病理生理學(xué)彌散性血管內(nèi)凝血實(shí)用版課件

1、DIC概念 在某些致病因子的作用下凝血因子和血小板被激活,大量促凝物質(zhì)入血,從而引起一個(gè)以凝血功能失常為主要特征的病理過(guò)程。臨床上主要表現(xiàn)為出血，休克，器官功能障礙和溶血性貧血。DIC概念 在某些致病因子的作用下凝血因子和血小板：黏附，聚集，釋放物質(zhì) 進(jìn)一步激活 啟動(dòng)因子凝血因子： 內(nèi)源性凝血系統(tǒng) 因子活化 外源性凝血系統(tǒng) TF入血回顧基礎(chǔ)知識(shí)血小板：黏附，聚集，釋放物質(zhì) 進(jìn)一步激活回顧基礎(chǔ)知識(shí)血小板粘附在內(nèi)皮下膠原血小板不可逆聚集并釋放血小板粘附在內(nèi)皮下膠原血小板不可逆聚集并釋放a內(nèi)源性凝血通路Ca2+a a凝血酶凝血酶原纖維蛋白多聚體纖維蛋白原纖維蛋白單體 aIIIa-a-Ca2+-PLa

2、-a-Ca2+-PLa內(nèi)源性Ca2+a a凝血酶凝血酶原纖維蛋白纖維aa-a-Ca2+-PL外源性凝血通路TFVII VIIaCa2+a凝血酶凝血酶原纖維蛋白多聚體纖維蛋白原纖維蛋白單體 aIIIa-a-Ca2+-PLaa-a-Ca2+-PL外源性TFVII 凝血酶原激活物形成凝血酶形成纖維蛋白形成 a凝血酶原凝血酶(+Ca2+、PL)纖維蛋白原纖維蛋白 a 固相激活 酶相激活、 Ca2+（TF）TF-、Ca2+內(nèi)凝系統(tǒng)外凝系統(tǒng) 凝血酶原凝血酶形成纖維蛋白形成 a凝血酶凝血過(guò)程凝血酶原激活物 形成凝血酶原 凝血酶纖維蛋白原 纖維蛋白凝凝血酶原激活物 形成止血過(guò)程止血過(guò)程抗凝系統(tǒng)： 細(xì)胞抗凝系統(tǒng)

3、：?jiǎn)魏司奘杉?xì)胞系統(tǒng) 絲氨酸蛋白酶抑制物和肝素的作用 滅活7 9 10 11 體液抗凝系統(tǒng) 血栓調(diào)節(jié)蛋白（TM）-蛋白C系統(tǒng) 滅活5 8 組織因子途徑抑制物 滅活7 10回顧基礎(chǔ)知識(shí)抗凝系統(tǒng)：回顧基礎(chǔ)知識(shí)單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)肝細(xì)胞清除促凝物質(zhì)(內(nèi)毒素等)清除活化的凝血因子細(xì)胞抗凝單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)肝細(xì)胞清除促凝物質(zhì)(內(nèi)毒素等)清除活化的凝抗凝血酶和肝素Antithrombin & Heparin去除凝血酶抗凝血酶去除 a, a,a,a抗凝血酶肝素X1000抗凝血酶和肝素去除凝血酶抗凝血酶去除 a, a,a 回顧基礎(chǔ)知識(shí)纖溶系統(tǒng)： 纖溶酶原激活物 纖溶酶原 纖溶酶 纖維蛋白（原） 纖維蛋白降解產(chǎn)物作用：

4、水解纖維蛋白（原） 水解凝血酶；水解,；血漿蛋白 回顧基礎(chǔ)知識(shí)纖溶系統(tǒng)：第一節(jié) 病因及發(fā)病機(jī)制第二節(jié) DIC發(fā)生發(fā)展的影響因素第三節(jié) DIC的分期和分型第四節(jié) 功能代謝變化第五節(jié) 實(shí)驗(yàn)室檢查 防治原則第一節(jié) 病因及發(fā)病機(jī)制 外科創(chuàng)傷惡性腫瘤產(chǎn)科疾患組織因子釋放DIC1.嚴(yán)重組織損傷(severe tissue injury)發(fā)病機(jī)制外科創(chuàng)傷惡性腫瘤產(chǎn)科疾患組織因子DIC1.嚴(yán)重組織損傷發(fā)病機(jī)組織因子的活性組織 TF（U/mg）肝臟 10肌肉 20腦 50肺 50胎盤 2000組織因子的活性組織 TF（U/mg）肝臟 纖溶 噬堿粒細(xì)胞TF合成增加后期纖溶活性嚴(yán)重感染、組織壞死、大劑量使用糖皮質(zhì)激

5、素、肝硬化、脾切除等實(shí)驗(yàn)室檢查 凝血因子 無(wú)明顯異常 凝血因子a-a-Ca2+-PL暴露出磷脂，促進(jìn)DIC發(fā)展纖溶系統(tǒng)繼發(fā)性激活，纖溶酶大量生成；血小板粘附在內(nèi)皮下膠原肺呼衰 呼吸困難,肺出血RBC懸掛在纖維蛋白索上嚴(yán)重感染，休克，缺氧，酸中毒RBC破壞釋放 ADP；(+Ca2+、PL)絲氨酸蛋白酶抑制物和肝素的作用 滅活7 9 10 11血小板不可逆聚集并釋放外源性凝血系統(tǒng) TF入血嚴(yán)重感染、組織壞死、大劑量使用糖皮質(zhì)激素、肝硬化、脾切除等肝臟 10在某些致病因子的作用下凝血因子和血小板被激活,大量促凝物質(zhì)入血,從而引起一個(gè)以凝血功能失常為主要特征的病理過(guò)程。內(nèi)皮細(xì)胞受刺激或損傷表達(dá)TF激活

6、凝血系統(tǒng)XII因子激活VEC調(diào)節(jié)功能喪失DIC2.廣泛血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷發(fā)病機(jī)制嚴(yán)重感染，休克，缺氧，酸中毒纖溶 噬堿粒細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞受刺激或損傷表達(dá)TF激病理生理學(xué)彌散性血管內(nèi)凝血實(shí)用版課件3、血細(xì)胞大量破壞發(fā)病機(jī)制 RBC破壞釋放 ADP；暴露出磷脂，促進(jìn)DIC發(fā)展 紅細(xì)胞素：作用類似TF，觸發(fā)凝血（1）、3、血細(xì)胞大量破壞發(fā)病機(jī)制 RBC破壞釋放 ADP；暴露（2）、 中性白細(xì)胞、單核細(xì)胞 IL-1 TNF 內(nèi)毒素 TF合成增加 破壞后釋放TF 激活外源性凝血系統(tǒng) 內(nèi)毒素引起腎DIC（2）、 中性白細(xì)胞、單核細(xì)胞 內(nèi)毒素引起腎D（3）、 粘附：血小板膜糖蛋白b與內(nèi)皮下膠原結(jié)合 聚集：纖維蛋白

7、原 血小板GPb/a 纖維蛋白原 釋放：多種促凝物質(zhì)（PF） （3）、 粘附：血小板膜糖蛋白b與內(nèi)皮下膠原結(jié)合 正常內(nèi)皮細(xì)胞 血小板附著受損的 內(nèi)皮細(xì)胞表面正常內(nèi)皮細(xì)胞 血小板附著受損的4、促凝物質(zhì)入血發(fā)病機(jī)制羊水、癌細(xì)胞、胰蛋白酶、蛇毒等4、促凝物質(zhì)入血發(fā)病機(jī)制羊水、癌細(xì)胞、胰蛋白酶、蛇毒等DIC形成機(jī)制大量組織損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷血小板聚集凝血因子與血小板耗竭纖維蛋白溶解纖維蛋白溶酶激活凝血因子水解纖維蛋白降解產(chǎn)物凝血酶血小板聚集纖維蛋白交聯(lián)廣泛微血栓出血血管栓塞微血管病性溶血性貧血缺血組織損傷釋放組織因子-DIC形成機(jī)制大量組織血管內(nèi)皮血小板凝血因子與血小板纖維蛋白第二節(jié) 影響DIC發(fā)生

8、發(fā)展的因素 一. 單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能受損 第二節(jié) 影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素嚴(yán)重感染、組織壞死、大劑量使用糖皮質(zhì)激素、肝硬化、脾切除等單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能受損清除促凝物質(zhì)和激活的凝血因子的能力降低促進(jìn)DIC發(fā)生 巨噬細(xì)胞吞噬嚴(yán)重感染、組織壞死、大劑量使用糖皮質(zhì)激素、肝硬化、脾切除等單血小板 ，F(xiàn)g , FDP，3P試驗(yàn)陽(yáng)性單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能受損肌肉 20肺呼衰 呼吸困難,肺出血改善微循環(huán)：擴(kuò)容、解除血管痙攣TF（U/mg）TF合成增加DIC程度 急，重 輕 慢性, 恢復(fù)期紅細(xì)胞素：作用類似TF，觸發(fā)凝血第二節(jié) 影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素腎-腎功能障礙 少尿,蛋白尿,血尿第二節(jié) DIC發(fā)生發(fā)展的

9、影響因素DIC出血（腹主動(dòng)脈瘤術(shù)后）使單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)封閉組織因子途徑抑制物 滅活7 10實(shí)驗(yàn)室檢查 凝血因子 無(wú)明顯異常 凝血因子清除促凝物質(zhì)和激活的凝血因子的能力降低意義：DIC患者呈陽(yáng)性反應(yīng)a-a-Ca2+-PL水解凝血酶；全身性Shwartzman 反應(yīng)注入小劑量?jī)?nèi)毒素使單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)封閉再注入內(nèi)毒素24h后出血、休克、腎衰、DIC血小板 ，F(xiàn)g , FDP，3P試驗(yàn)陽(yáng)性全身性肝臟損傷枯否氏細(xì)胞吞噬能力抗凝物質(zhì)生成 凝血因子滅活 二. 肝功能嚴(yán)重障礙肝細(xì)胞壞死釋放TF 肝臟損傷枯否氏細(xì)胞吞噬能力抗凝物質(zhì)生成 凝血因子滅活 二. 血液中凝血物質(zhì)增多抗凝血、纖溶能力減弱高凝狀態(tài)妊娠: 凝

10、血因子含量,PLT 后期纖溶活性 酸中毒: 凝血因子活性,血小板聚集性 內(nèi)皮損傷 內(nèi)源性凝血途徑 三.血液的高凝狀態(tài)血液中凝血物質(zhì)增多高凝妊娠: 凝血因子含量,PLT三.血液微循環(huán)障礙血小板黏附內(nèi)皮細(xì)胞損傷四.微循環(huán)障礙休克清除凝血纖溶產(chǎn)物能力微循環(huán)障礙血小板黏附內(nèi)皮細(xì)胞損傷四.微循環(huán)障礙休克清除凝血纖 高凝期 消耗性低凝期 繼發(fā)性纖溶期凝血纖溶系統(tǒng)凝血系統(tǒng)激活，凝血酶微血栓形成纖溶系統(tǒng)激活；凝血因子和血小板消耗；纖溶系統(tǒng)繼發(fā)性激活，纖溶酶大量生成；FDP產(chǎn)生；實(shí)驗(yàn)室檢查血液凝固性升高降低降低凝血時(shí)間血小板粘附性血小板，F(xiàn)g凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)凝血時(shí)間延長(zhǎng)血小板 ，F(xiàn)g , FDP，3P試驗(yàn)陽(yáng)性

11、分期 高凝期 消耗性低凝期 繼發(fā)性纖溶 急性型 嚴(yán)重感染,創(chuàng)傷,產(chǎn)科意外1.按發(fā)生快慢分 亞急性期 惡性腫瘤 慢性型 惡性腫瘤 溶血性貧血2.按代償情況分： 失代償型 代償型 過(guò)度代償型 凝血因子 消耗生成 消耗=生成 消耗生成 DIC程度 急，重 輕 慢性, 恢復(fù)期 癥狀 典型 不明顯 不典型 實(shí)驗(yàn)室檢查 凝血因子 無(wú)明顯異常 凝血因子 分型 分型DIC出血（腹主動(dòng)脈瘤術(shù)后）一、出血 (Bleeding)DIC出血（腹主動(dòng)脈瘤術(shù)后）一、出血 (Bleeding)一、出血 (Bleeding)機(jī)制1.凝血物質(zhì)減少2.纖維蛋白溶解系統(tǒng)被激活 a 3.纖溶降解產(chǎn)物（FDP）的抗凝作用纖溶酶原激活物

12、增多對(duì)凝血酶，血小板聚集及纖維蛋白交聯(lián)抑制3P試驗(yàn), D-二聚體檢查一、出血 (Bleeding)1.凝血物質(zhì)減少2.纖維蛋白溶3P試驗(yàn)：即魚(yú)精蛋白副凝試驗(yàn)纖維蛋白單體FDP魚(yú)精蛋白意義：DIC患者呈陽(yáng)性反應(yīng) +3P試驗(yàn)：即魚(yú)精蛋白副凝試驗(yàn)纖維蛋白單體FDP魚(yú)精蛋白意義：二、臟器功能障礙微血栓大量形成腎-腎功能障礙 少尿,蛋白尿,血尿肺呼衰 呼吸困難,肺出血腦 出血 壞死 神志改變 驚厥 黃疸 肝功能衰竭消化系統(tǒng)- 嘔吐,腹瀉,消化道出血內(nèi)分泌- 腎上腺 “華-佛綜合征” 垂體 “席漢綜合征”二、臟器功能障礙微血栓大量形成腎-腎功能障礙 少尿,名詞： DIC、 裂體細(xì)胞、FDPTF（U/mg）

13、第二節(jié) DIC發(fā)生發(fā)展的影響因素高凝期、消耗性低凝期：肝素或AT癥狀 典型 不明顯 不典型血小板不可逆聚集并釋放TF合成增加DIC出血（腹主動(dòng)脈瘤術(shù)后）3P試驗(yàn), D-二聚體檢查凝血因子： 內(nèi)源性凝血系統(tǒng) 因子活化a-a-Ca2+-PL內(nèi)皮損傷 內(nèi)源性凝血途徑絲氨酸蛋白酶抑制物和肝素的作用 滅活7 9 10 11羊水、癌細(xì)胞、胰蛋白酶、蛇毒等繼發(fā)性纖溶抗進(jìn)期：抗纖溶水解凝血酶；細(xì)胞抗凝系統(tǒng)：?jiǎn)魏司奘杉?xì)胞系統(tǒng)a-a-Ca2+-PL（掃描電鏡，左2000，右5200）垂體 “席漢綜合征”微血栓栓塞血管回心血量減少出 血血容量減少心肌供血減少三、休克（shock）缺血、酸中毒抑制心肌舒縮冠脈微血栓栓

14、塞心輸出量a激肽 肥大細(xì)胞補(bǔ)體 釋放組胺纖溶 噬堿粒細(xì)胞微血管擴(kuò)張通透性名詞： DIC、 裂體細(xì)胞、FDP微血栓栓塞血管回心血量減少四、微血管性溶血性貧血因微血管內(nèi)纖維蛋白性血栓形成使紅細(xì)胞受機(jī)械力作用而破裂所引起的貧血纖維蛋白絲血流沖力四、微血管性溶血性貧血因微血管內(nèi)纖維蛋白性血栓形成使紅細(xì)胞受 RBC懸掛在纖維蛋白索上（掃描電鏡，左2000，右5200） RBC懸掛在纖維蛋白索上裂體細(xì)胞（schistocyte）：在慢性DIC和有些亞急性DIC外周血涂片可發(fā)現(xiàn)新月形、盔甲形、星形、三角形等形態(tài)特殊的變形紅細(xì)胞碎片.裂體細(xì)胞（schistocyte）：凝血激活纖溶激活微血栓形成器官功能障礙纖

15、維蛋白網(wǎng)凝血因子血小板消耗FDP休克貧血出血凝血激活纖溶激活微血栓形成器官功能障礙纖維蛋白網(wǎng)凝血因子血小 防治原則積極防治原發(fā)病2.改善微循環(huán)：擴(kuò)容、解除血管痙攣3.高凝期、消耗性低凝期：肝素或AT 繼發(fā)性纖溶抗進(jìn)期：抗纖溶 補(bǔ)充全血、血漿、PLT、Fbg等 防治原則積極防治原發(fā)病本章目的要求名詞： DIC、 裂體細(xì)胞、FDP 掌握 DIC的發(fā)病機(jī)制；DIC功能代謝變化 熟悉 影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素；DIC的分期分型了解 DIC的防治原則本章目的要求名詞： DIC、 裂體細(xì)胞、FDP Thank you!Thank you!aa-a-Ca2+-PL外源性凝血通路TFVII VIIaCa2+a

16、凝血酶凝血酶原纖維蛋白多聚體纖維蛋白原纖維蛋白單體 aIIIa-a-Ca2+-PLaa-a-Ca2+-PL外源性TFVII 3、血細(xì)胞大量破壞發(fā)病機(jī)制 RBC破壞釋放 ADP；暴露出磷脂，促進(jìn)DIC發(fā)展 紅細(xì)胞素：作用類似TF，觸發(fā)凝血（1）、3、血細(xì)胞大量破壞發(fā)病機(jī)制 RBC破壞釋放 ADP；暴露第二節(jié) 影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素內(nèi)皮損傷 內(nèi)源性凝血途徑使單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)封閉酸中毒: 凝血因子活性,血小板聚集性纖溶系統(tǒng)繼發(fā)性激活，纖溶酶大量生成；DIC出血（腹主動(dòng)脈瘤術(shù)后）癥狀 典型 不明顯 不典型肝臟 103P試驗(yàn), D-二聚體檢查組織因子途徑抑制物 滅活7 10第四節(jié) 功能代謝變化第二節(jié)

17、影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素垂體 “席漢綜合征”(+Ca2+、PL)細(xì)胞抗凝系統(tǒng)：?jiǎn)魏司奘杉?xì)胞系統(tǒng)高凝期、消耗性低凝期：肝素或AT肝臟 10絲氨酸蛋白酶抑制物和肝素的作用 滅活7 9 10 11妊娠: 凝血因子含量,PLT高凝期、消耗性低凝期：肝素或AT正常內(nèi)皮細(xì)胞 血小板附著受損的 內(nèi)皮細(xì)胞表面第二節(jié) 影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素正常內(nèi)皮細(xì)胞 血小板DIC形成機(jī)制大量組織損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷血小板聚集凝血因子與血小板耗竭纖維蛋白溶解纖維蛋白溶酶激活凝血因子水解纖維蛋白降解產(chǎn)物凝血酶血小板聚集纖維蛋白交聯(lián)廣泛微血栓出血血管栓塞微血管病性溶血性貧血缺血組織損傷釋放組織因子-DIC形成機(jī)制大量組織血管內(nèi)皮

18、血小板凝血因子與血小板纖維蛋白第二節(jié) 影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素 一. 單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能受損 第二節(jié) 影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素血液中凝血物質(zhì)增多抗凝血、纖溶能力減弱高凝狀態(tài)妊娠: 凝血因子含量,PLT 后期纖溶活性 酸中毒: 凝血因子活性,血小板聚集性 內(nèi)皮損傷 內(nèi)源性凝血途徑 三.血液的高凝狀態(tài)血液中凝血物質(zhì)增多高凝妊娠: 凝血因子含量,PLT三.血液 防治原則積極防治原發(fā)病2.改善微循環(huán)：擴(kuò)容、解除血管痙攣3.高凝期、消耗性低凝期：肝素或AT 繼發(fā)性纖溶抗進(jìn)期：抗纖溶 補(bǔ)充全血、血漿、PLT、Fbg等 防治原則積極防治原發(fā)病羊水、癌細(xì)胞、胰蛋白酶、蛇毒等高凝期、消耗性低凝期：肝素或AT中性白細(xì)胞、單