乳房疾病淋巴引流

1、關(guān)于乳房疾病淋巴引流第1頁，共20頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)48分，星期四正常的乳腺解剖第2頁，共20頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)48分，星期四 主要基礎(chǔ)是乳腺體，乳腺體是由乳腺實(shí)質(zhì)和間質(zhì)組成。 1、 乳腺實(shí)質(zhì)：是由腺泡和乳管構(gòu)成 每個(gè)乳管分支及其所屬腺泡組成乳腺小葉，若干個(gè)乳腺小葉組成乳腺葉（1520個(gè)）；乳腺葉以乳頭為中心呈放射狀排列，每個(gè)小葉均有一個(gè)輸乳管引至乳頭，輸乳管近乳頭梭形膨大，為輸乳竇。 2、 間質(zhì) 實(shí)質(zhì)以外組成，稱為間質(zhì)。由纖維結(jié)締組織，脂肪組成，其間有血管、神經(jīng)和淋巴系統(tǒng)。第3頁，共20頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)48分，星期四 2、間質(zhì) 實(shí)質(zhì)以外組成，

2、稱為間質(zhì)。由纖維結(jié)締組織，脂肪組成，其間有血管、神經(jīng)和淋巴系統(tǒng)。第4頁，共20頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)48分，星期四小乳管 乳管 乳頭第5頁，共20頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)48分，星期四第6頁，共20頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)48分，星期四淋 巴 結(jié)第7頁，共20頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)48分，星期四1、腋窩淋巴結(jié)按照解剖學(xué)，可將腋窩淋巴結(jié)分為5組：前群淋巴結(jié)外側(cè)群淋巴結(jié)后群 又稱肩胛下淋巴結(jié)中央群 為腋窩最大的一組淋巴結(jié)群尖群2、內(nèi)乳淋巴結(jié)3、鎖骨上淋巴結(jié)第8頁，共20頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)48分，星期四第9頁，共20頁，2022年，5月20

3、日，17點(diǎn)48分，星期四乳腺的淋巴引流途徑四個(gè)輸出途徑 經(jīng)胸大肌外側(cè)緣淋巴管同側(cè)腋窩淋巴結(jié)鎖骨下淋巴結(jié)鎖骨上淋巴結(jié)胸導(dǎo)管（左）或右淋巴導(dǎo)管入靜脈血流 向內(nèi)側(cè)肋間淋巴管胸骨旁淋巴結(jié)鎖骨上淋巴結(jié)如上途徑靜脈 兩側(cè)乳房間在皮下的交通淋巴管從一側(cè)乳房 引流到對側(cè)。 乳房深部淋巴網(wǎng)腹直肌鞘和肝鐮狀韌帶的淋巴管肝臟 第10頁，共20頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)48分，星期四 乳腺淋巴輸出途徑乳腺淋巴 外側(cè) 腋窩內(nèi)側(cè) 胸骨旁兩側(cè) 乳房交通深部 腹直肌前鞘 肝鐮狀韌帶第11頁，共20頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)48分，星期四第12頁，共20頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)48分，星期四 淋巴轉(zhuǎn)移

4、是乳腺癌轉(zhuǎn)移擴(kuò)散的主要途徑，擴(kuò)散的淋巴渠道四通八達(dá)。 外側(cè)轉(zhuǎn)移途徑：向腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，這條途徑引流乳房50%75%的淋巴液，是乳腺癌淋巴轉(zhuǎn)移的主要途徑。 內(nèi)側(cè)轉(zhuǎn)移途徑：向胸骨旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，也就是向胸廓內(nèi)動(dòng)脈或乳房內(nèi)動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，這一途徑占乳腺淋巴引流的2550，也是乳腺癌轉(zhuǎn)移的重要途徑之一。 對側(cè)轉(zhuǎn)移途徑：胸壁皮膚有廣泛的微細(xì)淋巴管形成的淋巴網(wǎng)，一側(cè)乳腺癌可以沿皮膚表淺淋巴網(wǎng)轉(zhuǎn)移至對側(cè)乳腺和對側(cè)腋窩。 下行轉(zhuǎn)移途徑：乳腺淋巴液向下經(jīng)腹直肌鞘深面，通過肝圓韌帶達(dá)肝門、膈下。 一般地說，乳房外側(cè)病變向腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的機(jī)會占2/3，向胸骨旁轉(zhuǎn)移的機(jī)會為13。在乳房內(nèi)側(cè)和中央部的腫瘤，向內(nèi)側(cè)和外

5、側(cè)淋巴轉(zhuǎn)移的機(jī)會各占1/2。 第13頁，共20頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)48分，星期四前哨淋巴結(jié)（sentinel lymph nodes ，SLN） 一、前哨淋巴結(jié)的概念 早在 1963年 ，Busch等首先提出前哨淋巴結(jié) (sentinel lymph node ,SLN）的概念： 即首先接受原發(fā)腫瘤淋巴回流和淋巴轉(zhuǎn)移的第一個(gè)或第一組淋巴結(jié)。根據(jù)區(qū)域淋巴結(jié)有序引流和轉(zhuǎn)移的規(guī)律， SLN的組織病理學(xué)狀態(tài)可代表整個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)的狀態(tài) ，成為是否需要區(qū)域淋巴結(jié)清掃的重要依據(jù)。 1994年，Guliano等首先采用活性藍(lán)示蹤將前哨淋巴結(jié)活檢(sentinel lymph node biops

6、y, SLNB)引入乳腺癌的外科治療。至今，歐美國家已有大量研究結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)SLNB在乳腺癌外科治療中的可行性和準(zhǔn)確性，腋窩SLN一般為111個(gè)，2個(gè)以上者占50%。第14頁，共20頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)48分，星期四二、SLN的臨床意義1、 判斷區(qū)域淋巴結(jié)狀態(tài) 單憑臨床觸診判斷腋窩淋巴結(jié)(axillary lymph nodes, ALN)有無轉(zhuǎn)移的誤診率高達(dá)25%。腋窩淋巴結(jié)清掃(axillary lympy nodes dissection,ALND)一直是檢測ALN狀態(tài)的基本方法，但創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，且其所獲得淋巴結(jié)較多，多采用常規(guī)HE染色一次切片，故ALN微轉(zhuǎn)移灶的漏診

7、率高達(dá)9%。SLNB除創(chuàng)傷小，費(fèi)用低外，病檢集中于1個(gè)或少數(shù)幾個(gè)ALN,多次切片，在HE染色的基礎(chǔ)上還采用免疫組化法，進(jìn)一步觀察，從而使ALN微轉(zhuǎn)移灶（直徑0.22mm）的檢出率提升到了38.2%，提示SLNB比ALND更能準(zhǔn)確預(yù)測ALN狀態(tài)，使乳腺癌分期更準(zhǔn)確，更有助于制訂合理的治療方案。第15頁，共20頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)48分，星期四2、合理選擇手術(shù)范圍 鑒于SLNB陰性者，非前哨淋巴結(jié)（non-sentinel lymph node,NSLN）的腫瘤累及可能性0.1%，故對此類病人可免除ALND之苦，而只有SLNB陽性時(shí)，才需實(shí)行ALND,其術(shù)后復(fù)發(fā)率僅1%3%。此外，還

8、有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，當(dāng)轉(zhuǎn)移的SLN2cm時(shí)，ALN的轉(zhuǎn)移率僅7%；而轉(zhuǎn)移的SLN2cm時(shí)，ALN的轉(zhuǎn)移率高達(dá)55%，提示原發(fā)腫瘤為T1或T2期，而SLN為微小轉(zhuǎn)移時(shí)，沒有必要進(jìn)行ALND?？梢奡LNB對于合理選擇乳腺癌的手術(shù)范圍，具有及其重要的地位。第16頁，共20頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)48分，星期四三、SLN的示蹤1、生物染料定位 將35ml活性藍(lán)分4點(diǎn)注射至腫瘤或活檢腔周圍的皮內(nèi)、皮下及乳腺實(shí)質(zhì)內(nèi)，510分鐘后作腋窩下部切口，向乳腺尾部分離。顯露藍(lán)染淋巴管，并順其走行尋找距離瘤體最近、最接近乳腺尾部的藍(lán)染SLN或位于藍(lán)染淋巴鏈末端尚未被染色的SLN,切除并送病檢。 第17頁，共20頁，

9、2022年，5月20日，17點(diǎn)48分，星期四2、放射性膠體示蹤 術(shù)前16h，按瘤周4個(gè)象限，瘤體表面及深層6個(gè)方位，將放射性標(biāo)記物分別諸如瘤周乳腺組織。術(shù)時(shí)對腋窩進(jìn)行淋巴閃爍顯像定位標(biāo)記，并坐24cm小切口，術(shù)中利用手持式探針探測腋窩部放射性熱點(diǎn)，即為SLN存在部位。3、聯(lián)合示蹤法第18頁，共20頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)48分，星期四 1894年，美國醫(yī)生Halsted首創(chuàng)了乳腺癌根治術(shù)，使術(shù)后復(fù)發(fā)率由當(dāng)時(shí)的58%85%下降到6%，開創(chuàng)了腫瘤器官整塊廣泛切除和區(qū)域淋巴結(jié)清掃的經(jīng)典腫瘤外科治療原則。 20世紀(jì)70年代，美國學(xué)者Fisher提出乳腺癌是一種全身性疾病，區(qū)域淋巴結(jié)并非癌細(xì)胞濾過的有效屏障，血流擴(kuò)散具有更重要的意義理論后，乳腺癌手術(shù)逐步向保乳手術(shù)迅速發(fā)展。近年來，不少學(xué)者對乳腺癌常規(guī)行ALND這一金標(biāo)準(zhǔn)的必要性提出質(zhì)疑，引發(fā)了乳腺癌外科治療的又一次革命。近期也有資料顯