MDR時代抗感染治療何去何從培訓(xùn)課件

1、恰當(dāng)?shù)某跏冀?jīng)驗性抗菌治療有效降低膿毒血癥死亡率死亡率 (% )102030405060708061.928.990膿毒血癥1社區(qū)獲得性膿毒血癥269.437P 0.05P 0.001不適當(dāng)?shù)目咕委?正確的抗菌治療 不適當(dāng)初始治療使死亡率上升研究顯示，不適當(dāng)治療是病死率高的重要獨(dú)立危險因素1-2不適當(dāng)?shù)目咕幨怯绊懟颊忒熜У囊蛩?不適當(dāng)初始治療定義為： 分離到的病原菌對 所使用的藥物不敏感38.Ibrahim EH, et al. Chest. 2000;118:146-155.9. Valles J, et al. Chest. 2003;123:1615-1624. 5. ATS/IDSA

2、. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:388-416.恰當(dāng)?shù)某跏冀?jīng)驗性抗菌治療有效降低膿毒血癥死亡率死亡率 (% 起始充分治療(Initial Adequate Therapy)降階梯治療：第一步是要保證起始充分治療(IAT)IAT目標(biāo)：覆蓋可能的病原菌提高患者的生存率恰當(dāng)治療(Appropriate) 5.American Thoracic Society Infectious Disease Society of America. Guidelines for the management of adults with hospital-acquire

3、d, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2005; 171(1): 388-416.起始充分治療(IAT)起始充分治療降階梯治療：第一步是要保證起始充分治療(IAT)降價梯治療爭議降階梯治療可降低死亡率、改善SOFA評分、APACHE II評分、CPIS評分、減少抗生素使用天數(shù)、減少抗生素不良反應(yīng)、減少耐藥菌的感染、減少ICU住院天數(shù)、降低住院花費(fèi)等。多數(shù)專家建議在治療重癥感染時推薦應(yīng)用降階梯治療。但該治療方法沒有明確、直接的證據(jù)證明降階梯治療的有效性，并

4、且證據(jù)均為觀察性研究，容易產(chǎn)生選擇性偏倚從而影響結(jié)果3降價梯治療爭議降階梯治療可降低死亡率、改善SOFA評分、AP第一個關(guān)于降階梯治療的RCT一項法國的多中心非盲非劣性共納入120名嚴(yán)重膿毒癥患者，降階梯治療組的重復(fù)感染人數(shù)更多（16 vs 6 ; p=0.03），抗生素使用天數(shù)更長（9天 vs 7.5天 ; p=0.03），ICU住院天數(shù)平均延長3.4天（95%CI 1.7-8.5），而死亡率沒有顯著差別該RCT研究存在一些局限性：該研究是非盲研究；實(shí)驗組和對照組存在明顯的不平衡（降階梯治療組的患者更加年輕，疾病嚴(yán)重程度較輕，肺部感染患者更多，應(yīng)用了更多碳青霉烯類藥物等），這些因素都可能導(dǎo)致

5、研究結(jié)果的偏差Jan J. De Waele, Matteo Bassetti, Ignacio Martin-Loeches. Impact of de-escalation on ICU patients prognosis J. Intensive Care Med, 2014 Vol.40: 1583-15854第一個關(guān)于降階梯治療的RCT一項法國的多中心非盲非劣性Jan重錘猛擊：錘子大小也存在有爭議5重錘猛擊：錘子大小也存在有爭議56677肝功能衰竭腎功能衰竭心血管功能障礙8肝功能衰竭8一般情況30歲女性已婚，無子女長期居住廣西農(nóng)村地區(qū)腹脹、腹痛15天，反復(fù)發(fā)熱伴咳嗽、咳痰、黃疸10

6、天一般情況30歲女性現(xiàn)病史12013年8月14日無明顯誘因突發(fā)全腹脹和腹痛 惡心、嘔吐，為胃內(nèi)容物. 當(dāng)時無發(fā)熱、咳嗽、咳痰，無胸痛，無夜間盜汗。無腹瀉。現(xiàn)病史12013年8月14日現(xiàn)病史2夜間被家人急送上海一家二級醫(yī)院急診就醫(yī)腹部平片提示小腸梗阻血常規(guī): 白細(xì)胞 14.1109/L, 中性 87.2%. 治療措施: 禁食、胃腸減壓、抗感染治療癥狀未緩解現(xiàn)病史2夜間被家人急送上海一家二級醫(yī)院急診就醫(yī)X片8月 158月16X片8月 158月16腹部CT 8月 17腹部CT 8月 17現(xiàn)病史38月17日行急診剖腹探查術(shù)術(shù)中發(fā)現(xiàn)300mL淡黃色腹腔積液屈氏韌帶到距離回盲部30公分處的小腸擴(kuò)張、充血距

7、離屈氏韌帶40厘米處，有一段20厘米長的空腸發(fā)黑壞疽距離回盲部10厘米遠(yuǎn)處有20厘米長的回腸與子宮和輸卵管廣泛粘連現(xiàn)病史38月17日行急診剖腹探查術(shù)現(xiàn)病史4手術(shù)方式腸梗阻腸粘連松解術(shù)小腸部分切除并腸端端吻合術(shù)闌尾切除術(shù) 當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的病理報告小腸急性和慢性炎癥伴有腸粘膜的糜爛慢性闌尾周圍炎現(xiàn)病史4手術(shù)方式現(xiàn)病史5手術(shù)后反復(fù)發(fā)熱伴寒戰(zhàn)，體溫高達(dá) 39.7仍然明顯腹脹腹痛逐漸出現(xiàn)尿黃、眼黃，并加深8月22 CT檢查雙側(cè)肺部感染右側(cè)胸腔少量積液低位小腸梗阻痰培養(yǎng)陽性的微生物糞腸球菌, 白色念珠菌，光滑念珠菌現(xiàn)病史5手術(shù)后CT Scan8月22, 術(shù)后第5天CT Scan8月22, 術(shù)后第5天腹部CT a

8、nd X線片8月 22, 術(shù)后第5天腹部CT and X線片8月 22, 術(shù)后第5天現(xiàn)病史6術(shù)后治療抗生素: 特治星，奧硝唑，氟康唑奧曲肽靜脈營養(yǎng)支持8月 25咳嗽、咳痰、咳棕黃色粘痰，氣短白蛋白 22g/L, 轉(zhuǎn)氨酶 (ALT) 27U/L, 總膽紅素 53umol/L白細(xì)胞 17.1109/L, 中性 92.8%, 血紅素 (Hb): 95g/L, 血小板 590109/LC反應(yīng)蛋白 (CRP): 220mg/L降鈣素原 (PCT): 1.03ug/L現(xiàn)病史6術(shù)后治療現(xiàn)病史7胸部 CT (8月 26)與前片相比，肺浸潤影無明顯吸收. 8月28日，會診后轉(zhuǎn)入我科現(xiàn)病史7胸部 CT (8月 2

9、6)胸部 CT8月 26, 術(shù)后第9天胸部 CT8月 26, 術(shù)后第9天胸部 CT 和腹部 X線片8月 26, 術(shù)后第9天胸部 CT 和腹部 X線片8月 26, 術(shù)后第9天過去史2010年10月于南京鼓樓醫(yī)院行“經(jīng)腹子宮肌腺病病灶剔除術(shù)+雙卵巢巧克力囊腫剝除術(shù)”，病理診斷“子宮肌腺病，雙卵巢巧克力囊腫” 2012年5月曾突發(fā)腹痛，診斷為腸梗阻，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院內(nèi)科保守治療后好轉(zhuǎn)。 過去史2010年10月于南京鼓樓醫(yī)院行“經(jīng)腹子宮肌腺病病灶剔體格檢查體溫 39, 血壓 102/70mmHg，心率 104/min，呼吸 22/min神智清楚但精神萎靡，輕度皮膚和鞏膜黃染，無明顯紫紺雙肺呼吸音粗，左下肺濕

10、羅音，右下肺呼吸音低腹膨隆，輕度肌緊張，無壓痛和反跳痛。移動性濁音陰性。腸鳴音活躍體格檢查體溫 39, 血壓 102/70mmHg，心率 1血化驗 (1)白細(xì)胞 17.1109/L，中性 94%，血紅素 91g/L，血小板 614109/LPT 14.8s, KPTT 29.6s,TT 16.3s, 纖維蛋白原 4.27g/L總膽紅素 37 umol/L, 白蛋白 23g/L, ALT 41U/L, 血糖 5.4mmol/L, 肌酐 37umol/L, 尿酸 43 umol/L, 淀粉酶 108U/L, 乳酸 3.3 mmol/LHBsAg (-), HBsAb(+), HBeAg(-), H

11、BeAb(-), HBcAb(+), HCV-Ab(-), 梅毒抗體 (+), HIV (-)血化驗 (1)白細(xì)胞 17.1109/L，中性 94%，血血化驗 (2)抗核抗體 1:100 (+), 1:1000(-), 1:10000(-)MPO-ANCA (-), pANCA(-), cANCA(-)Anti-Smith Ab(-), Anti-U1-RNP Ab(-), Anti-Jo-1 Ab(-)IgG 13g/L, IgA 4.12g/L, IgM 0.75g/L, 補(bǔ)體 C3 0.383g/L, 補(bǔ)體 C4 0.087g/L甲胎蛋白 (AFP) 1.97ug/L, 癌胚抗原 (CE

12、A) 1.37ug/L,鐵蛋白 785ug/L 血化驗 (2)抗核抗體 1:100 (+), 1:1000(Blood test (3)Anti-TB IgG (-), Anti-TB IgM (-)結(jié)核DNA (-)G試驗 10pg/mL內(nèi)毒素 0.5344 EU/mLPCT 0.93ug/mL動脈血?dú)? pH 7.52, pCO2 32mmHg, pO2 47mmHg, HCO3- 26.1mmol/L, BE 3.2mmol/L, SaO2 87%.Blood test (3)Anti-TB IgG (-),微生物檢查痰涂片 (2 次): 菌絲 (+)痰培養(yǎng) (2 次): 白色念珠菌,

13、大腸桿菌 (多重耐藥)尿和大便培養(yǎng) (2 次): 白色念珠菌血培養(yǎng) (4 次): (-)痰涂片抗酸染色 (-)微生物檢查痰涂片 (2 次): 菌絲 (+)如何選擇錘子大??？如何選擇錘子大小？ICU肺部感染病原學(xué)56例肺部感染患者痰液標(biāo)本中共分離出病原菌118株革蘭陰性菌89株占75.42%,革蘭陽性菌17株占14.41%,真菌12株占10.17%;銅綠假單胞菌、鮑氏不動桿菌、嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌3種主要革蘭陰性菌均對頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率分別為27.27%、24.24%、30.78%;17株革蘭陽性菌中檢出16株耐甲氧西林葡萄球菌,檢出率94.11%,其中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌13株,耐甲氧西林

14、表皮葡萄球菌3株,未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素及替考拉寧的耐藥菌株中華醫(yī)院感染學(xué)雜志 2014第1期30ICU肺部感染病原學(xué)56例肺部感染患者痰液標(biāo)本中共分離出病原起始治療涂片提示是：念珠菌與革蘭陰性菌痰培養(yǎng)：大腸埃希氏菌（MDR）根據(jù)藥敏抗生素碳青酶烯類 頭孢哌酮/舒巴坦萬古霉素伏立康唑 （念珠菌評分：3分）胸腺肽 起始治療涂片提示是：念珠菌與革蘭陰性菌反復(fù)發(fā)熱伴寒戰(zhàn)，39左右.多數(shù)情況下意識清楚，偶有短暫意識模糊. 無氣短氣促頻繁水樣大便反復(fù)發(fā)熱伴寒戰(zhàn)，39左右.體溫和心率變化插入體溫照片藍(lán)點(diǎn): 體溫紅點(diǎn): 心率體溫和心率變化插入體溫照片藍(lán)點(diǎn): 體溫病情再評估：探詢初始治療失敗的原則沒有覆蓋可疑的致病

15、菌：如結(jié)核、病毒等藥物的因素：劑量不足，用法錯誤，藥物效價低等病人的因素：Vd加大，ARC細(xì)菌的因素：XDR、PDR診斷的因素：非感染性疾?。喝绶尾粡垺⒎嗡ㄈ头嗡[病情再評估：探詢初始治療失敗的原則沒有覆蓋可疑的致病菌：如結(jié)血生化8月 288月 319月 3WBC, 109/L17.115.121.0Neu, %949590Hb, g/L908283CRP, mg/L16213895T.Bil, umol/L372020Alb, g/L232831ALT, U/L413147Crea, umol/L3735NA血生化8月 288月 319月 3WBC, 109/L17.8月 289月 2PC

16、T(ug/L)0.932.62內(nèi)毒素(EU/L)0.530.18月 289月 2PCT0.932.62內(nèi)毒素0.53140140T.Bil, umol/L33354368Alb, g/L32332833ALT, U/L33252915Crea, umol/L42372934血化驗Sep 4Sep 5Sep 6Sep 8Sep 10WSep 4Sep 6Sep 9Procalcitonin(ug/L)0.390.220.1Endotoxin(EU/mL)0.10.10.1Sep 4Sep 6Sep 9Procalcitonin0診療方向如何調(diào)整？必須要明確診斷！47診療方向如何調(diào)整？必須要明確診

17、斷！47痰標(biāo)本操作要規(guī)范，最好是深部痰，以清晨取樣經(jīng)人工氣道應(yīng)用吸痰管取深部痰經(jīng)纖支鏡取深部談經(jīng)保護(hù)性毛刷取深部痰痰標(biāo)本操作要規(guī)范，最好是深部痰，以清晨取樣4949血培養(yǎng)方法一: 保留導(dǎo)管。至少需要2套血培養(yǎng)，一套來自外周靜脈；另一套則從導(dǎo)管接口或通過VAP隔膜以無菌操作采血，兩套采血時間不大于5分鐘。并各自做好標(biāo)記。方法二：拔除導(dǎo)管。從外周靜脈無菌操作采兩套血培養(yǎng)。用乙醇、碘液、乙醇清洗導(dǎo)管植入部位周圍的皮膚，拔出導(dǎo)管，無菌操作將導(dǎo)管末端剪5cm，移入無菌管中，防干燥，送實(shí)驗室培養(yǎng)。50血培養(yǎng)方法一: 保留導(dǎo)管。至少需要2套血培養(yǎng)，一套來自外周靜血培養(yǎng)成人一套標(biāo)本2個培養(yǎng)瓶（需氧瓶厭氧瓶），

18、每瓶8-10ml，共20ml，要求至少采兩份標(biāo)本，即40ml。美國臨床和實(shí)驗室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會（CLSI）規(guī)范，每次采集23套標(biāo)本（不同部位），每套應(yīng)包括一個需氧瓶和一個厭氧瓶。衛(wèi)生部要求，血培養(yǎng)送檢至少為雙套雙瓶，雙套-兩部位采血（可排除污染），如單側(cè)表皮葡萄球菌多數(shù)為污染，雙瓶-需氧瓶和厭氧瓶（可提高陽性率），兼性厭氧菌在厭氧瓶內(nèi)能生長。51血培養(yǎng)成人一套標(biāo)本2個培養(yǎng)瓶（需氧瓶厭氧瓶），每瓶8-10肺活組織檢查肺部確診的金標(biāo)準(zhǔn)肺活組織檢查肺部確診的金標(biāo)準(zhǔn)纖維支氣管鏡檢查氣管、支氣管及分支清晰可見氣道粘膜光滑，未見潰瘍、糜爛、壞死和新生物纖維支氣管鏡檢查氣管、支氣管及分支清晰可見腰大池穿刺檢查腦脊液

19、清亮，壓力是12厘米水柱腦脊液化驗：白細(xì)胞 0，紅細(xì)胞 0，葡萄糖 4.0mmol/L, 蛋白 198 mg/L, 氯離子 127mmol/L腰大池穿刺檢查腦脊液清亮，壓力是12厘米水柱微生物學(xué)檢查纖支鏡下保護(hù)性毛刷取樣無細(xì)菌生長無真菌生長抗酸染色（-）T-spot for TB (-)腦脊液涂片: 陰性 抗酸染色 (-)無細(xì)菌生長微生物學(xué)檢查纖支鏡下保護(hù)性毛刷取樣微生物學(xué)檢查痰培養(yǎng)：白色念珠菌（+），肺炎克雷伯菌（多重耐藥），大腸桿菌（多重耐藥）血培養(yǎng): 無細(xì)菌生長. 微生物學(xué)檢查痰培養(yǎng)：白色念珠菌（+），肺炎克雷伯菌（多重耐藥CT引導(dǎo)下肺組織活檢肺組織細(xì)菌培養(yǎng) (-)真菌培養(yǎng) (-)抗酸染

20、色 (-)病理報告：肺泡腔擴(kuò)大，內(nèi)含淡紅色粘性液體。肺泡上皮增生不良。少量纖維組織增生，淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤肺間質(zhì)CT引導(dǎo)下肺組織活檢肺組織胸部CT9月9日,術(shù)后第23天胸部CT9月9日,Chest CT Scan Sep 9, 總體觀Chest CT Scan Sep 9, 總體觀Abdominal CT Scan Sep 12Abdominal CT Scan Sep 12最后診斷和結(jié)局最后診斷和結(jié)局9月13日,在針刺活檢肺標(biāo)本上用酶聯(lián)免疫特殊染色法檢查出結(jié)核特異性基因 RV0577, IS6110, 16srRNA 629月13日,在針刺活檢肺標(biāo)本上用酶聯(lián)免疫特殊染色法檢查出結(jié)核9月17日，在手術(shù)活檢腸標(biāo)本上用酶聯(lián)免