急性胰腺炎診治指南（2021）解讀-急性胰腺炎外科診療進(jìn)展及隨訪策略

1、急性胰腺炎診治指南（2021）解讀急性胰腺炎外科診療進(jìn)展及隨訪策略摘要近年來，隨著更多高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的陸續(xù)發(fā)布，學(xué)者們?cè)诩毙砸认傺祝╝cute pancreatitis，AP）診治和隨訪等方面的觀念也發(fā)生了諸多轉(zhuǎn)變。基于此，由中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組牽頭，更新和修訂了急性胰腺炎診治指南（2021）。修訂后的新版指南從診斷、治療和隨訪三部分進(jìn)行詳細(xì)論證，形成29條推薦意見。其中，修訂版Atlanta分級(jí)（Revised Atlanta Classification，RAC）和基于決定因素的分級(jí)均可用于AP嚴(yán)重程度評(píng)估，以RAC分級(jí)使用居多。依據(jù)AP發(fā)展過程中的兩個(gè)死亡高峰，將AP病程

2、劃分為早期和后期。早期是指發(fā)病時(shí)間2周，以局部胰腺損傷的宿主反應(yīng)為主要特征，構(gòu)成第1個(gè)死亡高峰；后期是指發(fā)病時(shí)間2周，以持續(xù)存在的全身炎癥反應(yīng)綜合征、器官功能障礙和局部并發(fā)癥為特點(diǎn)，構(gòu)成第2個(gè)死亡高峰。治療上采用多學(xué)科聯(lián)合診療模式，開展包括液體治療、鎮(zhèn)痛與營養(yǎng)支持、病因和并發(fā)癥處理在內(nèi)的早期治療。后期則開展以針對(duì)各種局部并發(fā)癥處理為主的外科手術(shù)治療，遵循延遲、引流和清創(chuàng)的治療原則。其中，微創(chuàng)“step-up”手術(shù)是治療感染性胰腺壞死的首選方式。此外，內(nèi)鏡“step-up”也逐漸受到學(xué)者們的關(guān)注。除了針對(duì)疾病本身的治療之外，還需要制定詳細(xì)的隨訪策略指導(dǎo)患者進(jìn)行有針對(duì)性的隨訪，最大程度改善患者的遠(yuǎn)

3、期預(yù)后，真正實(shí)現(xiàn)個(gè)體化精準(zhǔn)醫(yī)療的理念。急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是一種臨床常見的消化系統(tǒng)疾病，具有較高的發(fā)病率，約為110140/10萬例1。由于病情兇險(xiǎn)，死亡率高，逐漸受到學(xué)者們的廣泛關(guān)注2。近年來，隨著國內(nèi)外基礎(chǔ)研究和臨床試驗(yàn)的飛速發(fā)展，其對(duì)AP診療的諸多方面也產(chǎn)生了深遠(yuǎn)影響，促進(jìn)了AP治療理念和技術(shù)的革新?；诖耍瑸榱烁玫刂笇?dǎo)臨床醫(yī)師進(jìn)行規(guī)范化的臨床診療和隨訪工作，2020年底由中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組牽頭，在重癥急性胰腺炎診治指南（2007）和急性胰腺炎診治指南（2014）的基礎(chǔ)上，更新并修訂了急性胰腺炎診治指南（2021）（以下簡稱新版指南）。

4、修訂后的指南在忠于舊版指南的原則下，進(jìn)行了一定程度的更新，使得新版指南內(nèi)容更詳盡、更清晰，臨床指導(dǎo)性更強(qiáng)?，F(xiàn)結(jié)合近年來AP在外科診療過程中的研究進(jìn)展和隨訪策略，對(duì)新版指南中修訂的主要內(nèi)容作一解讀，期望為進(jìn)一步規(guī)范我國AP的臨床診治提供參考。一、AP的診斷（一）AP嚴(yán)重程度的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)由于亞特蘭大分類標(biāo)準(zhǔn)3和重癥急性胰腺炎診治指南（2007）4中，將重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）的診斷標(biāo)準(zhǔn)定義得過于寬泛，導(dǎo)致臨床上同是診斷為SAP的患者，其疾病演進(jìn)過程、臨床轉(zhuǎn)歸和病死率卻存在顯著差異，影響了醫(yī)師對(duì)AP嚴(yán)重程度的評(píng)估?；诖耍?013年亞特蘭大分類標(biāo)準(zhǔn)（

5、修訂版）5和我國發(fā)布的急性胰腺炎診治指南（2014）6均對(duì)舊版指南進(jìn)行了修訂，提出了AP的三分類方法，即修訂版Atlanta分級(jí)（Revised Atlanta Classification，RAC），將AP分為輕癥急性胰腺炎（mild acute pancreatitis，MAP）、中重癥急性胰腺炎（moderately severe acute pancreatitis，MSAP）和SAP。MSAP和SAP的主要區(qū)別在于器官功能衰竭持續(xù)的時(shí)間，而器官功能衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)則依據(jù)改良Marshall 評(píng)分系統(tǒng)（評(píng)分2）。其中，MSAP通常有一過性的器官功能衰竭，但持續(xù)時(shí)間不超過48 h，伴或不伴

6、有局部或全身并發(fā)癥的發(fā)生，經(jīng)過積極治療后，該階段可獲得不錯(cuò)的臨床轉(zhuǎn)歸。然而，如果在MSAP早期治療不當(dāng)?shù)那闆r下，疾病可進(jìn)展至SAP。而SAP通常伴有持續(xù)性器官功能衰竭，此期患者即使經(jīng)過積極治療后，其病死率仍較高。因此，新版指南建議，臨床醫(yī)師需要早期識(shí)別出可能進(jìn)展為SAP的患者，并給予嚴(yán)密監(jiān)測和器官功能的維持，這有助于減低MSAP向SAP轉(zhuǎn)變的概率，對(duì)降低AP患者的死亡率具有重要的臨床價(jià)值。此外，2012年提出的基于決定因素的分級(jí)系統(tǒng)（determinant-based classification，DBC）7，則依據(jù)器官功能和感染兩項(xiàng)指標(biāo)將AP分為輕型AP、中型AP、重型AP和危重型AP（cr

7、itical acute pancreatitis，CAP）。然而DBC分級(jí)系統(tǒng)在AP嚴(yán)重程度的判斷上與RAC分級(jí)系統(tǒng)相似，尚無其他顯著優(yōu)勢存在8?；诖?，新版指南推薦RAC分級(jí)和DBC分級(jí)均可應(yīng)用于AP嚴(yán)重程度的判斷上，但是哪種評(píng)價(jià)系統(tǒng)最佳，尚無一致意見9, 10。（二）AP的分期由于AP病程遷延時(shí)間較長，在亞特蘭大分類標(biāo)準(zhǔn)（修訂版）中，將AP分為早期（發(fā)病2周）和后期（發(fā)病2周）5。而我國在2014年發(fā)布的急性胰腺炎診治指南（2014）中則將AP分為早期（急性期）、中期（演進(jìn)期）和后期（感染期）6。其中，早期治療的重點(diǎn)以加強(qiáng)監(jiān)護(hù)、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境和器官功能保護(hù)為主。中期治療主要以感染的綜合防治為

8、主。后期治療主要以感染和并發(fā)癥的處理為主。然而，新版指南的修訂再次將AP病程劃分為早期和后期，其劃分的理由主要是對(duì)應(yīng)AP病程中的兩個(gè)死亡高峰。早期是指發(fā)病時(shí)間2周，以局部胰腺損傷的宿主反應(yīng)為主要特征，構(gòu)成了第1個(gè)死亡高峰，此期主要以維持器官功能為主。后期是指發(fā)病時(shí)間2周，主要以持續(xù)存在的全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）、器官功能障礙和局部并發(fā)癥為特點(diǎn)，構(gòu)成了第2個(gè)死亡高峰，此期主要以感染和并發(fā)癥的治療為主。雖然，新版指南在一定程度上進(jìn)行了更新，但是其主要的治療原則仍忠于舊版指南。這既與國際上重要指南保持了一致，也綜合

9、了我國目前AP的疾病特點(diǎn)，進(jìn)一步促進(jìn)其與國際接軌。（三）AP的局部和全身并發(fā)癥新版指南修訂后，詳細(xì)闡釋了SIRS、器官功能障礙和腹腔間隔室綜合征（abdominal compartment syndrome，ACS）等全身并發(fā)癥在AP發(fā)生發(fā)展過程中的影響，對(duì)指導(dǎo)臨床治療具有重要意義。此外，依據(jù)有無液體積聚和組織壞死，將局部并發(fā)癥分為急性胰周液體積聚（acute peripancreatic fluid collection，APFC）、急性壞死物集聚（acute necrotic collection，ANC）、胰腺假性囊腫（pancreatic pseudocysts，PPs）和包裹性壞死（

10、walled-off necrosis，WON），并系統(tǒng)性描述了局部并發(fā)癥的臨床特點(diǎn)，有助于臨床診斷和治療。二、AP的治療目前，針對(duì)AP的治療已逐步向微創(chuàng)化、重點(diǎn)化、多手段治療和多學(xué)科交叉等方向發(fā)展，這主要體現(xiàn)在治療上更傾向于采用微創(chuàng)手術(shù)；依據(jù)不同病程分期進(jìn)行重點(diǎn)化的管理；治療手段也不再拘泥于某一種單一形式；多學(xué)科聯(lián)合診治模式（multi-disciplinary team，MDT）的廣泛開展更有助于AP診療現(xiàn)狀的改善，造福更多的患者。（一）AP的早期治療1. 液體復(fù)蘇的治療策略：嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)可引起低血容量性休克，進(jìn)而導(dǎo)致器官功能或微循環(huán)障礙，最終加重胰腺損傷并引起多器官功能衰竭11。因此，

11、早期液體復(fù)蘇有助于改善患者的有效循環(huán)血量和器官灌注不足的情況。新版指南建議，采用目標(biāo)導(dǎo)向性液體治療模式有助于指導(dǎo)臨床醫(yī)師有效評(píng)估AP患者的液體入量，更好地改善組織灌注，這充分體現(xiàn)了此模式在臨床治療中的優(yōu)勢12。該模式補(bǔ)液過程主要包括快速擴(kuò)容和調(diào)整體內(nèi)液體分布兩個(gè)階段。以乳酸林格液和生理鹽水為首選，補(bǔ)液速度控制在510 mlkg-1h-113，必要時(shí)可使用血管活性藥物維持血壓。雖然，目前尚無一致的液體復(fù)蘇成功的指標(biāo)，但是可以通過監(jiān)測尿量、平均動(dòng)脈壓、血清尿素氮水平及紅細(xì)胞比容作為判斷復(fù)蘇是否有效的參考。2. AP患者的鎮(zhèn)痛治療：目前，AP患者鎮(zhèn)痛藥物的選擇主要包括非甾體類抗炎藥和阿片類藥物；鎮(zhèn)痛

12、方式主要包括硬膜外鎮(zhèn)痛、自控鎮(zhèn)痛與多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛等。有研究報(bào)道，接受硬膜外鎮(zhèn)痛的危重癥AP患者與未接受硬膜外鎮(zhèn)痛的患者相比，住院30 d內(nèi)死亡率顯著下降14。然而，盡管硬膜外鎮(zhèn)痛對(duì)AP的恢復(fù)有促進(jìn)作用，但是由于缺乏高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，目前最佳的鎮(zhèn)痛藥物及鎮(zhèn)痛方式尚無一致意見。基于此，本指南修訂后推薦按照圍手術(shù)期急性疼痛進(jìn)行治療，這對(duì)改善患者預(yù)后有重要的輔助作用。3. 營養(yǎng)支持在AP病程中的作用：SAP常合并腸道黏膜屏障功能的破壞，使得黏膜通透性增加，引起細(xì)菌異位，進(jìn)而繼發(fā)感染。近年來有研究表明，早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持有助于保護(hù)腸黏膜屏障，降低感染和SIRS的發(fā)生率，從而降低患者病死率15, 16。

13、因此，新版指南強(qiáng)調(diào)了營養(yǎng)支持在AP治療過程中的作用，推薦在胃腸功能耐受的情況下，盡早開展經(jīng)口或腸內(nèi)營養(yǎng)；同時(shí)，對(duì)于不能經(jīng)口進(jìn)食的AP患者，優(yōu)先選用腸內(nèi)營養(yǎng)支持。但是，在營養(yǎng)支持方式的選擇上尚無一致意見。薈萃分析發(fā)現(xiàn)，鼻胃管和鼻空腸管在患者耐受性、安全性和可行性方面無明顯差異，均可用于AP患者的營養(yǎng)治療17。相比而言，鼻空腸營養(yǎng)管適用于有較高誤吸風(fēng)險(xiǎn)以及存在胃排空障礙或幽門梗阻的患者；而鼻胃管留置方便，更適于誤吸風(fēng)險(xiǎn)較低的患者。綜上，本指南推薦意見充分體現(xiàn)了國際上重要臨床研究的結(jié)論，同時(shí)也為中國AP診治現(xiàn)狀提出了合理的指導(dǎo)建議。（二）AP后期局部并發(fā)癥的外科治療1.手術(shù)指征、手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)方式的

14、選擇：AP后期的局部并發(fā)癥主要包括PPs、WON、出血和消化道瘺。其中，無癥狀的PPs及WON無需外科干預(yù)；而當(dāng)胰腺壞死合并感染時(shí)需要手術(shù)治療，手術(shù)應(yīng)遵循延遲、引流和清創(chuàng)的原則18, 19。手術(shù)干預(yù)時(shí)機(jī)應(yīng)延遲到發(fā)病4周左右。手術(shù)方式的選擇上也不再提倡開腹手術(shù)，而是以視頻輔助清創(chuàng)和內(nèi)鏡下清創(chuàng)為主的微創(chuàng)手術(shù)治療方式，只將開腹手術(shù)作為上述治療失敗后的一種補(bǔ)充手段。對(duì)于感染性胰腺壞死（infectious pancreatic necrosis，IPN）患者，待感染性壞死充分液化并被包膜完整覆蓋后，采用經(jīng)皮穿刺引流的方式作為初始方案，多數(shù)患者可獲得不錯(cuò)的療效。對(duì)于治療效果不佳者，進(jìn)一步采用腹腔鏡壞死組

15、織清除或腹膜后壞死組織清除，從而達(dá)到治愈的目的。目前，隨著更多高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的陸續(xù)發(fā)布，微創(chuàng)“step-up”方式已經(jīng)成為IPN的首選治療策略20, 21。2. 外科“step-up”和內(nèi)鏡“step-up”的比較：“step-up”方式在顯示出其優(yōu)越性的同時(shí)，仍存在一些爭論需要進(jìn)一步地探討和優(yōu)化。有研究對(duì)外科“step-up”和內(nèi)鏡“step-up”進(jìn)行比較后發(fā)現(xiàn)，兩組患者在死亡率（6%比9%）和新發(fā)器官衰竭（6%比9%）率方面無明顯差異，而在主要并發(fā)癥（12%比41%）和胰瘺發(fā)生率（0比48%）上，內(nèi)鏡“step-up”更具優(yōu)勢22。然而，內(nèi)鏡“step-up”并不適用于所有AP患者，

16、對(duì)于兩側(cè)結(jié)腸旁溝以及盆腔的處理，外科“step-up”優(yōu)勢更明顯。由于外科和內(nèi)鏡“step-up”方式各有優(yōu)劣，如何選擇最佳的治療方式，業(yè)界尚未達(dá)成共識(shí)。3.其他相關(guān)并發(fā)癥的處理：新版指南中還增加了關(guān)于胰管斷裂綜合征（disconnected pancreatic duct syndrome，DPDS）、AP后門靜脈和脾靜脈血栓形成、胰源性門靜脈高壓、AP后腸瘺和腹腔出血等相關(guān)內(nèi)容的推薦意見。對(duì)于DPDS患者的治療，可首先采用內(nèi)鏡下治療，當(dāng)內(nèi)鏡治療失敗后，可選擇胰腺遠(yuǎn)端切除術(shù)或Roux-en-Y引流在內(nèi)的外科手術(shù)治療。對(duì)于AP后門靜脈、脾靜脈血栓形成者，有研究發(fā)現(xiàn)其抗凝后并未提高血管再通率，反

17、而增加出血風(fēng)險(xiǎn)23。因此，新版指南推薦AP后門靜脈、脾靜脈血栓者，無需抗凝治療。對(duì)于腸瘺患者，可采用引流或造口轉(zhuǎn)流手術(shù)；對(duì)于出血患者，可施行血管栓塞治療，必要時(shí)予以手術(shù)干預(yù)。綜上所述，新版指南通過對(duì)近年來國內(nèi)外相關(guān)研究進(jìn)展的梳理，完善和更新了我國AP患者后期局部并發(fā)癥的診療方案，對(duì)AP的診療決策具有重要的指導(dǎo)意義。三、AP的隨訪策略對(duì)于AP的預(yù)防，需要基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、綜合三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和疾病預(yù)防控制中心的參與24。研究表明，21%的首發(fā)AP患者會(huì)發(fā)展為復(fù)發(fā)性急性胰腺炎（recurrent acute pancreatitis，RAP）25。而病因治療是預(yù)防AP反復(fù)發(fā)作的主要方式。針對(duì)酒精性胰腺炎患

18、者，短期戒酒干預(yù)可以顯著降低AP反復(fù)發(fā)作的頻率，極大程度改善患者的生活質(zhì)量26。PONCHO研究表明，與早期腹腔鏡膽囊切除術(shù)相比，延遲手術(shù)導(dǎo)致患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加30%27。因此，對(duì)于膽源性胰腺炎患者，可依據(jù)具體情況同期或延期完成膽囊切除術(shù)，降低膽源性因素所致的AP反復(fù)發(fā)作的概率28, 29。針對(duì)高脂血癥患者，需要定期監(jiān)測并控制血脂低于5.65 mmol/L30。除了上述針對(duì)病因的治療之外，臨床醫(yī)師還需要制定出詳細(xì)的隨訪策略指導(dǎo)患者進(jìn)行有針對(duì)性的隨訪?；诖耍抻喓蟮闹改显黾恿岁P(guān)于AP患者的隨訪策略；對(duì)于康復(fù)后的AP患者仍需要進(jìn)行規(guī)律隨訪，每6個(gè)月對(duì)胰腺功能進(jìn)行評(píng)估，關(guān)注是否出現(xiàn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥以及誘發(fā)AP的病因是否去除。對(duì)于MAP患者，需要隨訪至出院后6個(gè)