消化性潰瘍(PepticUlcer)培訓(xùn)課件

1、消化性潰瘍(PepticUlcer)消化性潰瘍(PepticUlcer)導(dǎo)課（臨床病例）男 45歲 主訴：上腹痛20余年，加重半個(gè)月。現(xiàn)病史：20余年前因進(jìn)食不規(guī)律出現(xiàn)上腹痛，呈隱痛或灼痛，空腹時(shí)明顯，進(jìn)食后可緩解，伴反酸、燒心，噯氣，上腹飽脹，服用西咪替丁可緩解，每秋冬、冬春交替時(shí)發(fā)作。半個(gè)月前因飲酒及勞累后上腹痛加重，伴夜間痛，排便正常。個(gè)人史：喜甜食，吸煙20支/天。查體：腹平坦、柔軟，上腹部輕壓痛。問題：診斷？病因？ 2消化性潰瘍(PepticUlcer)導(dǎo)課（臨床病例）男 45歲 2消化性潰瘍(Peptic 概念(重點(diǎn)）消化性潰瘍：胃潰瘍（gastric ulcer，GU）、十二指腸

2、潰瘍（duodenal ulcer，DU），形成與胃酸（gastric acid）/胃蛋白酶（pepsin）消化作用有關(guān)。超過黏膜（mucosa）肌層。（與糜爛erosion區(qū)別）3消化性潰瘍(PepticUlcer) 概念(重點(diǎn)）消化性潰瘍：胃潰瘍（gastric 流行病學(xué) 全球性常見 ，我國患病率下降。 任何年齡，中年最常見，DU多青壯年，GU多中老年。男性較多。 DU比GU為多見，約23：1，胃癌高發(fā)區(qū)GU比例增加。 4消化性潰瘍(PepticUlcer) 流行病學(xué) 全球性常見 ，我國患病率下降。4消化性潰瘍( 病因和發(fā)病機(jī)制 防御侵襲胃十二指腸黏膜防御和修復(fù)機(jī)制 上皮前的黏液和碳酸氫鹽

3、（HCO-3）；上皮細(xì)胞；上皮后：豐富的毛細(xì)血管網(wǎng)；黏膜血流（mucosal blood flow）前列腺素（prostaglandin）E、表皮生長因子；5消化性潰瘍(PepticUlcer) 病因和發(fā)病機(jī)制 防御侵襲5消化性潰瘍(PepticUl病因和發(fā)病機(jī)制侵襲因素幽門螺桿菌（H.p） （重點(diǎn)、難點(diǎn)）DU:90%,GU:7080%.根除后復(fù)發(fā)率下降。DU：（十二指腸球炎duodenitis）Hp 胃竇炎 削弱D、G細(xì)胞負(fù)反饋 H+ 球部黏膜胃上皮化生 Hp定植球部 球炎 HCO3- H+負(fù)荷 DU H、胃蛋白酶GU：Hp 胃粘膜屏障功能減弱 胃酸 GU。6消化性潰瘍(PepticUlce

4、r)病因和發(fā)病機(jī)制侵襲因素6消化性潰瘍(PepticUlcer)病因和發(fā)病機(jī)制非甾體抗炎藥（重點(diǎn)、難點(diǎn)）： GU較DU多。阿司匹林（aspirin）抑制環(huán)氧合酶（COX）。潰瘍形成、并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)：種類、劑量、療程、高齡、同時(shí)服用抗凝血藥、糖皮質(zhì)激素有關(guān)。局部作用。系統(tǒng)作用（主要）：抑制COX-1（生理PGE合成）、COX-2（炎癥時(shí)PGE合成）。7消化性潰瘍(PepticUlcer)病因和發(fā)病機(jī)制非甾體抗炎藥（重點(diǎn)、難點(diǎn)）： GU較DU多。阿病因和發(fā)病機(jī)制生理性PGE：增加粘液和碳酸氫鹽分泌、促進(jìn)黏膜血流增加、細(xì)胞保護(hù)以維持黏膜防御和修復(fù)功能。NSAIDs機(jī)制：抑制COX-2減輕炎癥反應(yīng)，

5、同時(shí)抑制COX-1，導(dǎo)致生理性PGE合成不足。8消化性潰瘍(PepticUlcer)病因和發(fā)病機(jī)制生理性PGE：增加粘液和碳酸氫鹽分泌、促進(jìn)黏膜病因和發(fā)病機(jī)制胃酸和胃蛋白酶 （胃泌素 gastrin）胃酸：決定作用，直接原因。DU：1/3最大酸排量（MAO）增高。其他吸煙：胃酸分泌增加，碳酸氫鹽分泌減少；影響胃十二指腸協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)；氧自由基增加；遺傳（genetic factors）：Hp的“家庭聚集”； O型血；急性應(yīng)激：神經(jīng)內(nèi)分泌途徑；長期精神緊張、過勞。胃十二指腸運(yùn)動(dòng)異常： DU排空增快，GU排空延遲；9消化性潰瘍(PepticUlcer)病因和發(fā)病機(jī)制胃酸和胃蛋白酶 （胃泌素 gastri

6、n）9消病因和發(fā)病機(jī)制消化性潰瘍：多因素，Hp感染和服用NSAID主要病因，侵襲因素（aggressive factors和防御因素（protective factors）失平衡結(jié)果，胃酸關(guān)鍵作用。10消化性潰瘍(PepticUlcer)病因和發(fā)病機(jī)制消化性潰瘍：多因素，Hp感染和服用NSAID主 病理DU多球部，前壁常見； GU多胃角、胃竇小彎。老年：部位較高。DU：DU。巨大潰瘍：2cm。11消化性潰瘍(PepticUlcer) 病理DU多球部，前壁常見；11消化性潰瘍(Pept 病理邊緣光整、底部潔凈、肉芽組織，覆蓋灰白色或灰黃色纖維滲出物?；顒?dòng)性：周圍粘膜水腫。愈合時(shí)瘢痕，周圍粘膜皺襞

7、集中。淺：粘膜肌層，深：肌層、漿膜層，潰破血管出血，穿破漿膜穿孔（perforation）。12消化性潰瘍(PepticUlcer) 病理邊緣光整、底部潔凈、肉芽組織，覆蓋灰白色或灰黃十二指腸球潰瘍胃潰瘍胃潰瘍 病理13消化性潰瘍(PepticUlcer)十二指腸球潰瘍胃潰瘍胃潰瘍 病理13消化性潰瘍(Pe 臨床表現(xiàn)（重點(diǎn)）主要癥狀：上腹痛（epigastric pain）。部分無或較輕，出血、穿孔為首發(fā)。典型臨床特點(diǎn)： 1.慢性過程：數(shù)年至數(shù)十年； 2.周期性發(fā)作：發(fā)作與緩解交替；有季節(jié)性，秋冬或 冬春之交。精神情緒不良或過勞可誘發(fā)； 3.上腹痛節(jié)律性：進(jìn)食或抗酸劑（antacid）緩解。D

8、U多見。 活動(dòng)性潰瘍（active ulcer）14消化性潰瘍(PepticUlcer) 臨床表現(xiàn)（重點(diǎn)）主要癥狀：上腹痛（epigast 臨床表現(xiàn)（重點(diǎn)）癥狀：上腹痛性質(zhì)：灼痛、鈍痛、脹痛、劇痛或饑餓樣不適感。部位：中上腹，可偏左或偏右。程度：輕至中度持續(xù)性痛。節(jié)律性：DU 疼痛在兩餐之間（饑餓痛），進(jìn)食后緩 解；夜間痛。 GU 餐后約1小時(shí)發(fā)生，經(jīng)12小時(shí)后漸緩解， 下餐進(jìn)食后再重復(fù)。 15消化性潰瘍(PepticUlcer) 臨床表現(xiàn)（重點(diǎn)）癥狀：上腹痛15消化性潰瘍(Pe 臨床表現(xiàn)（重點(diǎn)）部分無規(guī)律性的上腹隱痛或不適。伴反酸、噯氣（belching）、上腹脹等癥狀。體征 局限性壓痛，緩

9、解期無體征。 16消化性潰瘍(PepticUlcer) 臨床表現(xiàn)（重點(diǎn)）部分無規(guī)律性的上腹隱痛或不適。1 特殊類型的消化性潰瘍 （重點(diǎn)）復(fù)合潰瘍 幽門管潰瘍 球后潰瘍 巨大潰瘍 老年人消化性潰瘍 無癥狀性潰瘍 17消化性潰瘍(PepticUlcer) 特殊類型的消化性潰瘍 （重點(diǎn)）復(fù)合潰瘍 17消化性潰瘍 特殊類型的消化性潰瘍（重點(diǎn)）復(fù)合潰瘍： 胃和十二指腸同時(shí)發(fā)生潰瘍。DU先于GU。幽門梗阻發(fā)生率較高。幽門管潰瘍： 胃酸較高。節(jié)律性不明顯，藥物治療反應(yīng)差，嘔吐多見，易發(fā)生幽門梗阻、出血和穿孔。球后潰瘍：十二指腸球部以下潰瘍。多十二指腸乳頭近端。夜間痛、背部放射痛多見，藥物治療反應(yīng)差，易出血。

10、18消化性潰瘍(PepticUlcer) 特殊類型的消化性潰瘍（重點(diǎn)）復(fù)合潰瘍： 胃和十二指腸同 特殊類型的消化性潰瘍（重點(diǎn)）巨大潰瘍 ：直徑大于2cm。藥物反應(yīng)差、愈合慢，易慢性穿透或穿孔。老年人消化性潰瘍：臨床表現(xiàn)不典型，多位于胃體上部、胃底部、潰瘍較大。無癥狀性潰瘍 ：15%無癥狀，出血、穿孔為首發(fā)。任何年齡，老年人較多；NSAID潰瘍半數(shù)無癥狀。 19消化性潰瘍(PepticUlcer) 特殊類型的消化性潰瘍（重點(diǎn)）巨大潰瘍 ：直徑大于2cmIHp感染和NSAID藥的長期應(yīng)用是主要病因.2臨床表現(xiàn)不典型：3以胃潰瘍?yōu)橹鳎?面積較大；5并發(fā)癥多；6伴隨疾病增多；7病死率及復(fù)發(fā)率高；國人老

11、年消化性潰瘍臨床特征薈萃分析中華消化內(nèi)鏡雜志，2010年第10期20消化性潰瘍(PepticUlcer)IHp感染和NSAID藥的長期應(yīng)用是主要病因.國人老年消化導(dǎo)課（臨床病例）男 65歲 主訴：上腹痛一個(gè)月，加重一周，黑便10小時(shí)?，F(xiàn)病史：一個(gè)月前確診冠心病口服阿司匹林，每日1片，出現(xiàn)上腹痛，隱痛，未予注意。一周前飲酒后上腹痛加重，灼痛，伴反酸、燒心，口服雷尼替丁緩解，因熬夜10小時(shí)前排黑便，伴大汗、心悸、乏力。查體：上腹部輕壓痛。問題：1、病因？ 2、如何診斷？診斷依據(jù)？鑒別診斷？21消化性潰瘍(PepticUlcer)導(dǎo)課（臨床病例）男 65歲 21消化性潰瘍(Pepti 實(shí)驗(yàn)室和其他檢

12、查 胃鏡、胃黏膜活組織檢查：確診、首選直接觀察、攝像，取活組織作病理，Hp檢測 ；良(benign)、惡性（malignant）潰瘍的鑒別診斷 ；胃鏡 ：活動(dòng)期（A）、愈合期（H）和瘢痕期（S），1和2兩階段。22消化性潰瘍(PepticUlcer) 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 胃鏡、胃黏膜活組織檢查：確診、首選2 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查:胃鏡23消化性潰瘍(PepticUlcer) 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查:胃鏡23消化性潰瘍(PepticUl實(shí)驗(yàn)室和其他檢查:胃鏡24消化性潰瘍(PepticUlcer)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查:胃鏡24消化性潰瘍(PepticUlcer 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查X線鋇餐 適應(yīng)癥：胃鏡檢查有禁忌、

13、不愿接受胃鏡。 X線征象：直接征象：龕影，確診；間接征象：局部壓痛、十二指腸球部激惹和球部畸形、胃大彎側(cè)痙攣性切跡，提示可能。活動(dòng)性上消化道出血：鋇餐禁忌證 。25消化性潰瘍(PepticUlcer) 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查X線鋇餐 25消化性潰瘍(Peptic 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查龕影26消化性潰瘍(PepticUlcer) 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查龕影26消化性潰瘍(PepticUlc 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查Hp檢測 ：常規(guī)、決定治療方案檢測方法：侵入性、非侵入性。侵入性（invasive） ：快速尿素酶試驗(yàn)（rapid urease test)，首選方法，操作簡便、費(fèi)用低 、組織學(xué)檢查（直接觀察Hp）和Hp培養(yǎng)

14、（科研 ）；非侵入性：13C或14C尿素呼氣試驗(yàn)（urea breath testing）敏感性、特異性高 ，根除治療后復(fù)查首選 ）、 Hp糞便抗原檢測（fecal antigen test）準(zhǔn)確性高）及血清學(xué)（定性檢測血清抗HpIgG抗體）。27消化性潰瘍(PepticUlcer) 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查Hp檢測 ：常規(guī)、決定治療方案27消化 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查近期抗生素、質(zhì)子泵抑制劑（proton pump inhibitor） 、鉍劑，暫時(shí)抑制Hp，假陰性。胃液分析、血清胃泌素測定 疑有胃泌素瘤。28消化性潰瘍(PepticUlcer) 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查近期抗生素、質(zhì)子泵抑制劑（proton 診

15、斷和鑒別診斷診斷（重點(diǎn)）：重要線索 ：慢性病程、周期性發(fā)作、節(jié)律性上腹疼痛，可為進(jìn)食或抗酸藥所緩解；確診 ：胃鏡 ；X線鋇餐龕影 29消化性潰瘍(PepticUlcer) 診斷和鑒別診斷診斷（重點(diǎn)）：29消化性潰瘍(Pepti鑒別診斷： 上腹痛 ：慢性肝膽胰疾病、功能性消化不良(functional dyspepsia) ；胃癌 （gastric carcinoma）（重點(diǎn)）： 1）形狀不規(guī)則，一般較大； 2）底凹凸不平、苔污穢； 3）邊緣呈結(jié)節(jié)壯隆起； 4）周圍皺襞中斷； 5）胃壁僵硬、蠕動(dòng)減弱。病理確診。疑惡性潰瘍一次活檢陰性者，必須短期內(nèi)復(fù)查再次活檢。 30消化性潰瘍(PepticUlc

16、er)鑒別診斷： 上腹痛 ：慢性肝膽胰疾病、功能性消化不良(fun 鑒別診斷胃泌素瘤（Zollinger-Ellison syndrome）：胰腺非細(xì)胞瘤，分泌大量胃泌素。腫瘤很?。?0%）及高空腹血清胃泌素（200pg/ml，常500pg/ml）。31消化性潰瘍(PepticUlcer) 鑒別診斷胃泌素瘤（Zollinger-Ellison 并發(fā)癥（重點(diǎn)）出血:侵蝕周圍血管出血。最常見，上消化道出血最常見的病因（占50%）。32消化性潰瘍(PepticUlcer)并發(fā)癥（重點(diǎn)）出血:侵蝕周圍血管出血。32消化性潰瘍(Pep并發(fā)癥（重點(diǎn)）穿孔(perforation)：穿透漿膜層。分類：急性（

17、常見）、亞急性、慢性。 1、急性：十二指腸前壁或胃前壁，急性腹膜炎。 2、慢性：后壁的潰瘍深至漿膜層時(shí)與鄰近的組織或器 官發(fā)生粘連，穿孔時(shí)胃腸內(nèi)容物不流入腹 腔，又稱為穿透性潰瘍。改變了腹痛規(guī)律， 變得頑固而持續(xù)，疼痛常放射至背部。 3、亞急性：鄰近后壁的穿孔或游離穿孔較小， 局限性腹膜炎，癥狀輕、體征局限，易漏診。33消化性潰瘍(PepticUlcer)并發(fā)癥（重點(diǎn)）穿孔(perforation)：穿透漿膜層。3 并發(fā)癥（重點(diǎn)）幽門(gastric outlet)梗阻(obstruction)：DU、幽門管潰瘍。急性：炎癥水腫和幽門部痙攣，暫時(shí)性 梗阻，隨炎癥好轉(zhuǎn)緩解；慢性：瘢痕收縮、持久性

18、。34消化性潰瘍(PepticUlcer) 并發(fā)癥（重點(diǎn)）幽門(gastric outlet 并發(fā)癥（重點(diǎn)）幽門梗阻：臨床表現(xiàn)： 餐后上腹飽脹、上腹疼痛加重； 惡心（nausea）、嘔吐(vomit)，吐后癥狀可 改善，嘔吐發(fā)酵酸性宿食； 失水、低氯低鉀堿中毒； 營養(yǎng)不良、體重減輕 ；體檢：胃型、胃蠕動(dòng)波，清晨空腹胃振水聲。確診：臨床表現(xiàn)、胃鏡、X線鋇劑。35消化性潰瘍(PepticUlcer) 并發(fā)癥（重點(diǎn)）幽門梗阻：35消化性潰瘍(Pept 并發(fā)癥（重點(diǎn)）癌變(malignant alteration)：潰瘍邊緣，癌變率1%；警惕：長期慢性GU病史、年齡45歲，潰瘍頑 固不愈。診斷：疑癌胃

19、鏡下多點(diǎn)活檢，積極治療后復(fù) 查，至潰瘍完全愈合，定期隨訪。36消化性潰瘍(PepticUlcer) 并發(fā)癥（重點(diǎn)）癌變(malignant alte 治療目的：消除病因、緩解癥狀（to relieve symptom）、愈合潰瘍（to heal ulcer） 防止復(fù)發(fā)（to prevent recurrence）、防治并發(fā)癥。一般治療 生活規(guī)律，避免過度勞累和精神緊張。注意飲食規(guī)律，戒煙、酒。服用NSAID者停用，未用者告誡慎用。 37消化性潰瘍(PepticUlcer) 治療目的：消除病因、緩解癥狀（to relieve s 治療藥物 （重點(diǎn)、難點(diǎn)）抑制胃酸分泌 ：抗酸藥 :中和胃酸，迅速止

20、痛。輔助。 H2受體(receptor)拮抗劑(antagonist)（H2RA)：抑制BAO、刺激的胃酸分泌。PPI ：壁細(xì)胞H+-K+ATP酶，不可逆失活 ，強(qiáng)、久 。38消化性潰瘍(PepticUlcer) 治療藥物 （重點(diǎn)、難點(diǎn)）38消化性潰瘍(PepticU 治療藥物 H2RA： 1、用法： 西咪替?。?00mg qN或400mg bid po. 雷尼替?。?00mg qN或150mg bid po. 法莫替?。?0mg qN或20mg bid po. 尼扎替?。?00mg qN或150mg bid po. 2、不良反應(yīng)：西咪替丁精神異常、影響性功能；影響華法林、利多卡因肝內(nèi)代謝。

21、39消化性潰瘍(PepticUlcer) 治療藥物 39消化性潰瘍(PepticUlcer) 治療藥物 H2RA 3、適應(yīng)證：根除Hp后的后續(xù)治療。半量長程 維持。 40消化性潰瘍(PepticUlcer) 治療藥物 40消化性潰瘍(PepticUlcer) 治療藥物PPI 1、用法：奧美拉唑20mg qdpo. 蘭索拉唑30mg qdpo. 泮托拉唑40mg qdpo. 雷貝拉唑10mg qdpo.（國外推薦 劑量20 mg qd ） 埃索美拉唑20mg qdpo. 41消化性潰瘍(PepticUlcer) 治療藥物41消化性潰瘍(PepticUlcer) 治療藥物PPI 2、特點(diǎn)：愈合速度

22、快、愈合率高。 3、適應(yīng)癥：難治性潰瘍、NSAID潰瘍不能停用NSAID。 4、根除Hp。 42消化性潰瘍(PepticUlcer) 治療藥物42消化性潰瘍(PepticUlcer) 治療保護(hù)胃黏膜藥物 硫糖鋁 1、機(jī)制：黏附覆蓋、促進(jìn)內(nèi)源性前列腺素合成和刺激表皮生長因子分泌。 2、不良反應(yīng)：便秘。 43消化性潰瘍(PepticUlcer) 治療保護(hù)胃黏膜藥物 43消化性潰瘍(PepticUlc 治療保護(hù)胃黏膜枸櫞酸鉍鉀（膠體次枸櫞酸鉍） 1、機(jī)制：類似硫糖鋁作用機(jī)制，較強(qiáng)抑制Hp。 2、不良反應(yīng)：舌苔發(fā)黑 ；神經(jīng)毒性。 44消化性潰瘍(PepticUlcer) 治療保護(hù)胃黏膜44消化性潰瘍(

23、PepticUlcer)消化性潰瘍(PepticUlcer)培訓(xùn)課件 治療根除Hp 意義：促進(jìn)潰瘍愈合，預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)，徹底治愈潰瘍。 適應(yīng)癥：凡有Hp感染的消化性潰瘍，初發(fā)或復(fù)發(fā)、活動(dòng)或靜止、有無合并癥，均應(yīng)予以根除。46消化性潰瘍(PepticUlcer) 治療根除Hp 46消化性潰瘍(PepticUlcer) 治療根除Hp治療方案 ：聯(lián)合。 根除Hp的三聯(lián)療法方案質(zhì)子泵抑制劑或膠體鉍 抗菌藥物 PPI常規(guī)劑量的倍量/日 克拉霉素 5001000mg/d （奧美拉唑40mg/d） 阿莫西林 2000mg/d 枸櫞酸鉍鉀480mg/d 甲硝唑 800mg/d （選擇一種） （選擇兩種） 上述劑

24、量分2次服，療程7天 47消化性潰瘍(PepticUlcer) 治療根除Hp47消化性潰瘍(PepticUlcer) 治療根除Hp呋喃唑酮（200mg/d，分2次）：周圍神經(jīng)炎、溶血性貧血。治療失敗：換用另外兩種抗生素，或采用PPI、膠體鉍合用兩種抗生素四聯(lián)療法。48消化性潰瘍(PepticUlcer) 治療根除Hp48消化性潰瘍(PepticUlcer) 治療根除Hp后抗?jié)働PI：DU總療程PPI24周、膠體鉍46周。 GU總療程PPI46周、膠體鉍68周。H2RA：DU46周；GU68周。49消化性潰瘍(PepticUlcer) 治療根除Hp后抗?jié)?9消化性潰瘍(PepticUlc 治

25、療根除Hp復(fù)查 結(jié)束至少4周后，否則假陰性。 并發(fā)癥：必須進(jìn)行Hp復(fù)查。 13C或14C尿素呼氣試驗(yàn)，胃鏡、尿素酶組織學(xué)檢查。GU：均胃鏡復(fù)查，Hp。50消化性潰瘍(PepticUlcer) 治療根除Hp復(fù)查 50消化性潰瘍(PepticUlce 治療NSAID潰瘍的治療、復(fù)發(fā)預(yù)防及初始預(yù)防 1）立即停用NSAID，予常規(guī)劑量常規(guī)療程H2RA或PPI。 2）換用損傷少的。特異性COX-2抑制劑（塞來昔布）。PPI。 3）檢測Hp，如有同時(shí)根除。 51消化性潰瘍(PepticUlcer) 治療NSAID潰瘍的治療、復(fù)發(fā)預(yù)防及初始預(yù)防 51消化治療PPI或米索前列醇長程維持治療預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)。發(fā)生NSAID潰瘍并發(fā)癥高危：既往有潰瘍病史、高齡、同時(shí)抗凝血藥（包括低劑量的阿司匹林）或糖皮質(zhì)激素者，常規(guī)PPI或米索前列醇。52消化性潰瘍(PepticUlcer)治療PPI或米索前列醇長程維持治療預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)。52消化性潰 治療潰瘍復(fù)發(fā)的預(yù)防 有效根除Hp、停服NSAID。潰瘍復(fù)發(fā)同時(shí)伴有Hp感染復(fù)發(fā)（再感染或復(fù)燃），根除Hp。 53消化性潰瘍(PepticUlcer) 治療潰瘍復(fù)發(fā)的預(yù)防 53消化性潰瘍(