運動系統(tǒng)(09年醫(yī)教網(wǎng)課件)

運動系統(tǒng)（09年醫(yī)教網(wǎng)課件）運動系統(tǒng)第一單元骨折概論【字體:大中小】【打印】ー、骨折的臨床表現(xiàn)及影像學檢查本節(jié)考點:（1）全身表現(xiàn)（2）局部表現(xiàn)（3）影像學檢查（一）臨床表現(xiàn)大多數(shù)骨折一般只引起局部癥狀,嚴重骨折和多發(fā)骨折可導致全身反應。1.全身表現(xiàn)（1）休克：骨折所致的休克主要原因是出血,特別是骨盆骨折、股骨骨折和多發(fā)骨折。嚴重的開放性骨折或并發(fā)重要內(nèi)臟器官損傷時亦可導致休克。（2）發(fā)熱：骨折后一般體溫正常,出血量較大的骨折,血腫吸收時可出現(xiàn)低熱,<38度。開放性骨折,出現(xiàn)高熱時,應考慮感染的可能。2.局部表現(xiàn)（1）骨折的一般表現(xiàn)①疼痛：劇烈疼痛,伴有明顯的壓痛。②腫脹:骨折時,骨髓、骨膜、及周圍軟組織內(nèi)的血管破裂出血,軟組織亦因受傷而發(fā)生水腫,造成肢體腫脹。③功能障礙:因疼痛、腫脹使患肢活動受限,肢體部分或完全喪失活動功能。（2）骨折的特有體征①畸形:主要表現(xiàn)為短縮、成角或旋轉(zhuǎn)畸形。②異?；顒?正常情況下肢體不能活動的部位,骨折后出現(xiàn)不正常的活動。 ③骨擦音或骨擦感：骨折后,兩骨折端相互摩擦時,可產(chǎn)生摩擦音或摩擦感。具有以上三個骨折特有體征之ー者,即可診斷為骨折。有些骨折如裂縫骨折和嵌插骨折,可不出現(xiàn)上述三個典型的骨折特有體征。3.骨折的X線檢查X線檢查對骨折的診斷和治療具有重要價值。X線片需攝正、側(cè)位,并包括鄰近一個關節(jié),必要時應拍攝特殊位置或健側(cè)對應部位的X線片。二、骨折的并發(fā)癥本節(jié)考點：（1）早期并發(fā)癥（2）晩期并發(fā)癥（一）早期并發(fā)癥.體克:多屬于創(chuàng)傷性體克,是嚴重創(chuàng)傷、骨折引起的大出血或重要器官損傷所致。.脂肪栓塞綜合征是由于骨折處髓腔內(nèi)血腫張カ過大,骨髓被破壞,脂肪滴進入破裂的靜脈竇內(nèi),可引起肺、腦脂肪栓塞。所以臨床上長骨骨折的病人可能會伴發(fā)脂肪栓塞。臨床出現(xiàn)呼吸功能不全、發(fā)紺,胸片有廣泛性肺實變。動脈低血氧可致煩躁不安、嗜睡,甚至昏迷死亡。.重要的內(nèi)臟器官損傷（1）肝、脾破裂（2）肺損傷（3）膀胱和尿道損傷:骨盆骨折可損傷后尿道和膀胱，引起尿外漏,下腹部、會陰疼痛、腫脹以及血尿、排尿困難。（4）直腸損傷:鼠尾骨骨折可能刺破直腸，出現(xiàn)下腹部疼痛和直腸內(nèi)出血。.重要周圍組織損傷，（1）重要血管損傷:較多見的有股骨歌上骨折的遠端致胴動脈損傷,脛骨上段骨折可損傷脛前或脛后動脈損傷,伸直型肱骨牌上骨折的遠端致肱動脈損傷。（2）周圍神經(jīng)損傷:肱骨中、下1/3交界處骨折損傷橈神經(jīng),腓骨頸骨折易損傷腓總神經(jīng)。（3）脊髓損傷:多發(fā)生在頸段和胸腰段脊柱骨折、脫位時,可以出現(xiàn)損傷平面以下的不同程度的癱瘓,甚至終身殘疾。.骨筋膜室綜合征由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內(nèi)肌肉和神經(jīng),因急性缺血而產(chǎn)生的ー系列早期綜合征。常由其室內(nèi)內(nèi)容物體積增加或外包扎過緊,局部壓迫使骨筋膜容積減少而導致骨筋膜室內(nèi)壓カ增高所致。筋膜室內(nèi)的肌肉、神經(jīng)組織缺血有3個不同的發(fā)展階段:(1)瀕臨缺血性肌攣縮:這是缺血早期,及時處理恢復血液供應后,可不發(fā)生或僅發(fā)生極小量肌肉壞死,可不影響肢體功能。(2)缺血性肌攣縮:較短時間的完全缺血或程度較重的不完全缺血,在積極恢復其血液供應后,有大部分肌組織壞死,尚能由纖維組織修復,但因瘢痕攣縮而形成特有的畸形,爪形手、爪形足，將嚴重影響患肢功能。(3)壞疽:范圍廣、時間久的完全缺血，其結(jié)果為大量肌壞疽,無法修復,常需截肢,如有大量毒素進入血循環(huán),可致休克、心律不齊、急性腎衰竭。最常發(fā)生于前臂掌側(cè)和小腿。創(chuàng)傷后肢體持續(xù)性劇烈疼痛,且進行性加劇,為本征最早期的癥狀。骨筋膜室綜合征一經(jīng)確診,應立即切開筋膜減壓。早期徹底切開筋膜減壓是防止肌肉和神經(jīng)發(fā)生缺血性壞死的惟一有效方法。(二)晚期并發(fā)癥.墜積性肺炎.褥瘡常見部位有鼠骨部、體部、足跟部。.下肢深靜脈血栓形成多見于骨盆、下肢骨折。4撼染開放性骨折如清創(chuàng)不徹底,壞死組織殘留或軟組織覆蓋不佳,可能發(fā)生感染。處理不當可致化膿性骨髓炎。.骨化性肌炎又稱為創(chuàng)傷性骨化。.創(chuàng)傷性關節(jié)炎關節(jié)外傷后,關節(jié)面遭到破壞或關節(jié)內(nèi)骨折未解剖復位,畸形愈合后,因關節(jié)面不平整,長期磨損引起創(chuàng)傷性關節(jié)炎。.關節(jié)僵硬骨折和關節(jié)損傷最為常見的并發(fā)癥?；贾L時間固定,靜脈淋巴回流不暢,滲出物使局部發(fā)生粘連,并伴有關節(jié)囊和周圍肌肉攣縮,導致關節(jié)活動障礙。及時拆除固定和積極進行功能鍛煉是預防和治療關節(jié)僵硬的有效方法。.急性骨萎縮.缺血性骨壞死骨折使某一骨折段的血液供應被破壞,造成該骨折段的缺血性壞死。常見的有股骨頸骨折后股骨頭缺血性壞死。.缺血性肌攣縮骨折最嚴重的并發(fā)癥之一,是骨筋膜室綜合征處理不當?shù)膰乐睾蠊?。三、骨折的急救及治療本?jié)考點:(1)急救目的及急救固定的目的(2)骨折的治療（3）常用的復位及固定方法（4）復位標準（5）開放性骨折的治療（一）骨折急救目的是用簡單而有效的方法搶救病人生命、保護患肢,安全而迅速地運送患者,以便使其盡快獲得妥善的治療。.搶救生命.創(chuàng)ロ包扎開放性骨折創(chuàng)ロ多有出血,用繃帶壓迫包扎即可止血。在有大血管出血時,可用止血帶止血,應記錄開始的時間和所用的壓カ。若骨折端已戳出傷ロ并已污染,但未壓迫血管神經(jīng),不應立即復位,可待清創(chuàng)術后，再行復位。.妥善固定是骨折急救處理時的重要措施。急救固定的目的:①避免在搬運時加重軟組織、血管、神經(jīng)或內(nèi)臟等的損傷;②避免骨折端活動,減輕病人痛苦;③便于運送。.迅速轉(zhuǎn)運病人經(jīng)妥善固定后,應立即迅速轉(zhuǎn)運,就近醫(yī)院治療。（二）骨折的治療原則三大原則:復位、固定、功能鍛煉。.骨折復位（1）復位方法:骨折的復位方法包括閉合復位和切開復位。1）閉合復位:是指通過非手術方法,達到骨折端復位,包括手法復位和牽引復位。多數(shù)骨折均可通過閉合復位獲得滿意效果。2）切開復位:是指通過手術,直視下將骨折復位。切開復位適應證：①骨折斷端間有肌肉、肌腱等軟組織嵌入;②關節(jié)內(nèi)骨折,手法復位后對位不理想,將影響關節(jié)功能者:③手法復位未能達到功能復位的標準,（即使骨折愈合）將嚴重影響患肢功能者；④骨折并發(fā)主要的神經(jīng)血管損傷,在處理神經(jīng)血管時,可同時切開復位；⑤多發(fā)性骨折為了便于護理及治療,防止發(fā)生并發(fā)癥,可選擇適當骨折部位施行切開復位；⑥骨折畸形愈合及骨折不愈合者。（2）復位標準1）解剖復位;骨折段通過復位,恢復了正常解剖關系,對位（指兩骨折端的接觸面）、對線（指兩骨折端在縱軸上的關系）完全良好,稱解剖復位。2）功能復位;經(jīng)復位后,兩骨折段雖未恢復至正常的解剖關系,但在骨折愈合后對肢體功能無明顯影響者,稱功能復位。但功能復位仍有一些必須遵守的標準;①骨折部位的旋轉(zhuǎn)移位、分離移位必須完全矯正。②縮短移位;成人下肢骨折縮短移位不應超過1cm,上肢不應超過2cm。兒童處于生長發(fā)育期，下肢骨折縮短在2cm以內(nèi),若無骨箭損傷,可在生長發(fā)育過程中自行糾正。③成角移位:下肢骨折輕微地向前或向后成角,日后可在骨痂改造期內(nèi)自行矯正。向側(cè)方成角移位,日后不能矯正，必須完全復位。肱骨干稍有畸形,對功能影響不大:前臂雙骨折則要求對位、對線均好,否則影響前臂旋轉(zhuǎn)功能。④側(cè)方移位:長骨干橫形骨折,骨折端對位至少達1/3左右,干甑端骨折至少應對位3/4左右。.骨折的固定固定即將骨折維持在復位后的位置,使其在良好對位、對線的情況下達到牢固愈合。固定是骨折愈合的關鍵。骨折的固定方法有兩類,即外固定:用于身體外部的固定,和內(nèi)固定:用于身體內(nèi)部的固定。（1）外固定：外固定主要用于骨折經(jīng)手法復位后的患者,也有些骨折經(jīng)切開復位內(nèi)固定術后,需加用外固定者。目前常用的外固定方法有小夾板、石膏繃帶、外展架、持續(xù)牽引和外固定器等。1）小夾板固定:指征:①四肢閉合性管狀骨骨折,但股骨骨折因大腿肌牽拉カ強大,需結(jié)合持續(xù)骨牽引：②四肢開放性骨折,創(chuàng)ロ小,經(jīng)處理創(chuàng)ロ已愈合者:③四肢陳舊性骨折,仍適合于手法復位者。2）石膏繃帶固定指征：①開放性骨折清創(chuàng)縫合術后,創(chuàng)ロ愈合之前不宜使用小夾板固定者:②某些部位的骨折，小夾板難以固定者,如脊柱骨折:③某些骨折切開復位內(nèi)固定術后,如股骨骨折髓內(nèi)釘或鋼板螺絲釘固定術后,作為輔助性外固定:④畸形矯正后矯形位置的維持和骨關節(jié)手術后的固定,如腕關節(jié)融合術后:⑤化膿性關節(jié)炎和骨髓炎患肢的固定。3）外展架固定:主要用于上肢骨折。4）持續(xù)牽引:指征:①頸椎骨折脫位:枕頜布托牽引或顱骨牽引;②股骨骨折:股部皮膚牽引或脛骨結(jié)節(jié)骨牽引;③脛骨開放性骨折:跟骨牽引;④開放性骨折合并感染；⑤復位困難的肱骨牌上骨折;尺骨鷹嘴骨牽引。5）外固定器;外固定器適用于:①開放性骨折；②閉合性骨折伴廣泛軟組織損傷；③骨折合并感染和骨折不愈合；④截骨矯形或關節(jié)融合術后。外固定器的優(yōu)點是固定可靠,易于處理傷ロ,不限制關節(jié)活動,可行早期功能鍛煉。（2）內(nèi)固定;內(nèi)固定主要用于切開復位后,采用金屬內(nèi)固定物,如接骨板、螺絲釘、髓內(nèi)釘或帶鎖髓內(nèi)釘和加壓鋼板等,將骨折段于解剖復位的位置予以固定。.功能鍛煉:恢復患肢功能的重要保證。（1）早期階段;骨折后I?2周內(nèi)，此期功能鍛煉的目的是促進患肢血液循環(huán),消除腫脹,防止肌萎縮。功能鍛煉應以患肢肌主動舒縮活動為主。原則上,骨折上、下關節(jié)暫不活動。（2）中期階段；即骨折2周以后,骨折處已有纖維連接，日趨穩(wěn)定,應開始進行骨折上、下關節(jié)活動,根據(jù)骨折的穩(wěn)定程度,逐漸緩慢增加活動強度和范圍,以防肌萎縮和關節(jié)僵硬。（3）晚期階段；骨折已達臨床愈合標準，外固定已拆除,此時是功能鍛煉的關鍵時期。促進關節(jié)活動范圍和肌力的恢復,早日恢復正常功能。（三）開放性骨折的治療.定義:開放性骨折即骨折部位皮膚和黏膜破裂,骨折與外界相通。特例:恥骨骨折伴膀胱或尿道破裂,尾骨骨折致直腸破裂。其最大危險是由于創(chuàng)口被污染,大量細菌侵入,并在局部迅速繁殖,導致骨感染。根據(jù)軟組織損傷程度可分為三度：第一度：皮膚由骨折端自內(nèi)向外刺破，軟組織損傷輕。第二度：皮膚割裂或壓碎,皮下組織與肌組織中度損傷。第三度:廣泛的皮膚、皮下組織與肌肉嚴重損傷,常合并血管、神經(jīng)損傷。開放性骨折的處理原則是及時正確地處理創(chuàng)ロ,盡可能地防止感染,力爭將開放性骨折轉(zhuǎn)化為閉合性骨折。.清創(chuàng)的時間原則上,清創(chuàng)越早，感染機會越少,治療效果越好。一般認為在傷后6?8小時內(nèi)清創(chuàng),創(chuàng)口絕大多數(shù)能一期愈合,應盡可能爭取在此段時間內(nèi)進行清創(chuàng)。.清創(chuàng)的要點開放性骨折的清創(chuàng)術包括清創(chuàng)、骨折復位固定、軟組織修復以及傷ロ閉合。第二、三度開放性骨折,清創(chuàng)時間超過6?8小時者，不宜采用內(nèi)固定。.清創(chuàng)完成后,選擇適當?shù)墓潭?，應用抗生素及破傷風抗毒素。四、骨折的愈合本節(jié)考點:（1）骨折的愈合過程（2）影響骨折愈合的因素（一）骨折愈合過程的三個階段.血腫機化演進期:骨折部位形成的血腫被逐步清除機化,形成肉芽組織,進而演變成纖維結(jié)締組織,使骨折兩斷端聯(lián)在ー起,這就是纖維連接,大約在骨折后兩周完成。.原始骨痂形成期：骨折斷端的骨內(nèi)膜和骨外膜通過膜內(nèi)化骨形成內(nèi)骨痂和外骨痂,骨折斷端之間以及骨髓腔內(nèi)的纖維組織通過軟骨內(nèi)化骨形成環(huán)狀骨痂和髓腔內(nèi)骨痂,這些原始骨痂不斷鈣化加強,這個過程約需要4?8周。X線上骨折線仍可見。骨外膜在骨痂形成中具有重要作用。.骨痂改造塑型期:原始骨痂中新生骨小梁逐漸增加、排列逐漸規(guī)則致密,骨折部位形成骨性連接,一般8?12周左右。最終骨折的痕跡可以從組織血和放射學上完全消失。（二）影響骨折愈合的因素.全身因素（1）年齡：不同年齡骨折愈合差異很大,如新生兒股骨骨折2周可達堅固愈合,成人股骨骨折一般需3個月左右。（2）健康狀況：健康狀況欠佳,特別是患有慢性消耗性病者，骨折愈合時間明顯延長。.局部因素（1）骨折的類型和數(shù)量:螺旋形和斜形骨折,骨折斷面接觸面大,愈合較快。橫形骨折斷面接觸面小,愈合較慢。多發(fā)性骨折或一骨多段骨折,愈合較慢。（2）骨折部位的血液供應:這是影響骨折愈合的重要因素。（3）軟組織損傷程度:嚴重的軟組織損傷，可以破壞骨折局部的血液供應,影響骨折的愈合。（4）軟組織嵌入：不僅影響骨折的復位,并且阻礙兩骨折端的對合及接觸,骨折難以愈合甚至不愈合。（5）感染：開放性骨折，局部感染可導致化膿性骨髓炎,嚴重影響骨折愈合。.治療方法的影響（1）反復多次的手法復位,可損傷局部軟組織和骨外膜,不利于骨折愈合。（2）切開復位時，軟組織和骨膜剝離過多影響骨折段血供?？赡軐е鹿钦垩舆t愈合或不愈合。（3）開放性骨折清創(chuàng)時，過多地摘除碎骨片,造成骨質(zhì)缺損,影響骨折愈合。（4）骨折行持續(xù)骨牽引治療時,牽引力過大，可造成骨折段分離,并可因血管痙攣而至局部血液供應不足，導致骨折延遲愈合或不愈合。（5）骨折固定不牢固,骨折處仍受到剪カ和旋轉(zhuǎn)カ的影響,干擾骨痂生長,不利于骨折愈合。（6）過早和不恰當?shù)墓δ苠憻?可能妨礙骨折部位的固定,影響骨折愈合。五、鎖骨骨折本節(jié)考點:（1）臨床表現(xiàn)（2）治療（一）臨床表現(xiàn).鎖骨骨折后出現(xiàn)腫脹、淤斑,肩關節(jié)活動使疼痛加重。.病人常用健手托住肘部,頭向患側(cè)偏斜,以減輕疼痛。.有局限性壓痛,可捫及骨折端,有骨摩擦感。.胸部正位X線片輔助診斷,尤其是無移位或兒童的青枝骨折，單靠臨床表現(xiàn)難以做出診斷。.應仔細檢查上肢的神經(jīng)功能及血運情況,以便對鎖骨骨折合并神經(jīng)、血管損傷作出正確的診斷。（二）治療.兒童的青枝骨折和成人的無移位骨折可不作特殊治療。引用三角巾懸吊患肢3?6周即可開始活動。.有移位的骨折采用手法復位,橫行“8”字繃帶固定。術后嚴密觀察,如出現(xiàn)肢體腫脹、麻木,應立即放松固定。術后1周左右骨折區(qū)腫脹消失，出現(xiàn)繃帶松弛,應經(jīng)常檢查固定是否可靠,及時調(diào)整固定的松緊度,防止再移位。.切開復位內(nèi)固定的手術適應證:（1）病人無法忍受“8”字繃帶固定的痛苦。（2）復位后再移位,影響外觀。（3）合并神經(jīng)血管損傷。（4）開放性骨折。（5）陳舊骨折不愈合。（6）鎖骨外端骨折,合并喙鎖韌帶斷裂。六、肱骨外科頸骨折本節(jié)考點:（1）解剖概要（2）分型與治療（一）解剖肱骨外科頸是肱骨大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)移行為肱骨干的交界部位,是松質(zhì)骨和密質(zhì)骨的交界處,受到外力后容易發(fā)生骨折,有臂叢神經(jīng)、腋血管在內(nèi)側(cè)經(jīng)過,骨折后易合并神經(jīng)血管損傷。（二）分類及治療多見于中老年人,主要為創(chuàng)傷所致。.無移位骨折主要有兩種:ー是裂縫骨折,二是嵌插骨折。受傷后肩部疼痛、腫脹、瘀斑、肩關節(jié)活動障礙,肱骨近段明顯壓痛。在肩部攝正位和腋間位X線片,可明確診斷。不需進行手法復位,用三角巾懸吊上肢3?4周即可開始進行功能鍛煉。.外展型骨折:多為間接暴力所致,受到暴力時,患肢處于外展位。受傷后肩部疼痛、腫脹、瘀斑、上肢活動障礙,局部壓痛明顯。X片上常見骨折近端呈內(nèi)收位,肱骨大結(jié)節(jié)與肩峰的間隙增寬,肱骨頭旋轉(zhuǎn);骨折遠端呈外展位成角畸形。治療主要采用手法復位、外固定方法治療,外固定主要是超肩小夾板和U形石膏固定。.內(nèi)收型骨折:多為間接暴力所致,受傷后肩部疼痛、腫脹、皮下瘀斑、上肢活動障礙,上臂呈內(nèi)收位畸形,肱骨上端明顯壓痛,?？蓲屑肮钦蹟喽?。X線片可見產(chǎn)生向前、外方的成角畸形或側(cè)方移位。治療主要采用手法復位、外固定方法治療,方法同外展型。.粉碎型骨折:常發(fā)生于強大的暴力作用,或者骨質(zhì)疏松患者。受傷后局部疼痛、腫脹、瘀斑,其程度較內(nèi)收型和外展型更重,肢體不能活動,同時可以合并大、小結(jié)節(jié)骨折,肱骨頭粉碎性骨折,肱骨頭脫位等情況。X線可以明確骨折塊的數(shù)量、大小、位置、是否合并關節(jié)脫位等情況。治療:①此類骨折手法復位較難,即使能夠手法復位也容易發(fā)生再次移位,一般采取切開復位。術中注意修復肩袖,術后4?6周開始肩關節(jié)活動。②對青壯年的嚴重粉碎骨折,估計切開復位難以內(nèi)固定時,可作尺骨鷹嘴外展位牽引,附以手法復位,小夾板固定。6?8周后去牽引，繼續(xù)用小夾板固定,并開始肩關節(jié)活動;③對于嚴重粉碎型骨折,若病人年齡過大,全身情況很差,可用三角巾懸吊,任其自然愈合。七、肱骨干骨折本節(jié)考點:（1）并發(fā)癥（2）治療（一）臨床表現(xiàn)受傷后,上臂出現(xiàn)疼痛、腫脹、畸形,皮下淤斑,上肢活動障礙。檢查可發(fā)現(xiàn)假關節(jié)活動,骨摩擦感,骨傳導音減弱或消失。X線拍片可確定骨折的類型、移位方向。肱骨干骨折是最容易損傷橈神經(jīng)的肱骨骨折。棧神經(jīng)損傷后,可出現(xiàn)垂腕畸形,各手指掌指關節(jié)不能背伸,拇指不能伸,前臂旋后障礙,手背梳側(cè)皮膚感覺減退或消失,尤其是虎口區(qū)。（二）治療.大多數(shù)肱骨干橫形或短斜形骨折可采用非手術方法治療,手法復位+小夾板或石膏固定。.在以下情況時,可采用切開復位內(nèi)固定術:（1）反復手法復位失敗,骨折端對位對線不良,估計愈合后影響功能。（2）骨折有分離移位,或骨折端有軟組織嵌入。（3）合并神經(jīng)血管損傷。（4）陳舊骨折不愈合。（5）影響功能的畸形愈合。（6）同一肢體有多發(fā)性骨折。（7）8?12小時以內(nèi)的污染不重的開放性骨折。ハ、肱骨課上骨折本節(jié)考點:（1）好發(fā)年齡（2）分型及臨床表現(xiàn)肱骨課上骨折多發(fā)生于10歲以下兒童,肱骨牌上骨折復位時,梳側(cè)或尺側(cè)移位未得到糾正,或骨折線經(jīng)過箭板造成了骨甑損傷,骨折愈合后,可出現(xiàn)肘內(nèi)、外翻畸形。（-）伸直型肱骨課上骨折多為間接暴所致,患者多有摔倒手著地的外傷史,肘部出現(xiàn)疼痛、腫脹、皮下瘀斑,肘部向后突出并處于半屈曲位。通常是近折端向前下移位,遠折端向后上移位,但肘后三角關系正常。此骨折近段向前下移位,極易壓迫或刺傷肱動脈,再加上組織水腫、局部腫脹,容易會出現(xiàn)前臂骨筋膜室綜合征,導致前臂缺血性肌攣縮。治療:手法復位外固定:受傷時間短,局部腫脹輕,沒有血循環(huán)障礙者。切開復位內(nèi)固定：手法復位失敗;傷ロ較小的開放性骨折,污染不重;合并血管神經(jīng)損傷。（二）屈曲型肱骨體上骨折多為間接暴力所致。受傷后,肘部出現(xiàn)疼痛、腫脹、皮下瘀斑,肘后凸起,骨折端可刺破皮膚形成開放骨折,少有合并神經(jīng)血管損傷。查體肘上方壓痛,肘后可觸到骨折端。X線可見近端向后下移位,遠折端向前移位,骨折線呈前上斜向后下的斜形骨折,同時可以伴有側(cè)方的移位。治療:基本同伸直型肱骨課上骨折。九、樹骨下端骨折本節(jié)考點:（1）分型及典型體征（2）治療多為間接暴力引起。根據(jù)受傷機制不同,可發(fā)生伸直型骨折、屈曲型骨折、關節(jié)面骨折伴腕關節(jié)脫位。（一）伸直型骨折（Colles骨折）1.臨床表現(xiàn)及治療（1）外傷史:多為腕關節(jié)處于背伸位、前臂旋前、手掌著地時受傷。（2）傷后手腕局部疼痛，腫脹。（3）局部壓痛明顯，腕關節(jié)活動受限。（4）畸形：側(cè)面看呈“銀叉”畸形,正面看呈“槍刺樣”畸形。（5）X線片可見骨折遠端向橈側(cè)、背側(cè)移位,近端向掌側(cè)移位,可同時伴有槎尺遠側(cè)關節(jié)脫位。2.治療以手法復位外固定治療為主，很少需要手術治療。（二）屈曲型骨折（Smith骨折或反Colles骨折）.臨床表現(xiàn)和診斷（1）外傷史：跌倒時,腕關節(jié)屈曲,手背著地受傷引起,也可由腕背部受到直接暴力打擊發(fā)生。（2）受傷后,腕背側(cè)皮下淤斑,局部腫脹。（3）腕部下垂,活動受限,局部壓痛明顯。X線片示骨折近端向背側(cè)移位,遠折端向掌側(cè)、棧側(cè)移位,與伸直型骨折移位方向相反,稱為反Colles骨折或Smith骨折。.治療主要采用手法復位,夾板和石膏固定。（三）樓骨遠端關節(jié)面骨折伴腕關節(jié)脫位（Barton骨折）：梯骨遠端骨折的ー種特殊類。.在跌倒時腕關節(jié)處于背伸位、前臂旋前、手掌著地,引起橈骨遠端關節(jié)面背側(cè)發(fā)生骨折,腕關節(jié)面隨之向背側(cè)移位:臨床表現(xiàn)與Colles骨折相似。2.在跌倒時腕關節(jié)屈曲、手背著地,引起極骨遠端關節(jié)面掌側(cè)發(fā)生骨折,腕關節(jié)隨之向掌側(cè)移位。X線片可明確診斷,治療以手法復位外固定為主。這節(jié)課咱們來復習下肢骨折,下肢的主要功能是支持體重,維持身體的直立姿勢和運動。十、股骨頸骨折（一）解剖股骨頸的軸線與股骨干軸線之間形成頸干角,平均127°。股關節(jié)的關節(jié)囊較大,關節(jié)囊的前上方有骼股韌帶,在后、上、內(nèi)方有坐股韌帶,是燄關節(jié)的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。成人股骨頭的血運來源:①股骨頭圓韌帶內(nèi)的小凹動脈,提供股骨頭凹部的血液循環(huán);②股骨干滋養(yǎng)動脈升支,沿股骨頸進入股骨頭:③旋股內(nèi)、外側(cè)動脈的分支,是股骨頭、頸的重要營養(yǎng)動脈。旋股內(nèi)側(cè)動脈發(fā)自股深動脈,是股骨頭最主要的供血來源。旋股內(nèi)側(cè)動脈損傷是導致股骨頭缺血壞死的主要原因。（二）分類.按股骨頸骨折線部位分類:股骨頭下骨折,易發(fā)生股骨頭壞死;經(jīng)股骨頸骨折;股骨頸基底骨折,容易愈合。.按X線表現(xiàn)分類;內(nèi)收骨折（Pauwells角＞50°）不穩(wěn)定性骨折；外展骨折（Pauwells角＜30°）穩(wěn)定性骨折。.按骨折移位程度分類;不完全骨折;骨的完整性僅有部分中斷；完全骨折;又可分為無移位、部分移位以及完全移位的完全骨折。（三）臨床表現(xiàn)與診斷（1）中、老年人有摔倒受傷史；（2）患體疼痛,下肢活動受限,不能站立和行走；（3）檢查患肢出現(xiàn)外旋畸形,一般45°?60°,可出現(xiàn)局部壓痛和縱向叩擊痛；（4）患肢短縮，Bryant三角底邊縮短,大轉(zhuǎn)子超過Nelaton線之上,均表明大轉(zhuǎn)子向上移位。（5）X線片可明確骨折的部位、類型、移位情況,是選擇治療方法的重要依據(jù)。（四）治療.非手術療法:無明顯移位的骨折、外展型或嵌入型等穩(wěn)定性骨折,年齡過大,全身情況差,或合并嚴重心、肺、腎、肝等功能障礙,選擇非手術療法。采用穿防旋鞋,下肢皮膚牽引,同時配合功能鍛煉。.手術指征:（1）內(nèi)收型骨折和有移位的骨折;（2）65歲以上老年人的股骨頭下骨折:（3）青少年未達到解剖復位者:（4）陳舊性骨折不愈合,影響功能的畸形愈合,股骨頭缺血壞死,髄關節(jié)骨關節(jié)炎。.手術方法:①閉合復位內(nèi)固定；②切開復位內(nèi)固定;③人工關節(jié)置換術;一般情況較好的高齡患者,股骨頭下骨折合并骨關節(jié)炎或股骨頭壞死。十ー、股骨干骨折（一）臨床表現(xiàn)與診斷大腿腫脹,皮下瘀斑。局部出現(xiàn)成角、短縮、旋轉(zhuǎn)等畸形。檢查局部壓痛,假關節(jié)活動,骨摩擦音,即可作出臨床診斷。X線片可明確骨折的準確部位、類型和移位情況。由于出血量大,可能并發(fā)出血性休克。下1/3骨折,遠折端向后方移位,可能損傷胴動靜脈和腓總神經(jīng),應仔細檢查遠端肢體血運及感覺運動功能。（二）治療.非手術療法:目前非手術療法基本上僅適用于兒童。.手術指征:非手術療法失敗;同一肢體或其他部位有多處骨折;合并神經(jīng)血管損傷;老年人骨折,不宜長期臥床;陳舊骨折不愈合或有功能障礙的畸形愈合；無污染或污染很輕的開放性骨折。.手術方法:切開復位加壓鋼板螺絲釘內(nèi)固定，或切開復位髓內(nèi)釘固疋〇十二、頸骨平臺骨折（一）病因及分類.單純脛骨外側(cè)歌劈裂骨折.外側(cè)黑劈裂合并平臺塌陷骨折.單純平臺中央塌陷骨折.內(nèi)側(cè)平臺骨折.脛骨內(nèi)外黑骨折.平臺骨折同時伴有脛骨干斷端或脛骨干骨折（二）治療.單純劈裂骨折,若無明顯移位可采用下肢石膏托固定4?6周,明顯移位者應切開復位內(nèi)固定:.伴有平臺塌陷的劈裂骨折,切開復位，撬起塌陷的骨塊,通過植骨保持其位置,并加以內(nèi)固定,恢復關節(jié)面的平整;.平臺中央的塌陷骨折,由于不是重要的負重區(qū)，小于1cm的塌陷只需下肢石膏托固定4?6周,塌陷超過1cm或膝關節(jié)不穩(wěn)定者應切開復位,撬起塌陷的骨塊、植骨內(nèi)固定,石膏固定4?6周:.第5、6型骨折為不穩(wěn)定骨折，應切開復位內(nèi)固定。十三、脛腓骨骨折（一）解剖概要及并發(fā)癥.脛骨上下段兩者移行交界處,骨骼的形態(tài)轉(zhuǎn)變,是骨折的好發(fā)部位。.脛骨的前內(nèi)側(cè)位于皮下，又有棱角,故骨折端極易穿破皮膚而形成開放性骨折。.脛骨的營養(yǎng)血管從脛骨上、中1/3交界處入骨內(nèi)，在中、下1/3處的骨折營養(yǎng)動脈損傷,容易發(fā)生骨折延遲愈合或不愈合。.脛骨上端與下端關節(jié)面是相互平行的,若骨折對位對線不良,使關節(jié)面失去平行關系,易發(fā)生創(chuàng)傷性關節(jié)炎。.胴動脈:在分出脛后動脈后,穿過比目魚肌腱向下走行。此處血管固定,脛骨上1/3骨折時,可致脛后動脈損傷，可造成小腿下段的嚴重缺血或壞死。.小腿的肌筋膜與脛骨、腓骨和脛腓骨間膜ー起構(gòu)成四個筋膜室。由于骨折后骨髓腔出血,或肌肉損傷出血,或因血管損傷出血,均可引起骨筋膜室綜合征。.腓總神經(jīng):經(jīng)腓骨頸進入腓骨長、短肌及小腿前方肌群,腓骨頸有移位的骨折可引起腓總神經(jīng)損傷。（二）治療（一）非手術治療主要適合于穩(wěn)定型骨折,手術復位后,用長腿石膏外固定,能維持骨折的對位、對線良好。（二）手術治療目的:矯正成角、旋轉(zhuǎn)畸形,恢復脛骨上下關節(jié)面的平行關系,恢復肢體長度。.手術適應證:對于骨折手法復位失敗,嚴重不穩(wěn)定骨折,以及污染不重受傷時間短的開放骨折。.手術方法:外固定器固定,或鋼板內(nèi)固定,或帶鎖髓內(nèi)針內(nèi)固定。十四、脊柱骨折（一）分類暴力是引起脊柱骨折的主要原因。臨床上常見的脊柱骨折是胸腰椎骨折和頸椎骨折。.胸腰椎骨折的分類（1）單純性楔形壓縮性骨折：多見于高空墜落，足或臀部著地,身體猛烈的屈曲。是脊柱的前柱損傷,這類骨折不損傷中柱,脊柱仍保持其穩(wěn)定性。（2）穩(wěn)定性爆破型骨折：多見于高空墜落，足或臀部著地,脊柱保持正直。是脊柱前柱和中柱損傷的結(jié)果,脊柱的后柱不受影響,因而仍保留了脊柱的穩(wěn)定性,但破碎的椎體與椎間盤向椎管或椎間孔突出,損傷脊髓而產(chǎn)生癥狀。（3）不穩(wěn)定性爆破型骨折:是前、中、后柱同時損傷的結(jié)果。由于脊柱不穩(wěn)定,會出現(xiàn)創(chuàng)傷后脊柱后突和進行性神經(jīng)癥狀。Chance骨折:為椎體水平狀撕裂損傷。這種骨折也是不穩(wěn)定骨折,臨床上比較少見。（5）屈曲-牽拉型損傷：屈曲軸在前縱韌帶后方。前柱部分因壓縮カ量而損傷,而中、后柱則因牽拉的張カ力量而損傷;中柱部分損傷造成后縱韌帶斷裂;后柱部分損傷表現(xiàn)為脊椎關節(jié)囊破裂、關節(jié)突脫位、半脫位或骨折。這類損傷往往是潛在的不穩(wěn)定型骨折。（6）脊柱骨折ー脫位：又叫做移動性損傷,主要見于來自背部的巨大暴力的撞擊,在強大剪切暴力作用下,椎管的對線對位已經(jīng)完全被破壞,在損傷平面,脊椎沿橫截面產(chǎn)生移位。三柱均毀于剪カ。損傷平面通常通過椎間盤,因此脫位程度重于骨折。當關節(jié)突完全脫位時,下關節(jié)突移至下一節(jié)脊椎骨的上關節(jié)突前方,互相阻擋,稱為關節(jié)突交鎖。這類損傷極為嚴重,脊髓損傷難免,預后差。.頸椎骨折的分類（1）屈曲型損傷:是前柱壓縮、后柱牽張的結(jié)果。臨床上常見有：1）前方半脫位（過屈型損傷）:是脊椎后柱韌帶破裂的結(jié)果,有完全性和不完全性兩種;2）雙側(cè)椎間關節(jié)脫位:因過度屈曲使中后柱韌帶破裂、關節(jié)突關節(jié)脫位,大都有脊髓損傷:3）單純性楔形（壓縮性）骨折：較為多見,常見于骨質(zhì)疏松者。（2）垂直壓縮所致的損傷:1）第1頸椎雙側(cè)性前、后弓骨折:又稱Jefferson骨折。X線上很難發(fā)現(xiàn)骨折線,CT檢查可清晰顯示骨折部位、骨折塊數(shù)量及移位情況,MRI檢查能顯示脊髓受損情況。2）爆破型骨折:為下頸椎椎體粉碎性骨折,多見于C5、C6椎體,破碎的骨折片不同程度的凸向椎管內(nèi),因此癱瘓的發(fā)生率很高。（3）過伸損傷:1）過伸性脫位：常見于高速駕駛汽車,因急剎車或撞車時,由于慣性作用,頭部撞在擋風玻璃或者前排座椅上,使頭部過度仰伸繼而過度屈曲,使頸椎發(fā)生嚴重損傷。前縱韌帶破裂,椎間盤水平狀破裂,上一椎體前下緣撕脫骨折和后縱韌帶斷裂。特征性體征是額面部有外傷痕跡。2）損傷性樞椎椎弓骨折：此型損傷的暴力來自于類部,使頸椎過度仰伸,在樞椎后半部形成強大的剪切力量,使樞椎的椎弓發(fā)生垂直狀骨折。又稱縊死者骨折。（4）機制不甚了解的骨折:齒狀突骨折。（二）臨床表現(xiàn).有嚴重外傷病史,如高空墜落,重物撞擊,塌方事件被泥土、礦石掩埋等。.胸腰椎損傷后，主要癥狀為局部疼痛。腹膜后血腫刺激了腹腔神經(jīng)節(jié),使腸蠕動減慢,常出現(xiàn)腹痛、腹脹甚至出現(xiàn)腸麻痹癥狀。.查體必須逐個按壓棘突檢查，如有中線部位的局部腫脹和明顯的局部壓痛,提示后柱已有損傷;胸腰段脊柱骨折常可摸到后凸畸形。.合并脊髓或馬尾神經(jīng)損傷可有感覺或運動障礙等表現(xiàn)。.多發(fā)傷病例往往合并有顱腦、胸、腹臟器的損傷。（三）影像學檢查.X線攝片是首選的檢查方法,通常要拍攝正側(cè)位片,必要時加拍斜位片。.凡有中柱損傷或有神經(jīng)癥狀者均需做CT檢查。CT檢查可以顯示出椎體的骨折情況,還可顯示出有無碎骨片突出于椎管內(nèi),并可計算出椎管的前后徑與橫徑損失了多少。.疑有脊髓損傷者應行MRI檢查。（四）急救搬運方法.用擔架、木板或門板搬運。.先使傷員兩下肢伸直，兩上肢也伸直放于身邊。木板放在傷員ー側(cè),2?3人配合,在傷員身體保持平直狀態(tài)下滾動至木板上,即滾動法。注意不要使軀干扭轉(zhuǎn)。也可3人用手將傷員平直托至木板上。.對頸椎損傷的傷員,要有專人托扶頭部,沿縱軸向上略加牽引,使頭、頸隨軀干ー同滾動。或由傷員自己雙手托住頭部,緩慢搬移,嚴禁隨便強行搬動頭部。轉(zhuǎn)移到木板上后,用沙袋或折好的衣物放在頸的兩側(cè)加以固定。（五）治療.有嚴重多發(fā)傷者,應優(yōu)先搶救生命。.有骨折脫位的應盡快復位固定,以恢復脊椎的原狀。.有脊髓壓迫者,應及早手術解除壓迫,把保證脊髓功能恢復作為首要問題。其手術指征:①頸、胸、腰椎骨折脫位有關節(jié)突交鎖;②影像學檢查顯示有骨折碎片進入椎管內(nèi)壓迫脊髓;③截癱平面不斷上升:④手法復位不滿意。.積極防治并發(fā)癥。十五、骨盆骨折（一）臨床表現(xiàn)與診斷除骨盆邊緣撕脫骨折和舐尾骨折外,都有強大暴力的外傷史。是ー種嚴重的多發(fā)傷,低血壓和休克常見。可發(fā)現(xiàn)以下體征:.骨盆分離試驗和擠壓試驗陽性。.肢體長度不對稱。.會陰部的瘀斑是恥骨和坐骨骨折的特有體征。.X線檢查可顯示骨折類型及骨折塊移位情況,但舐骼關節(jié)情況以CT檢查更為清晰。（二）常見的并發(fā)癥.腹膜后血腫血液供應豐富,因此，骨折后可引起廣泛出血。巨大血腫可沿腹膜后疏松結(jié)締組織間隙蔓延到腎區(qū)、膈下或腸系膜。病人常有休克,并可有腹痛、腹脹及腹膜刺激表現(xiàn)。如為骼內(nèi)動、靜脈破裂,病人可迅速致死,需緊急手術止血。.腹腔內(nèi)臟器損傷:實質(zhì)性臟器損傷，如肝腎脾,表現(xiàn)為腹痛與失血性休克:空腔臟器損傷,如腸道,表現(xiàn)為急性彌漫性腹膜炎。.尿道或膀胱損傷。對骨盆骨折的病人應考慮下尿路損傷的可能性,尿道損傷遠較膀胱損傷多見,坐骨支骨折容易并發(fā)后尿道損傷。.直腸損傷較少見,發(fā)生于骨盆骨折伴有會陰部開放性損傷時。直腸破裂如發(fā)生在腹膜返折以上,可引起彌漫性腹膜炎:如在返折以下,則可發(fā)生直腸周圍感染,常為厭氧菌感染。.神經(jīng)損傷主要是腰黑神經(jīng)叢和坐骨神經(jīng)損傷。多在舐骨骨折時發(fā)生,組成腰龍神經(jīng)干的S1及S2最易受傷,可出現(xiàn)臀肌、胴繩肌和小腿腓腸肌肌群的肌カ減弱,小腿后方及足外側(cè)部感覺喪失。在S1神經(jīng)損傷嚴重時可出現(xiàn)踝反射消失。黑神經(jīng)損傷可造成括約肌功能障礙。(三)治療.應根據(jù)全身情況決定治療步驟。.有休克時應積極搶救，各種危及生命的并發(fā)癥應首先處理。有腹內(nèi)臟器損傷及泌尿道損傷者應與相關科室協(xié)同處理。撕裂會陰與直腸必須及時修補。對腹膜后出血,應密切觀察，進行輸血、補液，在進行腹腔手術時,應注意切勿打開后腹膜血腫。.骨盆骨折本身的處理(1)骨盆邊緣性骨折:無移位者不必特殊處理。(2)龍尾骨骨折:都采用非手術治療,以臥床休息為主,龍部墊氣圈或軟墊。(3)骨盆環(huán)單處骨折：由于這ー類骨折無明顯移位,只需臥床休息。癥狀緩解后即可下床活動。（4）單純性恥骨聯(lián)合分離且較輕者,可用骨盆兜懸吊固定。重度恥骨聯(lián)合分離者骨盆目前大都主張手術切開復位內(nèi)固定治療。（5）骨盆環(huán)雙處骨折伴骨盆環(huán)斷裂,大都主張手術復位,內(nèi)固定或外固定。第二單元常見的關節(jié)脫位【字體:大中小】【打印】第一節(jié)肩關節(jié)脫位前脫位最為常見。（一）臨床表現(xiàn)及診斷L一般表現(xiàn):外傷史,主要表現(xiàn)為肩關節(jié)疼痛,周圍軟組織腫脹,關節(jié)活動受限。健側(cè)手常用以扶持患肢前臂,頭傾向患肩,以減少活動及肌肉牽拉,減輕疼痛。.局部特異體征:①彈性固定:上臂輕度外展前屈位;②Dugas征陽性:患肢肘部貼近胸壁,患手不能觸及對側(cè)肩,反之,患手已放到對側(cè)肩,則患肘不能貼近胸壁:③畸形:從前方觀察患者,患肩失去正常飽滿圓鈍的外形,呈“方肩”畸形;④關節(jié)窩空虛：除方肩畸形外,觸診發(fā)現(xiàn)肩峰下空虛,可在腋窩、喙突或鎖骨下觸到脫位的肱骨頭。.影像學檢查:通過X線檢查,可以了解脫位的詳細情況,包括脫位的類型,還能明確是否合并骨折。CT檢查常能清楚顯示肩關節(jié)脫位的方向,及合并的骨、軟骨損傷。必要時行MRI檢查,可進ー步了解關節(jié)囊、韌帶及肩袖損傷。.肩關節(jié)前脫位可合并神經(jīng)、血管損傷,應注意檢查上肢的感覺、運動功能,以及血運情況。（二）治療手法復位+外固定。手法復位多采用Hippocrates法（足蹬法）。第二節(jié)橈骨頭半脫位（一）臨床表現(xiàn)及診斷.有腕、手被向上牽拉史。.患兒受傷后,因疼痛而哭鬧,并且不讓觸動患部,不肯使用患肢,特別是舉起前臂。.檢查發(fā)現(xiàn)前臂多呈旋前位,略屈曲;橈骨頭處可有壓痛,但無腫脹和畸形。.肘關節(jié)活動受限,如能合作，可發(fā)現(xiàn)旋后受限明顯。.X線檢查無陽性發(fā)現(xiàn)。（二）治療手法復位多能成功。多采用旋轉(zhuǎn)法,復位成功時常能感到輕微的彈響,而且疼痛消除，患兒能停止哭鬧,并可抬起前臂用手持物。復位后不必固定,但不可再暴力牽拉。第三節(jié)懿關節(jié)后脫位（一）臨床表現(xiàn)（1）有明顯外傷史,通常暴力很大。（2）有明顯的疼痛,離關節(jié)不能活動。（3）患肢縮短,麟關節(jié)呈屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋畸形。（4）可以在臀部摸到脫出的股骨頭,大粗隆上移明顯。（5）部分病例有坐骨神經(jīng)損傷表現(xiàn),大都為挫傷,2?3個月后會自行恢復。神經(jīng)損傷原因為股骨頭壓迫,持續(xù)受壓使神經(jīng)出現(xiàn)不可逆病理變化。（-）診斷有上述臨床表現(xiàn)結(jié)合骨盆正位普通X線平片或CT檢查即可明確診斷。（三）治療單純髄關節(jié)后脫位多采用手法復位。.復位復位宜早,最初24?48小時是復位的黃金時期。常用Allis法復位,即提拉法。.固定:復位后患肢做皮膚牽引或穿丁字鞋2?3周。不必石膏固定。.功能鍛煉。第三單元外傷及斷肢（指）再植【字體:大中小】【打印】第一節(jié)手外傷的治療現(xiàn)場急救：目的是止血，減少創(chuàng)ロ進ー步污染,防止組織損傷加重以及迅速轉(zhuǎn)運。急救處理包括①止血:局部加壓包扎最簡單有效,大血管損傷導致的大出血采用止血帶,將氣囊止血帶束縛于上臂上1/3部位:②傷口包扎：無菌敷料或清潔布料包扎,創(chuàng)口內(nèi)勿涂用藥水或消炎藥。③局部固定:無論是否有明顯骨折均應適當固定,以減輕疼痛、避免進ー步損傷,有利于迅速轉(zhuǎn)運。固定應達腕關節(jié)以上。治療原則①早期徹底清創(chuàng),清創(chuàng)的目的是清除異物,徹底切除被污染和遭受嚴重破壞失去活力的組織使污染傷口變成清潔傷口,避免感染,達到ー期愈合。一般應爭取在傷后6~8小時內(nèi)進行。②正確處理深部組織損傷,盡可能恢復重要組織如肌腱、神經(jīng)、骨關節(jié)的連續(xù)性,以便盡早恢復功能。創(chuàng)ロ污染嚴重,組織損傷廣泛,傷后時間超過12小時可僅作清創(chuàng)后閉合傷ロ，待傷ロ愈合后再行二期修復受損的重要組織。有骨折和脫位者必須立即復位固定。影響手部血液循環(huán)的血管損傷應立即修復。③一期閉合傷ロ;④神經(jīng)、肌腱和血管修復后,固定的位置應以修復的組織沒有張カ為原則。⑤注意抬高患肢、防止腫脹,以及應用破傷風抗毒素和抗生素。第二節(jié)斷肢（指）再植斷肢（指）的急救處理現(xiàn)場急救包括止血,包扎,保存斷肢及迅速轉(zhuǎn)送。注意事項:.完全性斷肢（指）創(chuàng)面可用無菌或清潔敷料壓迫包扎,若有大血管出血,可考慮用止血帶止血。.不完全性斷肢（指）用夾板確實固定,迅速送醫(yī)療機構(gòu)處理。.保存斷肢（指），近距離可用無菌敷料或清潔布類包扎直接送醫(yī)院,遠距離應采用干燥冷藏法,將斷肢用無菌敷料或清潔布類包好放入塑料袋中,再放入有蓋的容器中,外周加冰塊保存，在同患者ー起迅速送至醫(yī)院,但不能讓斷肢（指）與冰塊直接接觸,以防凍傷,也不能用任何液體浸泡斷肢（指）。.到達醫(yī)院后,立即檢查斷肢（指）,用無菌敷料包好。放在無菌盤上,置人4c冰箱內(nèi)。.若為多個手指離斷,應分別予以標記,按手術程序逐個取出,以縮短熱缺血時間。第四單元常見的神經(jīng)損傷【字體:大中小】【打印】上肢神經(jīng)的損傷包括:正中神經(jīng)損傷、尺神經(jīng)損傷、橈神經(jīng)損傷。第一節(jié)正中神經(jīng)損傷（一）正中神經(jīng)損傷的臨床表現(xiàn)正中神經(jīng)由臂叢內(nèi)、外側(cè)束的正中神經(jīng)內(nèi)、外側(cè)頭組成。正中神經(jīng)分支可歸為兩類:.肌支：⑴前臂前面的肌（除外肱梳肌、尺側(cè)腕屈肌、指深屈肌的尺側(cè)半）；⑵魚際?。ǔ饽词占。?；⑶第1、2蚓狀肌。.皮支:手掌槎側(cè)半、橈側(cè)3個半手指掌面及其中節(jié)和遠節(jié)手指背面的皮膚。正中神經(jīng)于腕部和肘部位置表淺,易受損傷,特別是腕部切割傷較多見。其損傷可分為高位損傷（肘上）和低位損傷（腕部）。腕部損傷時,其所支配的魚際肌和蚓狀肌麻痹,皮支所支配的手部感覺障礙。臨床表現(xiàn)主要是拇指對掌功能障礙和手的橈側(cè)半感覺障礙,特別是示、中指遠節(jié)感覺消失。而肘上損傷則引起所支配的前臂肌亦麻痹,除上述表現(xiàn)外,另有拇指和示、中指屈曲功能障礙。第二節(jié)尺神經(jīng)損傷尺神經(jīng)損傷的臨床表現(xiàn)尺神經(jīng)分支:.肌支:尺側(cè)腕屈肌、指深屈肌尺側(cè)半、小魚際肌、拇收肌、骨間肌和第3、4蚓狀肌。.皮支：手掌和手背尺側(cè)半以及尺側(cè)1個半手指的掌側(cè)和背側(cè)皮膚。尺神經(jīng)易在腕部和肘部損傷,腕部損傷主要表現(xiàn)為骨間肌、蚓狀肌、拇收肌麻痹所致環(huán)、小指爪形手畸形及手指內(nèi)收、外展障礙和Froment征,手部尺側(cè)半和尺側(cè)1個半手指感覺障礙,特別是小指感覺消失。肘上損傷除上述表現(xiàn)外另有環(huán)、小指末節(jié)屈曲功能障礙。第三節(jié)梭神經(jīng)損傷梳神經(jīng)損傷的臨床表現(xiàn)梯神經(jīng)來自后束稅神經(jīng)分支：.肌支：肱三頭肌、肱梯肌、所有的前臂后群肌。.皮支：上臂及前臂背面,手背棧側(cè)半、棧側(cè)兩個半手指近節(jié)背面皮膚。神經(jīng)在肱骨中、下1/3交界處緊貼肱骨,該處骨折所致的橈神經(jīng)損傷最為常見,主要表現(xiàn)為伸腕、伸拇指、伸指、前臂旋后障礙及手背橈側(cè)和梳側(cè)2個半手指背面皮膚感覺障礙,主要是手背虎口處皮膚麻木區(qū)。典型的畸形是垂腕。如為槎骨小頭脫位或前臂背側(cè)近端外傷所致骨間背側(cè)神經(jīng)損傷,則槎側(cè)腕長伸肌功能完好,伸腕功能基本正常,而僅有伸拇指、伸指和手部感覺障礙。第四節(jié)腓總神經(jīng)損傷下肢神經(jīng)損傷主要講解腓總神經(jīng)損傷。腓總神經(jīng)損傷的臨床表現(xiàn):經(jīng)腓骨長肌兩頭之間繞腓骨頸,即分腓淺、深神經(jīng)。腓淺神經(jīng)支配腓骨長、短肌,小腿外側(cè)、足背以及第2~5趾背的皮膚感覺。腓深神經(jīng)支配小腿前群肌及第1、2趾相對緣的皮膚感覺。內(nèi)翻:脛骨前、后肌。足外翻:腓骨長、短肌和第3腓骨肌。腓總神經(jīng)易在胴部及腓骨小頭處損傷,導致小腿前外側(cè)伸肌麻痹,出現(xiàn)足背屈、外翻功能障礙,呈足內(nèi)翻下垂畸形,以及伸、伸趾功能喪失。各趾呈屈曲狀態(tài),小腿外側(cè)和足背感覺障礙。第五單元骨與關節(jié)化膿性感染【字體：大中小】【打印】第一節(jié)急性化膿性骨髓炎（-）化膿性骨髓炎化膿性骨髓炎是ー種常見病，涉及骨膜、骨密質(zhì)、骨松質(zhì)與骨髓組織。感染途徑有三：①血源性骨髓炎,②創(chuàng)傷后骨髓炎,③外來性骨髓炎。急性血源性骨髓炎的最常見致病菌是溶血性金黃色葡萄球菌。（二）急性血源性骨髓炎的臨床表現(xiàn)、早期診斷和治療.臨床表現(xiàn)(1)兒童多見,脛骨上段和股骨下段最多見,發(fā)病前常有外傷史。(2)起病急驟,有寒戰(zhàn),繼而出現(xiàn)高熱至39c以上,有明顯的毒血癥癥狀。兒童可有煩躁不安、嘔吐與驚厥,嚴重者可發(fā)生昏迷或感染性休克。(3)早期患區(qū)劇痛,肢體半屈曲狀,周圍肌肉痙攣,因疼痛抗拒做主動與被動活動,局部皮溫高,有局限性壓痛,腫脹并不明顯。數(shù)天后可出現(xiàn)局部水腫,壓痛更加明顯,說明已形成骨膜下膿腫,穿破后成為軟組織深部膿腫,此時疼痛反可減輕，但局部紅、腫、熱、壓痛卻更為明顯，嚴重者可發(fā)生病理性骨折。(4)急性骨髓炎的自然病程可以維持3?4周，膿腫穿破后疼痛即刻緩解,體溫逐漸下降,形成竇道,病變轉(zhuǎn)入慢性階段。.輔助檢查(1)白細胞計數(shù)增高,中性粒細胞可占90%以上;(2)血培養(yǎng)可獲致病菌，在寒戰(zhàn)高熱期抽血培養(yǎng)可提高陽性率:(3)局部膿腫分層穿刺:在壓痛最明顯的干甑端穿刺,抽出液體作涂片、細菌培養(yǎng)和藥敏試驗:X線檢查:起病后14天內(nèi)的X線檢查往往無異常發(fā)現(xiàn),早期的X線表現(xiàn)為層狀骨膜反應與干箭端骨質(zhì)稀疏。以后出現(xiàn)散在性蟲蛀樣骨破壞與死骨形成。小死骨表現(xiàn)為膿腔內(nèi)的密度增高陰影,與周圍骨組織完全游離。大死骨可為整段骨壞死,密度增高而無骨小梁結(jié)構(gòu)可見；CT檢查可以提前發(fā)現(xiàn)骨膜下膿腫；(6)核素骨顯像:一般于發(fā)病后48小時即可有陽性結(jié)果。僅能顯示病變部位,無法做出定性診斷。.診斷診斷宜早。有下列表現(xiàn)均應想到有急性骨髓炎的可能。（1）急驟的高熱與毒血癥表現(xiàn);（2）病變區(qū)疼痛劇烈而抗拒做主動與被動活動;（3）病變區(qū)局部皮溫高,有局限性壓痛:（4）白細胞計數(shù)和中性粒細胞數(shù)增高:（5）局部分層穿刺具有重要的診斷價值。.治療方法治療的目的是中斷骨髓炎由急性期轉(zhuǎn)為慢性階段。（1）抗生素治療:要聯(lián)合應用抗生素，待檢出致病菌后再予以調(diào)整。急性骨髓炎經(jīng)抗生素治療后將會出現(xiàn)四種結(jié)果。1）在X線片改變出現(xiàn)前全身及局部癥狀均消失。2）在出現(xiàn)X線片改變后全身及局部癥狀消失。上述兩種情況均不需要手術治療,但抗生素仍宜連續(xù)應用至少3周。3）全身癥狀消退，但局部癥狀加劇。4）全身癥狀和局部癥狀均不消退。（2）手術治療1）目的:①引流膿液,減少毒血癥癥狀；②阻止急性骨髓炎轉(zhuǎn)變?yōu)槁怨撬柩住?）時機:宜早,最好在抗生素治療后48?72小時仍不能控制局部癥狀時進行手術。3）手術方法:有鉆孔引流和開窗減壓兩種。（3）全身輔助治療:高熱時降溫,補液,補充熱量?？筛??2日輸給少量新鮮血,以增加病人的抵抗力。也可用些清熱解毒的中藥。（4）局部輔助治療:肢體可做皮膚牽引或石膏托固定,達到止痛、防止關節(jié)攣縮畸形和病理性骨折。第二節(jié)慢性骨髓炎一、臨床表現(xiàn)及診斷（1）全身癥狀:慢性骨髓炎患者全身癥狀幾乎不明顯。（2）局部癥狀:在病變靜止階段,肢體增粗及變形。皮膚菲薄,色澤暗,有多處瘢痕。或有竇道口，長期不愈合,流出臭味膿液。因肌肉的纖維化可以產(chǎn)生關節(jié)攣縮。急性感染發(fā)作表現(xiàn)為有疼病,表面皮膚轉(zhuǎn)為紅、腫、熱及壓痛。體溫可升高1?2C。原已閉塞的竇道口可開放,排出多量膿液,有時掉出死骨。在死骨排出后竇道口自動封閉,炎癥逐漸消退。竇道口皮膚反復受到膿液的刺激可能會發(fā)生癌變。兒童往往因骨甑破壞而影響骨骼生長發(fā)育,使肢體出現(xiàn)縮短畸形。偶可發(fā)生病理性骨折。（3）影像學表現(xiàn)：早期階段有蟲蛀狀骨破壞與骨質(zhì)稀疏,并逐漸出現(xiàn)硬化區(qū)。骨膜掀起并有新生骨。新生骨逐漸變厚和致密,壞死脫落成為死骨。CT片可以顯示出膿腔與小型死骨。二、治療.手術指征：有死骨形成,有死腔及竇道流膿者。.手術禁忌證（1）慢性骨髓炎急性發(fā)作時不宜做病灶清除術,應以抗生素治療為主。（2）大塊死骨形成而包殼尚未充分生成者。第六單元骨與關節(jié)結(jié)核【字體:大中小】【打印】骨與關節(jié)結(jié)核好發(fā)于兒童與青少年,好發(fā)部位是脊柱,其次是膝關節(jié)、髄關節(jié)與肘關節(jié)。第一節(jié)脊柱結(jié)核脊柱結(jié)核是最常見的全身關節(jié)結(jié)核,以腰椎的發(fā)病率最高。兒童患者多見。ー、臨床表現(xiàn)（1）起病緩慢。有低熱、疲倦、消瘦、盜汗、食欲不振與貧血等全身癥狀。兒童常有夜啼,呆滯或性情急躁等。（2）疼痛是最先出現(xiàn)的癥狀。（3）病變部位有壓痛及叩痛。（4）活動受限和畸形:頸椎結(jié)核除有頸部疼痛外，還有上肢麻等神經(jīng)根受刺激的表現(xiàn),胸椎結(jié)核后凸畸形。腰椎病變可有拾物試驗陽性。（5）寒性膿腫是少數(shù)患者就醫(yī)的原因,后期患者有腰大肌膿腫形成。二、診斷（1）X線片上表現(xiàn)以骨質(zhì)破壞和椎間隙狹窄為主。寒性膿腫表現(xiàn):在頸椎側(cè)位片上表現(xiàn)為椎前軟組織影增寬,氣管前移;在腰椎正位片上,腰大肌寒性膿腫表現(xiàn)為ー側(cè)腰大肌陰影模糊,或腰大肌陰影增寬,飽滿或局限性隆起。CT檢查可以清晰顯示病灶部位,有無空洞和死骨形成,對腰大肌膿腫的診斷價值很大。MRI可早期診斷,主要用于觀察脊髓有無受壓和變性。三、治療（1）非手術療法:①全身支持療法:②應用抗結(jié)核藥物:③局部制動。患者需要長期臥硬板床休息,或用石膏背心或支具固定3個月以上,可在醫(yī)師指導下定時起床活動。（2）手術療法:手術方法有三種:①切開排膿；②病灶清除術；③矯形手術。第二節(jié)懿關節(jié)結(jié)核兒童多見,單側(cè)性的居多。ー、臨床表現(xiàn)（1）全身表現(xiàn):起病緩慢,有低熱、乏カ、倦怠、納差、消瘦及貧血等全身癥狀。（2）局部表現(xiàn):多為單發(fā)性,早期癥狀為疼痛。隨著疼痛加劇,出現(xiàn)跛行。后期可在腹股溝內(nèi)側(cè)與臀部出現(xiàn)寒性膿腫,其破潰后成為慢性竇道。股骨頭破壞明顯時會形成病理性脫位。愈合后會遺留各種畸形,以懿關節(jié)屈曲內(nèi)收內(nèi)旋畸形、競關節(jié)強直與下肢不等長最為常見。二、診斷（1）早期X線征象為局限性骨質(zhì)疏松,關節(jié)囊腫脹，進行性關節(jié)間隙變窄與邊緣性骨破壞病灶。隨著破壞的加劇,出現(xiàn)空洞和死骨,嚴重者股骨頭部幾乎消失。后期有病理性后脫位。經(jīng)治療后骨輪廓邊緣轉(zhuǎn)為清晰時提示病變趨于靜止。（2）CT與MRI檢查可獲得早期診斷。能清楚顯示髏關節(jié)內(nèi)積液多少,MRI還能顯示骨內(nèi)的炎性浸潤。三、治療（1）非手術治療1）抗結(jié)核藥物治療。2）有屈曲畸形者應做皮膚牽引。3）單純性滑膜結(jié)核可行關節(jié)腔內(nèi)注射抗結(jié)核藥物。（2）手術治療1）髏關節(jié)滑膜切除術2）病灶清除術3）髄關節(jié)融合術4）轉(zhuǎn)子下截骨矯形術5）人工全髏關節(jié)置換術第七單元骨腫瘤【字體:大中小】【打印】第一節(jié)骨軟骨瘤ー、良性骨腫瘤特點.局部腫塊為最早出現(xiàn)的癥狀,常表現(xiàn)為質(zhì)硬而無壓痛,生長緩慢;.大多數(shù)良性骨腫瘤無疼痛;.壓迫癥狀:鄰近關節(jié)的腫瘤，可使關節(jié)活動功能障礙,還會引起周圍組織受壓表現(xiàn)；.病理性骨折少見；.X線表現(xiàn)具有界限清楚,密度均勻的特點。通常無骨膜反應。二、骨軟骨瘤（一）臨床表現(xiàn)好發(fā)于青少年,多見于長骨干箭端。可以長期無癥狀,病變初期表現(xiàn)為局部漸行增大的、硬性無痛性腫塊,固定于骨表面。腫瘤繼續(xù)生長，可壓迫周圍組織引起疼痛和關節(jié)功能受限等表現(xiàn),其表面可合并有滑囊炎。（二）影像學檢查X線表現(xiàn)為長骨干箭端骨表面的骨性隆起。第二節(jié)骨囊腫ー、臨床表現(xiàn)及診斷（1）常見于兒童和青少年;好發(fā)于長管狀骨的干甑端。（2）多數(shù)無明顯癥狀,有時局部有隱痛或肢體局部腫脹。絕大多數(shù)患者在發(fā)生病理性骨折后就診。X線顯示干箭端圓形或橢圓形邊界清楚的溶骨性病灶，骨皮質(zhì)有不同程度的膨脹變薄,無硬化性邊緣。二、治療（1）非手術治療:可在囊腔內(nèi)注射甲基潑尼松龍,可恢復正常骨結(jié)構(gòu)。（2）手術治療:保守治療無效者,可行刮除植骨術。對病理性骨折,按骨折治療的原則治療。第三節(jié)骨巨細胞瘤（一）臨床表現(xiàn)及診斷.好發(fā)年齡20?40歲，女性多于男性，好發(fā)部位為股骨下端和脛骨上端。.主要癥狀為疼痛和腫脹,.典型X線表現(xiàn)為骨端偏心位、溶骨性破壞而無骨膜反應,病灶膨脹性生長,骨皮質(zhì)變薄,呈肥皂泡樣改變。（二）治療屬GOTOM0?1者,以手術治療為主,采用切刮術加滅活處理,再植入自體或異體松質(zhì)骨或骨水泥,但易復發(fā),對于復發(fā)者,應作切除或節(jié)段性截除術或假體置入術。屬G1?2Tl?2Mo者,采用廣泛或根治切除,化療無效。對于手術困難部位如脊椎者可采用放療,但放療后易肉瘤變。第四節(jié)骨肉瘤（一）惡性骨腫瘤的特點.疼痛:惡性腫瘤幾乎均有局部疼痛。.腫塊:局部腫脹和腫塊發(fā)展迅速多見于惡性腫瘤.全身情況:伴有發(fā)熱、食欲減退、消瘦等。.病理性骨折.功能障礙和壓迫癥狀.實驗室檢查：凡骨有迅速破壞時,如廣泛溶骨性病變,血鈣往往升高;血清堿性磷酸酶反映成骨活動,成骨性腫瘤如骨肉瘤有明顯升高。.X線表現(xiàn):惡性骨腫瘤生長迅速,病灶多不規(guī)則,密度不均,界限不清,骨破壞區(qū)不規(guī)則呈蟲蛀樣或篩孔樣。.轉(zhuǎn)移?？尚纬赊D(zhuǎn)移瘤病灶。（二）骨肉瘤.臨床表現(xiàn)及診斷（1）是ー種最常見的惡性骨腫瘤,多見于青少年,好發(fā)于長骨干甑端。（2）主要癥狀為局部疼痛。（3）附近關節(jié)活動受限。腫瘤表面皮溫增高,靜脈怒張。病理性骨折。（4）X線表現(xiàn)主要表現(xiàn)為有成骨性的骨硬化灶或溶骨性的破壞,骨膜反應可見Codman三角或呈日光射線現(xiàn)象。.治療現(xiàn)主張在術前、術后有效化療的基礎上行保肢治療。第ハ單元勞損性疾?。ㄟ\動系統(tǒng)慢性疾?。咀煮w:大中小】【打印】第一節(jié)肩關節(jié)周圍炎本節(jié)考點:（1）臨床表現(xiàn)（2）治療肩周炎俗稱凝肩。是肩周肌、肌腱、滑囊及關節(jié)囊的慢性損傷性炎癥。因關節(jié)內(nèi)、外粘連,而以活動時疼痛、功能受限為其臨床特點。（一）臨床表現(xiàn)L多見于中老年人,女性多于男性。.逐漸出現(xiàn)肩部某ー處痛，與動作、姿勢有明顯關系。疼痛范圍逐漸擴大,并牽涉到上臂中段;同時伴肩關節(jié)活動受限。病人初期尚能指出疼痛點,后期范圍擴大,感覺疼痛來自于肱骨。.體檢:肩袖間隙區(qū)、肱二頭肌長腱等的壓痛。肩關節(jié)以外展、外旋、后伸受限最明顯。.X線平片可見到肩部結(jié)構(gòu)正常,有不同程度的肩部骨質(zhì)疏松,或?qū)霞‰?、肩峰下滑囊鈣化征。.本病有自限性,病程一般12?24個月。約60%患者不能恢復到正常功能。（二）治療目的:緩解疼痛，恢復功能。L每日進行肩關節(jié)的主動活動鍛煉,活動時以不引起劇痛為限。.早期給予理療、針灸、適度的推拿按摩,可改善癥狀。.痛點局限時,可局部注射醋酸潑尼松龍,能明顯緩解疼痛。.疼痛:嚴重者可短期服用非俗體抗炎鎮(zhèn)痛藥,并加以適量口服肌松弛劑。對癥狀持續(xù)且重者，以上治療無效時,可關節(jié)鏡松解粘連,然后注入類固醇或透明質(zhì)酸鈉。若為肩外因素所致，除局部治療外,還需對原發(fā)病進行治療。第二節(jié)狹窄性腱鞘炎本節(jié)考點:（1）臨床表現(xiàn)（2）治療（一）彈響指和彈響拇臨床表現(xiàn):彈響指和彈響拇起病緩慢。初時,晨起患指發(fā)僵,疼痛,緩慢活動后即消失;隨病程延長逐漸出現(xiàn)彈響伴明顯疼痛。各手指發(fā)病的頻度依次為中、環(huán)指最多,示、拇指次之,小指最少。患者自述疼痛常在近側(cè)指間關節(jié),而不在掌指關節(jié)。體檢時可在遠側(cè)掌橫紋處捫及黃豆大小的痛性結(jié)節(jié),屈伸患指該結(jié)節(jié)隨屈肌腱上、下移動,或出現(xiàn)彈撥現(xiàn)象,并感到彈響即發(fā)生于此處。小兒拇長屈肌腱鞘炎常為雙側(cè)性,表現(xiàn)為拇指屈伸時發(fā)生彈響,或指間關節(jié)交鎖于屈曲位,掌指關節(jié)皮下可捫及痛性結(jié)節(jié)。（二）橈骨莖突狹窄性腱鞘炎腕關節(jié)槎側(cè)疼痛,逐漸加重、無カ提物。檢查時皮膚無炎癥,在橈骨莖突表面或其遠側(cè)有局限性壓痛。有時可捫及痛性結(jié)節(jié)。握拳尺偏腕關節(jié)時,梳骨莖突處出現(xiàn)疼痛,稱為Finkelstein試驗陽性。（三）診斷:根據(jù)患者典型的臨床表現(xiàn)及體征診斷不難。（四）治療:①局部制動和腱鞘內(nèi)注射醋酸潑尼松龍有很好療效。②如非手術治療無效,可考慮行狹窄的腱鞘切除術,以達到徹底解除狹窄。③小兒先天性狹窄性腱鞘炎保守治療通常無效，應行手術治療。第三節(jié)頸椎病本節(jié)考點:（1）臨床表現(xiàn)（2）診斷（一）頸椎病的分型及臨床表現(xiàn).神經(jīng)根型頸椎病發(fā)病率最高頸神經(jīng)根受壓迫或刺激所致。表現(xiàn)為上肢有放射痛和感覺障礙,手指可有麻木、感覺過敏、活動不靈、精細動作困難。體征有頸活動受限;頸肩部壓痛;上肢牽拉試驗、壓頭試驗陽性;受累神經(jīng)根所支配區(qū)域皮膚感覺改變,早期為疼痛過敏,晚期為減退或消失；肌力減弱,肌肉萎縮,發(fā)病初期或急性發(fā)作期肌張カ增高,慢性期則多表現(xiàn)為肌張カ減低,肌肉松弛發(fā)軟。.脊髓型頸椎病約占頸椎病的10%?15%。脊髓受壓早期,由于壓迫物多來自脊髓前方,故臨床上以側(cè)束、錐體束損害表現(xiàn)突出。四肢乏カ,行走、持物不穩(wěn)為最先出現(xiàn)的癥狀。隨病情加重發(fā)生自下而上的上運動神經(jīng)元性癱瘓。.交感神經(jīng)型頸椎病當病變影響頸段硬脊膜、后縱韌帶、小關節(jié)、頸神經(jīng)根、椎動脈等組織時,反射性地刺激頸部交感神經(jīng)而出現(xiàn)一系列癥狀;（1）交感神經(jīng)興奮癥狀:如頭痛；視カ下降；心跳加速、心律不齊,血壓升高等。（2）交感神經(jīng)抑制癥狀:主要表現(xiàn)為頭昏,流淚,心動過緩，血壓下降等。.椎動脈型頸椎?。?）眩暈：是該型的主要癥狀。可表現(xiàn)為旋轉(zhuǎn)性、浮動性或搖晃性眩暈。（2）頭痛:側(cè)枝循環(huán)血管代償擴張引起,主要表現(xiàn)為枕部、頂枕部痛,多為發(fā)作性脹痛。（3）視覺障礙:突發(fā)性弱視、失明或復視，短期內(nèi)自動恢復。（4）猝倒:是椎動脈受到刺激突然痙攣引起。（5）不同程度運動、感覺障礙,精神癥狀。.混合型臨床上同時存在上述兩型或兩型以上的癥狀體征者,可診斷為混合型頸椎病。（二）診斷中年以上患者,根據(jù)病史、體檢,特別是神經(jīng)系統(tǒng)檢查,以及X線攝片（正位、側(cè)位、斜位、過伸及過屈位）一般能作出診斷,必要時可輔以椎動脈造影、CT、MRI及核醫(yī)學等特殊檢查。值得注意的是，神經(jīng)根性頸椎病發(fā)病率高，表現(xiàn)多典型,診斷時易想到,卻往往容易忽視了脊髓、神經(jīng)根本身病變,而延誤診斷,帶來嚴重后果;其他類型頸椎病臨床表現(xiàn)比較復雜,容易被誤診為心臟、五官、神經(jīng)系統(tǒng)的疾病,故鑒別診斷特別重要。（三）治療.非手術治療（1）頜枕帶牽引:適用于脊髓型以外的各型頸椎病。（2）頸托和圍領:頸椎制動、牽張及緩解肌痙攣。（3）推拿按摩:對脊髓型以外的早期頸椎病有減輕肌痙攣,改善局部血循環(huán)的作用。（4）理療:方法多樣,可加速炎癥水腫消退,改善神經(jīng)血供,松弛肌肉。（5）自我保健療法:在工作中定時改變姿勢,做頸部輕柔活動及上肢運動,有利于頸、肩肌肉弛張的調(diào)節(jié)和改善血循環(huán)。在睡眠時,宜用平板床,枕頭高度適宜,不讓頭部過伸或過屈。（6）藥物治療:癥狀嚴重者可應用非留體抗炎藥、肌松弛劑及鎮(zhèn)靜劑等對癥治療。.手術治療（1）手術指征1）脊髓型頸椎病;2）非手術治療無效,或反復發(fā)作者。（2）手術方法:分前路手術、前外側(cè)手術和后路手術。①前路及前外側(cè)手術:適合于切除突出的椎間盤、椎體后方骨贅及鉤椎關節(jié)骨贅,以解除對脊髓、神經(jīng)根和椎動脈的壓迫。同時可進行椎體間植骨融合術,以穩(wěn)定脊柱。②后路手術:主要是通過椎板切除或椎板成形術達到對脊髓的減壓。在椎板切除不多即能達到減壓目的時,也可輔以后方脊柱融合術。第四節(jié)腰椎間盤突出癥本節(jié)考點：（1）臨床表現(xiàn)（2）診斷標準與鑒別診斷（一）臨床表現(xiàn)腰椎間盤突出癥常見于20?50患者,男性多見,老年人發(fā)病率最低。首次常發(fā)作于半彎腰持重或突然作扭腰動作時。.癥狀（1）腰痛:最先出現(xiàn)的癥狀。（2）坐骨神經(jīng)痛:約95%的椎間盤突出癥發(fā)生于L4?5和L5?SI椎間隙,故坐骨神經(jīng)痛最為常見。常為逐漸發(fā)生,疼痛為放射痛,為由下腰部向臀部、大腿后側(cè)、小腿外側(cè)直至足部的放射痛?？人?、噴嚏、用カ排便等使腹壓增加的動作可加重疼痛。引起坐骨神經(jīng)痛的原因有三：①破裂的椎間盤組織產(chǎn)生化學性物質(zhì)的刺激及自身免疫反應使神經(jīng)根發(fā)生炎癥;②突出的髓核壓迫或牽張已有炎癥的神經(jīng)根,使其靜脈回流受阻,進ー步增加水腫,從而對疼痛的敏感性增高:③受壓的神經(jīng)根缺血。這三種原因相互關聯(lián),難以截然分開。（3）馬尾綜合征：向正后方突出的髓核或脫垂、游離椎間盤組織，常壓迫突出平面以下的馬尾神經(jīng),出現(xiàn)會陰部麻木,大、小便障礙，常表現(xiàn)為急性尿潴留和排便不能控制。.體征（1）腰椎側(cè)凸：是ー種減輕疼痛的姿勢代償性畸形,具有輔助診斷價值。（2）腰部活動受限：以前屈受限最為明顯。（3）壓痛及離棘肌痙攣:椎旁叩擊痛陽性。約!/3的患者有腰部舐棘肌痙攣,使腰部固定于強迫位。沿坐骨神經(jīng)的走行處有壓痛。（4）直腿抬高試驗和加強試驗。（5）神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn):1）感覺異常:L5神經(jīng)根受累時,可出現(xiàn)小腿前外側(cè)和足內(nèi)側(cè)皮膚痛覺、觸覺減退;S1神經(jīng)根受累時,可出現(xiàn)外踝附近和足外側(cè)痛、觸覺減退。2）肌力下降:L5神經(jīng)根受累時，踝及趾背伸カ下降;S1神經(jīng)根受累者,踝及趾跖屈カ減弱。3）反射異常:S1神經(jīng)根受累者可以引起踝反射減弱或消失；馬尾神經(jīng)受壓引起肛門括約肌張カ下降及肛門反射減弱或消失。.特殊檢查（1）X線平片:單純X線平片所見脊柱側(cè)凸,椎體邊緣增生及椎間隙變窄等均提示退行性改變,不能直接反映是否存在椎間盤突出。X線平片可發(fā)現(xiàn)有無結(jié)核、腫瘤等骨病,有重要鑒別診斷意義。X線造影:脊髓造影、硬膜外造影、脊椎靜脈造影等方法都可間接顯示有無椎間盤突出及突出程度。（3）CT和MRI：CT可顯示骨性椎管形態(tài),黃韌帶是否增厚及椎間盤突出的大小、方向等,對本病有較大診斷價值,目前已普遍采用。MRI可全面地觀察各腰椎間盤是否病變,也可在矢狀面上了解髓核突出的程度和位置,并鑒別是否存在椎管內(nèi)其他占位性病變。（4）B型超聲檢查:B型超聲診斷椎間盤突出癥是一種簡單的無損傷方法,近年來發(fā)展較快。（5）其他:電生理檢查（肌電圖、神經(jīng)傳導速度及誘發(fā)電位）可協(xié)助確定神經(jīng)損害的范圍及程度,觀察治療效果。（二）診斷及鑒別診斷:.診斷:典型腰椎間盤突出癥患者,根據(jù)病史、癥狀、體征,以及X線平片上相應神經(jīng)節(jié)段有椎間盤退行性表現(xiàn)者即可作出初步診斷。如僅有CT、MRI表現(xiàn)而無臨床表現(xiàn),不應診斷本病。.鑒別診斷：（1）與腰痛為主要表現(xiàn)疾病的鑒別）腰肌勞損和棘上棘間韌帶損傷;）第3腰椎橫突綜合征：疼痛主要在腰部，可有離棘肌痙攣，無坐骨神經(jīng)損害表現(xiàn)。3）椎弓根峽部不連與脊椎滑脫癥：下腰痛和神經(jīng)根癥狀,X線可發(fā)現(xiàn)椎弓根骨折及椎體滑脫。4）腰椎結(jié)核和腫瘤。（2）與腰痛伴坐骨神經(jīng)痛的疾病的鑒別1）神經(jīng)根和馬尾腫瘤:神經(jīng)腫瘤發(fā)病較緩慢,無椎間盤突出癥的因動作而誘發(fā)的病史。鑒別主要依靠脊髓造影、MRI及腦脊液檢查。2）椎管狹窄癥：下腰部痛,神經(jīng)源性間歇性跛行。鑒別主要依靠X線、造影、CT、MRIo（3）與坐骨神經(jīng)痛為主要表現(xiàn)的疾病鑒別1）梨狀肌綜合征：主要表現(xiàn)為臀部和下肢痛,與活動有關,休息即可明顯緩解,臀肌萎縮,直腿抬高試驗陽性,但神經(jīng)定位體征多不明確。髄關節(jié)外展、外旋位抗阻カ時,可以誘發(fā)癥狀,此表現(xiàn)本少見于椎間盤突出癥患者。2）盆腔疾病:盆腔后壁的炎癥、腫瘤可刺激腰黑神經(jīng)根,引起相應癥狀,依靠直腸、陰道檢查、X線、B超鑒別。（三）治療1.非手術治療腰椎間盤突出癥中約80%的患者可經(jīng)非手術療法緩解或治愈。（1）適應證:①年輕、初次發(fā)作或病程較短者:②休息后癥狀可自行緩解者;③X線檢查無椎管狹窄。（2）方法；1）絕對臥床休息;當癥狀初次發(fā)作時,立即臥床休息,臥床3周后帶腰圍起床活動,3個月內(nèi)不做彎腰持物動作。此方法簡單有效,但難以堅持。2）持續(xù)牽引;采用骨盆牽引可使椎間隙略為增寬,減少椎間盤內(nèi)壓,擴大椎管容量從而減輕對神經(jīng)根的刺激或壓迫。3）理療和推拿、按摩:可使痙攣的肌肉松弛,進ー步減輕椎間盤壓カ。4）皮質(zhì)激素硬膜外注射;皮質(zhì)激素是ー種長效抗炎劑,可減輕神經(jīng)根周圍的炎癥、粘連。5）髓核化學溶解法;本方法是將膠原蛋白酶注入椎間盤內(nèi)或硬脊膜與突出的髓核之間,利用這種酶選擇性溶解髓核和纖維環(huán)、而基本不損害神經(jīng)根的特點,使椎間盤內(nèi)壓カ降低或突出髓核縮小達到緩解癥狀的目的。.經(jīng)皮髓核切吸術主要適合于膨出或輕度突出型的患者,且不合并側(cè)隱窩狹窄者。.手術治療（1）適應證: