日照市老年人心理健康調(diào)查問卷

1、 日照市老年人心理健康調(diào)查問卷姓名： 填寫日期：2022年X月X 日 一、個(gè)人情況您的性別為（ ）。（ ）A.男（ ）B.女您的長(zhǎng)期居住地隸屬于（ ）。（ ）A.城鎮(zhèn)（ ）B.農(nóng)村您的出生年份為（ ）年。您的受教育程度或相當(dāng)程度是（ ）。（ ）A.沒受過教育（ ）B.小學(xué)（ ）C.初中（ ）D.高中或中專（ ）E.大學(xué)（ ）F.研究生下面哪句話符合您當(dāng)前的生活居住狀態(tài)?（ ）（ ）A.自己?jiǎn)为?dú)居?。?）B.和老伴一起單獨(dú)居?。?）C.和孩子生活在一起（ ）D.常住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)（ ）E.其他（請(qǐng)注明）:下面哪句話符合您當(dāng)前的工作狀態(tài)?（ ）（ ）A.兼職工作（ ）B.全職工作（ ）C.不工作您從事的

2、工作性質(zhì)更偏重于（ ）。（ ）A.腦力勞動(dòng)（ ）B.體力勞動(dòng)您認(rèn)為自己的健康狀況如何?（ ）（ ）A.非常健康（ ）B.健康（ ）C.較健康（ ）D.一般（ ）E.不大健康（ ）F.不健康（ ）G.很不健康您被醫(yī)院確診患有的慢性病數(shù)量為（ ）。（ ）A.超過3項(xiàng)（ ）B.3項(xiàng)（ ）C.2項(xiàng)（ ）D.1項(xiàng)（ ）E.沒有您感覺與同社區(qū)的鄰居關(guān)系如何?（ ）（ ）A.很好（ ）B.較好（ ）C.一般（ ）D.較差（ ）E.很差您參加各類社會(huì)活動(dòng)的情況(包括但不限于廣場(chǎng)舞、朋友聚會(huì)、旅游等)如何?（ ）（ ）A.有活動(dòng)就必定參加（ ）B.多數(shù)活動(dòng)會(huì)主動(dòng)參加（ ）C.經(jīng)動(dòng)員會(huì)參加（ ）D.躲不過去的活動(dòng)

3、才參加（ ）E.從不參加社會(huì)活動(dòng)二、您自己的家庭基本情況當(dāng)前，您的婚姻狀況是（ ）。（ ）A.未婚（選擇此項(xiàng)請(qǐng)?zhí)恋?題）（ ）B.已婚（ ）C.離婚（ ）D.喪偶您認(rèn)為您與配偶的夫妻關(guān)系如何?（ ）（ ）A.很好（ ）B.較好（ ）C.一般（ ）D.較差（ ）E.很差一般地講，家庭各項(xiàng)事務(wù)中最終拿主意的通常是（ ）。（ ）A.我本人（ ）B.老伴兒（ ）C.孩子（ ）D.其他（請(qǐng)注明）:您日常生活起居主要由誰照顧?（ ）（ ）A.自己（ ）B.老伴兒（ ）C.孩子（ ）D.保姆（ ）E.村或社區(qū)工作人員（ ）F.養(yǎng)老院工作人員（ ）G.其他（請(qǐng)注明）:您了解自己家的經(jīng)濟(jì)狀況嗎?（ ）（ ）A

4、.清楚了解（ ）B.較了解（ ）C.不大了解您自己家的收入來源都有哪些?（ ）（ ）A.退休養(yǎng)老金（ ）B.工資收入（ ）C.子女贍養(yǎng)（ ）D.各類政府補(bǔ)貼（ ）E.租賃收入根據(jù)您的了解，所有收入來源全部計(jì)入，您自己家每年人均收入符合下列哪一項(xiàng)?（ ）（ ）A.超過2萬（ ）B.1.5-2萬（ ）C.1-1.5萬（ ）D.0.5-1萬（ ）E.0.3-0.5萬（ ）F.0.3萬以下與村或社區(qū)一般情況相比，您對(duì)自己家庭當(dāng)前的收入狀態(tài)滿意程度如何?（ ）。（ ）A.非常滿意（ ）B.滿意（ ）C.較滿意（ ）D.一般（ ）E.不太滿意（ ）F.不滿意（ ）G.很不滿意一般來講，您自己家每年的主要消

5、費(fèi)支出用在哪些方面?（ ）（ ）A.日常生活物資（ ）B.人情世故（ ）C.生產(chǎn)用物資（ ）D.醫(yī)療保健（ ）E.休閑娛樂（ ）F.幫扶子女（ ）G.旅游（ ）H.其他（請(qǐng)注明）:您認(rèn)為您的家庭氛圍如何?（ ）（ ）A.非常和睦（ ）B.較為和睦（ ）C.一般（ ）D.不大和睦（ ）E.非常不和睦與大多數(shù)鄰居相比，您對(duì)自己當(dāng)前的生活狀態(tài)滿意程度如何?（ ）。（ ）A.非常滿意（ ）B.滿意（ ）C.較滿意（ ）D.一般（ ）E.不太滿意（ ）F.不滿意（ ）G.很不滿意三、心理健康狀況自評(píng)指導(dǎo)語：下面表格描述了有些人可能有的情況，請(qǐng)仔細(xì)閱讀每一條，然后根據(jù)該句話與您自己的實(shí)際情況相符合的程度（

6、最近一個(gè)星期或現(xiàn)在），選填一個(gè)適當(dāng)?shù)姆种?。?shù)字與所描述詳細(xì)的程度對(duì)應(yīng)關(guān)系為：1-“從無”、2-“很輕”、3-“中等”、4-“偏重”、5-“嚴(yán)重”頭痛（ ）1（ ）1（ ）2（ ）3（ ）4（ ）5（ ）5神經(jīng)過敏，心中不踏實(shí)（ ）1（ ）1（ ）2（ ）3（ ）4（ ）5（ ）5頭腦中有不必要的想法或字句盤旋（ ）1（ ）1（ ）2（ ）3（ ）4（ ）5（ ）5頭暈或暈倒（ ）1（ ）1（ ）2（ ）3（ ）4（ ）5（ ）5對(duì)異性的興趣減退（ ）1（ ）1（ ）2（ ）3（ ）4（ ）5（ ）5對(duì)旁人責(zé)備求全（ ）1（ ）1（ ）2（ ）3（ ）4（ ）5（ ）5感到別人能控制您的思想（

7、）1（ ）1（ ）2（ ）3（ ）4（ ）5（ ）5責(zé)怪別人制造麻煩（ ）1（ ）1（ ）2（ ）3（ ）4（ ）5（ ）5忘性大（ ）1（ ）1（ ）2（ ）3（ ）4（ ）5（ ）5擔(dān)心自己的衣飾整齊及儀態(tài)的端正（ ）1（ ）1（ ）2（ ）3（ ）4（ ）5（ ）5容易煩惱和激動(dòng)（ ）1（ ）1（ ）2（ ）3（ ）4（ ）5（ ）5胸痛（ ）1（ ）1（ ）2（ ）3（ ）4（ ）5（ ）5害怕空曠的場(chǎng)所或街道（ ）1（ ）1（ ）2（ ）3（ ）4（ ）5（ ）5感到自己的精力下降，活動(dòng)減慢（ ）1（ ）1（ ）2（ ）3（ ）4（ ）5（ ）5想結(jié)束自己的生命（ ）1（ ）1（ ）

8、2（ ）3（ ）4（ ）5（ ）5聽到旁人聽不到的聲音（ ）1（ ）1（ ）2（ ）3（ ）4（ ）5（ ）5發(fā)抖（ ）1（ ）1（ ）2（ ）3（ ）4（ ）5（ ）5感到大多數(shù)人都不可信任（ ）1（ ）1（ ）2（ ）3（ ）4（ ）5（ ）5胃口不好（ ）1（ ）1（ ）2（ ）3（ ）4（ ）5（ ）5容易哭泣（ ）1（ ）1（ ）2（ ）3（ ）4（ ）5（ ）5同異性相處時(shí)感到害羞不自在（ ）1（ ）1（ ）2（ ）3（ ）4（ ）5（ ）5感到受騙，中了圈套或有人想抓住您（ ）1（ ）1（ ）2（ ）3（ ）4（ ）5（ ）5無緣無故地感到害怕（ ）1（ ）1（ ）2（ ）3（

9、）4（ ）5（ ）5自己不能控制地大發(fā)脾氣（ ）1（ ）1（ ）2（ ）3（ ）4（ ）5（ ）5怕單獨(dú)出門（ ）1（ ）1（ ）2（ ）3（ ）4（ ）5（ ）5經(jīng)常責(zé)怪自己（ ）1（ ）1（ ）2（ ）3（ ）4（ ）5（ ）5腰痛（ ）1（ ）1（ ）2（ ）3（ ）4（ ）5（ ）5感到難以完成任務(wù)（ ）1（ ）1（ ）2（ ）3（ ）4（ ）5（ ）5感到孤獨(dú)（ ）1（ ）1（ ）2（ ）3（ ）4（ ）5（ ）5感到苦悶（ ）1（ ）1（ ）2（ ）3（ ）4（ ）5（ ）5過分擔(dān)憂（ ）1（ ）1（ ）2（ ）3（ ）4（ ）5（ ）5對(duì)事物不感興趣（ ）1（ ）1（ ）2（ ）

10、3（ ）4（ ）5（ ）5感到害怕（ ）1（ ）1（ ）2（ ）3（ ）4（ ）5（ ）5您的感情容易受到傷害（ ）1（ ）1（ ）2（ ）3（ ）4（ ）5（ ）5旁人能知道您的私下想法（ ）1（ ）1（ ）2（ ）3（ ）4（ ）5（ ）5感到別人不能理解您、同情您（ ）1（ ）1（ ）2（ ）3（ ）4（ ）5（ ）5感到人們對(duì)您不友好、不喜歡您（ ）1（ ）1（ ）2（ ）3（ ）4（ ）5（ ）5做事必須做的很慢以保證做得正確（ ）1（ ）1（ ）2（ ）3（ ）4（ ）5（ ）5心跳得很厲害（ ）1（ ）1（ ）2（ ）3（ ）4（ ）5（ ）5惡心或胃部不舒服（ ）1（ ）1（

11、）2（ ）3（ ）4（ ）5（ ）5感到比不上別人（ ）1（ ）1（ ）2（ ）3（ ）4（ ）5（ ）5肌肉酸痛（ ）1（ ）1（ ）2（ ）3（ ）4（ ）5（ ）5感到有人在監(jiān)視您、談?wù)撃?）1（ ）1（ ）2（ ）3（ ）4（ ）5（ ）5難以入睡（ ）1（ ）1（ ）2（ ）3（ ）4（ ）5（ ）5做事必須反復(fù)檢查（ ）1（ ）1（ ）2（ ）3（ ）4（ ）5（ ）5難以做出決定（ ）1（ ）1（ ）2（ ）3（ ）4（ ）5（ ）5怕乘電車、公共汽車、地鐵或火車（ ）1（ ）1（ ）2（ ）3（ ）4（ ）5（ ）5呼吸有困難（ ）1（ ）1（ ）2（ ）3（ ）4（ ）5（

12、 ）5一陣陣發(fā)冷或發(fā)熱（ ）1（ ）1（ ）2（ ）3（ ）4（ ）5（ ）5因?yàn)楦械胶ε露荛_某些東西、場(chǎng)合活動(dòng)（ ）1（ ）1（ ）2（ ）3（ ）4（ ）5（ ）5腦子變空了（ ）1（ ）1（ ）2（ ）3（ ）4（ ）5（ ）5身體發(fā)麻或刺痛（ ）1（ ）1（ ）2（ ）3（ ）4（ ）5（ ）5喉嚨有梗塞感（ ）1（ ）1（ ）2（ ）3（ ）4（ ）5（ ）5感到前途沒有希望（ ）1（ ）1（ ）2（ ）3（ ）4（ ）5（ ）5不能集中注意力（ ）1（ ）1（ ）2（ ）3（ ）4（ ）5（ ）5感到身體的有一部分軟弱無力（ ）1（ ）1（ ）2（ ）3（ ）4（ ）5（ ）5感

13、到緊張或容易緊張（ ）1（ ）1（ ）2（ ）3（ ）4（ ）5（ ）5感到手或腳發(fā)重（ ）1（ ）1（ ）2（ ）3（ ）4（ ）5（ ）5想到死亡的事（ ）1（ ）1（ ）2（ ）3（ ）4（ ）5（ ）5吃得太多（ ）1（ ）1（ ）2（ ）3（ ）4（ ）5（ ）5當(dāng)別人看著您或談?wù)撃鷷r(shí)感到不自在（ ）1（ ）1（ ）2（ ）3（ ）4（ ）5（ ）5有一些不屬于您自己的想法（ ）1（ ）1（ ）2（ ）3（ ）4（ ）5（ ）5有想打人或傷害他人的沖動(dòng)（ ）1（ ）1（ ）2（ ）3（ ）4（ ）5（ ）5醒得太早（ ）1（ ）1（ ）2（ ）3（ ）4（ ）5（ ）5必須反復(fù)洗手、

14、點(diǎn)數(shù)（ ）1（ ）1（ ）2（ ）3（ ）4（ ）5（ ）5睡得不穩(wěn)不深（ ）1（ ）1（ ）2（ ）3（ ）4（ ）5（ ）5有想摔壞或破壞東西的想法（ ）1（ ）1（ ）2（ ）3（ ）4（ ）5（ ）5有一些別人沒有的想法（ ）1（ ）1（ ）2（ ）3（ ）4（ ）5（ ）5感到對(duì)別人神經(jīng)過敏（ ）1（ ）1（ ）2（ ）3（ ）4（ ）5（ ）5在商店或電影院等人多的地方不自在（ ）1（ ）1（ ）2（ ）3（ ）4（ ）5（ ）5感到任何事情都很困難（ ）1（ ）1（ ）2（ ）3（ ）4（ ）5（ ）5一陣陣恐懼或驚恐（ ）1（ ）1（ ）2（ ）3（ ）4（ ）5（ ）5感到公

15、共場(chǎng)合吃東西很不舒服（ ）1（ ）1（ ）2（ ）3（ ）4（ ）5（ ）5經(jīng)常與人爭(zhēng)論（ ）1（ ）1（ ）2（ ）3（ ）4（ ）5（ ）5單獨(dú)一人時(shí)精神很緊張（ ）1（ ）1（ ）2（ ）3（ ）4（ ）5（ ）5別人對(duì)您的成績(jī)沒有作出恰當(dāng)?shù)脑u(píng)價(jià)（ ）1（ ）1（ ）2（ ）3（ ）4（ ）5（ ）5即使和別人在一起也感到孤單（ ）1（ ）1（ ）2（ ）3（ ）4（ ）5（ ）5感到坐立不安心神不定（ ）1（ ）1（ ）2（ ）3（ ）4（ ）5（ ）5感到自己沒有什么價(jià)值（ ）1（ ）1（ ）2（ ）3（ ）4（ ）5（ ）5感到熟悉的東西變得陌生或不像真的（ ）1（ ）1（ ）2（ ）3（ ）4（ ）5（ ）5大叫或摔東西（ ）1（ ）1（ ）2（ ）3（ ）4（ ）5（ ）5害怕會(huì)在公共場(chǎng)合暈倒（ ）1（ ）1（ ）2（ ）3（ ）4（ ）5（ ）5感到有人想占您的便宜（ ）1（ ）1（ ）2（ ）3（ ）4（ ）5（ ）5為一些有關(guān)性的想法而很苦惱（ ）1（ ）1（ ）2（ ）