高熱的判斷與初步處理課件

高熱的判斷與初步處理安徽省亳州市人民醫(yī)院急診科吳廣福Wugfu@1發(fā)熱的定義發(fā)熱：當(dāng)體溫調(diào)節(jié)功能發(fā)生障礙，致腋下體溫高于37℃口腔溫度高于37.3℃或直腸溫度高于37.6℃，或一日內(nèi)體溫變異超出1℃，即稱為發(fā)熱。正常人的體溫，在體溫調(diào)解中樞的有效控制下，保持在相對(duì)恒定的正常范圍以內(nèi)?？谇坏臏囟纫话阍?7℃左右（大致在36.2—37.3℃），腋窩溫度比口腔溫度略低0.2—0.4℃，直腸溫度比口腔溫度約高0.3—0.5℃。2發(fā)熱的診斷根據(jù)口表體溫的高低可分為正常體溫：正常成人清醒狀態(tài)口腔體溫為36.3~37.2°C，肛溫36.5~37.7°C，腋溫36~37°C。低熱：體溫37.3~38°C中等度發(fā)熱：38.1~39°C高熱：39.1~41°C超高熱：41°C以上高熱原因未明：發(fā)熱超過兩周，體溫超過38.5°C而未明確致病病因者，少于兩周為急性發(fā)熱長(zhǎng)期低燒：低燒超過1個(gè)月以上3

發(fā)病季節(jié)對(duì)于急性傳染病的診斷有一定的意義。冬春季：易發(fā)生麻疹、流行性腦脊髓膜炎，非典

夏秋季：易發(fā)生乙型腦炎、瘧疾、傷寒、痢疾

職業(yè)與生活環(huán)境：畜牧業(yè)地區(qū)的人員易患布氏桿菌病，喂養(yǎng)鳥易得鸚鵡熱、新型隱球菌病

高溫車間易中暑5發(fā)熱的類型急性發(fā)熱：熱程在2周以內(nèi)的發(fā)熱稱之。長(zhǎng)期發(fā)熱：發(fā)熱持續(xù)2周以上者稱之。周期性發(fā)熱：體溫突然或緩慢上升達(dá)到高峰，保持?jǐn)?shù)小時(shí)或數(shù)天，然后迅速或緩慢下降至正常，經(jīng)若干日無熱期后又再發(fā)熱，歷數(shù)小時(shí)或數(shù)天后降至正常，如此發(fā)熱期與無熱期相互交替，反復(fù)多次，稱之。6慢性低熱：體溫上升至37.3至38度，并排除生理性原因稱低熱，低熱持續(xù)1個(gè)月以上者稱慢性低熱。7發(fā)熱的發(fā)生機(jī)制1．多數(shù)患者的發(fā)熱是由于致熱源所致，致熱源包括外源性和內(nèi)源性兩大類。

(1)外源性致熱源(exogenouspyrogen)：如微生物病原體及其產(chǎn)物、炎癥滲出物、無菌性壞死組織、抗原抗體復(fù)合物等，不能直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞，而是通過激活血液中的中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和單核。吞噬細(xì)胞系統(tǒng)，使其產(chǎn)生并釋放內(nèi)源性致熱源，通過下述機(jī)制引起發(fā)熱。

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2．非致熱源性發(fā)熱見于：①體溫調(diào)節(jié)中樞直接受損，如顱腦外傷、出血、炎癥等；②引起產(chǎn)熱過多的疾病，如癲癇持續(xù)狀態(tài)、甲狀腺功能亢進(jìn)癥等；③引起散熱減少的疾病，如廣泛性皮膚病、心力衰竭等。102．非感染性發(fā)熱(noninfectivefever)主要有下列幾類原因：

(1)無菌性壞死物質(zhì)的吸收：①機(jī)械性、物理或化學(xué)性損害，如大手術(shù)后組織損傷、內(nèi)出血、大血腫、大面積燒傷等；②因血管栓塞或血栓形成而引起的心肌、肺、脾等內(nèi)臟梗死或肢體壞死；③組織壞死與細(xì)胞破壞如癌、白血病、淋巴瘤、溶血反應(yīng)等

(2)抗原—抗體反應(yīng)：如風(fēng)濕熱、血清病、藥物熱、結(jié)締組織病等。12①原發(fā)性低熱：由于自主神經(jīng)功能紊亂所致的體溫調(diào)節(jié)障礙或體質(zhì)異常，低熱可持續(xù)數(shù)月甚至數(shù)年之久。熱型較規(guī)則，體溫波動(dòng)范圍較小，多在0.5℃以內(nèi)。②感染后低熱：由于病毒、細(xì)菌、原蟲等感染致發(fā)熱后，低熱不退，而原有感染已愈。此系體溫調(diào)節(jié)中樞對(duì)體溫的調(diào)節(jié)功能仍未恢復(fù)正常所致，但必須與因機(jī)體抵抗力降低導(dǎo)致潛在的病灶(如結(jié)核)活動(dòng)或其他新感染所致的發(fā)熱相區(qū)別。③夏季低熱：低熱僅發(fā)生于夏季，秋涼后自行退熱，每年如此反復(fù)出現(xiàn)，連續(xù)數(shù)年后多可自愈。多見于幼兒，因體溫調(diào)節(jié)中樞功能不完善，夏季身體虛弱，且多于營(yíng)養(yǎng)不良或腦發(fā)育不全者發(fā)生。④生理性低熱：如精神緊張、劇烈運(yùn)動(dòng)后均可出現(xiàn)低熱。月經(jīng)前及妊娠初期也可有低熱現(xiàn)象。14發(fā)熱的病因亦可大致分為傳染性及非傳染性發(fā)熱。

1．傳染性發(fā)熱

(1)病毒：常見的致病病毒如下：1)呼吸道病毒：如麻疹病毒、腮腺炎病毒、流感病毒、風(fēng)疹病毒、腺病毒等。2)腸道病毒：如脊髓灰質(zhì)炎病毒、柯薩奇病毒、?？刹《尽⑷祟愝啝畈《?、腸道腺病毒等。3)肝炎病毒：包括甲型、乙型、丙型、丁型及戊型。4)皰疹病毒：如單純皰疹病毒、水痘-帶狀皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒、EB病毒等。5)蟲媒病毒：如乙型腦炎病毒、漢坦病毒、森林腦炎病毒6)逆轉(zhuǎn)錄病毒：如人類免疫缺陷病毒(艾滋病)、人類嗜T細(xì)胞病毒。7)其他：如狂犬病病毒、人乳頭瘤病毒等。15(2)支原體、衣原體、立克次體分述如下：1)支原體：如肺炎支原體、解脲支原體(可引起泌尿及生殖系統(tǒng)感染)。2)衣原體：如肺原衣原體、鸚鵡熱衣原體、沙眼衣原體。3)立克次體：如恙蟲病立克次體、普氏立克次體(流行性斑疹傷寒的病原體)、莫氏立克次體(地方性斑疹傷寒的病原體)等。(3)細(xì)菌：常見的致病菌包括以下幾種：1)球菌：陽(yáng)性球菌有金黃色葡萄球菌、甲型及乙型溶血性鏈球菌、肺炎球菌等。陰性球菌有腦膜炎球菌、淋球菌等2)腸道桿菌：如埃希菌族的大腸桿菌、痢疾志賀菌，沙門菌族的傷寒桿菌，克雷伯菌族的肺炎桿菌、產(chǎn)氣桿菌、哈夫尼亞菌，變形桿菌族的普通變形桿菌等。163)弧菌屬與彎曲菌屬：①弧菌：如霍亂弧菌、副溶血性弧菌②彎曲菌：如空腸彎曲菌、幽門彎曲菌。4)棒狀桿菌屬：如白喉?xiàng)U菌。5)分枝桿菌屬：如結(jié)核桿菌。6)動(dòng)物源性細(xì)菌：如布魯菌、鼠疫桿菌、炭疽桿菌7)其他細(xì)菌：如流感嗜血桿菌，百日咳桿菌，軍團(tuán)菌，銅綠假單胞菌等。8)厭氧菌感染與疾?。孩僦袠猩窠?jīng)感染：消化鏈球菌、脆弱類桿菌、韋榮球菌、梭桿菌。②呼吸系統(tǒng)感染：產(chǎn)黑素類桿菌、核梭桿菌、消化鏈球菌、消化球菌、脆弱桿菌、韋榮桿菌，雙歧桿菌。③心內(nèi)膜炎：消化鏈球菌、類桿菌、棱桿菌。④泌尿、生殖系統(tǒng)感染：脆弱桿菌、產(chǎn)黑素類桿菌、消化鏈球菌。⑤腹膜炎：脆弱桿菌、消化鏈球菌、梭桿菌。⑥肝膿腫：產(chǎn)黑素類桿菌、17

(4)真菌：常見的引起深部真菌感染的真菌有：1)酵母類真菌；如新型隱球菌。2)酵母樣真菌：如念珠菌。3)二相性真菌：如組織胞漿菌。4)霉菌類：如曲霉菌、毛霉菌。5)細(xì)菌樣真菌：如放線菌、奴卡菌。

(5)螺旋體；常見的致病螺旋體有梅毒螺旋體、回歸熱螺旋體、鉤端螺旋體。

(6)寄生蟲：常見的引起發(fā)熱的有瘧原蟲、旋毛蟲、溶組織阿米巴、杜氏利什曼原蟲(黑熱病)、日本血吸蟲等。

梭桿菌。⑦膽道感染：產(chǎn)黑素類桿菌、脆弱桿菌、產(chǎn)氣莢膜梭菌。⑧敗血癥：脆弱桿菌、產(chǎn)氣莢膜梭菌。18發(fā)熱機(jī)理在正常情況下，人體的產(chǎn)熱和散熱保持著動(dòng)態(tài)平衡。如平衡一旦被打破，散熱絕對(duì)地或相對(duì)的小于產(chǎn)熱，或產(chǎn)熱高出散熱時(shí)，則出現(xiàn)發(fā)熱。20發(fā)熱的發(fā)生機(jī)制1．多數(shù)患者的發(fā)熱是由于致熱源所致，致熱源包括外源性和內(nèi)源性兩大類。

(1)外源性致熱源(exogenouspyrogen)：如微生物病原體及其產(chǎn)物、炎癥滲出物、無菌性壞死組織、抗原抗體復(fù)合物等，不能直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞，而是通過激活血液中的中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和單核。吞噬細(xì)胞系統(tǒng)，使其產(chǎn)生并釋放內(nèi)源性致熱源，通過下述機(jī)制引起發(fā)熱。

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2．非致熱源性發(fā)熱見于：①體溫調(diào)節(jié)中樞直接受損，如顱腦外傷、出血、炎癥等；②引起產(chǎn)熱過多的疾病，如癲癇持續(xù)狀態(tài)、甲狀腺功能亢進(jìn)癥等；③引起散熱減少的疾病，如廣泛性皮膚病、心力衰竭等。23發(fā)熱過程體溫上升期：臨床表現(xiàn)為疲乏、不適感、肌肉酸痛、皮膚蒼白、干燥、無汗、畏寒或寒戰(zhàn)等癥狀。體溫上升有兩種表現(xiàn)，一種是體溫急劇升高（驟升型），體溫在幾小時(shí)內(nèi)達(dá)39－40℃或以上，常伴有寒戰(zhàn)，見于肺炎球菌性肺炎、瘧疾、流行性感冒等；另一種是體溫緩慢上升（緩升型），數(shù)日內(nèi)才達(dá)高峰，見于傷寒、結(jié)核病等。24體溫下降期：由于機(jī)體的防御功能與適當(dāng)?shù)闹委煟膊〉玫娇刂?，體溫恢復(fù)正常。體溫下降的方式亦有兩種表現(xiàn)，一種是驟降，體溫于數(shù)小時(shí)內(nèi)迅速下降至正常，有時(shí)可低于正常，常伴有大汗，見于瘧疾、肺炎球菌性肺炎等；一種是漸降，體溫于數(shù)天內(nèi)降至正常，如傷寒、風(fēng)濕熱等。26熱型稽留熱體溫持續(xù)于39－49℃左右，達(dá)數(shù)天或數(shù)周，24h波動(dòng)范圍不超過1℃，見于肺炎球菌性肺炎、傷寒、斑疹傷寒的高熱持續(xù)期。27馳張熱體溫在39℃以上，但波動(dòng)幅度大，24h內(nèi)體溫差達(dá)2℃以上，一般在體溫最低時(shí)仍高于正常水平，可見于敗血癥、化膿性疾患、重癥肺結(jié)核、風(fēng)濕熱等。28回歸熱體溫急劇升高至39℃以上，持續(xù)數(shù)天后又驟然下降至正常水平，高熱期與無熱期各持續(xù)若干天，如此反復(fù)多次，見于回歸熱、何杰金炳、周期熱等。30波狀熱：體溫逐漸升高達(dá)39℃以上，數(shù)天后又逐漸下降至低熱或正常水平，如此反復(fù)多次，見于布魯菌病。31發(fā)熱常見癥狀和體征（一）１、寒戰(zhàn)：常見于大葉性肺炎、敗血癥、急性膽囊炎、急性腎盂腎炎、瘧疾、輸血反應(yīng)等。僅有發(fā)冷的感覺無發(fā)抖稱為畏寒，多見于病毒感染。２、胸痛、咳嗽、咯痰、胸悶：提示肺部感染如支氣管炎、肺炎、肺膿腫、胸膜炎等，可有相應(yīng)體征如干濕羅音、胸水征等，呼吸>３５次／分，缺氧明顯警惕ＡＲＤＳ。３、發(fā)熱伴有腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐：提示消化系統(tǒng)感染如急性胃腸炎、膽囊炎、闌尾炎、急性胰腺炎、潰瘍性結(jié)腸炎、克隆氏病、腸結(jié)核等，肝硬化患者發(fā)熱伴有腹痛應(yīng)考慮原發(fā)性腹膜炎。應(yīng)注意肺炎可表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛，而無咳嗽咯痰等表現(xiàn)。４、發(fā)熱伴有頭痛、嘔吐（尤其噴射性嘔吐）、腦膜刺激征提示中樞系統(tǒng)感染如腦膜炎、腦炎、腦膿腫。如伴有精神改變、顱神經(jīng)受損表現(xiàn)提示結(jié)核性腦膜炎。５、發(fā)熱伴有黃疸見于急性肝炎，如同時(shí)伴有腹痛考慮急性膽囊炎，伴有貧血考慮急性溶血性貧血。32發(fā)熱常見癥狀和體征（二）6、發(fā)熱伴有皮疹，常見于：（１）、發(fā)疹性傳染病：發(fā)熱１日后出現(xiàn)皮疹，見于水痘，2日后出現(xiàn)皮疹，見于猩紅熱，３日后出現(xiàn)皮疹見于天花，４日后出現(xiàn)皮疹，見于麻疹，５日后出現(xiàn)皮疹，見于斑疹傷寒，６日后出現(xiàn)皮疹，見于傷寒。（２）、其它內(nèi)科疾病：Ａ、發(fā)熱伴環(huán)行紅斑、結(jié)節(jié)性紅斑、游走性關(guān)節(jié)痛、心臟雜音、腎臟損害等見于風(fēng)濕熱。Ｂ、發(fā)熱于用藥后一周左右發(fā)生，用藥后感染控制體溫正常，但再次出現(xiàn)發(fā)熱伴有對(duì)稱性皮疹、瘙癢、關(guān)節(jié)肌肉酸痛應(yīng)考慮藥物熱，此時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常但嗜酸性細(xì)胞數(shù)目增多。Ｃ、不規(guī)則熱型伴有面部蝶型紅斑、多型性紅斑、關(guān)節(jié)肌肉痛、多臟器損害支持系統(tǒng)性紅斑狼瘡，可有相應(yīng)免疫系統(tǒng)檢查異常如ＡＮＡ陽(yáng)性等。Ｄ、敗血癥：常見于金黃色葡萄球菌敗血癥，皮疹特點(diǎn)為出血性丘疹，頂端有膿瘡，壓破涂片可找到金黃色葡萄球菌。33發(fā)熱常見癥狀和體征（三）7、發(fā)熱伴有明顯出血傾向：（１）流行性出血熱：特點(diǎn)為高熱，頭痛、腰痛、全身痛（三痛），面紅、頸紅、胸部紅（三紅），醉酒貌，出血傾向，腎臟損害等。（２）鉤端螺旋體?。喊l(fā)熱伴有出血傾向，同時(shí)有寒戰(zhàn)、明顯肌肉痛、結(jié)膜充血、淋巴結(jié)腫大。（３）血液系統(tǒng)疾病：高熱伴有出血、貧血、肝脾淋巴結(jié)腫大考慮血液系統(tǒng)疾病如急性白血病、惡性組織細(xì)胞增生癥、急性血小板減少性紫癜。（４）發(fā)熱、四肢皮膚對(duì)稱性出血性皮疹、關(guān)節(jié)痛、腹痛、血尿考慮過敏性紫癜。34發(fā)熱常見癥狀和體征（四）8、發(fā)熱伴有淋巴結(jié)腫大，脾腫大為輔：全身淋巴結(jié)腫大有壓痛、肝脾腫大、血淋巴細(xì)胞增多考慮傳染性單核細(xì)胞增多癥。全身淋巴結(jié)腫大無壓痛見于急性淋巴細(xì)胞白血病全身淋巴結(jié)無痛性腫大、周期性發(fā)熱考慮何杰金病局部淋巴結(jié)腫大有壓痛，考慮局部引流區(qū)域炎癥局部淋巴結(jié)腫大、質(zhì)地硬無壓痛，考慮引流臟器腫瘤35發(fā)熱的常見癥狀和體征（五）9、脾腫大為主，淋巴結(jié)腫大為輔長(zhǎng)期不規(guī)則發(fā)熱、巨脾、貧血、皮膚色素沉著見于黑熱病周期性規(guī)律性發(fā)熱、寒戰(zhàn)、脾腫大、貧血考慮瘧疾稽留熱、腹脹、肝脾大相對(duì)緩脈、玫瑰疹考慮傷寒１０、發(fā)熱與心率無平行關(guān)系體溫升高１°C，心率增加１２－１５次／分，心率增加>１５次／分見于甲亢、風(fēng)濕熱、心衰合并感染、心肌炎等，相對(duì)緩脈見于傷寒、中樞感染、甲低、偽熱等。36發(fā)熱的常見癥狀和體征（六）１１、長(zhǎng)期低熱午后低熱、夜間盜汗見于活動(dòng)性結(jié)核長(zhǎng)期低熱伴有皮疹、關(guān)節(jié)痛、多系統(tǒng)損害等見于結(jié)締組織病長(zhǎng)期低熱、腰痛、間斷尿路刺激癥狀見于慢性泌尿系感染低熱、消瘦明顯考慮腫瘤尤其肝臟、胃腸腫瘤１２、發(fā)熱伴有血壓下降考慮感染中毒性休克