期膽汁淤積性黃疸 - 獲得性異常 - 病毒性肝內(nèi)膽汁淤積癥 - 藥物性肝內(nèi)膽汁淤積癥 肝外膽道阻塞（結(jié)石、腫瘤、狹窄等）.（3）非結(jié)合膽紅素和結(jié)合膽紅素雙相增高 病毒性肝炎. 3、黃疸的發(fā)生機(jī)制.非結(jié)合膽紅素結(jié)合膽紅素膽素原糞膽原尿膽原先天性溶血性貧血獲得性溶血性貧血(1)溶血性黃疸的發(fā)病機(jī)制特點(diǎn)血液總膽紅素非結(jié)合膽紅素尿液尿膽原糞便糞膽

5、原.非結(jié)合膽紅素結(jié)合膽紅素膽素原糞膽原炎癥、腫瘤、結(jié)石(2)阻塞性黃疸的發(fā)病機(jī)制(肝外)特點(diǎn)血液總膽紅素結(jié)合膽紅素尿液尿膽紅素糞便糞膽原尿膽紅素.衰老紅細(xì)胞破壞血紅蛋白“旁路性”膽紅素非衰老紅細(xì)胞來源與血漿白 蛋白結(jié)合肝竇與白蛋白分離小膽管總膽管腸道原膽元正?；驕p少體循環(huán)尿膽素膽紅素陽性大便色可變淺Z蛋白Y蛋白高爾基體微粒體內(nèi)多種酶UDGT毛細(xì)膽管酯化膽紅素腎臟尿膽元正?；驕p少膽紅素增加尿膽元光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)非酯型膽紅素增加酯型膽紅素 排泌障礙膽汁淤積性黃疸(肝內(nèi))逆流入血黃疸肝細(xì)胞破損尿膽原.非結(jié)合膽紅素結(jié)合膽紅素膽素原糞膽原尿膽原各種肝病(3)肝細(xì)胞性黃疸的發(fā)病機(jī)制特點(diǎn)尿液尿膽紅素尿膽原糞便糞膽

6、原 尿膽紅素血液總膽紅素非結(jié)合膽紅素結(jié)合膽紅素.四、實(shí)驗(yàn)室檢查 Laboratory measurement.1、黃疸實(shí)驗(yàn)室檢查的方法血清膽紅素的測(cè)定血清肝酶譜的檢測(cè)血、尿常規(guī)的檢查有無黃疸確定類型確定類型.（1）血清膽紅素的測(cè)定結(jié)合膽紅素非結(jié)合膽紅素重氮試劑偶氮膽紅素B加速劑偶氮膽紅素A直接膽紅素(CB)總膽紅素(STB)間接膽紅素.膽紅素測(cè)定的意義 實(shí)驗(yàn)室還有哪些方法來鑒別診斷黃疸?類型TB(mol/L)CB/TB溶 血 性 85.5 171 50 %.（2）血清肝酶譜的檢測(cè)反映肝細(xì)胞損害反映膽汁淤積肝細(xì)胞膽管上皮細(xì)胞堿性磷酸酶(ALP)谷氨酰基轉(zhuǎn)移酶(GGT)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)門

7、冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST).（3）血液常規(guī)檢驗(yàn)（Routine Blood Test）球型紅細(xì)胞鐮刀型紅細(xì)胞瘧原蟲 血細(xì)胞分析儀血涂片鏡檢血液常規(guī)檢驗(yàn)有助于溶血性黃疸的診斷.尿液成份分析 （Urinalysis）尿膽紅素尿膽紅素尿膽原尿膽紅素 尿成份分析有助于黃疸的鑒別診斷.(4)黃疸的實(shí)驗(yàn)室鑒別診斷 項(xiàng)目正常溶血性肝細(xì)胞性膽汁淤積性結(jié)合膽紅素非結(jié)合膽紅素丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶堿性磷酸酶谷氨?；D(zhuǎn)移酶尿膽紅素尿膽原血紅蛋白. 2、影像與其他檢查 Imaging and Other Diagnosis.影像學(xué)檢查（Imaging Test）B 超 檢 查CT 掃 描 磁共振成像 膽管造影診斷

8、結(jié)石、占位性病變，提示梗阻的部位和病因 .肝穿刺活檢 （Liver Biopsy） 確診肝內(nèi)膽汁淤積或肝實(shí)質(zhì)病變 .五、黃疸的診斷及鑒別診斷 Diagnosis and differential Diagnosis.1、黃疸病人的診斷途徑.（1）病 史年齡性別 飲食和營(yíng)養(yǎng)職業(yè)與環(huán)境 家庭史用藥史 輸血及手術(shù)史臨床癥狀發(fā)熱與寒戰(zhàn)消化道癥狀 腹痛皮膚瘙癢 .（2）體格檢查灰色或白色糞便 、尿液顏色黃疸：色調(diào)、持續(xù)時(shí)間、深度肝脾腫大、膽囊腫大淋巴結(jié)腫大 腹水、腹壁靜脈曲張、蜘蛛痣、男子乳房發(fā)育心動(dòng)過緩（阻塞性黃疸）.（3）實(shí)驗(yàn)室檢查血清膽紅素、尿膽紅素血清酶、血清膽固醇血清脂蛋白X（LPX）凝血酶原

9、時(shí)間血清乙型肝炎病原等免疫球蛋白和自身抗體、BSP試驗(yàn)X線檢查、影像檢查、病理檢查肝穿刺活檢、腹腔鏡檢查、剖腹探查.病史，體檢，實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查堿性磷酸酶或轉(zhuǎn)氨酶異常？膽道梗阻的臨床可能性超聲（或CT掃描）異常檢查溶血，遺傳性高膽固醇血癥特定肝病的生化檢查觀察，考慮肝活檢MRCP、ERCP或PTC治療干預(yù)是小 膽管不擴(kuò)張膽管擴(kuò)張膽道梗阻無膽道梗阻無否.2、鑒別診斷（1）肝細(xì)胞性黃疸主要特點(diǎn) 病史：肝炎接觸史、輸血史、損肝藥物史、酗酒史乏力、消化道癥狀明顯，黃疸輕重不一 體檢: 肝大壓痛，質(zhì)地變化慢肝體征、腹水、可有脾大. 實(shí)驗(yàn)室檢查- 血清膽紅素升高（結(jié)合、非結(jié)合均高)- 尿膽紅素陽性、尿膽原常

10、增加- 肝功損害（ALT、白蛋白異常）- 凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，不能因維生素K的應(yīng) 用而恢復(fù)正常- 病毒標(biāo)記物、AFP、自身免疫性抗體（+） B超等異常.（2）溶血性黃疸主要特點(diǎn)（3）梗阻性黃疸的主要特點(diǎn)（肝外） .（4）膽汁淤積性肝病的主要特點(diǎn)（肝內(nèi)） 病史 厭食、肌痛等病毒感染前驅(qū)癥狀，皮膚瘙癢已知感染接觸史接受血制品，靜脈吸毒，服用損肝藥家族性黃疸史、妊娠 體檢腹水慢肝征象（腹壁靜脈、男子乳腺增大等）撲翼樣震顫、腦病. 實(shí)驗(yàn)室檢查- 血清結(jié)合膽紅素增高為主- 尿膽紅素陽性- 其他肝功能正常- 血液化驗(yàn)提示特定肝病（溴磺酞鈉試驗(yàn) 有潴留，Dubin-Johnson綜合征肝細(xì)胞 有褐色顆粒潴留和

11、膽囊造影不顯影）.各種黃疸的常見臨床特征溶血面色蒼白、身體乏力、頭昏肝炎發(fā)燒、疲乏、食欲減退結(jié)石腹痛、皮膚癢、糞色淺尿色深. 六、治 療. 臥床休息，低脂、低糖、清淡易 消化飲食，補(bǔ)充脂溶性維生素等 瘙癢嚴(yán)重者可適當(dāng)用藥止癢 消膽胺 2 5g，3次/d 撲爾敏 4 8mg，3次/d1、一般對(duì)癥治療.2、退黃藥物 （1）中藥 茵梔黃、巖黃連注射液等有一定退黃作用 復(fù)方丹參注射液、川芎注射液等通過改善 肝臟微循環(huán)起輔助退黃作用 茵陳赤芍大黃湯（重用赤芍）對(duì)于膽汁淤 積性肝病有一定退黃作用 片仔癀、克癀膠囊、藏茵陳等.三七、大黃、茵陳、赤芍、蒲公英 保留灌腸 一次/天. 誘導(dǎo)肝細(xì)胞微粒體葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)

12、移酶和 Na-K-ATP酶的活性 促進(jìn)有機(jī)陰離子在肝細(xì)胞內(nèi)的轉(zhuǎn)運(yùn)和膽 紅素的酯化 常用量為3060mg，3次/d（2）改善酶活性藥物苯巴比妥. 在膽紅素的腸肝循環(huán)中取代天然生成的毒性 內(nèi)源性膽汁酸鹽，使之經(jīng)回腸吸收減少并與 內(nèi)源性膽汁酸鹽競(jìng)爭(zhēng)肝細(xì)胞膜上的膽酸受體 使之對(duì)肝細(xì)胞的損害減少 可穩(wěn)定肝細(xì)胞膜，改善肝細(xì)胞的膽紅素排泌 功能，防止膽酸引起肝細(xì)胞的溶解和凋亡 治療劑量一般為每日1315mg/kg（3）保肝利膽藥物：熊去氧膽酸(UDCA) . 一種含硫氨基酸衍生物，在肝細(xì)胞的轉(zhuǎn)甲基中起重 要作用。膜磷脂SAMe依賴性甲基化可恢復(fù)肝細(xì)胞膜 結(jié)構(gòu)的流動(dòng)性和Na-K-ATP酶活性 促進(jìn)膽酸轉(zhuǎn)運(yùn)，具

13、有解毒和細(xì)胞保護(hù)作用 肝病時(shí)內(nèi)源性SAMe合成，導(dǎo)致谷胱甘肽減少或耗 竭。故補(bǔ)充外源性SAMe對(duì)肝內(nèi)膽汁淤積有防治作用 常用劑量：1 1.5g/d，靜滴或分次肌注 （4）S-腺苷蛋氨酸(SAMe). 與其它退黃藥對(duì)比TB(mol/L)的變化組別例數(shù) 治療前 治療2周 治療4周 (每日降幅) (每日降幅)瑞 甘 組 36 239.1118.4 166.9115.8 118.341.5 (5.28.1)# (4.35.1)#思美泰組 36 243.2126.6 160.9112.6 123.546.9 (5.98.8)# (4.35.6)#門 冬 組 36 231.4131.5205.2161.5

14、 172.0106.5 (1.910.2) (2.18.3)#與門冬氨酸鉀鎂組相比較，相差非常顯著，P0.01。 . 去氫膽酸 利膽醇(苯丙醇) 利膽酚(柳胺酚) 膽通(羥甲香豆素) 膽維他（5）促進(jìn)膽汁分泌藥物. 具有抑制免疫、消炎、利膽作用 常用劑量為強(qiáng)的松30mg/d,以后逐漸減量 或地塞米松510mg，加入糖水中靜點(diǎn) 3-5天后遞減（6）免疫抑制、消炎利膽藥物：皮質(zhì)激素.激素的適應(yīng)證自身免疫性肝炎急性酒精中毒淤膽型肝炎急性重型肝炎.使用激素的缺點(diǎn)促進(jìn)病毒復(fù)制誘發(fā)出血誘發(fā)感染.激素治療無效的原因激素促進(jìn)非結(jié)合膽紅素的攝入，而不能促進(jìn)膽紅素的結(jié)合，大量的非結(jié)合膽紅素進(jìn)入肝細(xì)胞，則加重肝細(xì)胞的變性水腫乃至壞死激素可抑制微粒體呼吸鏈中的電子轉(zhuǎn)移，使ATP合成減少，導(dǎo)致膽汁酸代謝、分泌和排泄障礙而加重淤膽激素影響肝臟單核/巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能，不能清除腸道的內(nèi)毒素，內(nèi)毒素增加后反而使膽汁排泌減少，膽汁流量減少，Na+，K+-ATPase活力下降而加重淤膽.甲氨喋呤：具有免疫抑制和消炎作用對(duì)于自身 免疫性疾病引起的肝內(nèi)膽汁淤積有一定療效環(huán)孢素：用于免疫反應(yīng)引起的膽汁淤積性肝病 （7）其他免疫抑制、消炎利膽藥物.對(duì)穩(wěn)定肝細(xì)胞膜