ICU危重躁動(dòng)患者持續(xù)鎮(zhèn)靜治療與評(píng)估課件

1、ICU危重躁動(dòng)患者持續(xù)鎮(zhèn)靜治療與評(píng)估ICU危重躁動(dòng)患者持續(xù)鎮(zhèn)靜治療與評(píng)估ICU危重躁動(dòng)患者持續(xù)鎮(zhèn)靜治療與評(píng)估ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛患者 ICU患者理想的鎮(zhèn)靜水平，是既能保證患者安靜入睡又容易被喚醒。應(yīng)在鎮(zhèn)靜治療開(kāi)始就明確所需的鎮(zhèn)靜水平，定時(shí)、系統(tǒng)地進(jìn)行評(píng)估和記錄，并隨時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物已達(dá)到并維持所需鎮(zhèn)靜水平。 定時(shí)評(píng)估鎮(zhèn)靜程度有利于調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物及其劑量已達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。22020/12/10ICU危重躁動(dòng)患者持續(xù)鎮(zhèn)靜治療與評(píng)估ICU危重躁動(dòng)患者持續(xù)鎮(zhèn)ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛患者 ICU患者理想的鎮(zhèn)靜水平，是既能保證患者安靜入睡又容易被喚醒。應(yīng)在鎮(zhèn)靜治療開(kāi)始就明確所需的鎮(zhèn)靜水平，定時(shí)、系統(tǒng)地進(jìn)行評(píng)估和記錄，并隨時(shí)調(diào)整

2、鎮(zhèn)靜藥物已達(dá)到并維持所需鎮(zhèn)靜水平。 定時(shí)評(píng)估鎮(zhèn)靜程度有利于調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物及其劑量已達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。2020/12/102ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛患者2020/12/1021、鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)的主觀評(píng)估（1）Ramsay評(píng)分： 是臨床上使用最為廣泛的鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，分為六級(jí)，分別反映三個(gè)層次的清醒狀態(tài)和三個(gè)層次的睡眠狀態(tài)，Ramsay評(píng)分被認(rèn)為是可靠的鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，但缺乏特征性的指標(biāo)來(lái)區(qū)分不同的鎮(zhèn)靜水平Ramsay評(píng)分分?jǐn)?shù)描述1、患者焦慮，躁動(dòng)不安2、患者配合、有定向力、安靜3 、患者指令有反應(yīng)4 、嗜睡、對(duì)輕叩或大聲聽(tīng)覺(jué)刺激反應(yīng)敏捷5、嗜睡、對(duì)輕叩或大聲聽(tīng)覺(jué)刺激反應(yīng)遲鈍6、嗜睡，無(wú)任何反應(yīng)2020/12/1031、

3、鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)的主觀評(píng)估Ramsay評(píng)分2020/1（2） Riker鎮(zhèn)靜、躁動(dòng)評(píng)分（SAS） 根據(jù)患者七項(xiàng)不同的行為對(duì)其意識(shí)和躁動(dòng)成都進(jìn)行評(píng)分。 分值 定義 描述 7 危險(xiǎn)躁動(dòng) 拉拽氣管內(nèi)插管，翻越床檔，攻擊醫(yī)護(hù)人員 6 非常躁動(dòng) 需要保護(hù)性約束，咬氣管插 5 躁動(dòng) 焦慮或身體躁動(dòng)，經(jīng)言語(yǔ)勸說(shuō)可安靜 4 安靜合作 安靜，容易喚醒，服從指令 3 鎮(zhèn)靜 嗜睡，言語(yǔ)刺激可喚醒并能服從簡(jiǎn)單指令 2 非常鎮(zhèn)靜 對(duì)軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運(yùn)動(dòng) 1 不能喚醒 對(duì)惡心刺激無(wú)或僅有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令2020/12/104（2） Riker鎮(zhèn)靜、躁動(dòng)評(píng)分（SAS）2020/12/1（3）

4、 肌肉活動(dòng)評(píng)分法(MAAS)自SAS演化而來(lái)，通過(guò)七項(xiàng)指標(biāo)了描述患者對(duì)刺激的行為反應(yīng)，對(duì)患者也有很好的可靠性。肌肉活動(dòng)評(píng)分法(MAAS) 分值 定義 描述 7 危險(xiǎn)躁動(dòng) 無(wú)外界刺激就有活動(dòng)，不配合 6 躁動(dòng) 無(wú)外界刺激就有活動(dòng)，不能始終服從指令 5 煩躁但能配合 無(wú)外界刺激就有活動(dòng)，能服從指令 4 安靜配合 無(wú)外界刺激就有活動(dòng)，有目的的整理床單，能服從指令 3 觸摸，叫姓名有反應(yīng) 可睜眼抬眉，向刺激放心轉(zhuǎn)頭 2 僅對(duì)惡性刺激有反應(yīng) 可睜眼抬眉，向刺激放心轉(zhuǎn)頭，惡性刺激時(shí)有肢體運(yùn)動(dòng)1 無(wú)反應(yīng) 惡性刺激時(shí)無(wú)運(yùn)動(dòng)2020/12/105（3） 肌肉活動(dòng)評(píng)分法(MAAS)肌肉活動(dòng)評(píng)分法(MAAS)鎮(zhèn)靜評(píng)

5、估2,.鎮(zhèn)靜的客觀評(píng)估 客觀評(píng)估是鎮(zhèn)靜評(píng)估的重要組成部分，但現(xiàn)有的客觀性鎮(zhèn)靜評(píng)估方法的臨床可靠性尚待進(jìn)一步驗(yàn)證。目前報(bào)道的方法有腦電雙頻指數(shù)（BIS）、心率變異系數(shù)及食管下段收縮性等。2020/12/106鎮(zhèn)靜評(píng)估2,.鎮(zhèn)靜的客觀評(píng)估2020/12/106鎮(zhèn)靜治療1、鎮(zhèn)靜藥物的作用鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用可減輕應(yīng)急反應(yīng)，輔助治療患者的緊張焦慮及躁動(dòng)，提高患者對(duì)機(jī)械通氣、各種ICU日常診療操作的耐受能力，使患者獲得良好的睡眠等。2020/12/107鎮(zhèn)靜治療1、鎮(zhèn)靜藥物的作用2020/12/107鎮(zhèn)靜治療2、鎮(zhèn)靜藥物的的種類(lèi)理想的鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)具備以下特點(diǎn)：起效快，劑量-效應(yīng)可預(yù)測(cè)；半衰期短，無(wú)蓄積；對(duì)呼吸循

6、環(huán)抑制最?。淮x方式不依賴肝腎功能；抗焦慮與以往作用同樣可預(yù)測(cè)；停藥后能迅速恢復(fù)；價(jià)格低廉等。但目前尚無(wú)藥物能符合以上所有要求。目前ICU最常用的鎮(zhèn)靜藥物為苯二氮卓類(lèi)和丙泊酚。2020/12/108鎮(zhèn)靜治療2、鎮(zhèn)靜藥物的的種類(lèi)理想的鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)具備以下特點(diǎn)鎮(zhèn)靜藥物 苯二氮卓類(lèi)藥物： 是較理想的鎮(zhèn)靜、催眠藥物，與阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物有協(xié)同作用，可明顯減少阿片類(lèi)藥物的用量。苯二氮卓類(lèi)藥物的作用存在較大的個(gè)體差異。該類(lèi)藥物有可能引起反常的精神作用。用藥過(guò)程中應(yīng)經(jīng)常評(píng)估患者的鎮(zhèn)靜水平以防鎮(zhèn)靜延長(zhǎng)。ICU常用的苯二氮卓類(lèi)藥為咪唑安定、氯羥安定及地西泮。苯二氮卓類(lèi)藥物有其相應(yīng)的競(jìng)爭(zhēng)性拮抗劑氟馬西尼，但應(yīng)慎重使用，

7、需注意兩者的藥效學(xué)和藥動(dòng)力學(xué)差異，以免因拮抗后再度鎮(zhèn)靜而危急生命。2020/12/109鎮(zhèn)靜藥物 苯二氮卓類(lèi)藥物：2020/12/109鎮(zhèn)靜藥物的特點(diǎn)01咪唑安定：起效快，持續(xù)時(shí)間短，清醒相對(duì)較快，適用于治療急性躁動(dòng)患者。但注射過(guò)快或劑量過(guò)大時(shí)可引起呼吸抑制、血壓下降，低血容量患者尤著。持續(xù)緩慢靜脈輸注可有效減少其副作用。咪唑安定長(zhǎng)時(shí)間用藥后會(huì)有蓄積和鎮(zhèn)靜效果的延長(zhǎng)，在腎衰竭患者尤為明顯。02氯羥安定：是ICU患者長(zhǎng)期鎮(zhèn)靜治療的首選藥物。由于其起效較慢，半衰期長(zhǎng)，故不適用于治療急性躁動(dòng)。氯羥安定的優(yōu)點(diǎn)是對(duì)血壓、心率和外周阻力無(wú)明顯影響，對(duì)呼吸無(wú)抑制作用。缺點(diǎn)是易于在體內(nèi)蓄積，蘇醒慢。2020/

8、12/1010鎮(zhèn)靜藥物的特點(diǎn)01咪唑安定：起效快，持續(xù)時(shí)間短，清醒相對(duì)較快03地西泮：具有抗焦慮和抗驚厥作用，作用與計(jì)量有關(guān)，依給藥途徑而異。大劑量可引起一定的呼吸抑制和血壓下降。靜脈注射可引起注射部位疼痛。安定單次給藥有起效快。蘇醒快的特點(diǎn)，可用于急性躁動(dòng)患者的治療。鎮(zhèn)靜藥物的特點(diǎn)04丙泊酚：是一種廣泛使用的靜脈鎮(zhèn)靜藥物，特點(diǎn)是起效快，作用時(shí)間短，撤藥后迅速清醒，且鎮(zhèn)靜深度呈劑量依賴性，鎮(zhèn)靜深度容易控制。丙泊酚亦可產(chǎn)生遺忘作用和抗驚厥作用。2020/12/101103地西泮：具有抗焦慮和抗驚厥作用，作用與計(jì)量有關(guān)，依給藥途 危重患者鎮(zhèn)靜藥的給藥方式應(yīng)以持續(xù)靜脈滴注為主，首先應(yīng)給以負(fù)荷劑量以盡

9、快達(dá)到鎮(zhèn)靜目標(biāo)。經(jīng)腸道(口服、胃管、空腸造瘺管等)、肌肉注射則多用于輔助改善患者的睡眠。間斷靜脈注射一般用于負(fù)荷劑量的給予，以及段時(shí)間鎮(zhèn)靜且無(wú)需頻繁用藥的患者。鎮(zhèn)靜藥物的給予2020/12/1012鎮(zhèn)靜藥物的給予2020/12/1012 鎮(zhèn)靜藥物的依賴性 大劑量使用鎮(zhèn)靜藥治療超過(guò)一周，可產(chǎn)生藥物依賴性和戒斷癥狀2020/12/1013 鎮(zhèn)靜藥物的依賴性2020/12/1013在鎮(zhèn)靜過(guò)程中實(shí)施每日喚醒計(jì)劃為避免藥物蓄積和藥效延長(zhǎng)，應(yīng)每日定時(shí)中斷鎮(zhèn)靜藥物輸注（宜在白天進(jìn)行），以評(píng)估患者的精神與神經(jīng)功能狀態(tài)，掛方案可減少用藥量，減少機(jī)械通氣時(shí)間和重癥監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間。但患者清醒期須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和護(hù)理，以防止患者自行拔除氣管插管等意外發(fā)生。每日喚醒2020/12/1014在鎮(zhèn)靜過(guò)程中實(shí)施每日喚醒計(jì)劃為避免藥物蓄積和藥效延長(zhǎng)，LOREM IPSUM Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur a