2022年醫(yī)學專題-腸外營養(yǎng)配制

腸外營養(yǎng)(yíngyǎng)的配制武進(wǔjìn)人民醫(yī)院藥劑科樊寶才2012年6月第一頁，共八十二頁。腸外營養(yǎng)(yíngyǎng)的定義腸外營養(yǎng)(Parenteralnutrition,PN)是由碳水化合物、氨基酸、脂肪乳、電解質、維生素、微量元素和水7大機體所需的營養(yǎng)要素組成,并且按比例混合在袋中,是以外周或中心(zhōngxīn)靜脈插管輸入的方式直接輸入機體的注射劑。用于因疾病經口進食不能或不足以維持機體所需熱量及其它營養(yǎng)要素時進行治療。第二頁，共八十二頁。腸外營養(yǎng)(yíngyǎng)支持的適應征強適應征：

1.胃腸道梗阻(gěngzǔ)

2.胃腸道吸收功能障礙

3.大劑量放化療后或接受骨髓移植病人

4.中重急性胰腺炎

5.嚴重營養(yǎng)不良伴胃腸功能障礙（3-5天可恢復者無須PN）

6.嚴重的分解代謝狀態(tài)（5-7天內胃腸道無法利用者）第三頁，共八十二頁。腸外營養(yǎng)(yíngyǎng)支持的適應征中適應征

1.大手術創(chuàng)傷和復合性外傷（5-7天內胃腸道無法利用者于手術后48小時內開始）

2.中度(zhōnɡdù)應激狀態(tài)

3.腸瘺

4.腸道炎性疾病

5.妊娠劇吐或神經性拒食

6.需接受大手術或強烈化療的中度營養(yǎng)不良（大手術前7-10天開始）

7.入院后7-10內不能建立充足的腸內營養(yǎng)

8.炎性粘連性腸梗阻第四頁，共八十二頁。腸外營養(yǎng)支持(zhīchí)的適應征弱適應征

1.營養(yǎng)良好的病人于輕度應激或創(chuàng)傷情況下，消化道功能10天內可恢復

2.肝臟，小腸(xiǎocháng)等臟器移植后功能尚未恢復期間第五頁，共八十二頁。腸外營養(yǎng)(yíngyǎng)支持的禁忌癥無治療價值而繼續(xù)盲目治療者心血管功能紊亂或嚴重代謝紊亂期間需要控制或糾正者胃腸道功能正?；蚰苣c內營養(yǎng)者短期腸外營養(yǎng)預計時間小于5天者原發(fā)病需急診手術(shǒushù)者腸外營養(yǎng)并發(fā)癥的危險性大于益處者第六頁，共八十二頁。腸外營養(yǎng)(yíngyǎng)支持的要點

（根據指南而來）1.營養(yǎng)風險評估3的患者給予營養(yǎng)治療；2.“全合一”是腸外營養(yǎng)的推薦模式；

不推薦單瓶脂肪乳或氨基酸的輸注；3.采用(cǎiyòng)雙能源方式供能；脂肪供熱以提供30－50％的熱量為宜；4.PICC是腸外營養(yǎng)推薦的輸注途徑；5.重視谷氨酰胺和魚油等的藥理作用。第七頁，共八十二頁。腸外營養(yǎng)支持(zhīchí)的要點①重癥病人急性應激期營養(yǎng)支持應掌握“允許性低熱卡”原則（20-25kcal/kg?day）；在應激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量(néngliàng)供給量需要適當的增加（30-35kcal/kg?day）。（C級）②葡萄糖是腸外營養(yǎng)中主要的碳水化合物來源，一般占非蛋白質熱卡的50～60％，應根據糖代謝狀態(tài)進行調整。（C級）③脂肪補充量一般為非蛋白質熱卡的40％～50％；攝入量可達1～1.5g/kg.d，應根據血脂廓清能力進行調整，脂肪乳劑應勻速緩慢輸注。（B級）第八頁，共八十二頁。腸外營養(yǎng)(yíngyǎng)支持的要點④重癥病人腸外營養(yǎng)時蛋白質供給量一般為

1.2-1.5g/kg?day，約相當于氮0.20-0.25g/kg·day；熱氮比100－150kcal:1gN。（B級）⑤維生素與微量元素應作為重癥病人營養(yǎng)支持的組成成分。創(chuàng)傷、感染及ARDS病人，應適當增加抗氧化維生素（C級）及硒的補充量。（B級）⑥嚴重Sepsis與MODS病人，應密切監(jiān)測器官功能與營養(yǎng)素的代謝(dàixiè)狀態(tài)，非蛋白質熱卡：氮比可進一步降低至80～130kcal:1gN（D級）。第九頁，共八十二頁。腸外營養(yǎng)(yíngyǎng)支持的要點⑦嚴重Sepsis病人，應避免應用富含精氨酸的免疫營養(yǎng)制劑（C級）。⑧合并肝功能不全的重癥病人，營養(yǎng)支持時應增加支鏈氨基酸的供給，并降低芳香族氨基酸的比例(bǐlì)。（C級）⑨合并肝功能不全的重癥病人，非蛋白質熱卡以糖脂雙能源供給，其中脂肪補充宜選用中長鏈脂肪乳劑。（C級）⑩重癥急性胰腺炎病人應增加谷氨酰胺補充。（B級）第十頁，共八十二頁。呼吸功能衰竭(shuāijié):

減少葡萄糖攝入，相應增加脂肪乳劑糖尿病:

需要胰島素，脂肪代謝紊亂，鉀和磷的需求增加嚴重高脂血癥:

只應接受嚴格限量的脂肪短腸綜合征:

需要長期PN病人差異極大。其營養(yǎng)需求最主要受機體運動、殘留腸道吸收能力以及某些營養(yǎng)素在胃腸道的丟失量影響。?；即x性骨病，鈣的攝入量必需高于住院或短期輸液病人消化道梗阻及消化道瘺:

對蛋白質、水與電解質需求增加，并與胃腸減壓量或瘺的丟失量相關，應根據情況調整PN制劑(zhìjì)基本量建議第十一頁，共八十二頁。腎病病人:

水、電解質、微量元素和某些維生素必須根據腎功能衰竭的程度和腎臟替代治療實施個體化方案。透析病人的熱卡及蛋白質攝入不宜減少，應根據其它臨床情況調整或增加。肝性腦病:

應限制氨基酸的劑量，并給予高支鏈氨基酸溶液。由于排泄銅(copper)和錳(manganese)受限，因而最好只給予基礎量的鋅(zinc)和硒(selenium)，不給微量元素復合制劑心衰:

處于水和鈉超負荷的危險之中，應限制水和鈉入量嚴重營養(yǎng)不良:

細胞內電解質缺乏(quēfá)，處于再喂養(yǎng)綜合癥的危險中。應增加輸注鉀、鎂、維生素，特別是磷;能量補充應循序漸進PN制劑(zhìjì)基本量建議第十二頁，共八十二頁。腸外營養(yǎng)(yíngyǎng)的并發(fā)癥中心(zhōngxīn)靜脈置管的并發(fā)癥氣胸、血胸、心臟填塞，臂叢神經損傷，動脈損傷，血腫，動靜脈瘺，空氣栓塞，誤入其它靜脈，導管折斷中心靜脈血栓形成（4-50%，鎖骨下靜脈33%）經外周中心靜脈插管（PICC）在PN時更加安全有效。導管尖端在右房時血栓形成率低于在上腔靜脈時。預防可應用肝素，1000IU/L（PN）肺梗塞第十三頁，共八十二頁。感染性并發(fā)癥導管相關性感染與置管技術、導管使用及導管護理密切相關突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱,甚至休克無明確感染灶考慮(kǎolǜ)導管相關性感染可能暫停PN,并取輸液袋內液體及血樣作細菌培養(yǎng)更換輸液器后改輸其他液體,觀察8h若仍發(fā)熱,拔除導管,作導管頭培養(yǎng)發(fā)熱持續(xù)或血培養(yǎng)陽性選用敏感抗生素預防措施置管嚴格掌握無菌技術避免導管多用途使用(不輸注血制品,不抽血、測壓)全封閉輸注系統定期導管護理第十四頁，共八十二頁。腸外營養(yǎng)(yíngyǎng)的并發(fā)癥--感染

敗血癥

1.導管敗血癥發(fā)生率3-27%（有感染癥狀(zhèngzhuàng)應做血培養(yǎng)，原則上中心靜脈應拔除）其發(fā)生與手術傷口是否感染關系不明確

2.內源性敗血癥

第十五頁，共八十二頁。腸外營養(yǎng)(yíngyǎng)的并發(fā)癥—代謝方面糖代謝異常

1.高滲性非酮性高血糖昏迷：多見于老年人，血糖(xuètáng)>33.3mmol/L（600mg/dL）很少<22.2mmol/L（400mg/dL）血Na>145mmol/L,血BUN明顯升高，滲透壓>350mOsm/L。小劑量持續(xù)輸注胰島素效果好于大劑量間斷給藥。

2.低血糖第十六頁，共八十二頁。腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥—代謝(dàixiè)方面蛋白質代謝異常(yìcháng)

1.高血氨（與氨基酸輸入速度有關）

2.高氯性代謝性酸中毒（氨基酸液含氯高）

3.谷氨酰氨（GLN）外援性缺乏

4.氨基酸配比不當所致并發(fā)癥

5.肉毒堿缺乏，影響脂肪酸氧化過程第十七頁，共八十二頁。腸外營養(yǎng)(yíngyǎng)的并發(fā)癥—代謝方面脂肪代謝異常

1.必需脂肪酸（亞油酸和亞麻酸）缺乏

2.脂肪超載綜合征（脂肪最大用量3g/kg·day，占總熱量(rèliàng)70%）應用脂肪乳劑的禁忌癥---組織正常氧運輸得不到保障時不宜應用

1.糖尿病昏迷

2.維生素B1缺乏造成的乳酸酸中毒

3.急性肝壞死

4.急性重癥肝炎

5.任何類型的休克第十八頁，共八十二頁。腸外營養(yǎng)(yíngyǎng)的并發(fā)癥—代謝方面電解質代謝異常代謝性骨病與鈣磷代謝紊亂，維生素D，激素(jīsù)有關，注意鈣磷監(jiān)測，補充。第十九頁，共八十二頁。腸外營養(yǎng)(yíngyǎng)的并發(fā)癥—肝臟膽道肝臟酶譜升高(shēnɡɡāo)---4-20天開始，一般6天。達峰后4-10天恢復恢復基值。原因可能：

1.熱卡過高

2.熱氮比過高

3.必需脂肪酸缺乏

4.防腐劑的肝毒性

5.膽汁淤積膽汁淤積（直接膽紅素>34.2μmol/L或以總膽酸為診斷標準）可用熊去氧膽酸治療。膽囊炎，膽泥，膽結石形成第二十頁，共八十二頁。

胃腸外營養(yǎng)的輸入(shūrù)途徑根據病情和輸入營養(yǎng)液的種類，輸入途徑有經中心(zhōngxīn)靜脈和外周靜脈輸入。中心靜脈輸入可采用中心靜脈插管（CVC）和經外周至中心靜脈插管（PICC）。外周靜脈輸入可采用留置套管針于周圍靜脈，但輸入的營養(yǎng)液應為低濃度和低滲透壓。第二十一頁，共八十二頁。腸外營養(yǎng)(yíngyǎng)滲透壓一般來說,腸外營養(yǎng)配方滲透壓多在700或1000以上,比正常血清滲透壓高2～4倍,可由外周靜脈給藥,但只能連續(xù)(liánxù)用2周。比正常血清滲透壓高5～6倍,則應由中心靜脈插管輸入第二十二頁，共八十二頁。腸外營養(yǎng)與中心靜脈(jìngmài)導管腸外營養(yǎng)（PareteralNutrition,PN）是危重癥、嚴重創(chuàng)傷和營養(yǎng)不良的重要治療手段；腸外營養(yǎng)混合液（AllInOne）的滲透壓：

1000－1500mOsm/L；PN的治療時間一般在7天以上，或長期(chángqī)；許多藥物對血管有刺激。第二十三頁，共八十二頁。中心靜脈導管(dǎoguǎn)的優(yōu)點高滲透壓和非血管相容性藥物的輸注；避免多次靜脈穿刺的痛苦和不適；保護外周靜脈，避免靜脈炎和靜脈血栓；可非手術置管；長時間留置(liúzhì)；部分可進行中心靜脈壓監(jiān)測；減少護理工作；第二十四頁，共八十二頁。導管(dǎoguǎn)感染并發(fā)癥第二十五頁，共八十二頁。電鏡掃描圖顯示(xiǎnshì)大量葡萄球菌粘附在PUR導管外表面.導管經過48小時的葡萄球菌培養(yǎng)粘液培育.第二十六頁，共八十二頁。PICC第二十七頁，共八十二頁。PICCPICC的全稱：外周靜脈置入中心靜脈導管(dǎoguǎn)PeripherallyInsertedCentralCatheter導管尖端位于上腔靜脈為患者提供中、長期的靜脈輸液治療（7天至1年）臨床應用＞20年第二十八頁，共八十二頁。PICC靜脈(jìngmài)選擇主要有肘部靜脈貴要靜脈----首選(shǒuxuǎn)肘正中----次選頭靜脈----第三選擇貴要靜脈(jìngmài)頭靜脈肘正中靜脈第二十九頁，共八十二頁。技術性并發(fā)癥多與中心靜脈導管留置有關穿刺(chuāncì)損傷肺,產生氣胸損傷血管致血胸、縱隔血腫或皮下血腫損傷臂叢神經或胸導管空氣栓塞致死是最嚴重并發(fā)癥穿刺置管過程、液體走空或導管接頭脫開第三十頁，共八十二頁。代謝性并發(fā)癥補充不足代謝異常(yìcháng)PN本身所致第三十一頁，共八十二頁。補充(bǔchōng)不足電解質紊亂：定期監(jiān)測血電解質水平,糾正補充必需脂肪酸缺乏:長期TPN不注意補充脂乳皮膚干燥、鱗狀脫屑、脫發(fā)(tuōfà)及傷口延遲愈合每周輸注脂肪乳劑1～2次微量元素缺乏:長期TPN鋅缺乏多見口周及肢體皮疹,皮膚皺痕及神經炎等缺銅：小細胞性貧血;缺鉻：難治性高血糖長期TPN應每日補充微量元素第三十二頁，共八十二頁。代謝(dàixiè)紊亂㈠低血糖外源性胰島素用量過大致低血糖突然停止高糖,胰島素延遲作用致低血糖采用(cǎiyòng)全營養(yǎng)混合液輸注可避免發(fā)生低血糖㈡高血糖血糖超過40mmol/L可致高滲性非酮性昏迷TPN應補充胰島素隨時監(jiān)測血糖水平㈢肝功能損害葡萄糖用量過大是主要原因輕度黃疸及酶值升高采用脂肪和糖的雙能源供應,減少糖用量第三十三頁，共八十二頁。腸外營養(yǎng)(yíngyǎng)本身㈠膽囊內膽泥沉積和膽石形成缺乏食物刺激,縮膽囊肽等腸道激素分泌減少,膽囊無收縮,膽汁淤滯。盡早將PN改為EN㈡膽汁淤積及肝酶譜升高:

肝功能異常：營養(yǎng)物質缺乏；攝入過量；消化道無食物刺激；存在感染；膽酸的肝腸循環(huán)中斷；細菌(xìjūn)、內毒素移位㈢腸屏障功能減退:

長期禁食、缺乏Gln，腸源性感染，盡早改用EN或及時補充Gln第三十四頁，共八十二頁。腸外營養(yǎng)(yíngyǎng)監(jiān)測全身情況:有無脫水、水腫,有無發(fā)熱,黃疸(huángdǎn)血清電解質、血糖及血氣分析:開始每日測定,3d情況穩(wěn)定,每周1-2次肝腎功能測定:每1-2周一次營養(yǎng)指標:體重、淋巴細胞計數、血白蛋白、轉鐵蛋白、前白蛋白測定,1～2周一次；氮平衡穿刺部位:紅腫、壓痛、滲出,局部細菌培養(yǎng)第三十五頁，共八十二頁。局限性不能達到完美境界應激或器官功能障礙病人(bìngrén)需要營養(yǎng)，臨床尚難按要求供給應激病人分解代謝增加，器官功能障礙影響營養(yǎng)物質吸收利用與合成，出現機體需營養(yǎng)而又難以補充的矛盾內源性耗損不能完全為外源性補充第三十六頁，共八十二頁。腸外營養(yǎng)成分的組成(zǔchénɡ)及使用原則第三十七頁，共八十二頁。單能源TPN：葡萄糖的毒性(dúxìnɡ)作用必須脂肪酸的缺乏糖代謝紊亂高血糖：高滲性非酮癥昏迷酮癥酸中毒脂肪肝免疫功能受損低血糖：低血糖休克與死亡低血磷機體脂肪(zhīfáng)與水增加靜脈炎與血栓形成第三十八頁，共八十二頁。為什么要提供(tígōng)脂肪乳劑？提供(tígōng)非蛋白質熱卡(9kcal/gfat)提供必需脂肪酸亞油酸亞麻酸提供脂溶性維生素免疫調控第三十九頁，共八十二頁。雙能源(néngyuán)TPN的益處更符合生理的營養(yǎng)支持模式減少糖代謝紊亂防止并逆轉肝脂肪浸潤防止并治療必需氨基酸缺乏減輕呼吸應激降低(jiàngdī)代謝應激允許外周輸注第四十頁，共八十二頁。對脂肪(zhīfáng)乳劑的要求顆粒大小(dàxiǎo)相容性穩(wěn)定性輸注速度第四十一頁，共八十二頁。脂肪乳的發(fā)展(fāzhǎn)傳統脂肪乳劑減少PUFA含量的脂肪乳劑含有特殊類型FA及調節(jié)

6/3比值的脂肪乳劑LCT(大豆油)

Intralipid?LCT

(大豆油/紅花油)英脫利匹特MCT/LCT（力能）結構脂肪乳(MCT/LCT)（力文）

Structolipid

橄欖油(OO)FO(魚油)尤文?SO/MCT/OO/FO

平衡脂肪乳SMOFlipid?PUFA=多不飽和脂肪酸;FA=fattyacidsLCT=長鏈甘油三酯;MCT=中鏈甘油三酯;FO=魚油(yúyóu)；SO＝大豆油；OO=橄欖油第一代第二代第三代第四十二頁，共八十二頁。脂肪酸的分類(fēnlèi)碳鏈長度短鏈脂肪酸–(SCFA)–4-6C中鏈脂肪酸–(MCFA)–8-12C長鏈脂肪酸–(LCFA)–>16C雙鍵數量飽和脂肪酸–

不含雙鍵–

椰子油單不飽和脂肪酸–

含有一個雙鍵–

橄欖油多不飽和脂肪酸–

含2個以上雙鍵–

魚油第一個雙鍵位置ω-9脂肪酸(n-9)–

油酸;存在于植物或動物脂肪ω-6脂肪酸(n-6)–

亞油酸(AA);主要存在于植物脂肪ω-3脂肪酸(n-3)–α-亞麻酸,主要存在于深海魚油第四十三頁，共八十二頁。中長(zhōnɡchánɡ)鏈脂肪乳的主要區(qū)別長鏈脂肪酸（LCT）優(yōu)點:含較多的人體不能合成(héchéng)的必須脂肪酸。缺點:進入線粒體需要肉毒堿的轉運，容易造成肝臟(gānzàng)的脂肪浸潤；阻抑網狀內皮系統，對免疫功能有影響。中鏈脂肪酸（MCT）優(yōu)點:進入線粒體不需要肉毒堿的轉運，不容易導致肝臟脂肪浸潤；對網狀內皮系統沒有阻抑作用，從而對免疫功能沒有影響。缺點:不含必須脂肪酸。第四十四頁，共八十二頁。長鏈脂肪乳--水解(shuǐjiě)和供能過程LPL抑制(yìzhì)LPL活性（負反饋機制）LPL－脂蛋白脂酶LCFA+甘油(ɡānyóu)LCT的水解速度緩慢，供能不及時慢第四十五頁，共八十二頁。中/長鏈脂肪乳--水解(shuǐjiě)和供能過程LPLMCFA+甘油(ɡānyóu)增強LPL活性，正向(zhènɡxiànɡ)反饋MCT/LCT在中長鏈脂肪乳中，MCT更加分布在脂肪乳微粒的表面，在人體內首先被LPL快速水解，迅速釋放出MCFA。LCT在MCT水解后被LPL水解，同樣由于LCFA對LPL的抑制作用，LCT的水解速度要比MCT緩慢許多！時快，時慢第四十六頁，共八十二頁。富含魚油(ω-3脂肪酸)的傳統(chuántǒng)食物更低的發(fā)病率血栓(xuèshuān)冠心病心肌梗塞(xīnjīɡěnɡsè)愛斯基莫人多功能型--魚油第四十七頁，共八十二頁。ω-3脂肪酸作用(zuòyòng)機理增加(zēngjiā)細胞膜的穩(wěn)定性免疫調節(jié)、抑制腫瘤(zhǒngliú)生長殺菌及抗炎作用改善微循環(huán)抗血栓形成/抗動脈粥樣硬化

第四十八頁，共八十二頁。ω-3脂肪酸能阻斷過度炎癥(yánzhèng)反應輸注ω-3脂肪酸改變(gǎibiàn)細胞膜ω-3:ω-6競爭性的抑制(yìzhì)脂氧化酶、環(huán)氧化酶促進抗炎因子產生前列腺素3系列白三烯5系列血栓烷A3抑制促炎因子釋放前列腺素2系列白三烯4系列血栓烷A2抑制TNF、IL-1、IL-6阻斷過度炎癥反應第四十九頁，共八十二頁。對ARDS、創(chuàng)傷與腹部感染的重癥患者，營養(yǎng)支持時可添加(tiānjiā)藥理劑量的魚油(B級)。中華醫(yī)學會重癥分會(fēnhuì)推薦意見中華醫(yī)學會重癥分會,危重患者(huànzhě)營養(yǎng)支持指導意見(草案),2006年5月第五十頁，共八十二頁。應用(yìngyòng)脂肪乳需注意的問題不主張單瓶輸注，如需用則每250ml輸注時間應>6小時有肝功能不良者宜用中長鏈結構脂肪乳（MCT力能）高血脂患者(huànzhě)不宜應用（SAP）應用總熱卡量宜與葡萄糖保持1：1一旦發(fā)生寒戰(zhàn)、發(fā)熱應立即停用并酌情應用激素第五十一頁，共八十二頁。氨基酸機體(jītǐ)的氨基酸可分為兩類：必須氨基酸：異亮；亮；賴；纈；蛋；苯丙；蘇；色氨酸非必須氨基酸：精；組；甘；丙；天門冬；脯；絲；鉻；胱；半胱氨基酸等氨基酸的模式：有雞蛋；大豆；FAO；人乳等模式。第五十二頁，共八十二頁。第一代產品(chǎnpǐn)－水解蛋白作為氮源缺點：①氨基酸利用率低，氨基酸組成不理想②水解釋放出不溶于水的胱氨酸③合成蛋白質需經肝臟(gānzàng)分解，加重肝臟(gānzàng)代謝負擔④血液中高濃度二肽、三肽，導致發(fā)熱過敏第五十三頁，共八十二頁。第二代產品(chǎnpǐn)－－不平衡氨基酸缺點①采用鹽酸制劑，氯離子含量高，高氯性酸中毒②氨基酸不平衡。過分強調(qiángdiào)EAA、忽視NEAA第五十四頁，共八十二頁。第三代產品(chǎnpǐn)－－平衡氨基酸以營養(yǎng)為目的的氨基酸制劑應含有的各種氨基酸，且相互比例恰當?！胶?pínghéng)氨基酸要求：1）氨基酸的總氮量必需充分滿足機體的需要2）必需含有8種必需氨基酸和2種半必需氨基酸3）各種氨基酸的量符合國際公認模式，必需氨基酸占40～50％，非必需氨基酸50～60％第五十五頁，共八十二頁。

應用氨基酸應注意(zhùyì)的問題平衡型氨基酸是最常用的種類，特種氨基酸僅在肝腎功能(gōngnéng)不全時選用單瓶輸注過快可發(fā)生不良反應氨基酸不是單純的“營養(yǎng)品”少數病人可能出現寒戰(zhàn)高熱第五十六頁，共八十二頁。住院病人是維生素缺乏(quēfá)的高危人群體內維生素的儲備不足疾病(jíbìng)對維生素代謝的影響由于疾病、藥物、手術干預等造成需要量的增加缺乏維生素，輕則造成組織、器官功能的損害，重則危及生命第五十七頁，共八十二頁。應激明顯增加水溶性維生素需要量術前準備、創(chuàng)傷等造成的精神緊張增加維生素的需要量高分解代謝狀態(tài)增加維生素需要量細菌生長繁殖消耗(xiāohào)機體大量維生素組織修復需要足夠量的維生素大量補液、排尿增加、消化液丟失(如胃腸減壓、嘔吐、腹瀉、消化道瘺)使水溶性維生素大量丟失第五十八頁，共八十二頁。

預防性補充多種水溶性維生素的重要(zhòngyào)作用降低(jiàngdī)特定疾病的危險性維護機體器官代謝(dàixiè)功能加速機體的康復第五十九頁，共八十二頁。應激狀態(tài)增加(zēngjiā)水溶性維生素需要量維生素高代謝狀態(tài)下需要量2~4支水樂維他B1(mg)16.516~12B2(mg)2027.2~14.4菸酸(mg)100280~160B6(mg)1638~16葉酸(g)12003800~1600B12(g)15410~20生物素300~6003120~240維生素C225~2705200~400第六十頁，共八十二頁。谷氨酰胺是胃腸道細胞以及(yǐjí)免疫細胞的主要能源物質維護(wéihù)腸屏障，減少腸通透性，防止細菌、內毒素移位。維持(wéichí)腸道的生理功能(分泌和吸收)。促進氮平衡與蛋白質合成。調節(jié)免疫功能。特殊營養(yǎng)物質--谷氨酰胺第六十一頁，共八十二頁。應激時谷氨酰胺的變化(biànhuà)機體嚴重(yánzhòng)損害保護(bǎohù)消化道谷氨酰胺大量釋放肌肉維持免疫功能高分解代謝不能有效補充谷氨酰胺減少腸屏障損害，細菌、內毒素移位免疫功能低下第六十二頁，共八十二頁。谷氨酰胺的重要(zhòngyào)作用谷胺酰胺（高分解代謝時必須(bìxū)外源補充）修復腸粘膜屏障阻止細菌/內毒素移位增加細胞內谷胱苷肽合成抑制氧自由基調節(jié)免疫系統功能調節(jié)炎性/抗炎性因子比例誘導熱休克蛋白合成增加中性(zhōngxìng)粒細胞LTC4分泌促進尿氨和HCO3-的生成和回收，調節(jié)酸堿平衡第六十三頁，共八十二頁。

肌肉蛋白質降解(jiànɡjiě)腸道粘膜的通透性增加免疫功能受損谷氨酰胺下降(xiàjiàng)的后果

持續(xù)分解代謝狀態(tài)腸道細菌和毒素移位免疫機能(jīnéng)下降只有補充谷氨酰胺,

才能糾正這種不良狀況!第六十四頁，共八十二頁。抵御感染(gǎnrǎn)能力下降感染(gǎnrǎn)率升高腸粘膜細胞的增值受阻腸道屏障功能障礙

腸道菌群移位淋巴細胞缺乏能源物質體液免疫和細胞免疫受損補充“力肽”（丙氨酰谷胺酰胺）或口服缺乏(quēfá)谷胺酰胺的危害第六十五頁，共八十二頁。指南推薦(tuījiàn)意見接受(jiēshòu)PN的重癥患者應早期補充藥理劑量的谷氨酰胺(A級)。靜脈補充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多發(fā)性創(chuàng)傷(chuāngshāng)、急性腹膜炎和外科大手術后感染性并發(fā)癥的發(fā)生率(B級)。中華醫(yī)學會重癥分會,危重患者營養(yǎng)支持指導意見(草案),2006年5月第六十六頁，共八十二頁。要保持體內(tǐnèi)谷氨酰胺正常水平谷氨酰胺消耗(xiāohào)9～13g/day需補充(bǔchōng)谷氨酰胺約12g/day谷氨酰胺需要量第六十七頁，共八十二頁。腸外營養(yǎng)支持(zhīchí)的不足腸粘膜屏障功能障礙膽囊內膽泥結石膽汁淤積和肝功能損害糖代謝紊亂(wěnluàn)：低血糖，高血糖肝功能損害，黃疸。第六十八頁，共八十二頁。提倡(tíchàng)應用三腔袋---

即開、即混、即用葡萄糖溶液(róngyè)氨基酸溶液(róngyè)脂肪乳第六十九頁，共八十二頁。腸外營養(yǎng)(yíngyǎng)的處方設計(1)熱卡的需要量:取決于病人的基礎代謝和病情需要,大約200kcal能滿足大部分患者的能量需要。(2)液體需要量:1500ml/20kg是必要的然后每增加1kg則增加20ml液體,計算出入量,并計算喪失液體如腸瘺、腹瀉等進行調整。(3)供能情況(qíngkuàng):營養(yǎng)輸液中的3種供能物質是氨基酸、脂肪乳、葡萄糖。其中氨基酸提供氮能,脂肪乳與葡萄糖提供雙重的非蛋白熱量。第七十頁，共八十二頁。腸外營養(yǎng)的處分(chǔfèn)組成5%、10%GS注射液500ml,50%GS注射液200ml,5%GNS注射液500ml、250ml,0.9%NaCl1500ml,8.5%復方氨基酸注射液250ml,20%脂肪乳注射液250ml,注射用水溶性維生素1支,脂溶性維生素注射液10ml,安達美注射液10ml，注射用12種復合維生素1支。另外可根據(gēnjù)病情選擇用藥,可加入防止肝昏迷的精氨酸注射液20g,可加入所需的各種電解質,如氯化鉀、葡萄糖酸鈣、硫酸鎂、磷制劑、10%高滲鹽水，還可加入胰島素注射液等。第七十一頁，共八十二頁。腸外營養(yǎng)(yíngyǎng)的配制方法與步驟將VitC、復合磷酸氫鉀注射液加入氨基酸注射液內;將注射用水溶性維生素用脂溶性維生素注射液溶解后加入脂肪乳內;將10%NaCl、10%KCl、安達美、精氨酸、加入葡萄糖注射液內(如處方(chǔfāng)中含有葡萄糖酸鈣和胰島素,應分別用專用針管抽取后加入未加藥的葡萄糖注射液內)。上述步驟完畢后,將氨基酸注射液灌入3L袋內,然后將甲硝唑注射液灌入,再將葡萄糖、含葡萄糖的氯化鈉溶液灌入,最后灌入脂肪乳注射液。待全部藥液灌入輸液袋后,拔掉進液管,排氣、封口,核對處方,貼好標簽,搖勻,并于處方上簽字。第七十二頁，共八十二頁。影響(yǐngxiǎng)腸外營養(yǎng)穩(wěn)定性的因素腸外營養(yǎng)各成分配伍(pèiwǔ)及與其它藥物的配伍(pèiwǔ)

(1)安美達含有多種微量元素,遇VitC可發(fā)生氧化還原反應,溶液變紫色,并折出紫色沉淀。安美達與磷酸氫鉀相混可析出白色凝膠狀沉淀。所以,安美達不得與VitC、磷酸氫鉀相混合。(2)水樂維他、維他利匹特對光、熱金屬離子不穩(wěn)定,不得與安美達直接相混合。(3)鈣劑與磷酸鹽可形成磷酸鈣沉淀,所以應將鈣劑加入葡萄糖內,磷酸鹽加入氨基酸內,分別稀釋后,將氨基酸與葡萄糖相混合,肉眼檢查袋內有無沉淀生成第七十三頁，共八十二頁。影響腸外營養(yǎng)(yíngyǎng)穩(wěn)定性的因素腸外營養(yǎng)各成分穩(wěn)定性的影響粒子的聚合是因為電解質超過一定臨界濃度所致,電解質主要是通過離子的催化作用和濃度影響腸道外營養(yǎng)的穩(wěn)定性。腸道外營養(yǎng)為水包油乳劑(rǔjì),其穩(wěn)定性依一種化學反應性陰離子乳化劑而定,陽離子濃度及酸化劑增高時可能破壞乳化劑的完整性而破壞乳化劑,所以臨床在設計處方時應充分考慮到各種濃度對腸道外營養(yǎng)穩(wěn)定性的影響。一價陽離子:Na+應控制在100mmol/L,K+應控制在50mmol/L以下;二價陽離子:M