護理個案匯報課件

1、護理個案匯報制作人： 護理個案匯報制作人： 12345 一般資料 診療經(jīng)過 護理問題 護理措施 護理體會12345 一般資料 診療經(jīng)過 護理問題 護理措 一般資料姓名：性別：女年齡：歲主管醫(yī)生：責(zé)任護士：診斷：腦出血破入腦室 高血壓3級患者主因頭痛伴言語不清，左側(cè)肢體無力16小時入院。 一般資料姓名：性別：女 既往史 既往高血壓病史約6年，最高達250-260/160-170mmHg,未規(guī)律診治、監(jiān)測及藥物治療。曾行宮腔遷頸手術(shù)。 否認糖尿病、冠心病史；否認青光眼、消化道潰瘍病史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史；否認外傷、輸血史；否認藥物及食物過敏史,否認家族性遺傳病史。 既往史 既往高血壓病史約6

2、年，最高達25 現(xiàn)病史 患者于入院前16小時夜間約9:45于家中休息時無明顯誘因突發(fā)頭痛，伴言語不清，左側(cè)肢體無力，伴惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無抽搐，無吞咽困難，無意識喪失，無發(fā)熱，無咳嗽咳痰，無腹痛腹瀉等，立即于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行頭CT檢查示右基底節(jié)出血并破入腦室，中線稍左移，予以甘露醇降顱壓等治療，家屬訴今晨復(fù)查頭CT出血量未增加。 為求進一步診治由急診平車于9月24日13:00收入我科。自發(fā)病以來，患者嗜睡，精神差，睡眠尚可，飲水嗆咳，二便如常，體重如前。9月28日，患者病情加重轉(zhuǎn)入我區(qū)，遵囑給予重癥監(jiān)護護理常規(guī)，吸氧2L/min及心電監(jiān)護。 現(xiàn)病史 患者于入院前16小時夜間約T36.3 P

3、120次/分 R25次/分 Bp228/154mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，全身皮膚粘膜未見黃染和出血點，全身淺表淋巴結(jié)未觸及。頭顱五官未見畸形；甲狀腺無腫大，氣管居中。胸廓無畸形，雙肺呼吸音清，未及干濕啰音。心音有力，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未及病理性雜音。腹軟，肝脾肋下未及。脊柱四肢未及畸形，雙下肢無水腫。 查體T36.3 P120次/分 R25次/分 Bp2 嗜睡，言語不清，雙側(cè)瞳孔左：右=3:2.5mm,光反應(yīng)（+），雙眼向右側(cè)凝視，未見明顯眼震及復(fù)視，左側(cè)鼻唇溝淺，伸舌左偏，左側(cè)肢體肌力級，右側(cè)肢體肌力級，肌張力可，腱反射（+），雙側(cè)Babinski征（+），雙側(cè)肢體共濟及淺感覺欠配合。 神

4、經(jīng)內(nèi)科查體 嗜睡，言語不清，雙側(cè)瞳孔左：右=3:2.5mm,光血常規(guī)：白細胞21.88*109/L,中性粒細胞絕對值18.53*109/L,中性粒細胞比值84.8%呈下降趨勢；PCT:0.762ng/ml 均高于正常值；血紅蛋白：115g/L;血生化：甘油三酯2.55mmol/L,總膽固醇7.29mmol/L,低密度脂蛋白4.8mmol/L 均高于正常值;肌酐367.9umol/L,尿素20.7mmol/L高于正常值；尿酸608mmol/L高于正常值；葡萄糖9.87mmol/L,鉀3.2mmol/L，鈉132mmol/L均低于正常值； 患者住院期間化驗及檢查血常規(guī)：白細胞21.88*109/L

5、,中性粒細胞絕對值18心肌酶：CK 253u/L,CK-MB 43u/L,TNT 267.9pg/ml均高于正常值；凝血功能 D-二聚體2.32mg/L,FIB4.36g/L,APTT19.4sec,AT-137.7%。血氣分析:PH值7.43，PCO236mmHg,PO2196mmHg,lac0.8mmol/L?；颊哂?8日住院期間遵囑急查血，化驗室回報危急值：高鈣肌鈣蛋白267.9pg/ml， D-二聚體2.32mg/L，白細胞計數(shù)29.39*109/L,通知醫(yī)生遵囑給予對癥處理。 患者住院期間化驗及檢查心肌酶：CK 253u/L,CK-MB 43u/L,TNT 1、繼續(xù)脫水減輕腦水腫；

6、2、蛇毒血凝酶2IU Q12H靜脈注射止血； 3、左卡尼汀2g Q12H 靜脈注射保護心臟； 4、氨溴索靜點化痰等對癥治療； 5、因患者血壓控制不理想，加用哌唑嗪控制血壓； 6、給予尿毒清鼻飼保護腎功能。 診療計劃1、繼續(xù)脫水減輕腦水腫； 診療計劃 護理診斷 1.肢體廢用綜合征：與病人左側(cè)肢體偏癱，不 能運動有關(guān)。 2.溝通障礙：與腦出血導(dǎo)致語言中樞受損有關(guān)。 4.有感染的危險：與腦出血引起的吸入性肺炎有關(guān)。 5.有皮膚完整性受損的危險：與病人左側(cè)肢體癱瘓， 長期臥床有關(guān)。 6.潛在并發(fā)癥:肺感染、肺栓塞。 護理診斷 1.肢體廢用綜合征：與病人左側(cè)肢體偏癱，不 護理措施1.Q2h進行翻身拍背。

7、2.腦出血病情穩(wěn)定后早期開始進行康復(fù)訓(xùn)練。3.壓力扛栓泵Q6h進行抗栓治療，促進血液 循環(huán)。4.保持肢體功能位，預(yù)防肢體廢用和攣縮。肢體廢用綜合征溝通障礙1.病情穩(wěn)定后，早期開始進行言語康復(fù)訓(xùn)練。2.鼓勵和引導(dǎo)患者發(fā)聲說話。3.給予患者適當(dāng)?shù)男睦碇С?，安撫患者情緒。評價：患者仍不能進行語言溝通，需要進一步治療。評價：四肢肌力未有變化，未發(fā)生關(guān)節(jié)攣縮。 護理措施1.Q2h進行翻身拍背。肢體廢用綜合征溝通障 護理措施 1.嚴格執(zhí)行無菌操作，定期對相關(guān)管路接口進行消毒。2. 深靜脈穿刺部位定期進行換藥。3.實時監(jiān)測生命體征，尤其關(guān)注體溫和血壓的變化。4.激光照射傷口及穿刺點，促進傷口恢復(fù)。有感染的危

8、險維持皮膚完整性 1.護理動作輕柔，敏捷，避免拖拽。 2.協(xié)助翻身，骶尾部墊水枕，避免產(chǎn)生壓瘡。 3.加床擋，防止墜落。 評價：患者未發(fā)生感染。 評價：患者皮膚完整性良好，未發(fā)生壓瘡。 護理措施 1.嚴格執(zhí)行無菌操作，定期對相關(guān)管路 護理措施 1.保持呼吸道通暢，Q12h進行霧化吸入。 2.低頻振蕩排痰，促進咳痰。預(yù)防腦栓塞 防止肺感染1.頭部抬高15到30度，減少不必要搬動。 2.遵醫(yī)囑合理使用脫水劑，注意水電解質(zhì)平衡。 評價：患者未發(fā)生腦栓塞。 評價：患者未發(fā)生肺部感染。 護理措施 1.保持呼吸道通暢，Q12h進行霧化吸 高血壓腦出血破入腦室是腦出血中一種比較常見和危險的類型，病死率及致殘率較高，自然預(yù)后較差，在護理此類患者時，我們應(yīng)注意以下幾點內(nèi)容： 1.絕對臥床，床頭抬高30，減少搬動和震動，對躁動患者進展適當(dāng)約束，防止外力導(dǎo)致的血壓升高。2.合理調(diào)控血壓，密切觀察血壓變化，盡量控制血壓平穩(wěn)而不可過低，防止血壓波動對