醫(yī)院終止妊娠醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范與報(bào)告

文檔序號(hào)：XXYY-ZWKQ01文檔編號(hào)：ZWK-20XX-001XXX醫(yī)院終止妊娠醫(yī)療技術(shù)報(bào)告表編制科室：知丁日期：

終止妊娠醫(yī)療技術(shù)報(bào)告表技術(shù)項(xiàng)目名稱終止妊娠技術(shù)類別[]第一類醫(yī)療技術(shù)[]第二類醫(yī)療技術(shù)[7]第三類醫(yī)療技術(shù)開展科室婦產(chǎn)科科室負(fù)責(zé)人職務(wù)/職稱科主任/副主任醫(yī)師技術(shù)負(fù)責(zé)人職務(wù)/職稱科主任/副主任醫(yī)師科室綜合能力[7]符合條件[]不符合條件儀器設(shè)備設(shè)施[7]符合條件[]不符合條件人員資質(zhì)[7]符合條件[]不符合條件病種診療指南、技術(shù)操作規(guī)范、技術(shù)操作流程圖終止妊娠，詳見附件適應(yīng)癥1.妊娠在10周以內(nèi)自愿要求終止妊娠且無(wú)禁忌證者。2.因某種疾?。òㄟz傳性疾?。┎灰死^續(xù)妊娠者。禁忌癥1.各種疾病的急性階段。2.生殖器炎癥，如陰道炎、急性或亞急性宮頸炎、急慢性盆腔炎、性傳播疾病等，未經(jīng)治療者。3.全身健康狀況不良不能耐受手術(shù)者。4.術(shù)前兩次（間隔4h）測(cè)量體溫，均為37.5c以上者，暫緩手術(shù)。主要并發(fā)癥詳見附件3年內(nèi)是否發(fā)生醫(yī)療事故[]是[7]否2018年病例數(shù)1200例住院號(hào)或門診號(hào)（列舉5例）ZY165965ZY165588ZY165520ZY165389ZY165034報(bào)告科室簽字確認(rèn)審核人：科室（印章）：婦產(chǎn)科20xx年x月x日醫(yī)院技術(shù)管理委員會(huì)審核意見審核人簽字：年月日終止妊娠因避孕失敗所致的非意愿妊娠，可采取引、流產(chǎn)方法等補(bǔ)救措施終止妊娠。因某種疾病或胎兒畸形，不宜繼續(xù)妊娠，也可采取引、流產(chǎn)方法終止妊娠。根據(jù)孕周大小、適應(yīng)證選用不同終止妊娠方法。第一節(jié)負(fù)壓吸宮術(shù)［適應(yīng)證］1.妊娠在10周以內(nèi)自愿要求終止妊娠且無(wú)禁忌證者。2.因某種疾?。òㄟz傳性疾?。┎灰死^續(xù)妊娠者。［禁忌證］.各種疾病的急性階段。.生殖器炎癥,如陰道炎、急性或亞急性宮頸炎、急慢性盆腔炎、性傳播疾病等,未經(jīng)治療者。.全身健康狀況不良不能耐受手術(shù)者。.術(shù)前兩次（間隔4h）測(cè)量體溫，均為37.5c以上者，暫緩手術(shù)。［術(shù)前準(zhǔn)備］.術(shù)前咨詢，解除思想顧慮。講明負(fù)壓吸宮術(shù)可能出現(xiàn)的異常情況，受術(shù)者簽署知情同意書。.詳細(xì)詢問(wèn)病史及避孕史，特別注意高危情況。如:年齡<20歲或三50歲，反復(fù)人流史，剖宮產(chǎn)后半年，哺乳期,生殖器畸形或并發(fā)盆腔腫瘤，子宮極度傾屈，有子宮穿孔史及子宮肌瘤剔除術(shù)史，帶器妊娠及有內(nèi)外科并發(fā)癥等。3.檢查心、肺功能，測(cè)量血壓、體溫，必要時(shí)做相應(yīng)的輔助檢查。.做體格檢查、婦科檢查及尿妊娠試驗(yàn)。必要時(shí)做B超檢查，確定宮腔內(nèi)妊娠。取陰道分泌物檢查滴蟲、念珠菌、清潔度，如有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn),應(yīng)治愈后再行手術(shù)。.檢查血常規(guī),如有異常,應(yīng)做相應(yīng)處理。.術(shù)前排空膀胱。［手術(shù)步驟］.術(shù)者穿手術(shù)用衣褲，戴帽子、口罩。常規(guī)刷手并戴無(wú)菌袖套及手套,整理手術(shù)器械。.受術(shù)者取膀胱截石位，常規(guī)沖洗外陰及陰道，消毒。.常規(guī)鋪巾。.復(fù)查子宮位置、大小、傾屈度及附件情況,更換無(wú)菌手套。.窺陰器擴(kuò)開陰道,拭凈陰道積液,暴露子宮頸,2.5%碘酊及75%乙醇或碘伏等消毒液消毒宮頸及頸管后,用宮頸鉗鉗夾宮頸前唇或后唇。.探針依子宮方向探測(cè)宮腔深度及子宮位置。.用宮頸擴(kuò)張器以執(zhí)筆式逐號(hào)輕輕擴(kuò)張宮口（擴(kuò)大程度比所用吸管大半號(hào)至1號(hào)）。如宮頸內(nèi)口較緊,應(yīng)避免強(qiáng)行擴(kuò)張，可加用潤(rùn)滑劑。.吸管及負(fù)壓的選擇。根據(jù)孕周及宮頸口大小，選擇適當(dāng)號(hào)的吸管,負(fù)壓一般為53~66kPa(400~500mmHg)。.吸引。(1)將吸管與術(shù)前準(zhǔn)備好的負(fù)壓裝置連接,試負(fù)壓。(2)依子宮方向?qū)⑽苄煨焖腿藢m腔，達(dá)宮底部后退出少許，尋找胚胎著床處,(3)開放負(fù)壓53~66kPa(400~500mmHg),將吸管順時(shí)針或逆時(shí)針?lè)较蝽樞蜣D(zhuǎn)動(dòng)，并上下移動(dòng),吸到胚囊所在部位時(shí)吸管常有振動(dòng)并感到有組織物流向吸管，同時(shí)有子宮收縮感和有宮壁粗糙感時(shí)，可折疊并捏住皮管,取出吸管(注意不要帶負(fù)壓進(jìn)出宮頸口)。再將負(fù)壓降低到27~40kPa(200?300mmHg)，繼續(xù)用吸管按上述方法在宮腔內(nèi)吸引1或2圈后,取出吸管。如組織物卡在子宮口,可用卵圓鉗將組織物取出。.必要時(shí)可用小刮匙輕輕地刮官底及雙角,檢查是否已吸干凈。測(cè)量術(shù)后宮腔深度。.用紗布拭凈陰道，除去宮頸鉗取出陰道窺器。如須放置IUD,可按常規(guī)操作。.手術(shù)結(jié)束前將吸出物過(guò)濾，檢查吸出胚胎及絨毛組織是否完全,并分別測(cè)量出血及組織物的容量。［術(shù)后處置］.填寫負(fù)壓吸宮手術(shù)記錄。.受術(shù)者在觀察室休息0.5?Ih,注意陰道出血及般情況,無(wú)異常方可離去。.酌情給子子宮收縮藥及抗生素。.告知受術(shù)者術(shù)后注意事項(xiàng)。(1)術(shù)后休息2周。(2)2周內(nèi)或陰道出血未凈前禁止盆浴，但應(yīng)每日清洗外陰。(3)1個(gè)月內(nèi)禁止性交。(4)指導(dǎo)避孕方法。(5)如有陰道多量出血、發(fā)熱、腹痛等異常情況,隨時(shí)就診。一般術(shù)后1個(gè)月應(yīng)隨診1次,并填寫人工流產(chǎn)隨訪記錄。［注意事項(xiàng)］.供人工流產(chǎn)專用的電動(dòng)吸引器,必須設(shè)有安全閥和負(fù)壓儲(chǔ)備裝置,不得直接使用一般的電動(dòng)吸引器，以防發(fā)生意外。.如吸引負(fù)壓較大,吸管將宮壁吸住,應(yīng)解除負(fù)壓(打開吸管的通氣孔或?qū)⑽芘c所連接的負(fù)壓管分離)。也可應(yīng)用裝有減壓裝置的吸引器。3.吸引時(shí)先吸孕卵著床部位,可減少出血。.帶器妊娠者，應(yīng)在術(shù)前應(yīng)用B超或X線檢查節(jié)育器情況。人工流產(chǎn)時(shí)，如節(jié)育器取出困難,應(yīng)進(jìn)一步做定位診斷。.子宮傾屈明顯、子宮畸形、宮角妊娠等,可在B超監(jiān)測(cè)下手術(shù)。.人工流產(chǎn)時(shí),若未吸出絨毛胚囊，應(yīng)將吸出物送病理檢查。動(dòng)態(tài)觀察血、尿妊娠試驗(yàn)及B超檢查。警惕異位妊娠、殘角子宮妊娠及滋養(yǎng)細(xì)胞疾病漏診。.對(duì)高危妊娠孕婦，應(yīng)在病歷上注有高危標(biāo)記。術(shù)前向家屬及受術(shù)者說(shuō)明手術(shù)難度及可能發(fā)生的并發(fā)癥。將該手術(shù)作為重點(diǎn)手術(shù)對(duì)待,由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師承擔(dān)。疑難高危手術(shù)應(yīng)在區(qū)（縣）以上醫(yī)院或計(jì)劃生育服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行。第二節(jié)鉗刮術(shù)［適應(yīng)證］.妊娠在10~14周以內(nèi)自愿要求終止妊娠且無(wú)禁忌證者.妊娠12周或以上必須住院。.因某些疾?。òㄟz傳性疾?。┎灰死^續(xù)妊娠者。.其他流產(chǎn)方法失敗者。［禁忌證］同本章“第一節(jié)負(fù)壓吸宮術(shù)”。［術(shù)前準(zhǔn)備］除與負(fù)壓吸宮術(shù)相同外，還須做出凝血時(shí)間、血型檢查,必要時(shí)做肝功能及心電圖檢查等。.機(jī)械擴(kuò)張法應(yīng)用本法擴(kuò)張宮頸,術(shù)前陰道沖洗上藥2~3d。（1）術(shù)前16?24h,用18號(hào)專用無(wú)菌導(dǎo)尿管1根，放人宮腔內(nèi)，留下部分用無(wú)菌紗布卷住,置于陰道后穹處。(2)術(shù)前16?24h,用滅菌宮頸擴(kuò)張棒或親水棒擴(kuò)張宮頸。.藥物準(zhǔn)備(選其中之一)(1)術(shù)前2~3h,口服米索前列醇0.4~0.6mgo(2)術(shù)前1?2h,將卡孕栓0.5?1mg置入陰道后穹處。［手術(shù)步驟］1~7與本章“第一節(jié)負(fù)壓吸宮術(shù)”手術(shù)步驟相同。.用大號(hào)吸管或卵圓鉗進(jìn)人宮腔,破羊膜，流盡羊水。其后才能酌情應(yīng)用子宮收縮藥。.取胎盤。(1)用卵圓鉗沿子宮前壁或后壁逐漸滑人達(dá)宮底。(2)到達(dá)宮底后,退出lcm,在前壁、后壁或側(cè)壁尋找胎盤附著部位。(3)夾住胎盤(幅度宜小),左右輕輕搖動(dòng),使胎盤逐漸剝離，以便能完整地或大塊地鉗出胎盤。.取胎體時(shí)，應(yīng)保持胎兒縱位為宜，避免胎兒骨骼傷及宮壁。如妊娠月份較大，可先取胎體后取胎盤。.保留取出的胎塊,手術(shù)結(jié)束時(shí)核對(duì)是否完整。.用中號(hào)鈍刮匙或6~7號(hào)吸管清理宮腔內(nèi)殘留組織,測(cè)量術(shù)后宮腔深度。.觀察宮腔有無(wú)活躍出血及子宮收縮情況。.用紗布拭凈陰道，除去宮頸鉗。如宮頸鉗鉗夾部位出血,用紗布?jí)浩戎寡?。取出陰道窺器。.填寫鉗刮術(shù)手術(shù)記錄.［注意事項(xiàng)］.凡進(jìn)人宮腔的任何器械嚴(yán)禁碰觸陰道壁，以防感染。.胎兒骨骼通過(guò)頸管時(shí)，不宜用暴力，鉗出時(shí)以胎體縱軸為宜，以免損傷頸管組織。.出血較多時(shí),可于宮頸注射縮宮素（催產(chǎn)素）10U,必要時(shí)可靜脈滴人。.警惕羊水栓塞。第三節(jié)米非司酮配伍前列腺素終止早期妊娠藥物流產(chǎn)（medicalabortion）應(yīng)在具備搶救條件，如急診刮宮、給氧、輸液、輸血（如無(wú)輸血條件的單位必須有就近轉(zhuǎn)院條件）的區(qū)、縣級(jí)及以上醫(yī)療單位或計(jì)劃生育服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行。實(shí)施藥物流產(chǎn)單位及醫(yī)務(wù)人員,必須依法獲得專項(xiàng)執(zhí)業(yè)許可，方可進(jìn)行。［適應(yīng)證］.確診為正常宮內(nèi)妊娠，停經(jīng)天數(shù)（從未次月經(jīng)第1日算起）不超過(guò)49d,本人自愿要求使用藥物終止妊娠的18?40歲健康婦女。.手術(shù)流產(chǎn)的高危對(duì)象，如生殖器官畸形（殘角子宮例外）、嚴(yán)重骨盆畸形、子宮極度傾屈、宮頸發(fā)育不全或堅(jiān)韌子宮、瘢痕子宮、產(chǎn)后哺乳期妊娠、多次人工流產(chǎn)等。.對(duì)手術(shù)流產(chǎn)有顧慮或恐懼心理者。［禁忌證］.米非司酮禁忌證:腎上腺疾患、糖尿病、內(nèi)分泌疾患、肝腎功能異常、妊娠期皮膚瘙癢史、血液疾惠和血管栓塞病史、與甾體激素有關(guān)的腫瘤。.前列腺素禁忌證:心血管系統(tǒng)疾病、高血壓、低血壓、青光眼、胃腸功能紊亂、哮喘、癲疴等。.過(guò)敏體質(zhì)。.帶器妊娠。.異位妊娠或可疑異位妊娠。.貧血(血紅蛋白低于95g/L)..妊娠劇吐。.長(zhǎng)期服用利福平、異煙肼、抗癲病藥、抗抑郁藥、西米替丁、前列腺素生物合成南抑制劑［阿司匹林、呵哚美辛等非留體抗炎藥(NSAID)］.巴比妥類藥物等。.吸煙每日超過(guò)10支或酗酒。.居住地遠(yuǎn)高醫(yī)療單位或計(jì)劃生育服務(wù)機(jī)構(gòu)而不能及時(shí)隨訪者。［用藥方法］藥物流產(chǎn)必須聯(lián)合應(yīng)用米非司酮和前列腺素類藥物。.米非司酮頓服法和分次服法。每次服藥前后各禁食1h。(1)頓服法：用藥第1日頓服米非司酮200mg,服藥后36?48h（第3日上午）加用前列腺素。（2）分次服法:用藥第1日，晨空腹服米非司酮50mg（2片），8?12h后再服25mg（1片）；用藥第2日，早晚各服米非司酮25mg（1片）；用藥第3日，上午7:00左右空腹服米非司酮25mg（1片），1卜后在原就診單位加用前列腺素?；虻?日按第1日同樣服法。.前列腺素首次服米非司酮36?48h（第3日上午）來(lái)原就診單位，空腹服米索前列醇600pg,或陰道后穹置卡前列甲酯栓（卡孕栓PG05）1mg。留院觀察6h。［用藥后觀察］1.服用米非司酮后，注意陰道開始出血時(shí)間、出血量，如出血量多或有組織物排出,應(yīng)及時(shí)來(lái)院就診,必要時(shí)將組織物送病理檢查。2.使用前列腺素類藥物后留院觀察期間，觀察體溫、血壓、脈搏變化及惡心、嘔吐、腹瀉、頭暈、腹痛、手心瘙癢、藥物過(guò)敏等不良反應(yīng),警惕過(guò)敏性休克及喉頭水腫等嚴(yán)重不良反應(yīng),不良反應(yīng)較重者應(yīng)及時(shí)對(duì)癥處理。密切注意出血和胚囊排出情況。胚囊排出后如有活動(dòng)性出血，應(yīng)急診處理。胚囊排出后再觀察lh,無(wú)多量出血方可離院，并囑2周左右來(lái)院隨診。6h內(nèi)胚囊未排出且無(wú)活動(dòng)性出血者可離院，并預(yù)約1周后來(lái)院隨診。.填寫藥物流產(chǎn)記錄。［隨訪］1、用藥1周后隨訪重點(diǎn)了解胚囊未排出者離院后陰道出血和胚囊排出情況。胚囊仍未排出者應(yīng)做超聲檢查。確診為繼續(xù)妊娠或胚胎停止發(fā)育者，應(yīng)做負(fù)壓吸宮術(shù)。若已見胚囊排出且出血不多者，預(yù)約用藥2周后來(lái)診。.用藥2周后隨訪如胚囊排出后，至來(lái)診時(shí)尚未止血，出血如月經(jīng)樣者，應(yīng)做超聲檢查或HCG測(cè)定，診斷為不全流產(chǎn)者，應(yīng)行清宮處理，刮宮組織物應(yīng)送病理檢查。如出血不多,根據(jù)臨床情況，可繼續(xù)觀察。觀察期間有活動(dòng)性出血或持續(xù)性出血，應(yīng)隨時(shí)處理。.用藥6周后隨訪做流產(chǎn)效果評(píng)定和了解月經(jīng)恢復(fù)情況。［注意事項(xiàng)］1.流產(chǎn)后休息2周。2,服藥必須按時(shí)，不能漏服,用藥期內(nèi)不可同時(shí)服用吲哚美辛、水楊酸、鎮(zhèn)靜劑及廣諧抗生素。.按期隨訪。.用藥者在開始陰道出血后,大小便應(yīng)使用專用便器或用一次性杯置于陰道口,以便觀察有無(wú)組織物排出。如有組織物排出,應(yīng)及時(shí)送原就診單位檢查。.如胚囊排出后3周仍有陰道流血,應(yīng)就診。6.如突然發(fā)生大量活動(dòng)性陰道出血、持續(xù)腹痛或發(fā)熱,應(yīng)及時(shí)急診。7.藥物流產(chǎn)后至轉(zhuǎn)經(jīng)前應(yīng)禁止性交，轉(zhuǎn)經(jīng)后應(yīng)及時(shí)落實(shí)避孕措施。8.藥物流產(chǎn)過(guò)程中,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)隨時(shí)注意鑒別異位妊娠、葡萄胎及絨毛膜上皮癌等疾病,防止漏診。［結(jié)果評(píng)定］1.完全流產(chǎn)用藥后胚囊自行完整排出,或未見胚囊完整排出,，但經(jīng)超聲檢查宮內(nèi)無(wú)妊娠物，未經(jīng)刮宮，出血自行停止，尿HCG轉(zhuǎn)為陰性，子宮恢復(fù)正常大小。2.不全流產(chǎn)用藥后胚囊自然排出，在隨診過(guò)程中因出血過(guò)多或時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而施行刮宮術(shù)者。刮出物經(jīng)病理檢查證實(shí)為絨毛組織或妊娠蛻膜組織。3.失敗至用藥第8日未見胚囊排出，經(jīng)B超證實(shí)胚胎繼續(xù)發(fā)育或停止發(fā)育，最終采用負(fù)壓吸宮術(shù)終止妊娠者，均為藥物流產(chǎn)失敗。第四節(jié)依沙吖啶羊膜腔內(nèi)注射中期妊娠引產(chǎn)依沙吖定（ethacridine,又名利凡諾、雷佛奴爾）是一種強(qiáng)力殺菌劑,能引起離體和在體子宮肌肉的收縮。將0.5%~1%依沙吖啶10ml（含依沙吖啶50~100mg）注入羊膜腔內(nèi)，能引起子宮收縮，促使胎兒和胎盤排出。臨床引產(chǎn)效果可達(dá)90%~99%。［適應(yīng)證］.凡妊娠14~27周要求終止妊娠且無(wú)禁忌證者。.因患某種疾病(包括遺傳性疾病)不宜繼續(xù)妊娠者。.產(chǎn)前診斷胎兒畸形者。［禁忌證］.絕對(duì)禁忌證(1)全身健康狀況不良不能耐受手術(shù)者。(2)各種疾病的急性階段。(3)有急性生殖道炎癥或穿刺部位皮膚有感染者。(4)中央性前置胎盤。(5)對(duì)依沙吖啶過(guò)敏者。.相對(duì)禁忌證(1)子宮體上有手術(shù)搬痕、宮頸有陳舊性裂傷、子宮頸因慢性炎癥而電灼術(shù)后、子宮發(fā)育不良者慎用。(2)術(shù)前24h內(nèi)2次(間隔4h)測(cè)量體溫，均為37.5c以上者。［術(shù)前準(zhǔn)備］.必須住院引產(chǎn)。.詳細(xì)詢問(wèn)病史,做好術(shù)前咨詢,說(shuō)明可能發(fā)生的并發(fā)癥。夫妻雙方知情,簽署同意書。.測(cè)量血壓、體溫、脈搏,進(jìn)行全身及婦科檢查，注意有無(wú)盆腔腫瘤,產(chǎn)道癜痕及畸形等。.檢查血、尿常規(guī)及出血、凝血時(shí)間,血型，心電圖,乙型肝炎病毒表面抗原，肝、腎功能的測(cè)定。.引產(chǎn)所使用的器械及敷料必須經(jīng)高壓滅菌。.清洗腹部及會(huì)陰部皮膚。.做B超胎盤定位和穿刺點(diǎn)定位。［手術(shù)步驟］.手術(shù)操作應(yīng)在手術(shù)室或產(chǎn)房進(jìn)行。.術(shù)者穿手術(shù)用衣褲，帶帽子、口罩,常規(guī)刷手,帶無(wú)菌手套。.受術(shù)者術(shù)前排空膀胱。.孕婦取平臥位，月份大者可取頭稍高足低位。腹部皮膚用碘酊、乙醇或碘伏消毒,并鋪無(wú)菌孔巾。.選擇穿刺點(diǎn)。將子宮固定在下腹部正中,在子宮底兩三橫指下方中線上（或中線兩側(cè)），選擇囊性感最明顯的部位，或根據(jù)B超定位選擇穿刺點(diǎn)，盡量避開胎盤附著處。6.羊膜腔穿刺。用7號(hào)帶芯的腰椎穿刺針，從選擇好的穿刺點(diǎn)子宮壁垂直刺人，一般通過(guò)三個(gè)阻力（即皮膚、肌鞘子官壁）后有落空感，即進(jìn)人羊膜腔內(nèi)。當(dāng)穿刺針進(jìn)人羊膜磨后，按出針芯即有羊水濕出，如見血液漫出，暫勿注藥，調(diào)整穿朝部位方向，重復(fù)穿刺，不得超過(guò)2次。7、注藥。準(zhǔn)備好裝有依沙吖啶藥液的注射器，與穿刺針相接，注藥前先往注射器內(nèi)抽少許羊水，藥液與羊水混合后呈絮狀。確認(rèn)針頭在羊膜腔內(nèi)，然后注入藥液。一般注人0.5%~1%依沙吖啶10ml,含依沙吖啶50~100mg。依沙吖啶用量最多不得超過(guò)100mg。8.拔出穿刺針。注完藥液后，回抽少量羊水后再注人，以洗凈注射器內(nèi)的藥液，然后，插人針芯再迅速拔針。針眼處蓋無(wú)菌紗布1塊,并壓迫片刻，膠布固定。9.填寫中期妊娠引產(chǎn)記錄。［術(shù)后處置］必須住院觀察，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)、體溫、宮縮、陰道出血等情況。.本法引產(chǎn)時(shí)間多數(shù)在48卜內(nèi)，引產(chǎn)后72h無(wú)規(guī)律宮縮定為引產(chǎn)失敗。如一次注藥引產(chǎn)失敗，須做第2次羊膜腔注射引產(chǎn)時(shí)，則至少應(yīng)在引產(chǎn)失敗72卜后方可再次用藥，用藥劑量仍為50?100mg。如兩次引產(chǎn)均失敗者，應(yīng)采取其他方法終止妊娠。.規(guī)律宮縮后，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)孕婦及產(chǎn)程進(jìn)展情況。胎兒娩出前應(yīng)送人產(chǎn)房待產(chǎn)。.外陰部應(yīng)用消毒液消毒，臀部鋪無(wú)菌巾。.胎兒娩出后，如出血不多,可在嚴(yán)密觀察下,等待胎盤自行娩出。如半小時(shí)胎盤尚未娩出，且出血不多,應(yīng)肌內(nèi)注射縮宮素（催產(chǎn)素）10U或麥角新殘0.2mg;如仍不娩出或流血增多,應(yīng)立即進(jìn)行鉗刮術(shù)。.胎盤娩出后,應(yīng)仔細(xì)檢查是否完整;如懷疑有殘留，或肉眼檢查完整,但陰道有活動(dòng)性出血時(shí),應(yīng)立即行清理宮腔術(shù)。官縮乏力出血可肌內(nèi)注射縮官素(催產(chǎn)素)20U,也可在5%葡萄糖液或生理鹽水250ml中加人縮官素(催產(chǎn)素)20U靜脈滴入。6、流產(chǎn)后常規(guī)檢查子宮頸、陰道有無(wú)裂傷，如發(fā)現(xiàn)軟產(chǎn)道裂傷，應(yīng)及時(shí)縫合。7、填寫中期妊娠引產(chǎn)后觀察記錄、分娩記錄。.引產(chǎn)后給予抗生素、子宮收縮藥和回乳藥。.告知受術(shù)者注意事項(xiàng)。(1)流產(chǎn)后休息1個(gè)月。(2)流產(chǎn)后有陰道多量流血、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腹痛等，應(yīng)及時(shí)就診。(3)注意外陰清潔衛(wèi)生，預(yù)防感染。(4)流產(chǎn)后1個(gè)月內(nèi)不宜房事和盆浴。(5)做好避孕指導(dǎo),1個(gè)月后隨訪。第五節(jié)水囊引產(chǎn)術(shù)［適應(yīng)證］.妊娠在14~27周內(nèi)要求終止妊娠且無(wú)禁忌證者。.因某種疾病不宜繼續(xù)妊娠者。.產(chǎn)前診斷胎兒畸形者。［禁忌證］.子宮有瘢痕者。.生殖器炎癥，如陰道炎、重度宮頸糜爛、盆腔炎或陰道分泌物異常。3.嚴(yán)重高血壓、心臟病及其他疾病急性階段。4.妊娠期間反復(fù)有陰道出血及不能除外胎盤位置異常者。.前置胎盤。.當(dāng)日2次（間隔4h）測(cè)量體溫，均為37.5C以上者。［術(shù)前準(zhǔn)備］.必須住院引產(chǎn)。.術(shù)前檢測(cè)陰道分泌物，檢查血、尿常規(guī)，出凝血時(shí)間，血型,心電圖，肝腎功能檢查等,查乙型肝炎病毒表面抗原，做B超胎盤定位檢查。.有條件時(shí)，應(yīng)做宮頸管分泌物細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)。.備好無(wú)菌水囊（將18號(hào)導(dǎo)尿管插人雙層避孕套內(nèi),排出套內(nèi)及夾層間的空氣,用絲線將避孕套套口結(jié)扎于導(dǎo)尿管上）。.術(shù)前陰道擦洗2或3次。.術(shù)前咨詢，夫妻雙方知情，簽署同意書。［手術(shù)步驟］.排空膀胱。.取膀胱截石位，外陰及陰道消毒與本章“第節(jié)負(fù)壓吸宮術(shù)”相同。鋪無(wú)菌孔巾。.檢查事先備好的無(wú)菌水囊無(wú)漏氣，并用注射器抽盡套內(nèi)空氣,用鉗子夾住導(dǎo)尿管末端。.窺陰器擴(kuò)開陰道,拭凈陰道內(nèi)積液，暴露宮頸。.宮頸及頸管用2.5%碘酊消毒后,用75%乙醇脫碘,或用碘伏等其他消毒液消毒。.子宮頸鉗夾住宮頸前唇或后唇。.將水囊頂端涂以無(wú)菌潤(rùn)滑劑,徐徐放人宮腔。放人時(shí)如遇出血?jiǎng)t從另一側(cè)放人,使水囊處于胎囊與子宮壁之間。水囊結(jié)扎處最好放在宮頸內(nèi)口以上。.經(jīng)導(dǎo)尿管注人所需量的無(wú)菌生理鹽水。液體內(nèi)可加亞甲藍(lán)數(shù)滴，以便識(shí)別羊水或注人液。注人的液量根據(jù)妊娠月份大小，酌情增減，一般在300?500ml，緩慢注人，如有阻力應(yīng)立即停止。也可采用靜脈滴注的方法向水囊快速滴人。.導(dǎo)尿管末端用絲線扎緊。.將導(dǎo)尿管置于陰道穹處,陰道內(nèi)填塞紗布數(shù)塊，并記錄紗布數(shù)。.一般放置24h取出水囊（先將水囊液體放出）。如宮縮過(guò)強(qiáng)、出血較多或有感染征象及胎盤早剝時(shí)，應(yīng)提前取出水囊，并設(shè)法結(jié)束妊娠，清除宮腔內(nèi)容物。應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。.水囊取出后，根據(jù)子宮收縮情況,酌情加用縮宮素（催產(chǎn)素）。（1）開始用5%葡萄糖液500ml加縮宮素（催產(chǎn)素）5U靜脈滴注，根據(jù)宮縮情況用藥量可逐漸遞增，直至規(guī)律宮縮。最大濃度為5%葡萄糖液500ml內(nèi)加縮宮素（催產(chǎn)素）20U.（2）滴注時(shí)速度不宜過(guò)快，從每分鐘8滴開始，并應(yīng)有專人觀察體溫、脈搏、血壓、宮縮、出血、腹痛以及子宮輪廓等。隨時(shí)調(diào)整藥物濃度及滴速,防止子宮破裂。13.胎兒及胎盤娩出后，注意陰道出血情況，并常規(guī)應(yīng)用子宮收縮藥，預(yù)防產(chǎn)后出血。14.檢查胎盤及胎膜是否完整，必要時(shí)清理宮腔。15.檢查陰道及宮頸，如有損傷應(yīng)及時(shí)處理。16.第1次水囊引產(chǎn)失敗后，如無(wú)異常情況（指體溫、脈搏、血象正常,子宮無(wú)壓痛，陰道無(wú)膿性分泌物），休息72h后，應(yīng)改用其他方法結(jié)束妊娠。［注意事項(xiàng)］.嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程,放置水囊時(shí)絕對(duì)避免碰觸陰道壁，以防感染。.加用縮宮素（催產(chǎn)素）靜脈滴注時(shí)，必須專人嚴(yán)密觀察和監(jiān)護(hù)孕婦狀態(tài)，以防子宮破裂。.官縮過(guò)強(qiáng)時(shí)，可在嚴(yán)格消毒下進(jìn)行陰道檢查。如宮口未開，則應(yīng)停用或調(diào)整縮宮素（催產(chǎn)素）用量和滴速。并考慮應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或子宮肌松弛劑，以緩解宮縮。.受術(shù)者放置水囊后，不宜活動(dòng)過(guò)多，以防止水囊脫落。如有發(fā)熱、寒戰(zhàn)等癥狀，應(yīng)查明原因，及時(shí)處理，必要時(shí)提前取出水囊。.胎兒、胎盤娩出后，應(yīng)檢查胎盤是否完整。嚴(yán)密觀察2h,注意陰道出血、于宮收縮狀態(tài)，并測(cè)量和記錄血壓脈搏、體溫，如發(fā)現(xiàn)異常情況，及時(shí)處理。［術(shù)后處置］.填寫中期妊娠引產(chǎn)記錄、中期妊娠引產(chǎn)后觀察記錄及分娩記錄。.給予抗生素預(yù)防感染。.給予子宮收縮藥物、回乳藥物。.告知受術(shù)者注意事項(xiàng)。(1)流產(chǎn)后休息1個(gè)月。(2)注意外陰清潔衛(wèi)生,預(yù)防感染。(3)1個(gè)月內(nèi)不宜房事及盆浴。(4)流產(chǎn)后有陰道多量出血、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腹痛等,及時(shí)就診。(5)做好避孕指導(dǎo)，1個(gè)月后隨訪。第六節(jié)經(jīng)腹剖宮取胎術(shù)近年來(lái)由于中期妊娠依沙吖啶和水囊引產(chǎn)方法操作簡(jiǎn)便、效果好、較安全，所以剖官取胎手術(shù)日漸減少。剖宮取胎術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是可在短時(shí)間內(nèi)取出胎兒,并可同時(shí)結(jié)扎輸卵管。但是從手術(shù)范圍、手術(shù)時(shí)間、出血量以及術(shù)后并發(fā)癥全面來(lái)看，剖宮取胎術(shù)不如中期妊娠引產(chǎn)好。特別是剖官取胎的遠(yuǎn)期并發(fā)癥較多,影響健康。即使對(duì)要求同時(shí)結(jié)扎輸卵管的孕婦，亦應(yīng)先引產(chǎn)，后結(jié)扎為宜。對(duì)于剖宮取胎術(shù)要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證,考慮遠(yuǎn)期后果,不宜輕易采用。［適應(yīng)證］.已有子女，妊娠16~24周的孕婦，其他引產(chǎn)方法失敗，急需在短時(shí)間內(nèi)取出胎兒終止妊娠者。.不適合用其他方法引產(chǎn)者。.已有子女,妊娠中期引產(chǎn)同時(shí)要求結(jié)扎輸卵管,且無(wú)其他引產(chǎn)條件可考慮者。.妊娠期曾反復(fù)發(fā)生陰道出血，確診或疑有前置胎盤者。.子宮壁有較大的癜痕（如有剖宮產(chǎn)史或子宮壁肌瘤摘除術(shù)史者）,并距手術(shù)時(shí)間較短者。［禁忌證］.各種疾病的急性階段。.手術(shù)部位皮膚有感染病灶者。.身體虛弱不能耐受手術(shù)者，如心力衰竭等。.24h內(nèi)2次（間隔4h）測(cè)量體溫，均為37.5C以上者。［術(shù)前準(zhǔn)備］.術(shù)前咨詢，做好受術(shù)者及家屬的思想工作,解除顧慮。受術(shù)者知情并簽署同意書。.詳細(xì)詢問(wèn)受術(shù)者本次妊娠經(jīng)過(guò)、既往妊娠史、流產(chǎn)史及疾病史等。3.進(jìn)行全身體格檢查,并進(jìn)行血常規(guī)、尿常規(guī)、胸透、心電圖、肝功能、B超等檢查。宮頸防癌刮片檢查。4.清洗腹部皮膚,用乙醇清潔、消毒臍窩,腹部、陰部備皮,更換清潔內(nèi)衣褲。5.做普魯卡因過(guò)敏試驗(yàn)。.便秘者于手術(shù)前晚灌腸1次。.術(shù)前4h禁食。.術(shù)前排空膀胱,放置導(dǎo)尿管。術(shù)中開放留置。.術(shù)者修剪指甲，穿手術(shù)用衣褲,戴口罩、帽子,常規(guī)刷手,戴無(wú)菌手套。［麻醉］.連續(xù)硬膜外麻醉,為常用的方法。.局部浸潤(rùn)麻醉，切口部位用0.5%~1%普魯卡因60?80ml,按皮內(nèi)、皮下、筋膜、肌鞘及腹膜等次序，逐層浸潤(rùn)麻醉。術(shù)前或術(shù)中多加用哌替啶（度冷T）50mg或用半量合劑（含哌替啶50mg、異丙嗪25山◎肌內(nèi)注射或稀釋后緩慢靜脈注射。.腰椎麻醉。.針刺麻醉，同局部浸潤(rùn)麻醉樣須加用強(qiáng)化劑。［手術(shù)步驟］.體位取頭低仰臥位，骨盆略高可使腸管及大網(wǎng)膜均縮回上腹腔,以更好地暴露子宮,便于手術(shù)操作。.消毒腹部皮膚用碘酊、乙醇或碘伏常規(guī)消毒。然后鋪消毒敷巾。.切口-般取下腹部左旁正中切口。切口大小視妊娠月份而定，一般6?8cm。宮底下2cm處作為切口上緣，逐層切開腹壁。也可取橫切口。4.保護(hù)切口進(jìn)人腹腔后，切口用生理鹽水大紗布保護(hù),防止腸管、大網(wǎng)膜進(jìn)人術(shù)野,避免手術(shù)過(guò)程中將子宮內(nèi)膜種植在腹壁切口上或腹腔內(nèi)，以防發(fā)生子官內(nèi)膜異位癥,并防止羊水、血液流人腹腔。大紗布保護(hù)切口后,可充分暴露術(shù)野，利于手術(shù)操作。.切開子宮(1)子宮體前壁縱切口:術(shù)者在切開子宮壁時(shí)，助手應(yīng)隨時(shí)吸凈切口的血液。切人宮腔后,用剪刀上下延長(zhǎng)子宮切口，切口長(zhǎng)度按妊娠月份而定，一般不超過(guò)6cm。子宮切口邊緣以鼠齒鉗鉗夾，以防出血。切開宮壁后可用手指伸人宮配分離胎囊。也可在切開子宮前，先用1號(hào)鉻制腸線在預(yù)定切口上下肌層各縫合1針，牽提子宮,以便操作。(2)子宮下段橫切口:妊娠5個(gè)月以上可采用子官下段