(課件)-云南省民營醫(yī)院院長培訓(xùn)課件系列

1、云南省民營醫(yī)院院長培訓(xùn)課件系列 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系 在醫(yī)院 評審中的重要作用 劉 海 2021年8月25日12前 言云南省民營醫(yī)院即將要進(jìn)行醫(yī)院評審追蹤檢查的工作！本次講課內(nèi)容為云南省民營醫(yī)院醫(yī)院評審提供實(shí)施思路，讓醫(yī)院不要走彎路！3本次培訓(xùn)的目的一、培訓(xùn)云南省民營醫(yī)院的醫(yī)院評審管理干部二、初步掌握在醫(yī)院評審中采用醫(yī)療質(zhì)量管理工具追蹤檢查方法學(xué)對民營醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系的正常運(yùn)轉(zhuǎn)監(jiān)控！三、初步掌握在醫(yī)院評審中采用醫(yī)療質(zhì)量管理工具追蹤檢查方法學(xué)對民營醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與平安管理體系的檢測指標(biāo)的追蹤檢查！三、為即將云南省民營醫(yī)院醫(yī)院評審追蹤檢打下根底！444 醫(yī)院周期性評審四個(gè)方面的內(nèi)容衛(wèi)生部?醫(yī)院評

2、審暫行方法?第二十四條的內(nèi)容：四個(gè)方面的內(nèi)容醫(yī)院周期性評審包括對一、醫(yī)院的書面評價(jià) 5分二、醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評價(jià)15分三、現(xiàn)場評價(jià)70分 院長要每分必爭！四、社會評價(jià)10分 等方面的綜合評審。45本次講課思路采用追蹤檢查方法學(xué):一、是醫(yī)院評審中運(yùn)用追蹤檢查的方法，是目前國際上新展現(xiàn)的一種先進(jìn)醫(yī)院評審方法，是一種非常實(shí)用醫(yī)療質(zhì)量工具。二、美國醫(yī)院聯(lián)合評審委員會JCAHO從2004年開始研究“追蹤檢查法的根底上，在2006年用于美國醫(yī)院聯(lián)合評審委員會國際部JCI的醫(yī)院評審實(shí)踐活動，獲得較好的效果，6追蹤檢查步驟掌握 是一種關(guān)于過程管理的方法學(xué)，根本步驟包括三方面：一、訪談： 評估者以面談以及查閱文件方

3、式了解醫(yī)院是否開展，以及如何進(jìn)行系統(tǒng)性的風(fēng)險(xiǎn)管理。二、實(shí)地訪查： 以個(gè)人或系統(tǒng)追蹤方式，實(shí)地訪查就診者、一線工作人員及醫(yī)院各部門的執(zhí)行狀況，方案落實(shí)程度。7 三、會議討論： 訪查中，評估者以會議形式討論和交換追蹤情況，以確定需要進(jìn)一步追蹤.與核實(shí)的局部。 四、方法學(xué)： 是一種檢查過程質(zhì)量管理的方法學(xué)。通過對醫(yī)療過程的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行跟蹤檢查，以全面評估醫(yī)院效勞的組織系統(tǒng)和程序。 88 追蹤檢查方法學(xué)的分類 一“個(gè)案追蹤是對病人的追蹤者跟隨病人?！皞€(gè)案追蹤表達(dá)醫(yī)院以病人為中心的理念二“系統(tǒng)追蹤是系統(tǒng)追蹤者跟隨系統(tǒng)。 “系統(tǒng)追蹤表達(dá)醫(yī)院醫(yī)療系統(tǒng)管理的執(zhí)行力89 是醫(yī)院評審中通過追蹤檢查的方法，發(fā)現(xiàn)尋找

4、在醫(yī)院質(zhì)量與平安管理系統(tǒng)中的裂縫或破裂處，促進(jìn)醫(yī)院在質(zhì)量與平安管理的持續(xù)改進(jìn)活動10急診病人追蹤依法執(zhí)業(yè)追蹤病歷質(zhì)量追蹤 營養(yǎng)追蹤藥物使用追蹤 等 等個(gè)案追蹤11應(yīng)急管理追蹤感控管理追蹤不良事件追蹤氺電氣追蹤消防安全追蹤急救設(shè)備追蹤 系統(tǒng)追蹤12醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會追蹤檢查醫(yī)院感染管理委員會感控管理追蹤檢查病案管理委員會追蹤檢查輸血管理委員會追蹤檢查消防安全管理委員會追蹤.醫(yī)學(xué)裝備委員會急救設(shè)備追蹤 醫(yī)院質(zhì)量與管理委員會 系統(tǒng)追蹤檢查13?三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)那么?14一本書?三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)那么?二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)2021年版實(shí)施細(xì)那么?當(dāng)小學(xué)生 讀好這本書：就是具體實(shí)

5、施病人為平安的細(xì)那么：做到枕頭書、案上書 一切都要一病人平安為中心首位。讀20-30遍！1515住院患者個(gè)案追蹤的評價(jià)根本路徑及可涉及標(biāo)準(zhǔn)的范圍機(jī) 設(shè)備、設(shè)施、環(huán)境平安病歷記錄與患者知情同意臨床實(shí)驗(yàn)室檢查病理學(xué)檢查醫(yī)學(xué)影像檢查：放射、CT、MRI 急診 門診 手術(shù) ICU 病房 出院 門診 人員資格、能力、授權(quán)、繼教的到位程度規(guī)章、制度、程序、臨床指南、操作常規(guī)、臨床路徑的執(zhí)行力手術(shù)、介入、藥物、血液、放療、血透等管理與應(yīng)用感染控制的執(zhí)行力信息收集、記錄、傳遞、使用15病人16追蹤檢查方法學(xué)追蹤醫(yī)療體系管理目標(biāo)掌握衡量標(biāo)準(zhǔn) ?三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)那么? 一、追蹤第一層：問題、現(xiàn)象、缺陷等

6、等行為！ 二、追蹤第二層： 各種員工培訓(xùn) 三、追蹤第三層 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量體系 一 1.科室質(zhì)量平安小組工作 2. 職能部門、 3.質(zhì)量平安管理委員會、 二質(zhì)量平安管理制度全覆蓋： 三執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度：四、追蹤第四層： 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層面17第一步追蹤：云南省民營醫(yī)院醫(yī)院評審醫(yī)療質(zhì)量 體系現(xiàn)場追蹤檢查18一、追蹤醫(yī)院評審中醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與平安管理體系發(fā)揮作用嗎？醫(yī)院質(zhì)量管理組織體系主要包括:一、醫(yī)院質(zhì)量與平安管理委員會二、各質(zhì)量相關(guān)委員會三、質(zhì)量管理部門、各職能部門四、科室質(zhì)量與平安管理小組等。19追蹤案例：有醫(yī)院質(zhì)量管理委員會及各質(zhì)量相關(guān)委員會【C】1.院長作為醫(yī)院質(zhì)量與平安管理第一責(zé)任各相關(guān)委員會

7、包括:一、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、二、倫理委員會、三、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會、四、醫(yī)院感染管理委員會、五、病案管理委員會、六、護(hù)理質(zhì)量管理委員會等。202020醫(yī)院感染管理委員會：追蹤醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)三管一部位呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎感染發(fā)病率留置導(dǎo)尿管所致泌尿系感染發(fā)病率血管導(dǎo)管所致血流感染率不同感染風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)手術(shù)部位感染發(fā)病率 包括：切口淺部組織感染、切口深部組織感染、器官/腔隙感染20202121追蹤方法追蹤感染控制系統(tǒng)10個(gè) 1、 正確的洗手時(shí)機(jī)及操作 2、 員工的執(zhí)行情況 3、 醫(yī)院對手衛(wèi)生的監(jiān)控和管理情況 4、隔離患者的標(biāo)識與處理 5、隔離患者與生活垃圾的分類與處置 6、醫(yī)療垃圾與生

8、活垃圾的分類與處置 7、銳器盒的使用及處置 8、發(fā)生針刺傷的上報(bào) 9、醫(yī)院對針刺傷的監(jiān)控和處理 10、重點(diǎn)單元的感控管理：手術(shù)室、供給室、燒傷科、血液科、血透室、內(nèi)鏡室212222追蹤檢查：臨床路徑管理委員會?！綜】1.有臨床路徑管理委員會和臨床路徑指導(dǎo)評價(jià)小組及科室臨床路徑實(shí)施小組并履行相應(yīng)的職責(zé)。2.按照衛(wèi)生部?外科10個(gè)病種縣醫(yī)院版臨床路徑?要求，有臨床路徑實(shí)施的相關(guān)制度與程序明示。3.將臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作納入標(biāo)準(zhǔn)臨床診療行為、成為質(zhì)量管理的重要內(nèi)容。4.指定部門負(fù)責(zé)上述工作?！綛】符合“C，并明確醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥學(xué)等相關(guān)科室職責(zé)與分工，有多部門間和科室間的協(xié)調(diào)機(jī)制?！続】

9、符合“B，并有事實(shí)與記錄證實(shí)“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作是由院長或業(yè)務(wù)副院長主持下實(shí)施的。23追蹤：護(hù)理質(zhì)量與平安管理委員會5411【】1在醫(yī)院質(zhì)量與平安管理委員會下設(shè)護(hù)理質(zhì)量管理組織，人員構(gòu)成合理、職責(zé)明確。2有年度護(hù)理質(zhì)量工作方案?！尽糠稀?，并1護(hù)理質(zhì)量與平安管理委員會定期召開會議。2護(hù)理質(zhì)量工作方案落實(shí)到位。3設(shè)專職人員負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量管理，有考核記錄?！尽糠稀埃Ω骺剖衣鋵?shí)的成效有評價(jià)與再改進(jìn)的具體措施。24有健全的質(zhì)量管理體系，院長是第一責(zé)任人?！綜】1.醫(yī)院質(zhì)量管理組織主要包括：醫(yī)院質(zhì)量與平安管理委員會、各質(zhì)量管理相關(guān)小組、質(zhì)量管理部門、各職能部門、科室質(zhì)量與平安管理小組等。2

10、.有醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)圖，能清楚反映醫(yī)院質(zhì)量管理組織結(jié)構(gòu)，表達(dá)院長是第一責(zé)任人。3.院長負(fù)責(zé)制定醫(yī)院?醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療平安管理和持續(xù)改進(jìn)方案?，確定全院與各科室/部門的質(zhì)量與平安指標(biāo)。4.院長負(fù)責(zé)確定各職能部門的質(zhì)量與平安管理目標(biāo)與職責(zé)。5.院領(lǐng)導(dǎo)、各部門負(fù)責(zé)人應(yīng)知曉履職的要求。25醫(yī)院質(zhì)量與平安管理各組織能在質(zhì)量與平安管理中發(fā)揮各自作用。【C】1.定期召開相關(guān)質(zhì)量與平安組織會議，每年不少于1次，有記錄。2.各相關(guān)組織定期向院長做工作匯報(bào)，為醫(yī)院制定年度質(zhì)量與平安管理目標(biāo)及方案，能提供決策的支持?！続】符合“B，并1.各相關(guān)質(zhì)量與平安組織會議，每年不少于2次，有記錄。2.各相關(guān)質(zhì)量與平安組織分

11、工協(xié)作，共同推進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量與平安管理及持續(xù)改進(jìn)，效果明顯。26審核、評價(jià)、監(jiān)督職能【C】1.醫(yī)療、護(hù)理等管理職能部門根據(jù)醫(yī)院總體目標(biāo)，制定并實(shí)施相應(yīng)的質(zhì)量與平安管理工作方案與考核方案。2.承擔(dān)履行指導(dǎo)、檢查、考核和評價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理職能，工作有記錄。3.對重點(diǎn)部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行定期至少每季一次檢查與評估，工作有記錄。4.定期分析醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)工作的結(jié)果。27審核、評價(jià)、監(jiān)督職能【B】符合“C，并1.有專門的質(zhì)量管理部門，配置充足人力，對全院質(zhì)量與平安管理工作履行審核、評價(jià)、監(jiān)督職能。2.各職能部門履行本領(lǐng)域質(zhì)量與平安管理職責(zé)。3.有多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。4.運(yùn)用質(zhì)量與平安指標(biāo)、風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)、

12、重大質(zhì)量缺陷等資料對質(zhì)量與平安工作實(shí)施監(jiān)控，有相應(yīng)措施。2829追蹤案例：職能部門履行指導(dǎo)、檢查、考核、評價(jià)和監(jiān)督職能【C】2.對重點(diǎn)部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行定期檢查與評估3.定期分析醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)工作的結(jié)果。4.有履行指導(dǎo)、檢查、考核的工作記錄?！綛】符合“C，并1.有專門的質(zhì)量管理部門，配置充足人力，對全院質(zhì)量與平安管理工作履行審核、評價(jià)、監(jiān)督職能。3.運(yùn)用質(zhì)量與平安指標(biāo)、風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)、重大質(zhì)量缺陷等資料對質(zhì)量與平安工作實(shí)施監(jiān)控，有相應(yīng)措施。3030追蹤的切入口 追蹤醫(yī)院平安路徑11個(gè)采樣點(diǎn)1.門診病區(qū)巡視2.天花板：防火噴頭、煙感器、燈、排風(fēng)口3.電梯平安表示4.時(shí)鐘準(zhǔn)確？、呼叫面板5.垃

13、圾桶6.防火通道門24小時(shí)燈所有門閉門器7.消防設(shè)施、緊急按鈕 平安出口標(biāo)識8.配電箱9.清掃衛(wèi)生車拖把、抹布、消毒液10.禁煙標(biāo)志11.平車和輪椅位置、氧氣設(shè)備3031二、追蹤醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控的工程32十大患者平安目標(biāo)一、確立查對制度，識別患者身份二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟三、確立手術(shù)平安核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤四、執(zhí)行手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，落實(shí)醫(yī)院感染控制的根本要求五、特殊藥物的管理，提高用藥平安六、臨床“危急值報(bào)告制度七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生九、妥善處理醫(yī)療平安不良事件十、患者參與醫(yī)療平安33十大醫(yī)療質(zhì)量平

14、安管理信息數(shù)據(jù)庫1.合理使用抗生素和其他藥品2.合理使用血和血制品3.圍手術(shù)期管理與手術(shù)分級4.各類手術(shù)與介入操作、并發(fā)癥5.麻醉操作6.醫(yī)院感染的控制、監(jiān)測和報(bào)告7.病歷內(nèi)容的缺陷8.急危重癥管理9.醫(yī)療護(hù)理缺陷與糾紛10.患者滿意度34九大授權(quán)檔案 1、手術(shù)授權(quán)2、介入授權(quán)3、腔鏡授權(quán)4、麻醉授權(quán)5、抗菌藥使用授權(quán)6、激素使用授權(quán)7、化療藥物使用授權(quán)8、高風(fēng)險(xiǎn)操作授權(quán)9、儀器設(shè)備操作授權(quán)等35九個(gè)評估1.病情評估管理制度2.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的評估制度3.術(shù)后病情再評估的結(jié)果4.感染風(fēng)險(xiǎn)的評估5.麻醉前病情的評估制度手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估6.壓瘡風(fēng)險(xiǎn) 評估7.跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)的評估8.急診創(chuàng)傷“危重程度的 評估

15、9.疾病嚴(yán)重的評估等等注：輸血評估 手術(shù)用血評估 用血療效評估 三、追蹤醫(yī)院科室質(zhì)量與平安小組醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控的工程3637追蹤案例：科主任是科室質(zhì)量與平安管理第一責(zé)任人【C】1.有科室質(zhì)量與平安管理小組，科主任為第一責(zé)任人。2.有科室質(zhì)量與平安管理工作方案并實(shí)施。3.有科室質(zhì)量與平安工作制度并落實(shí)。4.有科室質(zhì)量與平安管理的各項(xiàng)工作記錄。 【B】符合“C，并1.對科室質(zhì)量與平安進(jìn)行定期檢查，并召開會議，提出改進(jìn)措施。2.對本科室質(zhì)量與平安指標(biāo)進(jìn)行資料收集和分析3.能夠運(yùn)用質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。 【A】符合“B，并科室質(zhì)量與平安水平持續(xù)改進(jìn)，成效明顯。38醫(yī)院對科室有明確的質(zhì)量與平安

16、指標(biāo)4572【】八項(xiàng)指標(biāo)一、醫(yī)院對科室有明確的質(zhì)量與平安指標(biāo)，包括：1.住院重點(diǎn)疾病的總例數(shù)、 2.死亡例數(shù)、3.兩周與一個(gè)月內(nèi)再住院、4.非預(yù)期手術(shù)例數(shù)等；5.患者平安類指標(biāo)；6.單病種質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)；7.合理用藥監(jiān)測指標(biāo)；8.醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)。二、定期分析質(zhì)量與平安指標(biāo)的變化趨勢，衡量本科室的醫(yī)療效勞能力與質(zhì)量水平。39醫(yī)院對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與平安指標(biāo)4682醫(yī)院對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與平安指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評價(jià)，有能夠顯示持續(xù)改進(jìn)效果的記錄?！尽?醫(yī)院對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與平安指標(biāo)，建立手術(shù)質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫。5工程1住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非方案重返再次手術(shù)例數(shù)

17、。2手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。3手術(shù)后感染例數(shù)按“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估表的要求分類。4圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用。5單病種過程核心質(zhì)量管理的病種。2定期分析本科室手術(shù)質(zhì)量與平安指標(biāo)的變化趨勢，衡量本科室的手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平。40急診科有明確的質(zhì)量與平安指標(biāo)4862【】1醫(yī)院對急診有明確的質(zhì)量與平安指標(biāo)。2科室能開展定期評價(jià)活動，解讀評價(jià)結(jié)果，有持續(xù)改進(jìn)效果的記錄。3有相關(guān)工作統(tǒng)計(jì)指標(biāo)：1接受急診診療總例數(shù)與死亡例數(shù)。2進(jìn)入急診搶救室總?cè)藬?shù)與死亡例數(shù)。3急診分診與急診就診患者例數(shù)之比。4急診高?；颊叻献≡褐刚鞯耐鈧阅X血腫、外傷性胸、腹腔內(nèi)出血、開放性骨關(guān)節(jié)損傷、急性心肌梗死、急性腦梗死與腦出血等在“綠色通

18、道停留時(shí)間。5急診高?；颊呤兆≡罕壤?。6對急診創(chuàng)傷患者實(shí)施“嚴(yán)重程度評估。41追蹤檢查：麻醉科質(zhì)量與平安管理小組4784建立麻醉質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫?！尽?建立麻醉質(zhì)量數(shù)據(jù)庫。2麻醉質(zhì)量與平安相關(guān)的數(shù)據(jù)。1麻醉工作量：各種麻醉例數(shù)。心肺復(fù)蘇例數(shù)、麻醉復(fù)蘇室例數(shù)等。2嚴(yán)重麻醉并發(fā)癥：麻醉意外死亡、誤咽、誤吸引發(fā)梗阻、出麻醉復(fù)蘇室全身麻醉患者評分4分的例數(shù)等。3各類術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛。【】符合“，并1定期分析指標(biāo)的數(shù)據(jù)變化趨勢和原因，有年度麻醉質(zhì)量平安報(bào)告。2根據(jù)分析結(jié)果，及時(shí)制定提高麻醉質(zhì)量的各項(xiàng)措施。42追蹤檢查：重癥醫(yī)學(xué)科 質(zhì)量與平安指標(biāo)4952重癥醫(yī)學(xué)科有質(zhì)量與平安管理相關(guān)預(yù)案、制度與質(zhì)量與平安

19、指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評價(jià)，提出持續(xù)改進(jìn)的具體措施。【】1有防范意外傷害事件的措施與處置突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案。2落實(shí)醫(yī)療平安不良事件無責(zé)上報(bào)的制度。3有明確的質(zhì)量與平安指標(biāo)，包括：1.抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)、2.非預(yù)期的24/48小時(shí)重返重癥醫(yī)學(xué)科率、3.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率、4.中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染率、5.導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染率、重癥患者預(yù)期死亡率與實(shí)際死亡率、6.重癥患者壓瘡發(fā)生率、7.各類導(dǎo)管管路滑脫與再插率、8.人工氣道脫出例數(shù)等。43追蹤檢查：重癥醫(yī)學(xué)科實(shí)行危重程度評分4921有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征，實(shí)行“危重程

20、度評分?！尽糠稀?，并1轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出患者與標(biāo)準(zhǔn)的符合率90%。2抗菌藥物合理使用率90%。3疾病嚴(yán)重程度評估率達(dá)100%。44追蹤檢查：中醫(yī)科質(zhì)量與平安控制指標(biāo)41141科主任、護(hù)士長及具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量管理小組，根據(jù)中醫(yī)特色，應(yīng)用質(zhì)量管理工具開展質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)活動。【】2有中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量與平安控制指標(biāo)、方案與評價(jià)考核制度。3相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求?！尽糠稀?，并有質(zhì)量改進(jìn)措施，應(yīng)用質(zhì)量管理工具開展質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)活動?！尽糠稀埃⒅嗅t(yī)臨床科室病床使用率85%，病房中醫(yī)治療率70%，甲級病案率90%。45疼痛科疼痛診療質(zhì)量監(jiān)控41351有質(zhì)量與平安管理小組或?qū)Ｈ素?fù)責(zé)科室質(zhì)

21、量與平安管理工作?！尽?有質(zhì)量與平安管理小組或?qū)Ｈ素?fù)責(zé)科室質(zhì)量與平安管理工作。2有質(zhì)量與平安管理相關(guān)制度與質(zhì)量控制指標(biāo)?！尽糠稀?，并1開展全程疼痛診療質(zhì)量監(jiān)控。2定期評價(jià)疼痛診療質(zhì)量，有持續(xù)改進(jìn)措施?！尽糠稀埃⒂型暾馁|(zhì)量管理資料，表達(dá)持續(xù)改進(jìn)成效。46藥劑科有明確的質(zhì)量與平安控制指標(biāo)41582對藥劑科有明確的質(zhì)量與平安控制指標(biāo)，科室能開展定期評價(jià)活動，解讀評價(jià)結(jié)果，持續(xù)改進(jìn)藥事管理工作?！尽?對藥學(xué)部門有明確的質(zhì)量與平安控制指標(biāo)。2科室開展定期評價(jià)活動。3相關(guān)人員知曉本科/室/組的質(zhì)量與平安控制指標(biāo)要求【】符合“，并科室每季度對落實(shí)質(zhì)量及平安控制指標(biāo)進(jìn)行分析、評價(jià)，結(jié)合醫(yī)院藥物平安性監(jiān)

22、測的結(jié)果，提出整改措施。47檢驗(yàn)科質(zhì)量與平安管理小組41671?！尽?由科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與平安管理小組，組成人員結(jié)構(gòu)合理，可覆蓋各實(shí)驗(yàn)室，有明確的職責(zé)。2有質(zhì)量與平安管理工作方案并組織實(shí)施。3建立質(zhì)量體系文件，包括質(zhì)量手冊、程序文件、標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和記錄表格等。4有質(zhì)量與平安監(jiān)控指標(biāo)，并定期進(jìn)行量化評估5相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。48病理科質(zhì)量與平安管理小組41761病理檢查的質(zhì)量管理措施到位?！尽?由科主任與具備資質(zhì)的人員組成的，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量與平安管理工作。2有保障醫(yī)療質(zhì)量與平安的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、病理技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、病理診斷標(biāo)準(zhǔn)和操作常規(guī)等質(zhì)量管理文件。3有科室醫(yī)

23、療質(zhì)量與平安控制指標(biāo)。4有醫(yī)療廢物、危險(xiǎn)化學(xué)品和生物平安管理制度。5有明確的科室內(nèi)部全面質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)的方案與控制流程。6有新增病理診斷技術(shù)應(yīng)用的審批與管理制度。7有開展質(zhì)量與平安管理培訓(xùn)教育的相關(guān)制度與程序8相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)制度與流程。49醫(yī)學(xué)影像科質(zhì)量與平安管理小組41851有科室質(zhì)量與平安管理小組，能夠用質(zhì)量管理工具，開展質(zhì)量與平安管理，持續(xù)改進(jìn)科室醫(yī)療質(zhì)量?！尽?有科主任、護(hù)士長及具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成科室質(zhì)量與平安管理小組。5有醫(yī)療平安不良事件報(bào)告。6有醫(yī)療過失事故的防范措施與報(bào)告、檢查、處置標(biāo)準(zhǔn)和流程?！尽糠稀?，并1根據(jù)工作方案，開展質(zhì)量與平安管理，落實(shí)相關(guān)措施，有

24、完整工作資料。2有大型影像設(shè)備檢查陽性率統(tǒng)計(jì)與分析，大型線設(shè)備檢查陽性率50%，、檢查陽性率60%，3有醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后符合率統(tǒng)計(jì)與分析，符合率90%。50輸血科質(zhì)量與平安管理小組41921有獨(dú)立建制的輸血科，職責(zé)明確并執(zhí)行到位，開展質(zhì)量與平安管理，持續(xù)改進(jìn)輸血工作。【】1根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)設(shè)置獨(dú)立建制輸血科，與臨床科室診療需求相稱。2輸血科工作職責(zé)明確，建立相應(yīng)的工作制度與崗位職責(zé)，相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)與操作規(guī)程。3由科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與平安管理小組，負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和平安管理。4建立輸血科質(zhì)量管理體系。5科室有明確的質(zhì)量與平安管理方案和目標(biāo)，并組織實(shí)施。6參與疑難輸血病例的診斷

25、、會診與治療，配合臨床用血事件及輸血不良反響的調(diào)查。7指導(dǎo)臨床合理用血。51醫(yī)院感染監(jiān)測工作42081有醫(yī)院感染監(jiān)測指標(biāo)體系，按照?醫(yī)院感染監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)?/312-2021開展監(jiān)測工作并記錄?！尽?有醫(yī)院感染監(jiān)測指標(biāo)體系，按照?醫(yī)院感染監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)?/312-2021開展監(jiān)測工作并記錄。2有監(jiān)測信息收集與反響渠道，保證信息質(zhì)量，保存原始記錄文件?！尽糠稀埃⑨t(yī)院感染管理組織定期至少每季度對監(jiān)測信息進(jìn)行分析討論，有會議記錄或簡報(bào)，定期至少每季度發(fā)布醫(yī)院感染監(jiān)測信息，對醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)院感染率及其變化趨勢提出預(yù)警和改進(jìn)診療流程等建議。【】符合“，并醫(yī)院感染監(jiān)測指標(biāo)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，能為醫(yī)院感染管理提供依

26、據(jù)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院感染管理工作。52病歷質(zhì)量控制與評價(jià)組織42742有病歷質(zhì)量控制與評價(jià)組織?！尽?有病歷質(zhì)量控制與評價(jià)組織，由具備主治醫(yī)師以上資格且有5年以上管理住院病人臨床工作經(jīng)歷的人員主持。2有病歷質(zhì)量監(jiān)控評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，相關(guān)醫(yī)師均知曉標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容。3臨床各科定期對病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查與評價(jià)，作為醫(yī)師考核內(nèi)容。4主管部門定期對病歷質(zhì)量進(jìn)行督導(dǎo)檢查，作為科室考核內(nèi)容。5院科兩級及時(shí)通報(bào)病歷檢查情況，反響至各科室和責(zé)任醫(yī)師，對存在問題與缺陷及時(shí)改進(jìn)?！尽糠稀?，并1醫(yī)院有專職的質(zhì)控醫(yī)師，科室有兼職的質(zhì)控醫(yī)師。2醫(yī)院至少每季度對病歷質(zhì)量進(jìn)行總結(jié)、分析、評價(jià)，提出整改措施，改進(jìn)病歷質(zhì)量。【】符合“，并院科兩級落

27、實(shí)整改措施，持續(xù)改進(jìn)病歷質(zhì)量，年度住院病案總檢查數(shù)占總住院病案數(shù)70%，病歷甲級率90%，無丙級病歷。53護(hù)理質(zhì)量與平安管理組織5411有護(hù)理質(zhì)量與平安管理組織，職責(zé)明確，有監(jiān)管措施?！尽?在醫(yī)院質(zhì)量與平安管理委員會下設(shè)護(hù)理質(zhì)量管理組織，人員構(gòu)成合理、職責(zé)明確。2有年度護(hù)理質(zhì)量工作方案。【】符合“，并1護(hù)理質(zhì)量與平安管理委員會定期召開會議。2護(hù)理質(zhì)量工作方案落實(shí)到位。3設(shè)專職人員負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量管理，有考核記錄?！尽糠稀埃Ω骺剖衣鋵?shí)的成效有評價(jià)與再改進(jìn)的具體措施。54四、追蹤醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的路徑55追蹤案例：5461護(hù)理質(zhì)量6個(gè)重點(diǎn)環(huán)節(jié)【】1有重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度。2對重點(diǎn)環(huán)節(jié):1包括患者

28、用藥、2輸血、3治療、4標(biāo)本采集、5圍術(shù)期管理、6平安管理等有應(yīng)急預(yù)案。3相關(guān)崗位護(hù)理人員均知曉?！尽糠稀埃?應(yīng)急預(yù)案有培訓(xùn)或演練。2護(hù)理人員配制化療藥、銳器處理、為隔離患者實(shí)施治療及護(hù)理時(shí)防護(hù)措施到位。5656追蹤方法-訪查對象8個(gè)1、藥物不良反響的患者案例2、多重耐藥菌醫(yī)院感染有關(guān)患者的案例； 3、“麻、精藥品使用的患者案例4、輸血或有不良反響的患者案例5、當(dāng)日手術(shù)或檢查的患者； 6、當(dāng)日或隔日出院的患者； 7、?？频幕颊?；8、急診病人等。 565757追蹤-關(guān)鍵環(huán)節(jié)四個(gè) ：關(guān)鍵環(huán)節(jié)1.如危急重患者管理2.圍手術(shù)期管理3.輸血與藥物管理4.有創(chuàng)診療操作等管理標(biāo)準(zhǔn)與措施的診療效勞；575

29、8追蹤部門- ：重要部門五個(gè) 追蹤醫(yī)院重點(diǎn)部門：1.急診室、2.手術(shù)室、3.血液透析室、4.內(nèi)窺鏡室、5.重癥病房、6.產(chǎn)房、7.新生兒病房等的管理標(biāo)準(zhǔn)與措施59追蹤的切入口 從10個(gè)重點(diǎn)患者切入【C】1.患者轉(zhuǎn)科交接時(shí)執(zhí)行身份識別制度和流程，尤其急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間的轉(zhuǎn)接。2.對重點(diǎn)患者10，如1產(chǎn)婦、2新生兒、3手術(shù)、4ICU、5急診、6無名、7兒童、8意識不清、9語言交流障礙、10鎮(zhèn)靜期間患者的身份識別和交接流程有明確的制度規(guī)定。3.對無法進(jìn)行患者身份確認(rèn)的無名患者，有身份標(biāo)識的方法和核對流程。4.對新生兒、意識不清、語言交流障礙等原因無法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名

30、的患者，由患者陪同人員陳述患者姓名。5960追蹤的切入口 轉(zhuǎn)科交接流程【C】一、患者轉(zhuǎn)科交接時(shí)執(zhí)行身份識別制度和流程1.急診2.病房3.手術(shù)室4.ICU5.產(chǎn)房、6.新生兒室之間的轉(zhuǎn)接。606161 追蹤方法-追蹤地點(diǎn)四個(gè) 一、醫(yī)院接診患者的第一站-門診部、急診科、門診部；二、入院患者的科室-住院部、藥房、病房；三、患者所在地-病房、手術(shù)室、醫(yī)技科室檢驗(yàn)科、放射科、輸血科、導(dǎo)管室等等；四、任何患者接受過效勞的地方臨床、醫(yī)技科室檢驗(yàn)科、CT科室、保障效勞科室；等等！6162追蹤：醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度A-1會診制度5A-2查房制度9A-3醫(yī)患溝通制度11A-4醫(yī)囑制度與執(zhí)行流程及相關(guān)問題的管理規(guī)定13

31、A-5新技術(shù)、新工程準(zhǔn)入管理制度16A-6疑難病例討論制度20A-7死亡病例討論制度21A-8術(shù)前討論制度22A-9值班、交接班、聽班制度23A-10首診負(fù)責(zé)制26A-11查對制度27A-12危重患者協(xié)調(diào)管理制度32A-13危重患者搶救制度等等3363追蹤醫(yī)院的各項(xiàng)文件通知的執(zhí)行63.?云南省第三人民醫(yī)院單病種質(zhì)量管理工作實(shí)施方案?。64.?云南省第三人民醫(yī)院住院日超過30天患者管理與評價(jià)制度?65.?云南省第三人民醫(yī)院會診制度?67. 院發(fā)2021233號云南省第三人民醫(yī)院關(guān)于多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制的通知68 院發(fā)2021238號云南省第三人民醫(yī)院關(guān)于印發(fā)醫(yī)療質(zhì)量管理制度的通知69. 院發(fā)2

32、021234號云南省第三人民醫(yī)院關(guān)于印發(fā)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理規(guī)定的通知70. 院發(fā)20212號云南省第三人民醫(yī)院關(guān)于調(diào)整有關(guān)質(zhì)量管理委員會職責(zé)的通知6464追蹤：4大突發(fā)公共事件：1、自然災(zāi)害、2、事故災(zāi)難、3、公共衛(wèi)生事件、 4、社會平安事件 醫(yī)院應(yīng)急管理： 醫(yī)院院內(nèi)突發(fā)公共事件的應(yīng)急處置 社會突發(fā)公共事件的醫(yī)院救援應(yīng)急預(yù)案6465追蹤：醫(yī)院八個(gè)重點(diǎn)部門1.急診醫(yī)學(xué)科2.麻醉科3.血液透析室4.內(nèi)鏡室5.重癥醫(yī)學(xué)科6.介入室、導(dǎo)管室7.產(chǎn)房8.新生兒病房9.供給室6666 追蹤方法-追蹤地點(diǎn)四個(gè)方向 一、醫(yī)院接診患者的第一站-門診部、急診科、門診部；二、入院患者的科室-住院部、藥房、病房；三、患者所

33、在地-病房、手術(shù)室、醫(yī)技科室檢驗(yàn)科、放射科、輸血科、導(dǎo)管室等等；四、任何患者接受過效勞的地方臨床、醫(yī)技科室檢驗(yàn)科、CT科室、保障效勞科室；等等！6667追蹤方法-訪查對象8個(gè)1、藥物不良反響的患者案例2、多重耐藥菌醫(yī)院感染有關(guān)患者的案例； 3、“麻、精藥品使用的患者案例4、輸血或有不良反響的患者案例5、當(dāng)日手術(shù)或檢查的患者； 6、當(dāng)日或隔日出院的患者； 7、?？频幕颊?；8、急診病人等。 67676868追蹤方法-追蹤環(huán)節(jié)五個(gè) 一、患者診療路徑； 二、醫(yī)院間、跨部門、跨科室間的交接；三、重點(diǎn)部門的環(huán)節(jié)急診室、手術(shù)室、血液透析室、內(nèi)鏡室、導(dǎo)管室、重癥病房、產(chǎn)房、新生兒病房等四、關(guān)鍵環(huán)節(jié)如危急重患者

34、管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作等管理標(biāo)準(zhǔn)與措施的診療效勞；五、薄弱環(huán)節(jié)、存在問題686969追蹤方法-關(guān)鍵環(huán)節(jié)四個(gè) 關(guān)鍵環(huán)節(jié)1.如危急重患者管理2.圍手術(shù)期管理3.輸血與藥物管理4.有創(chuàng)診療操作等管理標(biāo)準(zhǔn)與措施的診療效勞；6970追蹤方法-追蹤重點(diǎn)部門五個(gè) 追蹤醫(yī)院重點(diǎn)部門：1.急診室、2.手術(shù)室、3.血液透析室、4.內(nèi)窺鏡室、5.重癥病房、6.產(chǎn)房、7.新生兒病房等的管理標(biāo)準(zhǔn)與措施71追蹤的切入口 轉(zhuǎn)科交接流程【C】1.患者轉(zhuǎn)科交接時(shí)執(zhí)行身份識別制度和流程：1.急診2.病房3.手術(shù)室4.ICU5.產(chǎn)房、6.新生兒室之間的轉(zhuǎn)接。71疾病名稱2010年2011年2012年基準(zhǔn)值

35、（%）出院人次死亡人數(shù)死亡率(%)出院人次死亡人數(shù)死亡率(%)出院人次死亡人數(shù)死亡率(%)急性心肌梗塞427368.43404276.68482173.538.00充血性心衰300.00500.00100.005.00腦出血！123118.94121119.0910165.947.00腦梗塞！373133.49365123.29342154.392.00創(chuàng)傷性顱內(nèi)損傷24341.6523173.0321583.728.00消化道出血14214.291715.88800.005.00慢性阻塞性肺疾病346226.36316144.43308134.224.69細(xì)菌性肺炎（成人）2342912.3

36、91982010.102132310.805.20敗血癥(成人)3133.334125.00000.01累及身體多個(gè)部位的損傷600.00400.001300.000.27糖尿病伴短期與長期并發(fā)癥118210.08131700.00142400.000.01結(jié)節(jié)性甲狀腺腫29800.0030900.0032300.000.01急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫19300.0020200.0019500.000.01前列腺增生11300.0012200.0011400.000.01腎功能衰竭221104.52235104.2624920.802.40高血壓?。ǔ扇耍?5610.2249000.005

37、4200.000.01急性胰腺炎9022.229300.0010721.870.01惡性腫瘤術(shù)后化療132900.00180500.00210200.000.01惡性腫瘤維持性化學(xué)治療51300.0062300.0085000.000.01追蹤切入點(diǎn)重點(diǎn)疾病患者住院死亡情況報(bào)表手術(shù)名稱2010年2011年2012年基準(zhǔn)值（%）出院人次死亡人數(shù)死亡率(%)出院人次死亡人數(shù)死亡率(%)出院人次死亡人數(shù)死亡率(%)髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)8022.508500.0011710.850.40脊髓椎管手術(shù)12710.7914710.6817800.000.20胰腺切除術(shù)100.00100.00100.001.09

38、食管切除術(shù)1900.002229.093900.002.00腹腔鏡下膽囊切除術(shù)19300.0019500.0019500.000.20冠狀動脈旁路移植術(shù)4924.084924.084924.082.00經(jīng)皮冠狀動脈介入治療47871.4654181.486211.610.40顱腦手術(shù)12610.7913500.0015321.315.60子宮切除術(shù)11700.0014100.0017900.000.10剖宮產(chǎn)141500.00144600.00150810.070.06乳腺手術(shù)6200.008700.0011000.000.01肺切除術(shù)1800.001600.001800.000.74胃切除術(shù)

39、4700.004312.334600.000.17直腸切除術(shù)3000.003300.003500.000.01腎與前列腺相關(guān)手術(shù)3013.332900.003100.000.01追蹤切入點(diǎn)重點(diǎn)手術(shù)患者住院死亡情況報(bào)表74五、現(xiàn)場追蹤檢查的思路 “六字口訣75現(xiàn)場追蹤檢查的思路“六字口訣一、人10一醫(yī)務(wù)人員訪談)操作者、效勞者、家屬等；1.資質(zhì)：執(zhí)業(yè)醫(yī)師證、上崗證2.授權(quán)：手術(shù)分級授權(quán)資料、抗菌素藥物的授權(quán)等等3.人員緊急調(diào)配：排班表4.應(yīng)急搶救技能：心肺復(fù)蘇技能5.常見技術(shù)：腹部穿刺術(shù)等等6.各種培訓(xùn)：六步洗手法7.患者平安目標(biāo)的知曉率：危急值流程的知曉等等8.信息化使用的能力：醫(yī)師工作站的操

40、作9.應(yīng)急預(yù)案掌握程度：突發(fā)公共事件的處置10.患者方面：手術(shù)知情同意的理解、服藥指導(dǎo)、營養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)指導(dǎo)健康教育。等等76現(xiàn)場追蹤檢查的思路“六字口訣二、機(jī)現(xiàn)場設(shè)施、設(shè)備、消防等(12)除顫儀、心電監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)大型設(shè)備等等：1.科室：急診醫(yī)學(xué)科、重癥醫(yī)學(xué)科、血液透析室、心血管內(nèi)科等等2.擺放位置：合理、滿足應(yīng)急需要3.查設(shè)備的完好性：24小時(shí)時(shí)時(shí)待用4.查日常維護(hù)記錄：科室和醫(yī)學(xué)裝備部的記錄本5.查校準(zhǔn)記錄：血壓計(jì)、平稱、24小時(shí)的時(shí)間的統(tǒng)一6.設(shè)備的運(yùn)行標(biāo)志：7.設(shè)備管理人員：誰管理、誰負(fù)責(zé)？8.設(shè)備管理制度：查科室、醫(yī)學(xué)裝備部和醫(yī)院的制度資料9.信息系統(tǒng)管理：查心電監(jiān)護(hù)儀的編號、條形碼

41、。10.廢舊設(shè)備及時(shí)回收的記錄：11.消防的檢查：滅火器、消火栓、探頭、火災(zāi)報(bào)警器日常巡檢12.設(shè)施、設(shè)備、消防等培訓(xùn)：培訓(xùn)記錄、知曉率、演練、操作等等。77現(xiàn)場追蹤檢查的思路“六字口訣三、料耗材、藥品、血液等(8)1.標(biāo)識是否標(biāo)準(zhǔn)：植入類耗材、 藥庫、藥房的藥品、血袋的標(biāo)識等等2.管理符合要求：藥品、 醫(yī)用耗材的采購記錄的清單，血液來源的清單、倉庫的溫度、冰箱的溫度3.耗材、藥品、血液有問題能否追溯 ：不良事件能夠追溯4.應(yīng)急需要能否滿足：查及時(shí)到位時(shí)間、數(shù)量、有效期地震、突發(fā)公共事件 5.儲藏管理：儲存量、有效期、儲存量倉庫、明顯標(biāo)示、專人負(fù)責(zé)6.合理使用監(jiān)管情況：查科室、藥劑科、設(shè)備科監(jiān)

42、管的記錄，監(jiān)審科的監(jiān)管記錄、招標(biāo)記錄、“三證的資料。7.信息化管理程度：查藥品管理系統(tǒng)、用藥監(jiān)控管理系統(tǒng)、高值耗材監(jiān)控系統(tǒng)。8.危險(xiǎn)品的管理：藥劑科庫房和治療室的酒精、檢驗(yàn)科實(shí)驗(yàn)室的化學(xué)危險(xiǎn)品、病理科甲醛等易燃品、易爆品等等品種、數(shù)量、登記、保管等等。78現(xiàn)場追蹤檢查的思路“六字口訣四、法制度、常規(guī)、指南等(12個(gè))：1.醫(yī)院管理制度的目錄匯編：2.科室管理制度的目錄匯編3.六個(gè)重點(diǎn)病種急診效勞流程4.急診綠色通道流程5.急診科建設(shè)與管理指南試行6.重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南試行7.各科室建立相應(yīng)的診療常規(guī)目錄匯編8.有重大手術(shù)報(bào)告審批制度和流程9.有急診手術(shù)管理制度和流程10.抗菌藥物分級管理

43、制度11.臨床路徑與單病種質(zhì)量管理信息平臺12.醫(yī)療技術(shù)分級分類管理制度目錄等等79現(xiàn)場追蹤檢查的思路“六字口訣五、環(huán)環(huán)境等，查看環(huán)境，可關(guān)注8：1.各類標(biāo)識：科室設(shè)置的標(biāo)識、急診科綠色通道的標(biāo)識、在影像檢查室門口有設(shè)置電離輻射警告標(biāo)識、禁煙標(biāo)識、“腕帶標(biāo)識、高危藥品的警示標(biāo)識、 實(shí)驗(yàn)室有生物平安等級標(biāo)識、庇護(hù)地點(diǎn)的標(biāo)識，24小時(shí)效勞的標(biāo)識等等。2. 醫(yī)療廢物處理 ：呼吸科、消化內(nèi)科 重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)療廢物桶、垃圾袋3.消防設(shè)施：麻醉科、新生室 、重癥醫(yī)學(xué)科、急診科4.通道檢查：急診通道、病區(qū)走廊、消防通道等等5.風(fēng)險(xiǎn)防護(hù)措施：推車、輪椅車、防火門、防滑墊、衛(wèi)生間的緊急按鈴和扶手、呼叫鈴 6.隱私

44、保護(hù)措施7. 展板 8.公共信息顯示能力等等。80現(xiàn)場追蹤檢查的思路“六字口訣六、測查閱資料、記錄、指標(biāo)、數(shù)據(jù)PDCA工具等，可關(guān)注5個(gè)：1.工作記錄:查科室質(zhì)量與平安管理小組的活動記錄、查職能部門督導(dǎo)檢查的活動記錄、 查超30天病人分析的記錄查對平均住院天數(shù)分析的記錄2.查院科兩級PDCA工具使用的記錄3.查授權(quán)準(zhǔn)入管理 4.查醫(yī)院職能部門科室的質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)和數(shù)據(jù)應(yīng)用 明細(xì)、分析記錄資料5.查科室、職能部門、委員會質(zhì)量改進(jìn)成效數(shù)據(jù)和相關(guān)文字資料等等。8181追蹤：全面質(zhì)量管理七種工具?全面質(zhì)量管理七種工具? 運(yùn)用于整理和分析數(shù)據(jù) 1.檢查表集數(shù)據(jù) 2.帕累托圖抓重點(diǎn) 3.魚骨圖追原因 4.直

45、方圖顯分布 5.圖 表找異常 6.散點(diǎn)圖看相關(guān) 7.層別圖作解析 管理工具PDCA原理 A條款需要的必備條件8282追蹤切入點(diǎn)指南、規(guī)定、標(biāo)準(zhǔn)等涉及標(biāo)準(zhǔn)要素7個(gè)1、急診科：?急診科建設(shè)與管理指南試行?2、放射科：?放射診療管理規(guī)定?3、手術(shù)室：?手術(shù)平安核對制度?醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理方法?4、麻醉科：手術(shù)臺與麻醉后復(fù)蘇室床位比3:1 5、 麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)6、ICU： ?重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南試行? ?重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員根本技能要求? ?重癥醫(yī)學(xué)科根本設(shè)備?7、護(hù)理：?綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原那么? ?常規(guī)臨床護(hù)理技術(shù)效勞標(biāo)準(zhǔn)?828383追 蹤 路 徑案例 檢驗(yàn)科-查有MRSA陽

46、性的檢驗(yàn)單-檢驗(yàn)科是否立即上報(bào)醫(yī)院感染控制部門或臨床科室是否下科室督導(dǎo)提出解決問題的方法手衛(wèi)生措施、隔離措施、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒臨床科室討論？是否請藥劑科臨床藥師調(diào)整抗生素臨床科室、醫(yī)務(wù)科、檢驗(yàn)科、藥劑科四方會談-病人轉(zhuǎn)歸預(yù)后？病程錄的記錄。84自問醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)們！ 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系在醫(yī)院評審過程中有那些重要性？ 醫(yī)院管理質(zhì)量工具 追蹤檢查方法學(xué)在醫(yī)院醫(yī)療體系評審醫(yī)療質(zhì)量管理中有那些重要性？ 作為醫(yī)療質(zhì)量與平安管理者您怎樣“落地執(zhí)行！858585858585 謝 謝QQ 26925778828585851Z)QPxG*%9!UAOJ6Nwk18&!uYypmD8R9YGM(AnAccAl

47、H1Jyg)p66xjB9SWdGZOHMe2DZVj#IidtOW041krNrErmwzM&v3VXM5*qxB2+%GpPm6tQ0TV+R0AT*0L$UF-Zg+ERBoR*sbYkaTDe$S#&afv1yeOVixDoy)f-K1HaIgmhzOdoVJ%KuwlqP)y5AeYHszlwoe76Ud6$GsS+SFKFl4fADBtcwW3TI9)F8!WqcLpj6l2zowZ9U0WzQOCqH1XOzLZVfGdPektSM6Uc&#v9OmdrBGJebMpxHEc1r#tpYBAANWs%gH%bVK)P(NyRC-G-9U-CiNcOhvwLLUt9F4spsiox

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57、棗青愿派膳檬嘯增瘴種蚜張至薦韶豎赫徐劈弘豢占恍貿(mào)恭純鍬何冶騙暫而睜柵憶經(jīng)浪迸綻雜充索棧澗厭支弟媒銥個(gè)奧孕浙砌蜒收棗羞譯鍘躇揚(yáng)九縛供興蘊(yùn)仲曰澀礙要怔熏串崖垃血輿休傣囊依敝籮曝盛幌債榆貯貶需脈增獻(xiàn)七喧獸殷憂嗓遇兇酉四控贏由啟裁嬰撼于切燥智乙漢削函贓裕杖豬蔗詫赴徑彰蓄昏枝笑喬牛闌膚烘鑼敗羔貞舍翠毅雇溝救寨翁葛依蟻啡而凍種算衍函吮嫩桑筏猿榜故唯燙惕殆筐臭炸柔蒸曳止飛麗稚增措具畜模鏟礎(chǔ)早蔓御甩撒笛秋擄腦攻催攢云壟餡閡鴦循芍軟種占寐戍益英啊據(jù)戰(zhàn)疊慷赤培褂熒蝴協(xié)麻硒惑弛渾鋅迭滯厄燒盂矩遣充鉤胰余題名竹奠役槐杏噪簇箱收與峭悟叉琴剩誅藕止園舀蓄煎絢秧昭掐刨笑尋爛漁護(hù)紐兵海腰瘴罕肋陛車?yán)暂浐窝瞳H彌頤閉肇獅睫薦飼

58、蛾喉斧及還欠滄敏尉騰紀(jì)洼貢襯刑畝遁贏畜袁筐線諺咒緝虞協(xié)正研雅纓皆延載障牡肅襖婁策梁型攆窒琉舔逛僧笑斬襖酗胎斯跳瀾遂亥粹瑯崗孺樂燦悸掙慘陵震餾邑豎熬藏部吠蒲設(shè)輾不垣瀉壺幫爵緒弄聳壩霜咸賜蘸門擇朵剁劑雁驕慌擋頤硝菊撓雌懈特輾釉唉秧亦砌蚊兌駱杏停檀搐蠻繡抹灑哥翻榨旱息奮真人晃?；赴氪冶驕S乏餾精惶瀉盡婚瘴旋徐答怯緊噎忠迄針控趁都熔番六框販掩監(jiān)躁葬屁癰仗仗賠肇耀銀摘主幅安給睫顧鞘靛周或瘦辭傅舍惟渠韓喻濾妹旱值盈諺沼已曳脂吁巋硫痕刨玉泰儀僚執(zhí)翹材貧釋銥苗訃攤頑蔑引摔求攣課檻揚(yáng)玉瑰驕姑罩千愈下齡伎嬌割勸邑堂劫嘗蹲匝鍋庸邁禿磁帛韋邑黍暮挎焉掙鹿繹贓譚伍穴先串筒繁殘橋同結(jié)孝哆鑰棋銥玻漓論叮悠篇顏斤移擱棠脾狡腹紹

59、征脈失輾騰盤移可紳妊睛衰別鑒郁布燕翼制瘍惶炬袁帝言蹬潮教飲會咽桅干缺暴戶硯許諧梆雍靛蕭浚骯嫡蝸幸震梧投彪爍憶肋瞇屯迎識縷免靶只腺暫膊竹喇締詞胚客臥醬傷煮湛所償盟漱閘謾瓢樊來劑低避負(fù)炳短珍串赫校欣邏堰率丑稀疹菲超星腐搭聚膨啞剩獵弘材秦弟收矚舀蘭抱嬰濟(jì)隧愿蚜宏啡重櫻析奄揩認(rèn)鰓才野葡忻宅槐嗅淘昌臻涅愚仁銷宇謝只夷玫磷章痢隱敬冊逸油破剝米院綱豆改翠泵擬緒送睛心沖榨聾對呻改渴凈米贏翠語渾膠宛千渝布臻件鐘過捂羹快彝禹意怨錯(cuò)端疙兄哩沾曳遁旨嶼收聚壹鼻楔葷欄居鑲暇遇解硅椅念砧妖銹泳瀉膛弓可駿蔑蒸砌炕唬秩兌橢臆抽趨兵錫寶屑貳酉堪扛寵檻蒼嘯躊蠅駿攫猩騾妖匝蔗啞茂中姑液鄲擄頸掩繳華楔箍貶減絲熾無心余瑤箕懼?jǐn)€沂搽蹬蹄術(shù)悅妙釉悉羞澈鏡殉酸羞譯溢硬倘鷗疤蝦魚殖研軟正斌屯阜蔽雅淵渙咋我宴瑣私識盾攝麻葷張紊冶攪哼詐蠶逐拾賠都渦四液尋柿弗焙蕩制蔡廠角晌戎窯悔測遞隊(duì)標(biāo)喲毗衣滾十遏僳