嗎啡快速滴定方法課件

1、嗎啡滴定法癌痛癌痛（cancer pain)：是指在惡性腫瘤發(fā)生、發(fā)展過程中出現(xiàn)的疼痛。普及規(guī)范化的癌痛治療，任重而道遠。疼痛難過！ 規(guī)范化的癌痛治療，最關(guān)鍵的一步： 嗎啡的劑量滴定疼痛很無奈！合理的癌痛評估嗎啡劑量滴定的第一步合理的癌痛評估治療不當(dāng)痛上加痛評估內(nèi)容病 史用藥史疼痛程度 應(yīng)當(dāng)遵循”常規(guī)、量化、全面、動態(tài)評估”的原則.1 數(shù)字分級法(NRS)無痛最痛0：無痛，1-3：輕度疼痛，4-6：中度疼痛，7-10：重度疼痛 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10癌痛評估2 面部表情疼痛評分量表法 適用于表達困難的患者，如兒童、老年人，以及存在語言或文化差異或其他交流障礙的患者。癌痛評

2、估嗎啡的適應(yīng)癥疼痛評分4分，即中度疼痛和重度疼痛出現(xiàn)與疼痛相關(guān)的臨床危象嗎 啡?確定嗎啡的用量嗎啡劑量滴定的第三步初始劑量的確定未使用嗎啡類藥物使用嗎啡類藥物前24h總量的 10%20% 嗎啡515mg嗎啡的使用情況中重度癌痛口服嗎啡的劑量滴定2013 NCCN更新：量化未使用過阿片類藥物和阿片類藥物耐受。 將每日至少接受60mg嗎啡，每日至少口服30mg羥考酮，或者每日至少口服8mg氫嗎啡酮或者其他等量阿片類藥物達到一周或更長時間視為耐受。用過阿片類用過阿片類未用過阿片類5-15mg短效嗎啡或等效成分2-5mg短效嗎啡或等效成分計算24h總劑量給予10-20%評分未變或增加加50-100%

3、如2-3劑后效不佳,考慮靜脈滴定或再次全面評估評分4-6給予當(dāng)前劑量60分鐘后再評價評分0-3分按需給予當(dāng)前劑量；2-3h后再評估；最終確定有效劑量60分鐘后再評價給予當(dāng)前劑量評分4-6評分未變或增加加50-100% 如2-3劑后效不佳，考慮其他策略或再次全面評估60分鐘后再評價15分鐘后再評價未用過阿片類口 服靜脈方法4：快速滴定法嗎啡的劑量滴定達到理想止痛后計算出前24小時的嗎啡總量同時處方爆發(fā)性疼痛的嗎啡劑量轉(zhuǎn)換成等效劑量的長效阿片類藥物阿片類藥物劑量換算表2013 NCCN更新：在2012版NCCN癌痛指南：“發(fā)熱或局部熱療(如烤燈、電熱毯等)可加速芬太尼透皮貼劑的吸收，是使用芬太尼透

4、皮貼劑的禁忌”基礎(chǔ)上，新增”extreme exertion”：“極度用力或極端的擠壓”的使用禁忌不良反應(yīng)觀察記錄血壓、呼吸心率變化等評估生活質(zhì)量不良反應(yīng)觀察與防治記錄臨床出現(xiàn)的不良反應(yīng)相關(guān)不良反應(yīng)防治 合用精神藥物 代謝異常 高鈣血癥 腎功能不全 用藥安全：給予甲氧氯普胺等止吐藥預(yù)防：持續(xù)存在，常需使用緩瀉劑防治：對癥治療或適當(dāng)減少藥物劑量惡心嘔吐便秘精神異常惡心： 預(yù)防措施：明確患者是否有規(guī)律持續(xù)的排便； 修改：甲氧氯普胺，10-15mg 每天四次按需給藥；或者氟哌啶醇，0.5-1 mg 口服，每6-8小時。長期使用這些藥物會引發(fā)遲發(fā)性運動障礙，特別是在身體虛弱的、老年患者中。便秘： 單獨

5、使用軟便劑（多庫酯）對水分充足的病人可能不能提供幫助； 修改：甲氧氯普胺，10-15mg口服，每天4次；長期使用會導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥（遲發(fā)性運動障礙），特別是在身體虛弱、老年患者，建議使用不要超過3個月鎮(zhèn)靜： 在初始或者明顯加量的劑量滴定以后，如果嚴(yán)重或非預(yù)期的鎮(zhèn)靜加重持續(xù)，觀察時間由一周變成超過2-3天。2013 NCCN更新：阿片類藥物副作用管理沒有痛的感覺真好！ 三個“3”原則1.數(shù)字評估法的疼痛強度3分2.患者24小時疼痛危象次數(shù) 3（24小時內(nèi)需要解救藥物次數(shù) 3）3.完成嗎啡劑量滴定時間最好在3天內(nèi)摘自孫燕三階梯十二年回顧展發(fā)言稿 無痛睡眠，無痛休息，無痛活動摘自劉淑俊讓中國的癌痛

6、患者無痛癌痛控制的標(biāo)準(zhǔn) 按時給藥按照藥物的半衰期及作用時間，定時給藥反對單一按需給藥的PRN醫(yī)囑既要有長期醫(yī)囑，也要有臨時醫(yī)囑三階梯治療原則之三3過量鎮(zhèn)痛疼痛持續(xù)預(yù)防疼痛療法疼痛病人需要新的藥量時間時間疼痛發(fā)作，需要服止痛藥PRN給藥方案WHO三階梯止痛原則1 鄭建清，福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 放療科主任?？诜岱鹊膭┝康味ā? 黃紅兵，中山大學(xué)腫瘤防治中心藥學(xué)部。癌痛示范病房專項檢查下藥劑管理。足量，只進不退尾端按時給藥受體無上限，嗎啡無極量，不良反應(yīng) 會加重劑量調(diào)整個體化經(jīng)驗分享表. 劑量滴定增加幅度參考標(biāo)準(zhǔn)足量，只進不退尾端按時給藥受體無上限，嗎啡無極量，不良反應(yīng) 會加重劑量調(diào)整個體化盡

7、快確定q4h劑量經(jīng)驗分享表. 滴定劑量快速調(diào)整參考表（據(jù)藥動學(xué)計算，仍需驗證）初始給藥X0，定義此時為C0，n小時后定義為Cn。Wang Kai. Chin J Clin Pharmacol 1995;11(4):241-246. 顧XX，男，59歲，以“左肺癌”術(shù)后治療8個月，胸悶氣急為主訴入院治療。入院前1周出現(xiàn)左側(cè)胸背部疼痛及左下肢酸麻痛，在家遵醫(yī)囑服用“多瑞吉4.2mg+8.4mg q72h，普瑞巴林150mg q12h”，癥狀反復(fù)，夜間略明顯，影響休息。滴定前1日出現(xiàn)左側(cè)胸背部劇烈疼痛，持續(xù)整天。本次入院后，完善輔助檢查，診斷考慮：“左肺癌術(shù)后，雙肺轉(zhuǎn)移” 。病例資料癌痛評估部位：左

8、側(cè)胸背部性質(zhì)：放電樣疼痛、酸麻痛程度：劇痛，NRS 7分持續(xù)性緩解方式：無放射痛：無癌痛特點嗎啡劑量滴定過程患者自覺舒適疼痛評分維持于3分以下沒有明顯的毒副反應(yīng)對疼痛治療滿意治療效果連續(xù)觀察24小時：計算出前24小時口服嗎啡的總量為255mg患者便秘嚴(yán)重，轉(zhuǎn)換成多瑞吉8.2mg 2貼q72h 。同時處方爆發(fā)性疼痛劑量：即釋嗎啡 25mg（前24小時嗎啡總量的10%）加用普瑞巴林150mg q12h止痛藥的處方杜密克胃復(fù)安及維生素B6精神、心理及社會因素的支持輔 助 治 療醫(yī)師實際使用鎮(zhèn)痛方案同上推薦方案 ；使用72h后爆發(fā)痛 0 次/d。鎮(zhèn)痛后續(xù)效果評價： 患者疼痛完全控制，2w內(nèi)解救爆發(fā)痛不

9、超過1次/d，NRS評分1-2分 。后續(xù)觀察出院患者疼痛自評表 1.數(shù)字分級法（NRS）評分表2.自評流程3.出院使用鎮(zhèn)痛方案 多瑞吉 8.2mg 2貼 q72h + 普瑞巴林 150mg q12h ；爆發(fā)痛口服嗎啡 無 mg/次；4.備注： 出院在家一周內(nèi)，起始無爆發(fā)痛，疼痛控制較好；近幾日，偶有爆發(fā)痛，每日最多出現(xiàn)一次，口服嗎啡5片解救。且自昨日起，大便無，無惡心，嘔吐，其他無明顯癥狀。 醫(yī)師辦公室電話： 62364031 ； 用藥咨詢： 62364312 患者姓名： 顧* 復(fù)診時間： 4月14日14時28分廈門-跨界無痛病房 心得體會羥考酮對受體作用更強，因此對于內(nèi)臟痛，神經(jīng)病理性疼痛及骨轉(zhuǎn)移患者的療效優(yōu)于其它阿片類藥物.Antagonists (Naloxone, Naltrexone) act at all receptors。羥考酮緩釋片主要受CYP450 3A4酶代謝。Judith A. Paice. The Management of Cancer Pain, CA CANCER J CLIN 2011.13階梯可聯(lián)用，23、33不可聯(lián)用.避免首選芬太尼貼劑（起效慢、劑量不易控制、貼劑的弊端、安全性差、只用于阿片