住院病歷書寫以及評(píng)分講稿

1、關(guān)于住院病歷書寫以及評(píng)分第1頁，共29頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)23分，星期四定 義 病歷是臨床醫(yī)生在診療過程中形成的文字、符號(hào)、表格、圖表、影像、切片等資料的綜合，是醫(yī)生根據(jù)問診、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查獲得的資料經(jīng)過歸納、分析、整理，按照規(guī)定的格式而寫成的；是關(guān)于病人發(fā)病情況，病情發(fā)展變化，轉(zhuǎn)歸和診療情況的系統(tǒng)記錄。第2頁，共29頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)23分，星期四病歷的重要性： 1）病歷為醫(yī)療、教學(xué)與科研提供重要的基本資料； 2）涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據(jù)； 3）可作為健康保健檔案和醫(yī)療保險(xiǎn)依據(jù)； 4）可作為考核臨床實(shí)際工作能力，評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量、 學(xué)術(shù)水平的內(nèi)容。第

2、3頁，共29頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)23分，星期四病歷書寫的基本要求病歷書寫的基本要求是：時(shí)間概念要清楚，病史內(nèi)容要真實(shí)，體征描述要得當(dāng)，醫(yī)學(xué)術(shù)語要準(zhǔn)確，編寫的邏輯思維要嚴(yán)密，診斷與臨床資料所提供的依據(jù)要統(tǒng)一，語言表達(dá)要言簡(jiǎn)意明。 第4頁，共29頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)23分，星期四住院病歷書寫的具體要求11.病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。2.住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水。3.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。4.病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出

3、現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。5.病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。第5頁，共29頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)23分，星期四病歷書寫的具體要求26.上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時(shí)，應(yīng)使用紅色筆標(biāo)記，并應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，保持原記錄清楚、可辨。第6頁，共29頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)23分，星期四住院病歷概述住院病歷是最完整的病歷，俗稱“大病歷”，一般由實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師以及試用期住院

4、醫(yī)師書寫，應(yīng)于病人入院24小時(shí)內(nèi)完成。實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫住院病歷之前的病史詢問、體格檢查應(yīng)在住院醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。住院病歷必須有上級(jí)醫(yī)生審閱，作必要的修改。修改的部分應(yīng)用紅筆標(biāo)出，修改者用紅筆簽名，以示負(fù)責(zé)。被修改六處以上者應(yīng)重新抄寫。第7頁，共29頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)23分，星期四住院病歷書寫內(nèi)容11一般項(xiàng)目（general data）（5分） 姓名： 籍 貫：詳細(xì)至省、縣、市。 性別： 現(xiàn)住址：農(nóng)村應(yīng)至自然村，城市應(yīng)至街、門牌號(hào)。 年齡： 工作單位： 婚姻： 入院日期：詳細(xì)至?xí)r分。 職業(yè)： 記錄日期：詳細(xì)至?xí)r分。 民族： 病史陳述者以及可靠程度：第8頁，共29頁，2022年，5月20

5、日，19點(diǎn)23分，星期四住院病歷的書寫內(nèi)容2 病史（45分） 主訴（3分）現(xiàn)病史（22分）既往史（3分）系統(tǒng)回顧（9分）個(gè)人史（3分）婚姻史、月經(jīng)史、生育史（2分）家族史（3分） 第9頁，共29頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)23分，星期四完整病歷的書寫內(nèi)容3體格檢查（36分） 專科情況實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查（2分）摘要(5分） 初步診斷（3分） 1 2 上級(jí)醫(yī)師/實(shí)習(xí)醫(yī)師簽名（1分） 第10頁，共29頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)23分，星期四主 訴（一） 定義：患者就診的主要癥狀或體征+持續(xù)的時(shí)間（起病到就診的時(shí)間）。內(nèi)容： 1感覺異常：如頭痛、頭昏、腹痛、 發(fā)熱 2功能障礙：吞咽困難、癱

6、瘓 3身體某部形態(tài)異常： 頸前腫大（甲狀腺）、水腫、腹部膨隆等 4其他：消瘦、食欲不振 第11頁，共29頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)23分，星期四主 訴（二） 要求： 1主訴要簡(jiǎn)明扼要，不20字 2有明確的意向性：可指向何系統(tǒng)的疾病。 如：咳嗽、咳痰3個(gè)月，咯血2天 3. 不用診斷用語，不能用病名代癥狀 4. 能反應(yīng)疾病是急起、緩起 如：持續(xù)時(shí)間為1h急性 持續(xù)時(shí)間為20年慢性 5. 要用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不照搬患者的言詞第12頁，共29頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)23分，星期四主 訴 （三） 特殊情況：（1）病情不連續(xù)性：20年前發(fā)現(xiàn)心臟雜音，近2周出現(xiàn)氣促、浮腫（發(fā)現(xiàn)心臟雜音20年，氣

7、促、浮腫2周）（2）白血病復(fù)發(fā)2周，要求化療入院（3）患者如無癥狀，可用： 體檢發(fā)現(xiàn)右上肺腫塊3天。 體檢發(fā)現(xiàn)血壓高1年。第13頁，共29頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)23分，星期四現(xiàn) 病 史（一） 是病史中的主體部分。是病人本次患病的全過程：即疾病發(fā)生、發(fā)展、衍變及診療的經(jīng)過。 第14頁，共29頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)23分，星期四現(xiàn) 病 史（二） 1、起病情況：起病日期、緩急 2、可能的原因及誘因 3、主要癥狀的系統(tǒng)描述（癥狀特點(diǎn)）：包括癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇的因素。 第15頁，共29頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)23分，星期四現(xiàn) 病 史（三）（1）

8、部位：上腹痛考慮為胃、十二指腸、 胰腺疾病 右下腹痛闌尾炎（2） 性質(zhì)：灼痛、絞痛、脹痛、割痛、刺痛（3）持續(xù)時(shí)間： 膽絞痛：每次發(fā)作持續(xù)數(shù)小時(shí) 闌尾炎：右下腹持續(xù)性疼痛、陣發(fā) 性加劇（4）緩解：十二指腸潰瘍?。哼M(jìn)食后疼痛緩解 第16頁，共29頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)23分，星期四現(xiàn) 病 史（四） 4、病情發(fā)展與演變 （1）好轉(zhuǎn)：通過治療后 （2）間歇性（時(shí)好時(shí)壞）如潰瘍病、活動(dòng)期有 癥狀 ，愈合期無癥狀 （3）逐漸加重 （4）加?。喝绶谓Y(jié)核（慢性）肺氣腫、有輕度呼吸困難。如突然呼吸困難加劇、胸痛，要考慮有自發(fā)性氣胸的可能。 心絞痛患者，本次發(fā)作加劇，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)， 要考慮心梗的可能。

9、第17頁，共29頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)23分，星期四現(xiàn) 病 史（五）5、伴隨癥狀：主要癥狀的同時(shí)又出現(xiàn)其他癥狀，這往往是鑒別診斷的依據(jù)。（1）腹瀉伴嘔吐可能為急性胃腸炎（飲食不潔或誤食 等）（2）腹瀉伴里急后重可能為菌?。?）急性上腹痛，若伴惡心、嘔吐、發(fā)熱，特別是又出現(xiàn)黃疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。 某種病按規(guī)律常出現(xiàn)的伴隨癥狀，實(shí)際上沒有出現(xiàn)（如肺癌可能出現(xiàn)痰帶血）這種沒有出現(xiàn)的癥狀， 稱為陰性癥狀（可能出現(xiàn)而沒有出現(xiàn)的癥狀）往往具有重要的鑒別意義。在病歷中應(yīng)記述。 第18頁，共29頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)23分，星期四現(xiàn) 病 史（六） 6、診療經(jīng)過：（1）病

10、后曾在何時(shí)、何地就診？作過何種檢查？結(jié)果診斷如何？（2）作過什么治療：藥名、劑量、途徑、療效，有無不良反應(yīng)。7、病后一般情況的變化：飲食、大小便、睡眠、體力、體重的變化。 第19頁，共29頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)23分，星期四既 往 史 1既往健康情況: 體健、多病、虛弱2急、慢性傳染病史及傳染病接觸史：肝炎、結(jié)核、傷寒、痢疾等。3預(yù)防接種史4外傷手術(shù)史5. 輸血史6局部病灶史：扁桃體炎、齒齦炎、鼻竇炎7藥物過敏史8患過何系統(tǒng)的疾病，如慢支、膽石癥等 第20頁，共29頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)23分，星期四系統(tǒng)回顧頭顱五官呼吸系統(tǒng)心血管系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿生殖系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)與代謝

11、造血系統(tǒng)肌肉與骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)精神狀態(tài)第21頁，共29頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)23分，星期四個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)生育史 1個(gè)人史：出生地，所到地方，職業(yè)，嗜好，毒物接觸，有無重大精神創(chuàng)傷。性病冶游史。 2婚姻史：結(jié)婚年齡、愛人（配偶）健康情況 3月經(jīng)、生育史： 經(jīng)期（天） 初潮年齡 未次月經(jīng)日期（或絕經(jīng)年齡）； 周期（天） 經(jīng)量、經(jīng)痛；白帶（量、氣味）孕次、產(chǎn)次、人流狀 況、分娩（早產(chǎn)、難產(chǎn)）；計(jì)劃生育。第22頁，共29頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)23分，星期四家 族 史 1、家庭中有無遺傳性疾?。貉巡。ㄅ?性遺傳，男性患?。?、哮喘、高血壓病、腫瘤等。 2、直系親屬死亡的原

12、因 第23頁，共29頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)23分，星期四體 格 檢 查 生命體征：T P R BP一般狀態(tài)：發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、神志、體位、表情皮膚、粘膜：顏色、水腫、濕度、彈性、出血、 皮疹、結(jié)節(jié)等淋巴結(jié):頭顱、五官： 頭顱：大小、形態(tài)、壓痛、包塊、頭發(fā)。 眼：眉毛、睫毛、眼瞼、眼球、結(jié)膜、鞏膜、 角膜、瞳孔（大小、對(duì)光放射） 耳：分泌物、乳突壓痛、聽力。 鼻、副鼻竇： 口、牙、咽、扁桃體：第24頁，共29頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)23分，星期四體 格 檢 查頸、氣管、甲狀腺、頸靜脈。胸廓及肺：胸廓形態(tài)、 肺部視、觸、叩、聽診心：視、觸、叩、聽診血管：脈搏、周圍血管征。腹部：視、觸、叩、聽診。脊柱四肢：肛門、外生殖器：神經(jīng)反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征專科情況（內(nèi)科系統(tǒng)除外）第25頁，共29頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)23分，星期四實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 三大常規(guī)等 重要的陽性及陰性檢查結(jié)果 特殊檢查 第26頁，共29頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)23分，星期四摘 要將病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查等資料摘要綜合，提示診斷的