糖尿病治療新理念肖意林培訓(xùn)課件

1、糖尿病的發(fā)病趨勢(shì)和流行特點(diǎn) 中國(guó)4000萬(wàn)每天新增3000人居世界第二位截至2006年，全球共有糖尿病患者1.75億糖尿病向低齡化發(fā)展123糖尿病的發(fā)病趨勢(shì)和流行特點(diǎn) 我國(guó)糖尿病流行趨勢(shì) 糖尿病已成為一個(gè)新的流行性疾病全球糖尿病人約2億，2025年可達(dá)3億新增加的糖尿病患者約2/3或3/4在發(fā)展中國(guó)家中國(guó)約5000萬(wàn)，占全世界總數(shù)1/4中國(guó)糖尿病人每年新增120萬(wàn) 我國(guó)糖尿病流行趨勢(shì) 糖尿病已成為一個(gè)新 糖尿病的現(xiàn)代概念糖尿病是一組由于胰島素分泌及或作用缺陷引起的以血糖增高為特征的代謝性疾病群（高糖高壓高脂高尿酸高微量尿蛋白高體重高腰圍高血凝狀態(tài)高內(nèi)臟脂肪高炎癥狀態(tài)等代謝改變).長(zhǎng)期血糖控制不

2、良的患者,可伴發(fā)各種器官并發(fā)癥,尤其是眼、心腦血管、神經(jīng)損害及腎功能不全或衰竭,導(dǎo)致殘廢或早亡. 糖尿病的現(xiàn)代概念糖尿病是一組由于胰島素分泌及或作用缺陷糖尿病的危險(xiǎn)因素有多飲，多尿，多食者有原因不明的體重下降者有糖尿病家族史，35歲以上者皮膚瘙癢，或潰瘍經(jīng)久不愈者頻發(fā)癤癰者容易疲勞者分娩過(guò)具大胎兒者(4kg)有過(guò)尿糖陽(yáng)性，或高血糖史者過(guò)度肥胖或超重者糖尿病的危險(xiǎn)因素有多飲，多尿，多食者糖尿病的癥狀 糖、脂、蛋白質(zhì)代謝紊亂征候群和不同器官并發(fā)癥及伴發(fā)病的功能障礙 慢性物質(zhì)代謝紊亂的表現(xiàn) 三多一少、兒童 生長(zhǎng) 障礙等急性物質(zhì)代謝紊亂的表現(xiàn) 酮癥酸中毒、非酮癥 高滲綜合征器官功能障礙的表現(xiàn) 眼、神經(jīng)

3、、心血管并發(fā)癥感染 皮膚、外陰、泌尿道感染、肺結(jié)核等無(wú)任何癥狀查體時(shí)發(fā)現(xiàn) 超重和肥胖糖尿病的癥狀 糖、脂、蛋白質(zhì)代謝紊亂征候群和不同器官并發(fā)癥2型糖尿病與嚴(yán)重的微血管和大血管 并發(fā)癥相關(guān)聯(lián)視網(wǎng)膜病, 青光眼或白內(nèi)障腎病神經(jīng)病變微血管病變大血管病變腦血管疾病冠狀動(dòng)脈疾病外周血管疾病糖尿病是百病之母，危害主要來(lái)自急慢性發(fā)癥醫(yī)療花費(fèi)極高致殘、致死率極高2型糖尿病與嚴(yán)重的微血管和大血管 并發(fā)癥糖尿病治療新理念肖意林培訓(xùn)課件糖尿病診斷新標(biāo)準(zhǔn) 糖尿病癥狀+任意時(shí)間血漿葡萄糖水平 11.1mmol/l(200mg/dl)或2. 空腹血漿葡萄糖(FPG)水平7.0mmol/l (126mg/dl)或3. 口服

4、葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）中，2hPG水平 11.1mmol/l(200mg/dl)4.糖化血紅蛋白6.5%(2010年1月ADA指南）兒童的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)與成人一致糖尿病診斷新標(biāo)準(zhǔn) 糖尿病癥狀+任意時(shí)間血漿葡萄糖水平 糖尿病的分型及所占的比例1型糖尿病 3.0%2型糖尿病 95.0%妊娠糖尿病 1.5%特殊類型糖尿病 0.5% （包括繼發(fā)性糖尿病）糖尿病的分型及所占的比例1型糖尿病 3.0%伴糖尿病的遺傳綜合征 細(xì)胞遺傳缺陷 胰島素作用遺傳缺陷 2型糖尿病 1型糖尿病 非常見(jiàn)免疫中介型 妊娠糖尿病 內(nèi)分泌腺病 藥物 胰外分泌病 感染糖尿病分型及病因機(jī)制的關(guān)系遺傳因素環(huán)境因素III-HIII-

5、AIII-BIIIIII-GIVIII-DIII-EIII-CIII-F胰島素分泌及/或作用不足伴糖尿病的遺傳綜合征糖尿病分型及病因機(jī)制的關(guān)系遺傳因素環(huán)境因 2型糖尿病所謂2型糖尿病，是出現(xiàn)糖代謝調(diào)節(jié)失代償時(shí)代謝綜合征的一種表現(xiàn)形式，除血糖增高外，大多還存在高血壓、高血脂、高血黏度、高血凝狀態(tài)、高炎性反應(yīng)、高尿酸、高微量蛋白尿、高內(nèi)臟脂肪、高胰島素血癥等異常變化中的兩項(xiàng)以上。 2型糖尿病所謂2型糖尿病，是出現(xiàn)糖代謝調(diào)節(jié)失代2型糖尿病的發(fā)生胰島素抵抗胰島素抵抗和高胰島素血癥但糖耐量正常胰島素抵抗和胰島素水平降低伴糖耐量低減2型糖尿病細(xì)胞功能障礙2型糖尿病的發(fā)生胰島素抵抗胰島素抵抗和高胰島素血癥胰

6、島素抵抗 胰島素抵抗和細(xì)胞功能障礙 是2型糖尿病發(fā)病的中心環(huán)節(jié)InsulinresistanceGenetic susceptibility,obesity, Western lifestyleType 2 diabetesIRb-celldysfunctionRhodes CJ & White MF. Eur J Clin Invest 2002; 32 (Suppl. 3):313. 胰島素抵抗和細(xì)胞功能障礙 2型糖尿病的階段細(xì)胞功能(%)餐后高血糖糖耐量異常型糖尿病第一階段型糖尿病第二階段型糖尿病第三階段2510075050-12-10-6-20261014離確診時(shí)間（年） 2型糖尿病的

7、階段細(xì)胞功能(%)餐后高血糖糖耐型糖 糖尿病的治療模式一般（常規(guī)）治療控制“三多一少”癥狀強(qiáng)化治療嚴(yán)格控制血糖（DCCT;UKPDS)超強(qiáng)化治療(個(gè)體化綜合治療)除嚴(yán)格控制血糖外還要嚴(yán)格控制血壓、血脂、血黏度、高血凝狀態(tài)等 糖尿病的治療模式一般（常規(guī)）治療 糖尿病治療的原則和代謝控制的目標(biāo) 糾正糖尿病患者不良的生活方式和代謝紊亂以防止急性并發(fā)癥的發(fā)生和減小慢性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)提高糖尿病患者的生活質(zhì)量和保持患者良好的感覺(jué)是糖尿病治療目標(biāo)中不可缺少的成分 考慮到患者個(gè)體化的要求并不可忽略患者的家庭和心理因素 綜合性的治療 飲食控制、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)、糖尿病自我管理教育和藥物治療 降糖、降壓、調(diào)脂、改變不

8、良生活習(xí)慣 糖尿病治療的原則和代謝控制的目標(biāo) 糾正糖尿病患者 2型糖尿病控制目標(biāo)理想尚可差血糖(mmol/L)空腹非空腹4.46.1 4.48.07.0 10.0 7.0 10.0 HbA1c(%)7.5血壓(mmHg)130/80 140/90140 /90BMI(kg/m2)男性女性25 24 27 26 2726TC(mmol/L)1.11.10.90.9TG(mmol/L)1.52.22.2LDL-C(mmol/L)4.02型糖尿病控制目標(biāo)理想尚可差血糖(mmol/L)空腹4.4為什么血糖控制達(dá)標(biāo)困難？缺乏明確的血糖良好控制的目標(biāo)缺乏醫(yī)患良好的配合高血糖的控制與高血壓、脂代謝紊亂關(guān)系復(fù)

9、雜血糖監(jiān)測(cè)不充分為什么血糖控制達(dá)標(biāo)困難？缺乏明確的血糖良好控制的目標(biāo)缺乏醫(yī)患糖尿病治療應(yīng)合理科學(xué) 早期治療 長(zhǎng)期治療 系統(tǒng)治療 個(gè)體化治療 綜合治療糖尿病治療應(yīng)合理科學(xué) 早期治療早期治療 早發(fā)現(xiàn) 早診斷 早治療 定期健康查體，及時(shí)進(jìn)行干預(yù)。 把血糖尿糖盡早控制到正?；蚪咏７秶?避免并發(fā)癥的發(fā)生 。早期治療 早發(fā)現(xiàn) 糖尿病的高危人群 如有家族史者、超重肥胖者、巨大胎兒分娩者等，要定期隨訪，最好經(jīng)常檢查血糖，有條件早做胰島功能檢查。如發(fā)現(xiàn)胰島功能受損，出現(xiàn)了高胰島素血癥或IGT或IFG等，要引起重視，早干預(yù)治療，使其重返健康。 空腹血糖5.6；餐后2小時(shí)血糖7.8胰島功能檢查=OGTT+In

10、sR 糖尿病的高危人群 如有家族史者、超重肥胖者、巨大胎兒分娩長(zhǎng)期治療 一旦確診糖尿病，就要終生堅(jiān)持治療，持之以恒。不要隨意中斷，間斷或停止治療。 長(zhǎng)期治療 一旦確診糖尿病，就系統(tǒng)治療對(duì)病情做一個(gè)全面的了解并制定個(gè)體化的治療計(jì)劃，這個(gè)計(jì)劃應(yīng)包括飲食、運(yùn)動(dòng)和藥物治療并不斷監(jiān)測(cè)療效 。 根據(jù)個(gè)體情況的變化 ，經(jīng)常調(diào)整方案，把病情控制達(dá)標(biāo)。系統(tǒng)治療對(duì)病情做一個(gè)全面的了解并制定個(gè)體化的治療計(jì)劃，這個(gè)個(gè)體化治療 病人的基本情況不同 身高、體重、生活習(xí)慣、家族史、職業(yè)特點(diǎn)病人的糖尿病病情不同 病程、病理、病因、病情、疾病類型 、 胰島功能的情況并發(fā)癥和伴發(fā)病的情況不同 血壓、血脂、腎臟、心臟、神經(jīng)損害 個(gè)

11、體化治療 病人的基本情況不同 身高、體重、生活習(xí)慣、家胰島素分泌與血糖的關(guān)系 3020100789101112123456789InsulinGlucosea.m.p.m.BreakfastLunchSupper7550250Basal insulinBasal glucoseInsulin(U/ml)Glucose(mg/dl)Time of Day胰島素分泌與血糖的關(guān)系 302010078910111212血漿胰島素釋放試驗(yàn)曲線圖低平延時(shí)抵抗正常血漿胰島素釋放試驗(yàn)曲線圖低平延時(shí)抵抗正常綜合治療 合理計(jì)劃因人而異的飲食處方 積極適當(dāng)?shù)膫€(gè)體化運(yùn)動(dòng)與靜養(yǎng)處方 針對(duì)不同病情的藥物治療處方 （包括各

12、種并發(fā)癥的綜合治療，特別關(guān)注血壓、血脂、肥胖及心腦血管）定期復(fù)診及時(shí)調(diào)整治療計(jì)劃 綜合治療 合理計(jì)劃因人而異的飲食處方 飲食處方 原則為合理、計(jì)劃、有序、規(guī)律甜食不吃、咸食少吃、少量多餐、總量控制、戒煙少酒油炸、油膩、動(dòng)物內(nèi)臟及皮少吃或不吃、粥少喝特殊情況下 如 心、腎并發(fā)癥、血脂紊亂、兒童和孕婦，（豆制品、蛋白、脂肪等）飲酒和吸煙的問(wèn)題飲食處方 原則為合理、計(jì)劃、有序、規(guī)律 運(yùn)動(dòng)與靜養(yǎng)處方 有氧運(yùn)動(dòng)或伸展運(yùn)動(dòng) 采用1、3、5、7法鍛練形式（慢跑或快走）、量（5000到10000步）、強(qiáng)度（全身微熱）年齡、職業(yè)、心血管、腎、眼、神經(jīng)并發(fā)癥情況個(gè)體化運(yùn)動(dòng)方案。 運(yùn)動(dòng)與靜養(yǎng)處方 有氧運(yùn)動(dòng)或伸展運(yùn)動(dòng)

13、 常用降糖藥物促胰島素分泌劑磺脲類藥物：如格列本脲、格列奇特、格列吡嗪、格列美脲等非磺脲類藥物：如瑞格列奈、那格列奈胰島素增敏劑類藥物雙胍類藥物：如二甲雙胍胰島素增敏劑：如吡格列酮、羅格列酮葡萄糖苷酶抑制劑類藥物如阿卡波糖、伏格列波糖常用降糖藥物促胰島素分泌劑常用的胰島素劑型重組人胰島素： 短效： 如甘舒霖R等 中效： 如甘舒霖N等 預(yù)混雙時(shí)相： 如甘舒霖30R、甘舒霖50R等 動(dòng)物胰島素短效、中效、長(zhǎng)效 胰島素類似物： 超短效類：門冬胰島素、賴脯胰島素 長(zhǎng)效類： 甘精胰島素、地特胰島素 腸促胰島素及類似物： GLP-1 、DPP-4（口服）常用的胰島素劑型重組人胰島素：據(jù)HbA1c情況采取早

14、期聯(lián)合藥物治療2型糖尿病防治指南.中華內(nèi)分泌代謝雜志.2008.24(2):2-1-22.超重 BMI24,肥胖282007年版中國(guó)2型糖尿病防治指南據(jù)HbA1c情況采取早期聯(lián)合藥物治療2型糖尿病防治指南.中 UKPDS顯示：無(wú)論采取何種口服藥治療方案，隨著病程延長(zhǎng)，細(xì)胞功能進(jìn)行性下降UKPDS.Diabetes 44:1249-1258,1995年 UKPDS顯示：無(wú)論采取何種口服藥治療方案，隨著病程延長(zhǎng)，2型糖尿病病理生理新理念（2008年6月）68th ADA Banting獎(jiǎng)Ralph A. DeFronzo 胰島細(xì)胞分泌胰島素減少 肝糖生成增加 肌肉葡萄糖攝取減少 脂解增加 胃腸道腸

15、泌素影響減弱 胰島細(xì)胞胰高糖素分泌增加 腎葡萄糖重吸收增加 腦神經(jīng)遞質(zhì)功能障礙高血糖核心病因 “三雄” “八霸”2型糖尿病病理生理新理念（2008年6月）68th ADA 2型糖尿病的核心病因及結(jié)局大小血管并發(fā)癥肝糖生成增加肌肉葡萄糖攝取減少脂解增加細(xì)胞功能障礙高血糖/IGTHDL, 小而致密LDL高血壓內(nèi)皮功能障礙/ 微蛋白尿低纖維蛋白溶解狀態(tài)炎癥McFarlane S, et al. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86:713718.Leiter LA Diabet Med 2005;22:9632008 ADA Banting Lecture DeFronz

16、o年齡基因高糖毒性高脂毒性腸泌素效應(yīng)胰淀粉樣多肽（IAPP）沉積細(xì)胞數(shù)量減少胰島素分泌減少胰島素原處理減退胰島素抵抗遺傳和環(huán)境因素2型糖尿病的核心病因及結(jié)局大小血管并發(fā)癥肝糖生成增加細(xì)胞功糖尿病治療新理念肖意林培訓(xùn)課件 最新ADA指南高血糖管理流程加磺脲類加格列酮類加用基礎(chǔ)胰島素或胰島素強(qiáng)化胰島素強(qiáng)化+二甲雙胍+/-格列酮類 診斷 生活方式干預(yù)+二甲雙胍 A1C7%否是*加基礎(chǔ)胰島素-最有效否A1C7%是*加磺脲類-最便宜A1C7%否是*加格列酮類-沒(méi)有低血糖是*A1C7%否加基礎(chǔ)胰島素A1C7%否是*胰島素強(qiáng)化A1C7%否是*每3個(gè)月，至少每6個(gè)月1次檢測(cè)HbA1c，直到7%起始治療最終治療

17、 最新ADA指南高血糖管理流程加磺脲類加格列酮類加用基礎(chǔ)胰胰島素治療與B細(xì)胞功能關(guān)系幫助推車 還是疲馬加鞭?胰島素助力促泌劑快鞭抽病馬胰島素治療與B細(xì)胞功能關(guān)系幫助推車 還是疲馬加鞭?胰島素助T2DM選擇胰島素治療的依據(jù)和價(jià)值基本出發(fā)點(diǎn): T2DM病理生理變化 -胰島 -細(xì)胞功能衰竭治療需要: T2DM病情進(jìn)行性加重改善預(yù)后: 早期應(yīng)用改善胰島 -細(xì)胞功能， 中后期應(yīng)用減 少并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展治療方式： 胰島素補(bǔ)充治療為主 T2DM選擇胰島素治療的依據(jù)和價(jià)值基本出發(fā)點(diǎn): T2DM病理T2DM 胰島素治療的益處早期胰島素治療可以逆轉(zhuǎn)或改善糖代謝紊亂狀態(tài)胰島素治療可以有效保護(hù)胰島B細(xì)胞，延緩其功能衰竭

18、胰島素治療可以提高糖尿病控制達(dá)標(biāo)率胰島素治療可以減緩糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展胰島素治療可以提高糖尿病患者的生活質(zhì)量T2DM 胰島素治療的益處早期胰島素治療可以逆轉(zhuǎn)或改善糖代謝 其他疾病 27.3消化系統(tǒng)疾病8.3呼吸系統(tǒng)疾病4.47.4心血管疾病39.8惡性腫瘤糖尿病12.7 糖尿病死亡占第三位N=7148, 10-年 隨訪時(shí)間 (1986-1995)缺血性心臟病 75%腦血管疾病 13%腎病 7%其他 5%目前糖尿病的死因 其他疾病 27.3消化系統(tǒng)疾病8.3呼吸系統(tǒng)疾病4血糖的控制指標(biāo)理想一般差空腹血糖（mmol/l）4.4-5.67.0餐后血糖（mmol/l）4.4-8.010.0糖

19、化血紅蛋白(%)7.5血糖的控制指標(biāo)理想一般差空腹血糖（mmol/l）4.4-5.A reduction in HbA1c is associated with a reduction in complicationsDeaths related to diabetes*21%Stratton IM et al. BMJ 2000; 321: 405412.Microvascular complications e.g. kidney disease and blindness *37%12%Amputation or fatal peripheral blood vessel disease

20、*43%Stroke*Heart attack*14%* p0.0001* p=0.0351%HbA1cA reduction in HbA1c is associ體重的控制目標(biāo)理想一般差體重（BMI） 男 女 25 24 27=27=26體重的控制目標(biāo)理想一般差體重（BMI） 男 25超重、肥胖的后果心血管危險(xiǎn)因素 呼吸系統(tǒng)疾病 心臟病 膽石癥 激素分泌異常高尿酸血癥和痛風(fēng)中風(fēng)糖尿病骨關(guān)節(jié)炎癌腫超重、肥胖的后果心血管危險(xiǎn)因素 呼吸系糖尿病治療新理念肖意林培訓(xùn)課件糖尿病治療新理念肖意林培訓(xùn)課件48121GestrteGlukose-toleranz正常23456789101 1GlukoseresistenzGlukose (mmol/l)Kardiovaskulres RisikoIGT心血管風(fēng)險(xiǎn)胰島素抵抗血糖(mmol/L)心血管風(fēng)險(xiǎn)，時(shí)鐘早已啟動(dòng)糖尿病48121GestrteGlukose-toleranz正降脂降壓藥物應(yīng)用的重要性糖尿病就是心腦血管疾病，是同一病理變化在不同器官的表現(xiàn)。降壓比降糖更重要，減少靶器官的損害。糖尿病的直接死因就是心腦血管病發(fā)癥，降脂治