三甲評審方案

1、2019年三級甲等中醫(yī)醫(yī)院評審自查方案根據(jù)*衛(wèi)生健康委督查組指示精神及*中醫(yī) 醫(yī)院三級甲等中醫(yī)醫(yī)院評審工作獎懲辦法，參照醫(yī)院 實際三甲工作推進(jìn)情況，經(jīng)醫(yī)院黨政領(lǐng)導(dǎo)班子開會討論研 究決定開展一次院內(nèi)自查。方案如下：一、自查時間2019年10月24日-28日二、自查內(nèi)容按照*中醫(yī)藥管理局2018年10月印制的三級中 醫(yī)醫(yī)院評審專家手冊對全院各科室針對2019年9月28 日預(yù)評審反饋存在問題、訪談內(nèi)容、病歷等核心指標(biāo)進(jìn)行 全院全覆蓋的院內(nèi)自查。備檢科室分組及自查重點內(nèi)容一覽表分組備檢科室自查重點內(nèi)容管理組院辦、人事科、設(shè)備科 醫(yī)務(wù)科、科教科、護(hù)理部 質(zhì)控科、醫(yī)患辦、信息科、 宣傳科、財務(wù)科、經(jīng)管辦

2、門診部、總務(wù)科、保衛(wèi)科訪談科室負(fù)責(zé)人；訪談科室人員；檢查預(yù)評審反饋存在問題 推進(jìn)情況。臨床科室組內(nèi)一科、內(nèi)二科、內(nèi)四科 外一科、骨一科、骨二科 骨三科、兒科、康復(fù)科 急診科訪談科室負(fù)責(zé)人；訪談科室人員；檢查評審周期內(nèi)病歷、在 架病歷；檢查核心指標(biāo)完成情況。重點?？平M內(nèi)三科、外、二科、婦產(chǎn)科1.訪談科室負(fù)責(zé)人；推拿科、*科訪談科室人員；檢查評審周期內(nèi)病歷、在 架病歷；檢查核心指標(biāo)完成情況。護(hù)理組內(nèi)一科、內(nèi)二科、內(nèi)四科 內(nèi)三科、外一科、外二科 骨一科、骨二科、骨三科 兒科、康復(fù)科、急診科 婦產(chǎn)科、推拿科、*科 治未病科、供應(yīng)室訪談科室護(hù)理負(fù)責(zé)人；考核科室護(hù)理負(fù)責(zé)人及護(hù) 理人員；檢查預(yù)評審反饋存在問

3、題 推進(jìn)情況。藥事組藥劑科訪談科室負(fù)責(zé)人；訪談科室人員；檢查核心指標(biāo)完成情況；檢查預(yù)評審反饋存在問題 推進(jìn)情況。黨建組黨辦、監(jiān)察室訪談科室負(fù)責(zé)人；訪談科室人員；檢查核心指標(biāo)完成情況；檢查預(yù)評審反饋存在問題 推進(jìn)情況。檢驗輸血輸血科、檢驗科訪談科室負(fù)責(zé)人；訪談科室人員；檢查核心指標(biāo)完成情況；檢查預(yù)評審反饋存在問題 推進(jìn)情況；檢查輸血病歷。病理組病理科訪談科室人員；檢查核心指標(biāo)完成情況；檢查預(yù)評審反饋存在問題 推進(jìn)情況。影像組放射科、功能科訪談科室負(fù)責(zé)人；訪談科室人員；檢查預(yù)評審反饋存在問題推進(jìn)情況。醫(yī)院感染全院各科室感控應(yīng)知應(yīng)會手冊綜合組麻醉科、口腔科、皮膚科、 治未病科、感染性疾病科 重癥醫(yī)學(xué)

4、科、耳鼻喉科 眼科訪談科室負(fù)責(zé)人；訪談科室人員；檢查預(yù)評審反饋存在問題 推進(jìn)情況。訪談內(nèi)容范圍一覽表分組及訪談人員地點科室管理組班子會會議室院辦、人事科、設(shè)備科 醫(yī)務(wù)科、科教科、護(hù)理部 質(zhì)控科、醫(yī)患辦、信息科 宣傳科、財務(wù)科、經(jīng)管辦 門診部、總務(wù)科、保衛(wèi)科全體人員訪談內(nèi)容：（1）院歌、院訓(xùn)、醫(yī)院宗旨；（2）文明禮儀、醫(yī)院員工手冊、中醫(yī)藥文化讀本；（3）本科室職責(zé)，科室負(fù)責(zé)人職責(zé)，科員職責(zé)；（4）醫(yī)院總 值班制度；（5）安全知識及應(yīng)急技能、防災(zāi)技能；（6）突發(fā)事件預(yù)案應(yīng)急演練和突 發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)的綜合演練；（7）醫(yī)院行風(fēng)建設(shè)目標(biāo)和任務(wù)；（8）落實醫(yī)療衛(wèi) 生行風(fēng)建設(shè)“九不準(zhǔn)”和醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員

5、規(guī)范，建立健全醫(yī)德考評制度，考評 結(jié)果得到運(yùn)用。醫(yī)院對中醫(yī)藥特色指標(biāo)（包括中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)比例、中藥人員占 藥學(xué)人員比例、中藥處方占處方總數(shù)的比例，中藥飲片處方占處方總數(shù)的比例等）定 期（至少每年一次）進(jìn)行考核、分析。訪談：醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、績效辦負(fù)責(zé)人；醫(yī)院有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的鼓勵和考核制度。訪談：醫(yī)務(wù) 科、質(zhì)控科、績效辦負(fù)責(zé)人；訪談4.醫(yī)院實行績效工資管理，將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效情況的考核結(jié)范圍 果體現(xiàn)在科室分配方案中。訪談：財務(wù)科、績效辦負(fù)責(zé)人；5.醫(yī)院有重點專（學(xué)）科帶頭人及繼承人選拔與激勵機(jī)制，并組織實施。訪談：醫(yī)務(wù) 科負(fù)責(zé)人；6有在院

6、長（或副院長）領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理組織管理體系，實施目標(biāo)管理。各層次護(hù)理管 理崗位職責(zé)明確并實行考核。訪談：護(hù)理部負(fù)責(zé)人；明確護(hù)理管理部門的中醫(yī)護(hù)理管理職能和管理人員職責(zé)。訪談：護(hù)理部負(fù)責(zé)人；實施國家信息安全等級保護(hù)制度，實行信息系統(tǒng)操作權(quán)限分級管理，保障網(wǎng)絡(luò)信息 安全，保護(hù)患者隱私。推動系統(tǒng)運(yùn)行維護(hù)的規(guī)范化管理，落實突發(fā)事件響應(yīng)機(jī)制，保 證業(yè)務(wù)的連續(xù)性。訪談：信息科負(fù)責(zé)人及信息科人員；建立醫(yī)院保障設(shè)備處于完好狀態(tài)的制度與規(guī)范，建立全院應(yīng)急調(diào)配機(jī)制。訪談：設(shè) 備科負(fù)責(zé)人及設(shè)備管理員；院務(wù)公開。訪談：院辦及院辦工作人員。臨床 科室組院辦會議室內(nèi)一科、內(nèi)二科、內(nèi)四科 外一科、骨一科、骨二科 骨三科、兒科、

7、康復(fù)科 急診科訪談 范圍（1）院歌、院訓(xùn)、醫(yī)院宗旨；（2）文明禮儀、醫(yī)院員工手冊、中醫(yī)藥文化讀本，門診醫(yī)師診療行為規(guī)范；（3）各級醫(yī)師職責(zé)；（4）十八項醫(yī)療核心制度；（5）安全知識及應(yīng)急技能、防災(zāi)技能；（6）突發(fā)事件預(yù)案應(yīng)急演練和突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)的綜合演練；（7）科室綜合考核目標(biāo)中有發(fā)揮中醫(yī)特色優(yōu)勢和提高臨床療效的相關(guān)指標(biāo)；（8）三基考試，西考中；（9）三級醫(yī)師的?？评^續(xù)教育達(dá)到相關(guān)要求；（10）醫(yī)師掌握本?？圃\療方案；（11）醫(yī)師掌握本?？瞥Ｒ姴〖皟?yōu)勢病種中醫(yī)臨床路徑；（12）醫(yī)師熟練掌握本?？萍夹g(shù)及特色療法；（13）危急值；（14）不良事件報告制度與流程；（15）患者跌倒、墜床等意外事

8、件報告制度、處理預(yù)案和工作流程；（16）醫(yī)療衛(wèi)生行風(fēng)建設(shè)“九不準(zhǔn)”和醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員規(guī)范。病歷檢查各臨床科室評審周期內(nèi)10本病歷及現(xiàn)有所有在架病歷。重點 ?？平M*院辦會議室內(nèi)三科、外二科、婦產(chǎn)科 推拿科、*科訪談 范圍（1）院歌、院訓(xùn)、醫(yī)院宗旨；（2）文明禮儀、醫(yī)院員工手冊、中醫(yī)藥文化讀本，門診醫(yī)師診療行為規(guī)范；（3）各級醫(yī)師職責(zé)；（4）十八項醫(yī)療核心制度；（5）安全知識及應(yīng)急技能、防災(zāi)技能；（6）突發(fā)事件預(yù)案應(yīng)急演練和突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)的綜合演練；（7）科室綜合考核目標(biāo)中有發(fā)揮中醫(yī)特色優(yōu)勢和提高臨床療效的相關(guān)指標(biāo)；（8）三基考試，西考中；（9）三級醫(yī)師的?？评^續(xù)教育達(dá)到相關(guān)要求；（10）醫(yī)

9、師掌握本?？圃\療方案；（11）醫(yī)師掌握本?？瞥Ｒ姴〖皟?yōu)勢病種中醫(yī)臨床路徑；（12）醫(yī)師熟練掌握本?？萍夹g(shù)及特色療法；（13）危急值；（14）不良事件報告制度與流程；（15）患者跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預(yù)案和工作流程；（16）醫(yī)療衛(wèi)生行風(fēng)建設(shè)“九不準(zhǔn)”和醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員規(guī)范；（17）重點專（學(xué)）科帶頭人、師承指導(dǎo)老師及繼承人選拔與激勵機(jī)制，并組織實 施。訪談：科室學(xué)術(shù)繼承人。病歷檢查各重點專科評審周期內(nèi)10本病歷及現(xiàn)有所有在架病歷。護(hù)理組*3樓醫(yī)務(wù)科會議室內(nèi)一科、內(nèi)二科、內(nèi)四科內(nèi)三科、外一科、外二科 骨一科、骨二科、骨三科 兒科、康復(fù)科、急診科 婦產(chǎn)科、推拿科、*科 治未病科、供應(yīng)室訪

10、談范圍（1）明確護(hù)理管理部門的中醫(yī)護(hù)理管理職能和管理人員職責(zé)。訪談：各科室護(hù)士 長；（2）病區(qū)開展具有中醫(yī)特色的健康教育和康復(fù)指導(dǎo)，包括：生活起居、飲食指導(dǎo)、 用藥指導(dǎo)、情志調(diào)理、康復(fù)指導(dǎo)等。各病區(qū)護(hù)士長負(fù)責(zé)準(zhǔn)備訪談患者1名；（3）現(xiàn)場隨機(jī)抽查2項中醫(yī)護(hù)理技術(shù)實際操作情況（護(hù)理人員中醫(yī)技術(shù)使用手冊中的技術(shù)及本院自行開展的技術(shù)各一項）。全體護(hù)理人員；（4）危急值。全體護(hù)理人員；（5）患者跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預(yù)案和工作流程。全體護(hù)理人員；（6）有壓瘡風(fēng)險評估與報告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范；（7）制定并落實分級護(hù)理崗位職責(zé)，實施護(hù)理人員分級管理，護(hù)理人員知曉本崗位 的職責(zé)要求。全體護(hù)

11、理人員；（8）執(zhí)行護(hù)理分級原則和要求，護(hù)理人員掌握分級護(hù)理的內(nèi)容。全體護(hù)理人員；（9）根據(jù)“以病人為中心”的整體護(hù)理工作模式，制定實施方案，體現(xiàn)護(hù)理人員工 作中的責(zé)任制，護(hù)理人員掌握相關(guān)的知識，并結(jié)合患者實際情況實施護(hù)理，體現(xiàn)全 面、全程、專業(yè)、人性化。全體護(hù)理人員；（10）院歌、院訓(xùn)、醫(yī)院宗旨；（11）文明禮儀、醫(yī)院員工手冊、中醫(yī)藥文化讀本；（12）安全知識及應(yīng)急技能、防災(zāi)技能；（13）繼續(xù)教育達(dá)到相關(guān)要求。藥事組藥劑科辦公室藥劑科、中藥房、西藥房 中心藥房、制劑室訪談范圍（1）對患者開展中藥及中藥合理用藥知識宣傳與教育。實地訪談3名患者；（2）院歌、院訓(xùn)、醫(yī)院宗旨；（3）文明禮儀、醫(yī)院員工

12、手冊、中醫(yī)藥文化讀本；（4）繼續(xù)教育達(dá)到相關(guān)要求。黨建組*4樓接待室1院領(lǐng)導(dǎo)班子、黨辦、監(jiān)察室 各支部訪談范圍（1）制定各類人才發(fā)展的規(guī)劃和實施辦法，并實施。訪談：黨辦負(fù)責(zé)人，人事科負(fù) 責(zé)人；（2）定期召開民主生活會，認(rèn)真開展批評和自我批評。黨委書記、院長、班子成員 定期相互談心，定期與中層干部談心。訪談：院領(lǐng)導(dǎo)班子，黨辦負(fù)責(zé)人；（3）加強(qiáng)基層黨組織負(fù)責(zé)人的隊伍建設(shè)，引導(dǎo)黨員圍繞中心工作充分發(fā)揮先鋒模范 作用。訪談：全院各支部書記；（4）規(guī)范發(fā)展黨員程序，確保黨員發(fā)展質(zhì)量。訪談黨辦負(fù)責(zé)人，黨辦干事；（5）切實加強(qiáng)制度建設(shè)，以規(guī)范權(quán)力運(yùn)行為重點，針對“權(quán)、錢、人、項目”等重 點環(huán)節(jié)，制定一系列規(guī)

13、定和實施細(xì)則，形成較為完備的制度體系，并認(rèn)真執(zhí)行。訪 談：黨辦負(fù)責(zé)人，監(jiān)察室負(fù)責(zé)人；（6）院歌、院訓(xùn)、醫(yī)院宗旨；（7）文明禮儀、醫(yī)院員工手冊、中醫(yī)藥文化讀本。檢驗 輸血組檢驗科辦公室檢驗科、輸血科訪談范圍（1）院歌、院訓(xùn)、醫(yī)院宗旨；（2）文明禮儀、醫(yī)院員工手冊、中醫(yī)藥文化讀本；（3）西考中；（4）繼續(xù)教育達(dá)到相關(guān)要求；（5）危急值。病理組病理科辦公室病理科訪談 范圍（1）病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師隨時溝通的相關(guān)制度與流程，解釋病理檢查結(jié)果，為臨床 診斷與外科手術(shù)方案提供支持服務(wù)。訪談病理科工作人員；（2）人員配備和崗位設(shè)置應(yīng)滿足工作需要，崗位職責(zé)明確，相關(guān)人員知曉并履行本 崗位工作職責(zé)。訪談病理科工作

14、人員；（3）院歌、院訓(xùn)、醫(yī)院宗旨；（4）文明禮儀、醫(yī)院員工手冊、中醫(yī)藥文化讀本；（5）西考中；（6）繼續(xù)教育達(dá)到相關(guān)要求。影像組放射科辦公室、超聲科辦 公室放射科、超聲科訪談范圍（1）院歌、院訓(xùn)、醫(yī)院宗旨；（2）文明禮儀、醫(yī)院員工手冊、中醫(yī)藥文化讀本；（3）西考中；（4）危急值；（5）繼續(xù)教育達(dá)到相關(guān)要求。醫(yī)院感染管理考核地點由感控科負(fù)責(zé)另 行通知院 辦、人事科、設(shè)備科、醫(yī)務(wù)科 科教科、護(hù)理部、質(zhì)控科、醫(yī)患辦 信息科、宣傳科、財務(wù)科、經(jīng)管辦 門診部、總務(wù)科、保衛(wèi)科、內(nèi)一科 內(nèi)二科、內(nèi)四科、內(nèi)三科、外一科 外二科、骨一科、骨二科、骨三科 兒科、康復(fù)科、急診科、婦產(chǎn)科 推拿科、*科、治未病科、藥劑

15、科 供應(yīng)室、病理科、放射科、超聲科 檢驗科、輸血科、麻醉科、口腔科 皮膚科、治未病科、感染性疾病科 重癥醫(yī)學(xué)科、耳鼻喉科、眼科訪談范圍感控應(yīng)知應(yīng)會手冊內(nèi)容綜合組*2樓工會會議室麻醉科、口腔科、皮膚科、 治未病科、感染性疾病科 重癥醫(yī)學(xué)科、耳鼻喉科眼科訪談 范圍全體人員考核范圍：（1）院歌、院訓(xùn)、醫(yī)院宗旨；（2）文明禮儀、醫(yī)院員工手 冊、中醫(yī)藥文化讀本；（3）西考中；（4）危急值；（5）繼續(xù)教育達(dá)到相關(guān)要求；（3）各級醫(yī)師職責(zé)；（4）十八項醫(yī)療核心制度。有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范。訪談麻醉科負(fù)責(zé)人及麻醉醫(yī)師2人；醫(yī)護(hù)人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，掌握重癥醫(yī)學(xué)的基本技能要求，具備獨(dú)立工作能力。檢查 重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)師2人及護(hù)士 2人；在住院患者的常規(guī)診