影像學(xué)5.1消化道造影

1、消化系統(tǒng)疾病影像診斷臺州學(xué)院醫(yī)學(xué)院附屬市立醫(yī)院夏賢武 TEL: 學(xué)習(xí)目的熟悉消化道的常用檢查方法及選擇原則理解消化道的正常造影表現(xiàn)掌握消化道疾病的基本造影表現(xiàn)熟練掌握消化道常見病的造影診斷掌握急腹癥常見疾病的影像特點內(nèi)容提要檢查方法：透視、平片、造影、CT、血管造影、MRI、B超-自學(xué)正常表現(xiàn)：食管、胃、十二指腸、小腸、結(jié)腸 基本病變 ：管腔大小、邊緣輪廓、粘膜皺襞 常見病的造影診斷：食管靜脈曲張、胃十二指腸潰瘍、食管胃結(jié)腸癌、小腸結(jié)核急腹癥：腹部立臥位片正常表現(xiàn)、消化道穿孔、腸梗阻3消化道正常造影表現(xiàn)食管胃十二指腸小腸結(jié)腸4 1、位置：食管為一肌肉管道 上于第6頸椎水平和下咽部相連， 下端相

2、當(dāng)?shù)?011胸椎水平與賁 門相接。（一）食管（esophagus）的正常造影表現(xiàn) 消化道的正常 造影表現(xiàn) 2、食管壓跡 右前斜位是觀察食管壓跡的常用位置, 其前緣可見三個壓跡：主動脈弓壓跡左主支氣管壓跡左心房壓跡（一）食管的正常造影表現(xiàn) 消化道的正常 造影表現(xiàn) 3.黏膜皺襞 表現(xiàn)為數(shù)條纖細(xì)縱向且相互平行的條紋影，與胃小彎的黏膜相連續(xù)。（一）食管的正常造影表現(xiàn) 消化道的正常 造影表現(xiàn) 1.胃的結(jié)構(gòu)： 胃底 胃體 胃竇 （二）胃（stomach）的正常造影表現(xiàn)消化道的正常 造影表現(xiàn)胃小彎胃大彎胃小彎胃大彎胃底胃體胃竇2.胃類型：（二）胃（stomach）的正常造影表現(xiàn)消化道的正常 造影表現(xiàn) 牛角型

3、胃 鉤 型 胃 長 型 胃 瀑布型胃胃鋇餐造影正常表現(xiàn)： 胃粘膜皺襞呈條紋狀透亮影，寬度不超過5mm，胃小彎側(cè)粘膜平行整齊，向大彎側(cè)逐漸變粗而成橫向或斜行，胃底部粘膜較粗而彎曲，略呈網(wǎng)狀。3.胃粘膜皺襞：一般同時可見23個蠕動波；胃竇沒有蠕動波，是整體向心性收縮； 一般于服鋇后24小時胃內(nèi)造影劑排空。（二）胃（stomach）的正常造影表現(xiàn)消化道的正常 造影表現(xiàn)4.胃的蠕動 ：1.形態(tài)：全程呈C形，將胰頭部包繞其 中，又稱為十二指腸環(huán)。2.分部：分球部、降部、橫部和升部。 球部呈錐形，兩緣對稱，尖部 指向右上后方，底部平整，幽 門開口于底部中央。（三）十二指腸正常造影表現(xiàn)消化道的正常 造影表現(xiàn)

4、3. 粘膜皺襞 羽毛狀，低張造影時，呈橫行排列的環(huán)形皺襞或呈龜背狀。 （三）十二指腸正常造影表現(xiàn)消化道的正常 造影表現(xiàn)球部降段水平段升段 據(jù)統(tǒng)計小腸全長約5-7米，空腸與回腸之間沒有明確的分界。 一般來講26小時造影劑先端到達(dá)盲腸，79小時小腸排空。 小腸運動具有運輸和消化吸收的作用。（四）小腸正常造影表現(xiàn)消化道的正常 造影表現(xiàn) 空腸 回腸部位 左中上腹 右中下腹及盆腔蠕動 活躍 緩慢黏膜皺襞 豐富 稀少（四）小腸正常造影表現(xiàn)消化道的正常 造影表現(xiàn)空腸回腸（五）結(jié)腸正常造影表現(xiàn) 結(jié)腸呈邊緣光滑的管狀特征性表現(xiàn)為大致對稱的袋狀凸出的結(jié)腸袋，其從升結(jié)腸至乙狀結(jié)腸逐漸變淺、消失粘膜皺襞呈縱、橫、斜方

5、向交錯結(jié)合。正常管徑小于5cm。管腔大小的改變輪廓的改變粘膜皺襞的改變二、基本病變的造影表現(xiàn) 管腔狹窄 管腔擴張 痙 攣 （一）管腔大小的改變 炎性狹窄外在壓迫性狹窄腫瘤性狹窄先天性狹窄1、管腔狹窄： 持 久 性 管 腔 縮 小 (1)腫瘤性狹窄 局 限、邊 緣 不 規(guī) 則 且 管 壁 僵 硬; （一）管腔大小的改變 1、管腔狹窄（2）外在壓迫性 狹窄 偏側(cè)性、局限 且光滑;（3）炎性狹窄 狹窄段較長， 邊緣毛糙，粗細(xì)不等； 消化道基本病變 的造影表現(xiàn)(一)管腔大小的改變 1、管腔狹窄 （4）先天性狹窄 狹窄段較長， 邊緣光滑呈漸進(jìn) 性。(一)管腔大小的改變 消化道基本病變的造影表現(xiàn)2、管腔擴

6、張：持久性管腔增寬3、痙 攣：間斷性管腔縮小，不經(jīng)處理或給予解痙藥物很 快復(fù)原者。(一)管腔大小的改變 消化道基本病變 的造影表現(xiàn)（二）輪廓的改變龕影憩室充盈缺損1、龕影(niche)：在鋇劑造影檢查中，當(dāng)粘膜面形成的凹陷或潰瘍達(dá)到一定深度時可被鋇劑充填，在切線位X線投影時，形成突出于腔外的鋇斑影像，常見于胃潰瘍。（二）輪廓的改變消化道基本病變 的造影表現(xiàn)2.憩室： 胃腸道壁局部薄弱或外在牽拉使管壁各層向外突出的囊袋影。消化道基本病變 的造影表現(xiàn)（二）輪廓的改變 3、充盈缺損（filling defect) ：胃腸道腔內(nèi)局限性突起致使局部不能充盈鋇劑，由鋇劑勾畫出的消化道輪廓形成局限性的內(nèi)凹改

7、變，如胃良惡性腫瘤，炎性增生性改變。（二）輪廓的改變消化道基本病變 的造影表現(xiàn)1、粘膜皺襞的迂曲增粗 寬度大于5mm,主要是由于粘膜和粘膜下層炎性浸潤等，常見于肥大性胃炎、食道靜脈曲張、空腸炎、結(jié)腸炎等。(三)粘膜皺襞的改變 消化道基本病變 的造影表現(xiàn) 2、粘膜皺襞的中斷、破壞、消失 大部分由惡性腫瘤侵蝕造成的，常見于惡性腫瘤。(三)粘膜皺襞的改變 消化道基本病變 的造影表現(xiàn)3、黏膜皺襞的集中： 黏膜皺襞由四周向病變集中，呈放射狀或星芒狀，常見于胃潰瘍愈合期。(三)粘膜皺襞的改變 消化道基本病變 的造影表現(xiàn)三、常見疾病造影表現(xiàn)食管靜脈曲張胃潰瘍十二指腸潰瘍胃腸道惡性腫瘤32一、食管靜脈曲張 食

8、管靜脈曲張是門靜脈高壓的重要并發(fā)癥，常見于肝硬化。臨床表現(xiàn)： 吐鮮紅色血液、解柏油便。影像學(xué)檢查方法選擇： 食道鋇劑造影檢查。X線表現(xiàn) 典型表現(xiàn)為食管中下段粘膜增粗、迂曲，伴有串珠狀或蚯蚓樣充盈缺損；食管邊緣不整，但柔軟，食管張力減低，管腔略增寬。X線表現(xiàn)X線表現(xiàn)嚴(yán)重者可見大小形狀不一的圓形或囊狀充盈缺損。二、胃與十二指腸潰瘍（ gastric ulcer， duodenal ulcer）影像學(xué)檢查方法選擇 胃十二指腸鋇劑造影檢查(上消化道鋇餐)主要臨床表現(xiàn) 好發(fā)于 2050歲，上腹部痛，呈慢性、 周期性、 節(jié)律性特點 ，伴有反酸、噯氣，若并發(fā)潰瘍出血黑便，并發(fā)幽門梗阻 -嘔吐。病理 胃或十二

9、指腸粘膜炎癥潰爛缺損凹陷潰瘍，潰瘍口周圍可有炎性水腫 。胃潰瘍X線表現(xiàn)1、直接征象龕影，龕影形態(tài)在切線位呈乳頭狀或錐狀，突出于胃腔，正位呈圓形鋇影。龕影口及周圍改變（粘膜水腫）： （1）粘膜線（為龕影口部一條寬12mm 的光滑整齊的透明線）（2）項圈征（為龕影口部一寬0.51cm的透明帶）粘膜線項圈征龕影口及周圍改變（粘膜水腫）： （3）狹頸征（龕影口部明顯狹長形似頸狀）龕影口及周圍改變：(4) 粘膜皺襞糾集（慢性潰瘍）2、間接征象： 痙攣（包括切跡、胃竇或幽門痙攣）、空腹時胃潴留液（胃液分泌增加）多、蠕動增強或減弱、瘢痕組織形成（小彎縮短、“葫蘆胃”、幽門梗阻見于幽門部潰瘍）十二指腸球部潰瘍

10、X線表現(xiàn)1、直接征象龕影（呈小圓形或小點狀鋇影），龕影周圍可有水腫透明帶及粘膜皺襞糾集。十二指腸球部潰瘍X線表現(xiàn)2、間接征象球部變形、激惹征。胃腸道癌 (食管、胃、結(jié)腸）影像學(xué)檢查方法選擇：首選檢查方法為鋇劑造影或低張氣鋇雙對比造影檢查（口服或灌注） 。必要時可選擇CT掃描檢查，以便明確有無周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及向周圍組織器官的侵犯情況。臨床表現(xiàn)：（1）食管癌的主要癥狀是進(jìn)行性吞咽困難。（2）胃癌主要表現(xiàn)是上腹部疼痛不易緩解，吐咖啡色血液或解柏油便，可以摸到腫塊或出現(xiàn)梗阻癥狀。 （3）結(jié)腸癌主要表現(xiàn)為腹部腫塊、便血和腹瀉，或有頑固性便秘，也可以有膿血便和粘液樣便。 直腸癌：主要表現(xiàn)為便血、大便變細(xì)。

11、病理改變及分型： 根據(jù)病理改變分為三型 浸潤型 增生型 潰瘍型 以上各型可混合出現(xiàn)浸潤型：以管壁內(nèi)侵犯為主，管壁呈 環(huán)狀增厚、管腔狹窄。增生型：（又叫菌傘型，菜花型等），腫瘤向腔內(nèi)生長，形成腫塊，表面一般不光滑，可以有分葉。潰瘍型：腫塊形成一個局限性大潰瘍，深達(dá)肌層。潰瘍一般向縱軸發(fā)展，潰瘍周圍隆起，臨床癥狀不明顯。胃腸道癌的共同X線表現(xiàn)可概括為以下幾點：（1）粘膜皺襞破壞、中斷、消失，代之以癌瘤表面雜亂不規(guī)則的鋇影。正常粘膜破壞正常粘膜破壞共同X線表現(xiàn)（2）管腔狹窄： 表現(xiàn)為管腔環(huán)狀或偏心性狹窄，狹窄范圍一般局限，邊緣較整齊，與正常區(qū)分界清楚。鋇餐通過受阻時，其梗阻以上管腔擴張。管腔狹窄正常

12、向心性向心性偏心性共同X線表現(xiàn)（3）腔內(nèi)充盈缺損： 表現(xiàn)為類圓形、邊緣不規(guī)則的充盈缺損，與正常區(qū)分界清楚。是增生型癌的主要表現(xiàn)。充盈缺損充盈缺損共同X線表現(xiàn)（4）不規(guī)則的腔內(nèi)龕影： 見于潰瘍型癌，表現(xiàn)為較大、輪廓不規(guī)則的長形龕影，其長軸與腔管的縱軸一致，周圍有不規(guī)則的充盈缺損環(huán)堤。龕影環(huán)堤環(huán)堤+龕影半月綜合征指壓痕裂隙征環(huán)堤+龕影半月綜合征共同X線表現(xiàn)（5）癌瘤區(qū)管壁僵硬、蠕動消失。癌瘤區(qū)良惡性潰瘍鑒別診斷良性潰瘍惡性潰瘍龕影形狀圓形或橢圓形，邊緣光滑整齊不規(guī)則，扁平，有多個尖角龕影位置突出于胃輪廓外位于胃輪廓之內(nèi)龕影周圍和口部粘膜水腫的表現(xiàn)如粘膜線、項圈征、狹頸征等，粘膜皺襞向龕影集中直達(dá)口

13、部指壓跡樣充盈缺損，有不規(guī)則環(huán)堤，粘膜皺襞中斷、破壞附近胃壁柔軟，有蠕動波僵硬，峭直，蠕動消失急腹癥定義：是一組急性起病，需緊急處理的腹部疾病。異物腸梗阻消化道穿孔檢查方法 右圖為立位片，主要觀察雙側(cè)膈肌，膈下有無游離氣體，腹部腸管擴張情況，有無氣液平面。 左圖為臥位片，主要觀察腸管擴張情況，腸管位置，實質(zhì)器官形態(tài)變化，軟組織腫塊，腹水，腹壁改變，膽囊、泌尿系結(jié)石等。膈面腰大肌腹脂線肺野站立位仰臥位常見急腹癥（一）胃腸穿孔1、臨床與病理。臨床： 多數(shù)患者有消化道潰瘍病史，外傷史或其它消化道病史，表現(xiàn)為突發(fā)性劇烈的燒灼樣腹痛，全腹壓痛，反跳痛。病理：腹腔積氣及腹膜炎。2、X線表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為腹腔

14、內(nèi)游離氣體，站立位腹部平片膈下游離氣體新月征。膈肌氣影肝上緣診斷注意點：（1）排除以下因素所致的氣腹： 人工氣腹、腹部手術(shù)后殘留氣體、子宮輸卵管通氣術(shù)后，腹腔鏡檢查術(shù)后，產(chǎn)氣桿菌所至的急性腹膜炎，間位結(jié)腸、膈下膿瘍等。手術(shù)后第5天新月征70間位結(jié)腸與胃泡間位結(jié)腸胃泡（二）腸梗阻1、臨床表現(xiàn)： 腹痛、腹脹、嘔吐、肛門停止排便、排氣等。、病理改變： 表現(xiàn)為梗阻以上腸管擴大、積氣、積液，梗阻以遠(yuǎn)腸管閉癟。3、分 類：根據(jù)性質(zhì)分類： 機械性 先天因素閉鎖 狹窄 后天因素阻塞 壓迫 動力性麻痹性 痙攣性 血行性血管栓塞 根據(jù)腸壁血供分類：血供障礙者絞窄性腸梗阻無血供障礙單純性腸梗阻 根據(jù)部位分類： 高位

15、梗阻 低位梗阻 大腸梗阻根據(jù)梗阻程度分類： 完全性腸梗阻 不完全性腸梗阻 4、腸梗阻的X線表現(xiàn)： 梗阻發(fā)生3-6小時后，X線檢查才出現(xiàn)陽性征象。共同X線表現(xiàn)：梗阻近端腸曲擴張、積氣、腸內(nèi)有大小不等氣液平面。 不同類型的腸梗阻有不同的影像學(xué)表現(xiàn)特點：（1）單純性小腸梗阻： 表現(xiàn)為梗阻近端腸曲擴張、積氣、腸內(nèi)有高低、大小不等的階梯狀氣液平面。（2）絞窄性小腸梗阻X線表現(xiàn)：a、梗阻近段腸曲擴張、積液多、積氣少，即表現(xiàn)為腹腔內(nèi)有較多的小氣液平面。b、空、回腸轉(zhuǎn)位。c、“假腫瘤”征即兩端閉鎖的絞鎖腸段內(nèi)充滿大量液體，致使仰臥前后位片上呈腫塊影，而站立位或側(cè)臥水平位片上則在該腫瘤塊影上部見一短小的液面。假腫瘤78d、“咖啡豆 ”征即閉袢的腸段內(nèi)大量積氣，呈“U”形，形態(tài)上類似咖啡豆?？Х榷筫、腸管位置較固定、糾集?；ò隊罡鶕?jù)積氣擴張的腸管形態(tài)可判斷梗阻的大體部位：腸管形態(tài)：空腸呈魚肋狀，回腸呈光滑管狀，結(jié)腸可見結(jié)腸袋。單純只有空腸腸腔擴張、積氣、積液，判斷梗阻部位在空腸段-高位梗阻空、回腸腸腔擴張、積氣、積液，判斷梗阻部位在回腸段-低位梗阻結(jié)腸腸腔擴張、積氣、積液，判斷梗阻部位在結(jié)腸段-低位梗阻80高