護(hù)理查房2AD課件

1、護(hù)理查房2009年5月28日概述 主動(dòng)脈夾層（aortic dissection，AD）系主動(dòng)脈腔內(nèi)的血液從主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂口進(jìn)入主動(dòng)脈壁內(nèi)，使主動(dòng)脈中層形成夾層血腫，并沿主動(dòng)脈環(huán)狀或（和）縱軸擴(kuò)展的一種心血管系統(tǒng)的災(zāi)難性疾病。急性期病死率高，未經(jīng)治療24h內(nèi)病死率高達(dá)21%，及早急救和護(hù)理，可提高生存率，降低病死率。病因及發(fā)病機(jī)制 1.1 AD的病因 目前仍不太清楚，高血壓是最重要的易患因素，AD患者中有70%90%伴血壓升高，約半數(shù)近端型和幾乎全部遠(yuǎn)端型AD有高血壓2；主動(dòng)脈中層退行性變性如馬凡（Marfan）綜合征、埃-當(dāng)（Ehler-Danlos）綜合征、先天性主動(dòng)脈狹窄、二葉主動(dòng)脈瓣等

2、結(jié)締組織遺傳缺陷易導(dǎo)致內(nèi)膜破裂和血腫形成；其他如動(dòng)脈粥樣硬化、主動(dòng)脈外傷、炎癥、動(dòng)脈介入操作、瓣膜置換等醫(yī)源性創(chuàng)傷亦可引起。 1.2 發(fā)病機(jī)制 由于各種原因?qū)е轮鲃?dòng)脈內(nèi)膜與中層之間附著力下降，在血流沖擊下，內(nèi)膜破裂，血液進(jìn)入中層形成夾層，或由于動(dòng)脈壁滋養(yǎng)血管破裂導(dǎo)致壁內(nèi)血腫，逐漸向近心端和（或）遠(yuǎn)心端擴(kuò)展形成主動(dòng)脈夾層。分類 目前常用的分類方法是DeBakey分類法 。 內(nèi)膜破口位于升主動(dòng)脈，并越過(guò)主動(dòng)脈弓向遠(yuǎn)端延伸至降主動(dòng)脈為型； 內(nèi)膜破口起始并局限于升主動(dòng)脈為型； 內(nèi)膜破口起始于降主動(dòng)脈向遠(yuǎn)端（經(jīng)常）或近端（少見(jiàn)）擴(kuò)展為型。 AD可進(jìn)一步按時(shí)間來(lái)分類，分為急性期（發(fā)病3天內(nèi)）、亞急性期（發(fā)

3、病3天2個(gè)月）和慢性期（發(fā)病后2個(gè)月以上）。診斷要點(diǎn) 3.1 臨床表現(xiàn) 對(duì)出現(xiàn)以下情況者應(yīng)及早考慮本病：（1）突發(fā)性胸背部撕裂性劇痛，尤其是伴有高血壓者，含服硝酸甘油無(wú)效，鎮(zhèn)痛劑不能緩解，心電圖檢查無(wú)急性心肌梗死表現(xiàn)，無(wú)肺栓塞征象；（2）疼痛伴休克樣表現(xiàn)，而血壓反而升高或正?；蛏缘停唬?）不明原因的腹痛、腰痛，伴有腹部向外搏動(dòng)性包塊者；（4）上述疼痛伴有昏厥、嘔血或便血者；（5）上述疼痛伴有心臟、胸、背、腹部血管雜音或四肢動(dòng)脈搏動(dòng)或血壓不對(duì)稱等情況，應(yīng)高度懷疑主動(dòng)脈夾層分離發(fā)生。 3.2 輔助檢查 X線胸片、心臟超聲、數(shù)字減影血管造影、螺旋多排CT、磁共振成像、主動(dòng)脈造影對(duì)診斷AD有很大幫助。

4、二 病歷匯報(bào)：由護(hù)士曾姍介紹病情，治療 要點(diǎn)。1 患者，劉秀珍，病案號(hào)0524389，女，68歲，農(nóng)民，突發(fā)胸痛21天，疼痛劇烈于2009年5月12日入院。發(fā)作時(shí)心電圖ST-T未見(jiàn)明顯異常，于當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院多次復(fù)查心肌損傷標(biāo)志物及入我院后再次復(fù)查未見(jiàn)異常。并于入院當(dāng)日行主動(dòng)脈強(qiáng)化CT示：升主動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張伴壁內(nèi)血腫。2 診斷為：升主動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張伴壁內(nèi)血腫 入院查：T36 P58次/分 R18次/分 BP110/80mmHg 神智清楚，查體合作。 入院后即給下列處理：一級(jí)護(hù)理，絕對(duì)臥床休息，協(xié)助完善各種檢查，保證靜脈液路通暢。除此之外，又根據(jù)病情變化，及時(shí)制定了相應(yīng)的治療護(hù)理措施，經(jīng)過(guò)及時(shí)治療護(hù)理，患

5、者病情平穩(wěn)，于今日住院16天送病歷。 三 靳業(yè)輝主管護(hù)師提出護(hù)理診斷，護(hù)理目標(biāo)，護(hù)理措施護(hù)士長(zhǎng)總結(jié) 5.1 疼痛與休克觀察護(hù)理 突發(fā)劇烈疼痛為發(fā)病開(kāi)始時(shí)最常見(jiàn)的癥狀，約90%以上患者從疼痛發(fā)作一開(kāi)始即極為劇烈，往往為難以忍受的搏動(dòng)樣、撕裂樣疼痛。疼痛部位可在前胸或胸背部，也可沿著夾層分離的方向放射到頭頸、腹部或下肢，累及腎動(dòng)脈時(shí)可引起腰痛。劇烈疼痛約有1/3的患者出現(xiàn)顏面蒼白、大汗淋漓、皮膚濕冷、脈搏快弱及呼吸急促等休克現(xiàn)象，血壓卻表現(xiàn)為不下降，反而升高，血壓和休克呈不平行關(guān)系。有效地降壓、止痛是治療疼痛性休克的關(guān)鍵。如果疼痛減輕后反復(fù)出現(xiàn)提示夾層分離繼續(xù)擴(kuò)展；疼痛突然加重則提示血腫有破裂趨勢(shì)

6、；血腫潰入血管腔，疼痛可驟然減輕。因此，疼痛與休克的加重與緩解都是病情變化的標(biāo)志重要指標(biāo)之一。應(yīng)嚴(yán)密觀察疼痛的部位、性質(zhì)、時(shí)間、程度。使用強(qiáng)鎮(zhèn)痛劑后，觀察疼痛是否改善。同時(shí)注意鑒別如心肌梗死、急性肺栓塞、急腹癥等疼痛。緩解疼痛常用嗎啡或哌替定，嗎啡35mg稀釋后靜脈注射，度冷丁50100mg肌內(nèi)注射，注意2次用藥須間隔46h，以防成癮。嗎啡的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果較強(qiáng)，嘔吐等不良反應(yīng)相對(duì)較少，但需注意兩藥均有降低血壓和抑制呼吸等不良反應(yīng)。 5.5 夾層累及相關(guān)系統(tǒng)的觀察和護(hù)理 AD在發(fā)病和擴(kuò)展過(guò)程中，可引起相關(guān)臟器供血不足、夾層血腫壓迫周圍軟組織或波及主動(dòng)脈各大分支，可引起相應(yīng)器官系統(tǒng)，如心血管系統(tǒng)、

7、神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等受損的表現(xiàn)。升主動(dòng)脈夾層撕裂累及冠狀動(dòng)脈時(shí)，可引起急性心肌缺血、急性心肌梗死；累及主動(dòng)脈瓣，瓣環(huán)擴(kuò)大、瓣膜移位、撕裂等引起主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，導(dǎo)致急性左心衰；夾層向外膜破裂，可引起急性心包填塞；AD撕裂累及到頭臂干、左頸總動(dòng)脈或左鎖骨下動(dòng)脈時(shí)引起大腦、上肢供血障礙。 AD撕裂到雙側(cè)髂總動(dòng)脈，引起下肢供血障礙；當(dāng)壓迫喉返神經(jīng)可引起聲音嘶??；累及腎動(dòng)脈時(shí)可有血尿、少尿甚至無(wú)尿；累及腸系膜動(dòng)脈可引起腹瀉、腹脹、惡心、嘔吐等。 因此應(yīng)嚴(yán)密觀察有無(wú)呼吸困難、咳嗽、咯血；有無(wú)頭痛、頭暈、暈厥；有無(wú)偏癱、失語(yǔ)、視力模糊、肢體麻木無(wú)力、大小便失禁、意識(shí)喪失等征象以及雙側(cè)頸動(dòng)脈、橈動(dòng)脈壓、股動(dòng)脈、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，持續(xù)心電血壓監(jiān)護(hù)，觀察心率、心律、血壓、血氧飽和度等變化，嚴(yán)格記錄液體出入量。早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理。6 出院指導(dǎo) （1）指導(dǎo)患者出院后以休息為主，活動(dòng)量要循序漸進(jìn)，注意勞逸結(jié)合；（2）囑低鹽低脂飲食，并戒煙、酒，多食新鮮水果、蔬菜及富含粗纖維的食物，以保持大便通暢；（3）指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)自我調(diào)整心理狀態(tài)，調(diào)控不良情緒，保持心情舒暢，避免情緒激動(dòng)；（4）按醫(yī)囑堅(jiān)持服藥，控制血壓，不擅自調(diào)整藥量；（5）教會(huì)患者自測(cè)心率、脈搏，有條件者置血壓計(jì)，定時(shí)測(cè)量；（6）定期復(fù)診，若出現(xiàn)胸、腹、腰痛癥狀及時(shí)就診；（7）患者病后生活方式的改變需要家人的積極