晚期胰腺癌患者射頻治療術(shù)后并發(fā)十二指腸瘺的觀(guān)察及護(hù)理

1、晚期胰腺癌患者射頻治療術(shù)后并發(fā)十二指腸瘺的觀(guān)察及護(hù)理晚期胰腺癌患者射頻治療術(shù)后并發(fā)十二指腸瘺的觀(guān)察及護(hù)理【關(guān)鍵詞】胰腺癌;射頻治療;十二指腸瘺由于胰腺解剖部位及其腫瘤生物學(xué)行為的特殊性1，與射頻治療其他實(shí)體腫瘤相比，胰腺癌射頻治療時(shí)并發(fā)癥相對(duì)較多且嚴(yán)重2。此病例在胰腺癌射頻治療、膽腸吻合術(shù)后第8天發(fā)生十二指腸瘺，經(jīng)精心治療及護(hù)理痊愈出院，總結(jié)如下。1臨床資料患者，女，66歲，主因食欲不振2月余，加重伴皮膚黃染1周，于2021年7月23日入院。b型超聲(b超)示胰頭部低回聲本質(zhì)性占位病變，伴肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張;t示胰腺癌。經(jīng)術(shù)前充分準(zhǔn)備，于7月28日，在全身麻醉下行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見(jiàn)胰頭部腫物約56

2、7，質(zhì)硬，固定，且包繞膽總管及門(mén)靜脈，形狀不規(guī)那么，膽總管增粗約2.5，無(wú)法手術(shù)切除。行rxy膽腸吻合，胰頭腫物取活檢，胰頭腫物射頻消融術(shù)，射頻治療總共約30in。術(shù)中胰頭部上、下方各置引流管一根，膽囊床置引流管1根。術(shù)后第8天，胰頭部引流管引流出黃白色混濁液約300l，第14天后引流管持續(xù)引流出棕褐色液體，內(nèi)含絮狀物，經(jīng)上消化道造影證實(shí)為十二指腸瘺。經(jīng)禁食，胃腸減壓，抗炎補(bǔ)液，營(yíng)養(yǎng)支持及精心護(hù)理，患者痊愈出院。2術(shù)后觀(guān)察及護(hù)理2.1親密觀(guān)察生命體征變化每1530分鐘監(jiān)測(cè)體溫(t)、心率(p)、呼吸(r)、血壓(bp)，平穩(wěn)后改為12h1次。特別應(yīng)注意觀(guān)察患者腹部情況，t變化，引流管引流液的性

3、質(zhì)及量，警覺(jué)胰瘺、消化道出血、腹腔感染及其他并發(fā)癥發(fā)生的可能。本例患者術(shù)后第14天后引流管持續(xù)引流出棕褐色液體，內(nèi)含絮狀物，經(jīng)上消化道造影證實(shí)為十二指腸瘺。2.2抑制胰酶分泌藥物的應(yīng)用由于十二指腸瘺，患者每日引流管引流出大量含壞死組織的消化液，每日300600l。應(yīng)用國(guó)產(chǎn)生長(zhǎng)抑素3g+0.9%氯化鈉溶液500l，維持12h靜脈滴注，有效抑制了胰腺及胃腸液的分泌，減少了胃腸液的喪失。用藥期間應(yīng)觀(guān)察輸液泵的運(yùn)行情況，特別是在沒(méi)有條件應(yīng)用輸液泵，需人工調(diào)節(jié)滴速的情況下，更應(yīng)準(zhǔn)確調(diào)整滴速。防止因滴速不準(zhǔn)確造成用藥維持時(shí)間縮短或延長(zhǎng)，影響藥物療效。用藥過(guò)程中，注意觀(guān)察引流量的變化，觀(guān)察血、尿淀粉酶及引流

4、液淀粉酶等生化指標(biāo)的變化及生命體征情況，以斷定疾病轉(zhuǎn)歸。2.3腹瀉的原因及護(hù)理反響。長(zhǎng)期應(yīng)用生長(zhǎng)抑素使內(nèi)臟血流量明顯減少，胃腸液的分泌受到明顯抑制，停藥后，這種抑制作用解除，大量消化液分泌進(jìn)入腸道，刺激腸蠕動(dòng)，患者可出現(xiàn)大量水樣便。此患者在停藥后第2天出現(xiàn)腹瀉，67次/d。便常規(guī)檢查無(wú)明顯異常發(fā)現(xiàn)?？紤]與上述因素有關(guān)，特別是與停用生長(zhǎng)抑素關(guān)系較親密。2.4實(shí)在做好引流管的護(hù)理由于80%90%的腸瘺患者死于感染未能有效控制5。因此，合理應(yīng)用抗生素，有效、徹底、充分的引流是控制腹腔感染，促進(jìn)瘺口愈合的關(guān)鍵。本例患者術(shù)后帶有5個(gè)引流管，分別是胃管、尿管及腹部3個(gè)引流管。尿管于術(shù)后第2天拔除，胃管于患

5、者腸蠕動(dòng)恢復(fù)，肛門(mén)排氣后拔除。此患者術(shù)后第20天嘔吐2次，為深咖啡色液，含血塊兒約800l，立即又給予禁食，重新置入胃管以利引流。各引流管應(yīng)做好標(biāo)記，每日除詳細(xì)記錄各引流管引流液的顏色及量外，要妥善固定，確保通暢。特別是胃管及胰頭部引流管，因?yàn)橛忻撀涞膲乃澜M織排出，應(yīng)定時(shí)擠壓，防止阻塞。此患者因引流通暢、徹底，防止了腹腔嚴(yán)重感染的發(fā)生。2.5加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持十二指腸瘺一旦發(fā)生，可使消化液大量喪失，導(dǎo)致不同程度的內(nèi)環(huán)境失衡、營(yíng)養(yǎng)不良以及上消化道出血等的發(fā)生，含有膽汁、胰液的消化液漏入腹腔還可造成嚴(yán)重的腹膜炎、腹腔感染，重者可危及患者生命平安。因此，充分引流，抑制消化液?jiǎn)适?，加?qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持非常重要。在腸

6、瘺發(fā)生的早期，我們主要采用胃腸外營(yíng)養(yǎng)和結(jié)合應(yīng)用生長(zhǎng)抑素的措施，以減少消化液的分泌和從瘺口的喪失。在腸瘺發(fā)生的后期，胃管及腹腔引流液逐漸減少。為了防止長(zhǎng)期應(yīng)用tpn導(dǎo)致的小腸黏膜萎縮、細(xì)菌移位等弊端6。我們及時(shí)改用了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。應(yīng)用鼻飼泵從胃管滴入能全力。第1天，先用5%的葡萄糖溶液加溫后試滴，滴入過(guò)程中患者采取半臥位，速度以1520滴/in為宜。滴入過(guò)程中注意觀(guān)察患者有無(wú)不適。假如無(wú)不良反響發(fā)生，第2天，可滴入能全力，滴入時(shí)，注意調(diào)整好營(yíng)養(yǎng)液的三度(濃度、溫度、速度)，我們?cè)诒秋暪芙咏┒宋恢?，安裝加溫器保證了營(yíng)養(yǎng)液的滴入溫度。每日滴入完畢，用5%的葡萄糖溶液沖洗管腔防止阻塞。應(yīng)用中始終注意觀(guān)察

7、患者有無(wú)腹脹、惡心、嘔吐、腹瀉等情況發(fā)生。2.6術(shù)后其他并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理(1)患者術(shù)后第10天出現(xiàn)心律不齊，急查心電圖示室性早搏57次/in，經(jīng)內(nèi)科會(huì)診，給予對(duì)證處理后好轉(zhuǎn)。在監(jiān)測(cè)脈搏時(shí)應(yīng)至少數(shù)1in，或聽(tīng)診心臟，注意患者的主訴及表現(xiàn)，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。(2)患者年齡較大，術(shù)后身體虛弱，帶有多個(gè)引流管，加上心功能較差，術(shù)后不愿也不敢活動(dòng)。為此，護(hù)士做了耐心解釋并協(xié)助患者早期床上活動(dòng)，每2小時(shí)翻身拍背1次，鼓勵(lì)其咳嗽、咳痰，每日給予超聲霧化吸入2次，口腔護(hù)理2次，有效防止了下肢靜脈血栓的形成及肺部感染的發(fā)生。3討論根治性胰十二指腸切除是胰腺癌的主要治療手段。對(duì)于晚期胰癌采取綜合治療可緩解患者病

8、情。目前胰腺癌的射頻治療尚處于探究階段。胰腺與肝臟相比，其細(xì)胞的含水量、組織的阻抗、血流的供給和周?chē)噜徠鞴俣加泻艽蟛町?。目前，我們的治療形式還是采用常規(guī)的肝臟腫瘤治療形式。對(duì)溫度、治療時(shí)間的控制還有待進(jìn)一步的探究。國(guó)外有個(gè)別報(bào)道，胰腺射頻治療溫度保持在50左右，持續(xù)15in2。術(shù)中見(jiàn)胰頭腫物進(jìn)犯十二指腸壁，我們?yōu)榱说竭_(dá)理想的治療效果，治療時(shí)間較長(zhǎng)，總共約30in，溫度較高，約90100。術(shù)后第20天，患者嘔吐大量含血塊的咖啡樣液體，且胰頭部引流管引流出褐色含大量壞死組織的液體。根據(jù)臨床表現(xiàn)，結(jié)合手術(shù)過(guò)程，考慮射頻治療范圍較大，時(shí)間較長(zhǎng)，壞死組織大量脫落造成十二指腸瘺，后經(jīng)上消化道造影證實(shí)。十

9、二指腸瘺屬高位、高流量(500l/24h)瘺，70%90%是醫(yī)源性的。隨著靜脈營(yíng)養(yǎng)、廣譜抗生素以及生長(zhǎng)抑素等的應(yīng)用。目前十二指腸瘺的治愈率明顯進(jìn)步，但其死亡率仍在20%以上5。本患者幸運(yùn)的是，胰頭部脫落的壞死組織一部分經(jīng)十二指腸瘺口逆流入胃，經(jīng)胃管排出體外;一部分壞死組織經(jīng)胰頭部引流管引流出體外，引流較充分、徹底，未發(fā)生嚴(yán)重的腹腔感染。經(jīng)禁食，胃腸減壓，充分引流，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，患者十二指腸瘺口愈合，痊愈出院。9月13日來(lái)院復(fù)查，患者營(yíng)養(yǎng)狀況良好，t示胰頭部腫物明顯縮校與肝癌相比，胰腺癌射頻消融治療的并發(fā)癥以胰瘺較多見(jiàn)，發(fā)生率約20%2。本例患者術(shù)后第8天胰頭部引流管引流出黃白色引流液約300l，當(dāng)時(shí)考慮胰瘺的可能性較大。立即急查血、尿淀粉酶，并將引流液送化驗(yàn)，但化驗(yàn)結(jié)果均在正常范圍內(nèi)，結(jié)合患者臨床表現(xiàn)，排除了胰瘺可能。多電極射頻治療儀在國(guó)內(nèi)的引進(jìn)應(yīng)用，為晚期實(shí)體腫瘤綜合治療提供了一種有效手段1，射頻技術(shù)在肝、腎、肺等本質(zhì)臟器腫瘤中已廣泛應(yīng)用。對(duì)于胰腺癌的射頻治療還處于探究階段2。通過(guò)對(duì)此患