抗生素應(yīng)用原則講課

1、抗生素應(yīng)用原則講課第1頁，共67頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)39分，星期三從感染部位徹底清除細(xì)菌減少病人個體攜帶耐藥菌數(shù)治愈病人減少耐藥菌的選擇性減少耐藥菌的傳播 抗生素的作用第2頁，共67頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)39分，星期三目前臨床抗生素使用情況普遍、大量、長時間、不規(guī)范地預(yù)防性使用抗菌藥物，藥物資源浪費(fèi)巨大不重視、不了解抗生素藥物的藥動學(xué)/藥效學(xué)，隨意制訂給藥劑量、途徑、分配方案和療程，使很多抗菌藥物沒有發(fā)揮應(yīng)有的作用抗菌藥物濫用，不但是造成醫(yī)藥費(fèi)用增加的重要原因，同時還可引發(fā)大量耐藥菌產(chǎn)生，對社會造成危害第3頁，共67頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)39分，星期三青霉

2、素400萬u,bid青霉素200萬u,q6h西力欣1.5g, Bid/3.0g, qd西力欣1.5g, q8h凱福隆2.0g, Bid凱福隆2.0g, q8h頭孢拉定6.0g, qd/3.0,Bid頭孢拉定2.0g, q6hBid=q12hTid=q8h醫(yī)護(hù)人員認(rèn)知不足：各種藥物的特性規(guī)范用藥的重要性如果醫(yī)生完全規(guī)范給藥，實際上有阻力：造成護(hù)士的工作量增加門急診的病人順應(yīng)性差一天一劑使用的藥物-方便，有效，經(jīng)濟(jì)第4頁，共67頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)39分，星期三不規(guī)范的給藥方式給臨床帶來的危害第5頁，共67頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)39分，星期三臨床不規(guī)范的給藥方式將導(dǎo)致藥物

3、濃度長時間低于細(xì)菌MIC值細(xì)菌不能徹底清除1可能有助于耐藥細(xì)菌的產(chǎn)生21.Craig WA et al,Pediatr Infect J.1996;15;2562.Craig WA Respir Med, 95 Suppl A: S12-19;discussion S26-27 2001第6頁，共67頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)39分，星期三細(xì)菌學(xué)治愈: 97% 臨床治愈臨床感染的癥狀與體癥迅速消退防止耐藥菌的傳播細(xì)菌學(xué)清除規(guī)范的給藥方式意味著足夠的抗生素治療規(guī)范的給藥方式-足量抗生素治療的結(jié)果敏感菌耐藥菌Dagan et al. Pediatr Infect Dis J 1998;17

4、:776782TMIC40-50%第7頁，共67頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)39分，星期三細(xì)菌學(xué)治療失?。?3% 臨床治愈臨床的癥狀與體癥消退緩慢臨床治療失敗的危險性增加臨床并發(fā)癥的危險耐藥菌的產(chǎn)生耐藥菌的傳播敏感菌耐藥菌不規(guī)范的給藥方式意味著不足量抗生素治療耐藥菌持續(xù)存在并繁殖不規(guī)范的給藥方式-不足量抗生素治療的結(jié)果Dagan et al. Pediatr Infect Dis J 1998;17:776782TMICMIC)是與臨床療效相關(guān)的主要參數(shù)第37頁，共67頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)39分，星期三抗菌藥物按殺菌活性分類第二大類：濃度依賴殺菌作用藥物持續(xù)后效應(yīng)氨基糖苷類

5、和喹諾酮類，甲硝唑投藥目標(biāo)達(dá)到最大藥物接觸，藥物濃度越高，殺菌率及殺菌范圍也越大24小時AUC（濃度時間曲線下面積)/MIC、峰濃度/MIC是療效相關(guān)的主要參數(shù)第38頁，共67頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)39分，星期三部分抗生素應(yīng)用舉例患者分層與治療門急診的理想抗菌藥物門急診常見感染的診治誤區(qū)第39頁，共67頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)39分，星期三經(jīng)驗治療在患者分層基礎(chǔ)上，根據(jù)流行病學(xué)推測可能的病原體及敏感性選用藥物；建立在概率權(quán)衡上，保證有效概率常常以選 用廣譜、強(qiáng)效抗菌藥為代價；糾正經(jīng)驗治療是臨床水平高的錯誤認(rèn)識；門、急診常常選擇經(jīng)驗治療：培養(yǎng)結(jié)果未出或培養(yǎng)陰性；病原譜窄、藥

6、敏可推測時的選擇；經(jīng)濟(jì)考慮；第40頁，共67頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)39分，星期三目標(biāo)（病原）治療根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏選擇藥物；理想之選：更為安全、有效和經(jīng)濟(jì)；更少或更窄譜藥物；更合理劑量和療程；更安全、有效和經(jīng)濟(jì)；醫(yī)院感染、重癥社區(qū)感染（心內(nèi)膜炎、腦膜炎等）應(yīng)力爭病原治療；一些培養(yǎng)結(jié)果的可靠性值得懷疑；41第41頁，共67頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)39分，星期三疾病分層根據(jù)相關(guān)權(quán)威指南，對患者分層（感染部位，醫(yī)院或社區(qū)，年齡，危險因素，嚴(yán)重程度，用藥史等）；分層推斷可能的病原體與耐藥性；通過分層控制風(fēng)險，決定醫(yī)療資源的動員程度：檢查項目多寡；抗感染方案抗菌譜；治療場所（門診、

7、住院與ICU）；門、急診可供決策時間短，可動用資源少，醫(yī)生常為單兵作戰(zhàn)，合理分層在尤其重要；42第42頁，共67頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)39分，星期三不同類別尿路感染病原體不同；藥物選擇不同；給藥途徑不同；療程不同；急性單純性膀胱炎：3-5天，如為孕婦或病程長等情況7天；急性單純性腎盂腎炎，7-14天；反復(fù)發(fā)作性、復(fù)雜性尿路感染，10-14天，繼以預(yù)防性應(yīng)用？第43頁，共67頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)39分，星期三社區(qū)與醫(yī)院獲得性肺炎的病原菌兩者的病原構(gòu)成迥異：社區(qū)獲得性肺炎病原體： 肺炎鏈球菌（30%50%）； 流感嗜血桿菌； 肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌； 肺炎克雷

8、伯菌等腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌、金葡菌少見；醫(yī)院獲得性肺炎主要病原體： 肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌等腸桿菌科細(xì)菌； 銅綠假單胞菌、不動桿菌屬、嗜麥芽等糖不發(fā)酵G-菌； 金葡菌（MRSA為主）； 兩者相同病原菌（如肺克、金葡）的耐藥程度迥異；第44頁，共67頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)39分，星期三社區(qū)獲得性肺炎：危險因素與病原體人群病原體10d，保證清除溶血鏈球菌）；63第63頁，共67頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)39分，星期三社區(qū)呼吸道感染診治常見問題呼吸道感染濫用利巴韋林；利巴韋林證實有效或可能有效：丙肝（口服）、出血熱（靜脈）、小兒呼吸合胞感染（霧化）；利巴韋林治療SARS（

9、冠狀病毒）被認(rèn)為無效；普通感冒（鼻病毒、冠狀病毒、副流感病毒、呼吸合胞病毒、腺病毒、人偏肺病毒、腸道病毒）：對癥處理；流感（流感病毒）：早期使用扎那米韋、奧司他韋；64第64頁，共67頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)39分，星期三尿路感染診療的常見問題患者甚至醫(yī)生有“抗菌藥不宜多用”的片面理解，造成劑量不足、療程不夠；醫(yī)生對尿路感染分類概念模糊，造成治療不正規(guī)；對下尿路感染動輒選擇靜脈給藥，增加患者負(fù)擔(dān)，浪費(fèi)醫(yī)療資源；治療藥物局限于氟喹諾酮類（可選口服藥物就頭孢菌素、阿莫西林-克拉維酸、SMZco、呋喃妥因、多西環(huán)素、法羅培南等眾多藥物）；阿奇霉素治療尿感？把二重感染（如霉菌性陰道炎）誤為細(xì)菌感染未愈，抱薪救火（注意尿標(biāo)本合格）；65第65頁，共67頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)39分，星期三青霉素皮試青霉素皮試應(yīng)該以擬用品種做皮試液？我國規(guī)定應(yīng)用青霉素類藥物均需皮試；青霉素皮試主要預(yù)告過敏性休克：青霉素皮試液應(yīng)為青霉噻唑-多賴氨酸 和青霉素G，分別預(yù)測大、小抗原決定簇引起的變態(tài)反應(yīng)；以青霉素類其他品種進(jìn)行皮試意義待明確，更不能替代青霉噻唑-多賴氨酸 和青霉素G；66第66頁，共67頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)39分，星期三頭孢菌素皮試頭孢菌素皮試缺乏統(tǒng)一的皮試方法、判斷標(biāo)準(zhǔn)，亦無充分循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明其