麻醉和高血壓

1、前言高血壓是常見的心血管疾病，為威脅中老年人健康的主要疾病之一。隨著社會老齡化現(xiàn)象日趨明顯， 高血壓的發(fā)生率也在不斷升高與之相應(yīng)的是，合并高血壓的手術(shù)患者數(shù)量不斷增加，高血壓合并靶器官損害患者的數(shù)量也不斷增加，導(dǎo)致麻醉危險性也明顯增加。一、正常血壓的調(diào)節(jié)資料來源: 醫(yī) 學(xué) 教 育網(wǎng)（一）影響動脈血壓的因素動脈血壓的形成主要是心室射血和外周阻力相互作用的結(jié)果，其決定因素有以下五個方面：心排血量、外周血管總阻力、血容量、血管彈性、血液粘度。當(dāng)后三者恒定時，MAP=CO SVR 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)整理發(fā)布。因此，心排血量及外周血管總阻力是決定血壓的主要因素。心排血量增減又與心率、前負荷、后負荷及心肌收縮性有

2、關(guān)。外周血管總阻力受交感神經(jīng)、血管緊張素、兒茶酚胺、前列腺素及緩激肽等影響。（二）血壓的調(diào)節(jié)機制人體在不同的生理狀況下，各器官組織的新陳代謝情況不同，對血流量的需要也有區(qū)別。供應(yīng)器官組織的血流量與動脈血壓有關(guān)，只有在動脈血壓相對穩(wěn)定的情況下，機體可以通過調(diào)節(jié)各器官的阻力血管口徑，改變其血流阻力，從而調(diào)節(jié)各器官的血流量，使心臟泵出的血液在各器官之間的分配能適應(yīng)當(dāng)時情況下整個機體的需要。機體存在著神經(jīng)和體液的調(diào)節(jié)機制，可對心臟和各部分血管的活動進行調(diào)節(jié)，維持動脈血壓的穩(wěn)定， 從而滿足各器官組織在不同情況下對血流量的需求，協(xié)調(diào)地進行各器官之間的血量分配。 主要的神經(jīng)調(diào)節(jié)有頸動脈竇和主動脈弓壓力感受器

3、以及頸動脈體和主動脈體化學(xué)感受器。 主要的體液調(diào)節(jié)有全身性體液調(diào)節(jié)因素包括腎上腺素、去甲腎上腺素、血管緊張素以及抗利尿激素等；局部性體液調(diào)節(jié)因素有緩激肽、組胺、前列腺素及組織代謝產(chǎn)物等。此外，還有血管、容量、壓力及控制局部血流的自身調(diào)節(jié)。 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)整理發(fā)布二、高血壓的定義和分類根據(jù) 1999 年世界衛(wèi)生組織/國際高血壓聯(lián)盟的高血壓治療指南，高血壓定義為未服用抗高血 壓 藥 物 的 情 況 下 ， SBP 18.7kPa（140mmHg） 和 （ 或 ）DBP 12kPa（90mmHg） 。 90%95% 為原發(fā)性高血壓，余為繼發(fā)性高血壓。心血管危險絕對水平的分層? 高血壓患者的危險性分層不僅

4、根據(jù)其血壓水平，還要根據(jù)下列諸方面：心血管疾病的危險因素、靶器官損害、相關(guān)的臨床情況等進行綜合考慮。摘自： 醫(yī) 學(xué)教 育網(wǎng) HYPERLINK ? 低危組：1 期高血壓患者，無心血管疾病的危險因素。? 中危組：包括1 期高血壓有12 個危險因素者，2 期高血壓無危險因素或伴12 個危險因素者。? 高危組：包括危險因素3 個，有糖尿病或靶器官損害的1 期或 2 期高血壓患者，以及不伴有其他危險因素的3 期高血壓患者。? 極高危組：3 期高血壓患者，有一種或一種以上危險因素，以及有臨床心血管疾病或腎臟疾病的所有患者。? 危險因素：? 男性大于55 歲；女性大于65 歲；吸煙；總膽固醇大于6.5mm

5、ol/L ；糖尿??；早發(fā)心血管疾病家族史。? 靶器官損害：左心室肥厚；蛋白尿和/ 或血肌酐濃度升高（ 1.22.0mg/dl） ； 動脈粥樣硬化斑塊；視網(wǎng)膜動脈狹窄。? 相關(guān)臨床情況：? 腦血管疾?。ㄈ毖灾酗L(fēng)，腦出血，短暫性腦缺血發(fā)作）；心臟疾?。ㄐ募」Ｋ溃慕g痛，冠狀動脈血管重建術(shù)，心力衰竭）；腎臟疾?。ㄌ悄虿∧I病，腎功能衰竭，血漿肌酐大于 2.0mg/dl ） ；血管疾?。▕A層動脈瘤，有癥狀性動脈疾?。?；視網(wǎng)膜病變（出血或滲出，視神經(jīng)乳頭水腫）.? 三、圍術(shù)期高血壓的發(fā)生機理? （ 一 ）原發(fā)性高血壓? 約占 90% 95% ， 其發(fā)病機制尚未清楚，目前認為是各種因素的影響，致使血壓調(diào)節(jié)

6、功能失調(diào)而產(chǎn)生。? 主要因素有：?（1） 與鈉攝入過多及遺傳性排鈉障礙有關(guān)；（2） 腎素 -血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)失調(diào)；?（3） 細胞膜對Ca2+ 通透性增加或Ca2+ 轉(zhuǎn)運能力降低，使細胞內(nèi)游離的Ca2+ 增多；?（4） 大腦皮質(zhì)興奮與抑制過程失調(diào)，皮質(zhì)下血管運動中失衡等。? （ 二 ）繼發(fā)性高血壓? 約占 5% 10% ，血壓升高是某些疾病的一種表現(xiàn)，如腎性高血壓等，統(tǒng)稱為繼發(fā)性高血壓。? （ 三 ）麻醉過淺或鎮(zhèn)痛不全? 手術(shù)刺激強烈時，可引起機體強烈的應(yīng)急反應(yīng)，血漿腎上腺素、去甲腎上腺素濃度顯 著升高，一般為誘導(dǎo)期兩倍，因此引起血壓升高，心率增快。? （ 四 ）麻醉操作心率增快、心律失常

7、，拔管? 在淺麻醉下喉鏡窺視以及氣管插管時均可發(fā)生血壓升高、心率增快、心律失常，拔管及氣管內(nèi)吸引等操作也可引起血壓升高。? （ 五 ）缺氧和CO2 蓄積? 輕度缺氧時可興奮化學(xué)感受器而使血壓升高，心率增快，以循環(huán)系統(tǒng)高動力狀態(tài)代償血氧含量的不足，但嚴(yán)重缺氧時則引起循環(huán)抑制。呼吸道不通暢，抑制呼吸中樞，輔助呼吸或控制呼吸操作不當(dāng)以及堿石灰性能不好等均可CO2 蓄積、 Pa CO2 升高，使兒茶酚胺分泌增加，導(dǎo)致血壓升高、心動過速、心律失常? （六）其他? 顱內(nèi)手術(shù)牽拉或刺激顱神經(jīng)；顱內(nèi)壓升高；體外循環(huán)流量過大或周圍阻力增加；使用升壓藥不當(dāng)；尿潴留；寒冷及溫度過低；術(shù)后傷口疼痛，咳嗽，惡心嘔吐等，

8、術(shù)后嘔吐時交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增加，心率明顯增快和血壓升高，增加心血管并發(fā)癥；術(shù)后因麻醉對血管舒張作用消失，血容量過多，致血壓升高。? 四、圍術(shù)期高血壓的危險性? 圍術(shù)期高血壓對病人的安全或生存是一個即刻的威脅，因而必須立即治療? 急性圍術(shù)期高血壓最危險的并發(fā)癥有主動脈瘤或壁間動脈瘤破裂、已縫合的主動脈或動脈破裂、 動脈瘤或血管畸形引起的大腦出血、顱內(nèi)壓增高、高血壓腦病、心肌缺血和左心衰竭。圍術(shù)期高血壓的一個顯著特點是容易演變而導(dǎo)致低血壓，未經(jīng)治療的高血壓病人處于血流動力學(xué)不穩(wěn)定狀態(tài)下，容易發(fā)生高血壓或低血壓。? 五、高血壓患者術(shù)前評估? 麻醉醫(yī)師在術(shù)前訪視時，發(fā)現(xiàn)患者有高血壓史，且自行服藥控制，

9、但用藥不規(guī)則，術(shù)前因緊張、焦慮，致使血壓明顯高于正常。此時應(yīng)如何處理？很多麻醉醫(yī)師根據(jù)有關(guān)教科書認為， 患者未經(jīng)全面的術(shù)前檢查和評估，對有關(guān)臟器累及程度缺乏了解，血壓又未能很好控制，必須延期手術(shù)而外科醫(yī)師則認為患者入院時血壓不高，一般狀況尚可，且已做好手術(shù)前準(zhǔn)備如服用碘劑（ 甲亢手術(shù)） ，清潔灌腸（ 腸胃道手術(shù)）堅持按期手術(shù)。? 一方面對于風(fēng)險并不大的患者，機械照搬教條，強行延期手術(shù)，則既損害了患者利益（ 患者需延長住院天數(shù)，增加醫(yī)療費用，同時忍受更多天的手術(shù)前焦慮），又影響了麻醉者與手術(shù)者之間的合作氛圍。? 另一方面如果不考慮患者的危險因素，一味遷就外科醫(yī)師的要求，也是對患者和麻醉者本人不負

10、責(zé)任的態(tài)度。? 高血壓病人的麻醉危險性主要與重要臟器損害有關(guān)。? 一般來說，第一期高血壓病人的麻醉危險性與一般病人無異，第二期高血壓病人有一定的麻醉危險性，而第三期高血壓病人則有較大的麻醉危險性，其危險程度與臟器受損程度直接相關(guān)。? 文獻報道，第一期高血壓病人手術(shù)中和手術(shù)后經(jīng)過平順，第二期高血壓未經(jīng)治療的病人，手術(shù)中發(fā)生嚴(yán)重低血壓、心衰、腦血管意外等重要并發(fā)癥者占14.2% ，而第三期高血壓未經(jīng)治療者則占30% 。? 對于高血壓病人，做好麻醉前準(zhǔn)備和加強麻醉管理，可以顯著減少其麻醉危險性。? 對普通高血壓患者而言，應(yīng)綜合考慮以下因素：? 1 手術(shù)部位和種類及評估手術(shù)時間對手術(shù)前高血壓病情相同的

11、患者，顯然行腦、胸腹腔大手術(shù)的風(fēng)險要遠大于行四肢，體表小手術(shù)的風(fēng)險。? 2 高血壓程度舒張壓30min ， 肌松監(jiān)測中四個成串刺激均出現(xiàn)反應(yīng)，即可注射新斯的明2 3mg 、阿托品0.5 1mg 。4 、 自主呼吸恢復(fù)呼吸次數(shù)5ml/kg,呼吸空氣SpO295% ，或降低后復(fù)又升至95% ，胸、腹矛盾呼吸運動消失或不明顯，即可拔管。、 拔管前不刺激患者咳嗽，松開固定導(dǎo)管的膠布，放掉氣管導(dǎo)管氣囊的氣體使氣囊減壓后，將吸痰管插管導(dǎo)管至氣管內(nèi)，出現(xiàn)嗆咳及吸到分泌物后，連吸痰管帶氣管導(dǎo)管一并拔管至口咽部，略作停留，以吸盡口咽部分泌物，然后將氣管導(dǎo)管一并拔除。、拔管后托起下頜，如舌下墜明顯，可置入口咽通氣道。再將吸痰管從左右鼻孔插入至口咽部，吸盡分泌物。如患者仍屏氣，可用麻醉機面罩行輔助呼吸，直至恢復(fù)自主呼吸