等級醫(yī)院評審匯報課件

2017201620152014全面提升綜合服務實力構建醫(yī)院科學管理體系三級醫(yī)院評審工作匯報2017201620152014全面提升綜合服務實力構建醫(yī)院目錄一醫(yī)院概況㈠人才梯隊結構日趨合理㈡眼科亞專業(yè)突出?？铺厣鐕H先進醫(yī)療設備為一流技術提供堅強保障㈣積極培訓基層醫(yī)生，履行醫(yī)院公益性職責目錄一醫(yī)院概況㈠人才梯隊結構日趨合理㈡眼科亞專業(yè)突出專科特醫(yī)院萌芽于清光緒12年（1886年），清光緒30年（1904年）建道濟眼科診所，目前是國內建院最早、單體規(guī)模最大的眼?？漆t(yī)療機構之一。歷史發(fā)展醫(yī)院萌芽于清光緒12年（1886年），清光緒30年（醫(yī)院簡介：醫(yī)院目前占地220余畝，建筑面積12萬多平方米，是目前國內單體規(guī)模最大、花園式、現代化的眼科醫(yī)院。患者輻射全國30個省市區(qū)，年門急診量達65萬余人次，本市住院患者占70%，外省和外地市住院患者達30%以上，已成為晉、冀、魯、豫中原地帶區(qū)域性眼科醫(yī)療中心。醫(yī)院規(guī)模醫(yī)院簡介：醫(yī)院目前占地220余畝，建筑面積12萬多平科研機構醫(yī)院設有——XXXXXXXXX實驗室XXXXXXXXXXX治療中心XXXXXXXXX研究所XXXXXXXXX研究所XXXXXXXXX附屬醫(yī)院XXXXXXXXX重點研究室XXXXXXXXX示范單位博士后科研工作站等科研教學機構科研機構醫(yī)院設有——以眼科為重點、以口腔和耳鼻喉科為臨床特色，在各種急危重癥、疑難復雜眼病的診治方面處于國內先進水平。專科特色以眼科為重點、以口腔和耳鼻喉科為臨床特色，在各種急危目錄一醫(yī)院概況㈠人才梯隊結構日趨合理㈡眼科亞專業(yè)突出專科特色㈢國際先進醫(yī)療設備為一流技術提供堅強保障㈣積極培訓基層醫(yī)生，履行公立醫(yī)院公益性職責目錄一醫(yī)院概況㈠人才梯隊結構日趨合理㈡眼科亞專業(yè)突出?？铺乜剖以O置編制床位和開放床位600張綜合管理機構12個業(yè)務科室51個臨床科室22個醫(yī)技科室6個開放床位床管科臨技衛(wèi)生技術人員:=1:1.19開放床位病房護士:=1:0.34科室設置編制床位和開放床位600張綜合管理機構12個業(yè)務科室62人106人230人正高副高中級初級388人碩士152人17.3%本科498人56.8%博士4人0.5%?？?63人18.7%中專及以下59人6.7%職工人數876人衛(wèi)生技術人員712人81.3%人員構成其中醫(yī)生287人40.3%護士313人44%藥學46人6.5%技師66人9.2%62人106人230人正高副高中級初級388人碩士152人1目錄一醫(yī)院概況㈠人才梯隊結構日趨合理㈡眼科亞專業(yè)突出?？铺厣鐕H先進醫(yī)療設備為一流技術提供堅強保障㈣積極培訓基層醫(yī)生，履行公立醫(yī)院公益性職責目錄一醫(yī)院概況㈠人才梯隊結構日趨合理㈡眼科亞專業(yè)突出專科特眼科大而強，亞專業(yè)專而精眼耳口白內障、角膜病、

青光眼、眼外傷、眼底外科、視光學、糖尿病眼病科、眼眶病與眼腫瘤、眼整形、眼肌與小兒眼科等十二個二級專業(yè)，中醫(yī)眼科分設眼底內科、眼免疫、神經眼科專業(yè)組。耳科、鼻科、咽喉頭頸外科

口腔頜面外科，口腔內科、口腔修復科、口腔正畸科、口腔種植科?？铺厣珖冗M工作者、十九大黨代表1人全國優(yōu)秀科技工作者1人享受國務院政府特殊津貼專家3人河北省省管優(yōu)秀專家3人河北省杰出專業(yè)技術人才1人河北省首屆名中醫(yī)1人河北省突貢專家、省特貼專家4人河北省三三三人才工程5人中華醫(yī)學會眼科分會學組委員4人中華醫(yī)學會激光分會常委1人中華中醫(yī)藥學會眼科分會副主任委員1人中國中西醫(yī)結合學會眼科專業(yè)委員會副主任委員1人中國藥學會醫(yī)院藥學專業(yè)委員會眼科學組委員1人碩士研究生導師5人院有名科，科有名醫(yī)，醫(yī)有專長眼科大而強，亞專業(yè)專而精眼耳口白內障、角膜病、青光眼目錄一醫(yī)院概況㈠人才梯隊結構日趨合理㈡眼科亞專業(yè)突出專科特色㈢國際先進醫(yī)療設備為一流技術提供堅強保障㈣積極培訓基層醫(yī)生，履行公立醫(yī)院公益性職責目錄一醫(yī)院概況㈠人才梯隊結構日趨合理㈡眼科亞專業(yè)突出?？铺蒯t(yī)院擁有世界最新機型的國際先進設備300余臺（件），其中單價XXX萬元以上治療和檢查設備XXX臺/套，價值XX萬元。飛秒激光白內障手術系統(tǒng)、全飛秒及飛秒準分子激光近視治療儀、玻璃體切割儀、蔡司手術顯微鏡、白內障超聲乳化儀、眼科專用彩色三維立體超聲診斷儀、眼科超聲生物顯微鏡、血管成像OCT等為治療疑難復雜性角膜病、白內障、青光眼、玻璃體視網膜病、眼眶病、小兒斜視、弱視、眼外傷、葡萄膜炎、眼底病等方面處于國內先進水平提供了堅實儀器設備保障。先進設備醫(yī)院擁有世界最新機型的國際先進設備300余臺（件），其中單價全飛秒激光近視治療儀飛秒激光輔助白內障手術系統(tǒng)眼部超聲系統(tǒng)計算機輔助角膜地形圖儀先進設備全飛秒激光近視治療儀飛秒激光輔助白內障手術系統(tǒng)眼部超聲系統(tǒng)計目錄一醫(yī)院概況㈠人才梯隊結構日趨合理㈡眼科亞專業(yè)突出專科特色㈢國際先進醫(yī)療設備為一流技術提供堅強保障㈣積極培訓基層醫(yī)生，履行公立醫(yī)院公益性職責目錄一醫(yī)院概況㈠人才梯隊結構日趨合理㈡眼科亞專業(yè)突出專科特新疆庫爾勒市第一人民醫(yī)院若羌縣人民醫(yī)院醫(yī)院為河北省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地，特別是國家衛(wèi)計委全國防盲技術指導組，確定我院為河北省唯一一家“中國縣級醫(yī)院眼科團隊能力提升培訓項目”。服務基層建立跨區(qū)域眼?？坡撁硕ㄖ菔腥嗣襻t(yī)院阜平縣中醫(yī)院邯鄲市第一醫(yī)院邯鄲市第四醫(yī)院秦皇島北戴河醫(yī)院石家莊新樂市醫(yī)院衡水市人民醫(yī)院衡水故城縣醫(yī)院邢臺市威縣人民醫(yī)院邢臺市寧晉縣人民醫(yī)院邢臺市寧晉縣中西醫(yī)結合醫(yī)院邢臺市新河縣醫(yī)院邢臺市清河縣中心醫(yī)院山東省臨清市中醫(yī)院莘縣第二人民醫(yī)院新疆庫爾勒市醫(yī)院為河北省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地，特別同時，參加了國家高等教育五年本科教材《眼科學》和《中西醫(yī)結合眼科學》的編寫工作。作為博士后科研工作站設站單位，與天津醫(yī)科大學聯合招收、培養(yǎng)博士后研究人員；作為天津中醫(yī)藥大學和華北理工大學碩士研究生培養(yǎng)基地和河北省名老中醫(yī)指導老師的設立單位，積極培養(yǎng)碩士研究生和中醫(yī)及中西醫(yī)結合眼科高層次人才；作為河北醫(yī)科大學附屬醫(yī)院（非隸屬）和山西醫(yī)科大學、邢臺醫(yī)學高等專科學校的實習基地，承擔培養(yǎng)本?？茖W生100余人。加強教學工作同時，參加了國家高等教育五年本科教材《眼科學》和《中西醫(yī)結合與新疆庫爾勒醫(yī)院協作辦院揭牌與山東臨清市中醫(yī)院協作辦院揭牌與新疆庫爾勒醫(yī)院協作辦院揭牌與山東臨清市中醫(yī)院協作辦院揭牌目錄二三級甲等眼科醫(yī)院創(chuàng)建工作過程㈠廣泛動員學習，領悟評審實質，完善三級管理體系㈡以評促建，加強內涵建設㈢以評促改，促進質量持續(xù)改進㈣優(yōu)化服務流程，改善患者就醫(yī)感受目錄二三級甲等眼科醫(yī)院創(chuàng)建工作過程㈠廣泛動員學習，領悟評審使醫(yī)院管理工作步入持續(xù)改進發(fā)展軌跡。在全院上下形成了“管理重擔大家挑，人人肩上有目標”的良性態(tài)勢，醫(yī)院各項工作步入規(guī)范化、科學化的軌道。醫(yī)院遵循“以評促建、以評促改、評建結合、重在建設”的評審方針。經過“精心謀劃領悟評審實質、以評促建加強內涵建設、以評促改促進質量持續(xù)改進、優(yōu)化服務流程改善患者就醫(yī)感受”四個階段，評審方針創(chuàng)建過程使醫(yī)院管理工作步入持續(xù)改進發(fā)展軌跡。在全院上下形成了“管理重2015年以修訂制度、變更流程、信息化改造為主，規(guī)范醫(yī)院管理的軟環(huán)境；20152016年以強化職能科室的法律意識和管理實效為突破口，帶動臨床科室一級質控的建立，促進院級質控對制度流程的不斷完善，構建起具有一定管理實效的醫(yī)院三級管理架構體系。20162017年以訪談、系統(tǒng)追蹤、質控會議等形式，系統(tǒng)解決上級衛(wèi)生行政部門提出的整改意見和醫(yī)院運行中自查暴露出的管理不規(guī)范問題。2017從2009年到2014年10月以基礎設施改造為主，籌建新院址，對供應室、手術室、放射科、消防等硬件設施進行驗收索證，完成醫(yī)院整體搬遷；2009年協助省衛(wèi)生廳制定三級眼科醫(yī)院評審標準。20092014創(chuàng)建過程2015年以修訂制度、變更流程、信息化改造為主，規(guī)范醫(yī)院管理動員學習全員培訓邀請國內、省內知名專家來院講課，職工領悟標準內涵,組織院領導及中層干部、內審員參加全國評審學習班、到省內外已通過評審的醫(yī)院參觀學習吸取先進經驗，組織各類討論培訓、考核實現三甲評審培訓全覆蓋。運用管理技術工具主要運用全面質量管理等質量管理技術工具來制定工作計劃、分析不良事件、公示分析檢查結果、分析培訓效果。PDCARCAQCC通過全院動員大會統(tǒng)一思想，強調等級評審是國家衛(wèi)生行政部門管理醫(yī)院、評審評價醫(yī)院的一項重要舉措，是醫(yī)院提升管理和技術水平的重要抓手，使得評審的重要意義入腦入心。學習領悟評審實質動員學習全員培訓邀請國內、省內知名專家來院講課，職工一級質控以臨床科室為主，每科設有質控員，每月質控指標清晰，質控報告能夠暴露問題；二級質控以職能科室為主，分為醫(yī)療質控組、護理院感組、臨床用藥組、醫(yī)院管理組、醫(yī)德醫(yī)風組、門診醫(yī)技組、后勤保障組、財物監(jiān)督組、安全管理組，質控指標重點突出，督查量表涵蓋二十九項核心條款、十八項核心制度；三級質控以醫(yī)院質量與安全管理委員會牽頭，各專業(yè)管理委員會為主，依托每月兩次的行政查房和二級質控暴露出的問題為抓手，改進系統(tǒng)問題。三級質控一級質控以臨床科室為主，每科設有質控員，每月質控指標清晰，質目錄二三級甲等眼科醫(yī)院創(chuàng)建工作過程㈠廣泛動員學習，領悟評審實質，完善三級管理體系㈡以評促建，加強內涵建設㈢以評促改，促進質量持續(xù)改進㈣優(yōu)化服務流程，改善患者就醫(yī)感受目錄二三級甲等眼科醫(yī)院創(chuàng)建工作過程㈠廣泛動員學習，領悟評審工作制度553項工作職責434項內涵建設工作流程152項應急預案6大類44項2013年和2016年醫(yī)院組織兩次自下而上修訂，重新審核醫(yī)院工作制度

、工作職責

、完善工作流程

，并編印成冊，下發(fā)到各科室學習并執(zhí)行，形成了符合醫(yī)院實際的管理標準。工作制度553項工作職責434項內涵建設工作流程152項應地震洪水停水停電醫(yī)患糾紛火災網絡輿情感染爆發(fā)內部水患電梯意外食物中毒藥品安全?；肥鹿市畔⑾到y(tǒng)癱瘓風險因子開展災害脆弱性分析：確定4項高風險事件應急管理地震洪水停水停電醫(yī)患糾紛火災網絡輿情感染爆發(fā)內部水患電梯意外構建應急管理體系以災害脆弱性分析為切入點制定高風險事件的應急預案針對高風險事件應急培訓與演練、應急物資儲備最終目的降低高風險事件發(fā)生率降低高風險事件損失識別高風險事件對培訓和演練進行效果評價從中發(fā)現問題，改進工作使高風險事件轉為低風險事件構建應急管理體系以災害脆弱性分析為切入點制定高風險事件針對高重點關注手術分級授權動態(tài)管理、治愈率、非計劃重返手術、手術并發(fā)癥、醫(yī)院感染率等重要指標，作為科室一級質控主要內容；組建了質量與安全管理團隊，定期開展質控活動，分析影響角膜移植手術質量與安全的因素；體現了PDCA循環(huán)管理的理念，進而推進全院臨床科室規(guī)范化建設和持續(xù)改進。對目標質量管理重點關注的指標進行監(jiān)測、原因分析和改進；舉例-角膜病科為各臨床科室創(chuàng)建管理模板：確定目標質量管理是科室管理的重要環(huán)節(jié)，針對角膜病相關臨床診療規(guī)范與指南的制定、治療流程的管理和角膜移植手術，開展以下工作：重點關注手術分級授權動態(tài)管理、治愈率、非計劃重返手術、手術并舉例-角膜病科2016年完成角膜移植366例，手術并發(fā)癥4.92%。2017年1-11月完成角膜移植273例，手術并發(fā)癥4.40%

手術量穩(wěn)居全國前五名，年輕醫(yī)師技術能力穩(wěn)步提高。舉例-角膜病科2016年完成角膜移植366例，手術并加強毒、麻藥品及危險品管理。通過月度巡檢監(jiān)控，對各類危險品的采購、入庫登記、使用、分類保管等工作流程進行了規(guī)范化管理。投訴管理應急保安根據醫(yī)院門診量大、外地患者多、車流量大的特點，按照15:1的標準配備了45名保安并組建了應急保安隊伍醫(yī)務人員參保率為100%，有力保障了醫(yī)患雙方的合法權益。醫(yī)療責任保險平安醫(yī)院加強后勤管理及綜合治理，轉變工作作風，行政后勤圍繞臨床工作轉，臨床醫(yī)護人員圍繞病人轉。明確臨床科室一級質控責任，強化溝通技巧是化解糾紛第一道防線的意識，重新修訂了醫(yī)療糾紛防范與處置工作方案，通過應急演練，加強人防、物防、技防，組成多重防范，加強醫(yī)院安全加強毒、麻藥品及危險品管理。通過月度巡檢監(jiān)控，對各類危險品的目錄二三級甲等眼科醫(yī)院創(chuàng)建工作過程㈠廣泛動員學習，領悟評審實質，完善三級管理體系㈡以評促建，加強內涵建設㈢以評促改，促進質量持續(xù)改進㈣優(yōu)化服務流程，改善患者就醫(yī)感受目錄二三級甲等眼科醫(yī)院創(chuàng)建工作過程㈠廣泛動員學習，領悟評審堅持以病人為中心，以醫(yī)療安全為核心的管理理念，全面落實患者安全目標。嚴格執(zhí)行查對制度安全核查和風險評估手術部位確認標識危急值上報與處置醫(yī)療安全不良事件上報有代表性的不良事件進行根因分析，提出持續(xù)改進措施，杜絕了類似事件的再次發(fā)生，總結44個典型PDCA案例編印成冊，供全院學習提高。嚴格審批、把關新技術、新項目準入高風險操作授權做好根因分析，制定防范措施，追蹤改進成效嚴重醫(yī)療類不良事件手術并發(fā)癥非計劃再次手術超30天住院患者全面落實患者安全目標管理評估統(tǒng)計跌倒、壓瘡事件，切實履行患者知情同意書規(guī)范簽署重大手術審批持續(xù)改進醫(yī)療質量堅持以病人為中心，以醫(yī)療安全為核心的管理理念，全面落實患者安國家臨床重點?？?、重點中醫(yī)專科和重點學科建設單位

中醫(yī)眼科為國家臨床重點?？坪椭攸c學科建設單位，充分發(fā)揮中醫(yī)特色和中醫(yī)、中西醫(yī)結合的治療優(yōu)勢，分設神經眼科、眼免疫、眼底內科專業(yè)組，建立了中醫(yī)眼科臨床診療規(guī)范，科室對核心制度執(zhí)行情況、療效、不良事件定期開展自查、評估、分析和整改。與西醫(yī)眼科建立了良好的協作機制，根據不同科室疾病特點選擇配合中醫(yī)治療效果較好的優(yōu)勢疾病進行中醫(yī)、中西醫(yī)結合治療。舉例—中醫(yī)眼科國家臨床重點?？?、重點中醫(yī)?？坪椭攸c學科建設單位中醫(yī)中醫(yī)眼科承擔科研項目國家自然科學基金項目3項，河北省自然基金項目1項，河北省科技廳計劃項目2項，河北省中醫(yī)藥管理局計劃項目2項，河北省醫(yī)學試用技術跟蹤項目1項，邢臺市科技計劃項目2項，獲省部級科技進步二等獎3項。中醫(yī)眼科承擔科研項目國家自然科學基金項目3項，河北省中醫(yī)藥管臨床路徑

醫(yī)院制定了臨床路徑實施方案，設定“醫(yī)院臨床路徑管理委員會、指導評價小組、首席專家組、科室實施小組”四個管理組織的職責，明確了質控科、醫(yī)務科、財務科、藥劑科、護理部、輔助檢查科室、手術室、信息科在臨床路徑實施中的管理內容。建立了醫(yī)囑路徑和單病種質量控制標準信息臺賬。制定并遵循臨床指南的病種達80%以上。規(guī)范了合理檢查、合理治療，為實現DRGS收費打下基礎。2017年1-10月，實施臨床路徑的病人占出院病人34.9%34.9%有46個常見病種實施了醫(yī)囑路徑管理，入徑率95.9%95.9%臨床路徑完成率88.1%。88.1%臨床路徑醫(yī)院制定了臨床路徑實施方案，設定“醫(yī)院臨床路

臨床路徑信息匯總臨床路徑信息匯總按照抗菌藥物分級管理制度，明確院科兩級管理主體責任，醫(yī)師抗菌藥物處方權信息系統(tǒng)限定，特殊使用級抗菌藥物臨床應用督查率100%，正常采購的抗菌藥物33種，抗菌藥物品種、品規(guī)符合規(guī)定，有抗菌藥物臨時采購的程序并遵照執(zhí)行?？咕幬镩T診患者抗菌藥物處方比例6.36%眼科住院患者抗菌藥物使用率34.9%住院患者抗菌藥使用強度19.18DDDⅠ類切口手術預防用抗菌藥物使用率1.1%使用限制級抗菌藥物的患者微生物標本送檢率83.8%%2016年——按照抗菌藥物分級管理制度，明確院科兩級管理主體責任，醫(yī)師抗菌歷年藥品收入占醫(yī)療收入總金額比例（注釋：自2016年11月起取消藥品加成率）歷年基本藥物占藥品總金額比例歷年抗菌藥物使用金額占藥品總收入比例歷年抗菌藥物DDD值變化趨勢歷年藥品收入占醫(yī)療收入總金額比例歷年基本藥物占藥品總金額比例歷年Ⅰ類切口抗菌藥物使用率（注釋：2015年起年齡相關性白內障納入I類切口管理）住院患者抗菌藥物使用率歷年Ⅰ類切口抗菌藥物使用率住院患者抗菌藥物使用率目前，病房優(yōu)質護理服務全覆蓋，眼科門診、住院手術室探索實施優(yōu)質護理服務。護理質量三級管理與控制依據21項護理指標評價量表并賦分，計算出分值、合格率，達到護理質量考核全覆蓋。鼓勵科室積極上報護理不良事件，落實高危患者風險評估及防范措施，保證患者安全。護理“三基”理論和技能培訓考核、新入職護士規(guī)范化培訓開展扎實有效，并將日?？己思{入技術檔案,按層級管理，以科室為單位分類、整理、歸檔。優(yōu)質護理服務目前，病房優(yōu)質護理服務全覆蓋，眼科門診、住院手術室探索實施優(yōu)感染管理

明確醫(yī)院感染三級管理職責，將醫(yī)院感染預防與控制活動貫穿于診療服務的全過程。檢驗科對多重耐藥菌按危急值管理，院感科對在院的每位多重耐藥菌感染與定植患者的院感防控措施執(zhí)行情況進行了督導，并運用質量管理工具（PDCA）進行持續(xù)改進，對白內障超乳手術實施一人一手柄一超乳頭，不斷提高其消毒隔離等措施的執(zhí)行率。三項基礎工作醫(yī)院感染的預防控制現患率調查目標性監(jiān)測醫(yī)院感染發(fā)生率手術部位感染率Ⅰ類切口感染率術后眼內炎感染率0.32%0.06%0.06%0.01%（2例）2016年——感染管理明確醫(yī)院感染三級管理職責，將醫(yī)院感染預防與控明確醫(yī)院感染三級管理職責，將醫(yī)院感染預防與控制活動貫穿于診療服務的全過程。重點環(huán)節(jié)重點人群手術室消毒供應室口腔醫(yī)學部利用感染考核量表完成科室一級量化考核質控利用實時監(jiān)測軟件，重點監(jiān)測手術部位感染術后眼內炎多重耐藥菌感染管理監(jiān)督科室一級質控情況做好跟進培訓明確醫(yī)院感染三級管理職責，將醫(yī)院感染預防與控制活動貫穿消防安全

實行消防分級負責制，定崗、定人、定責，明確了各級消防管理人員職責。進一步完善了消防應急預案，成立了微型消防站，并定期開展訓練演練，有效提高了我院消防應急處置能力，為醫(yī)院職工和就診患者生命財產安全提供了堅實保障。同時積極協調維保單位，定期組織人員進消防設施器材進行維修、保養(yǎng)和測試，消防報警系統(tǒng)、噴淋系統(tǒng)、防排煙系統(tǒng)和消防水炮運行安全有效，13部疏散樓梯和4部消防電梯暢通無阻。404個消火栓1216具滅火器482個疏散指導燈124處手動火警報警器208扇出入口防火門

消防細化管理,制作了醫(yī)院《消防設施器材分布圖》，徹底摸清了消防設施器材底數，不留死角。消防安全實行消防分級負責制，定崗、定人、定責，明確危險化學品管理

配備危險化學品專用儲藏柜，實行雙人雙鎖管理，實行利用登記管理，保證帳物相符。根據醫(yī)院危險化學品目錄，建立了危險化學品審批、采購流程，易制毒類危險化學品按采購合同，統(tǒng)一由后勤保障科在河北禁毒網申報采購。共46種，涉及檢驗科病理科重點實驗室制劑室污水處理站病理科制劑室重點實驗室使用危險化學品產生的廢液酸性腐蝕類堿性腐蝕類易燃易助類有毒污染類分類回收定點存放保衛(wèi)科對醫(yī)院危化品的采購、儲藏、使用、回收進行監(jiān)管。危險化學品管理配備危險化學品專用儲藏柜，實行雙人雙鎖管理，目錄二三級甲等眼科醫(yī)院創(chuàng)建工作過程㈠廣泛動員學習，領悟評審實質，完善三級管理體系㈡以評促建，加強內涵建設㈢以評促改，促進質量持續(xù)改進㈣優(yōu)化服務流程，改善患者就醫(yī)感受目錄二三級甲等眼科醫(yī)院創(chuàng)建工作過程㈠廣泛動員學習，領悟評審優(yōu)化服務流程

以住院患者角度全面審視就醫(yī)流程和規(guī)范化診療活動，醫(yī)院內審員利用兩周時間，集中審視:全面審視就醫(yī)流程和規(guī)范診療活動患者門診診治醫(yī)學檢查住院手續(xù)術前診療營養(yǎng)評估抗菌藥物應用知情同意手術器械消毒手術管理手術排序麻醉實施麻醉復蘇病理質量術后護理合理用藥不良事件膳食保障出院結算病案管理患者隨訪投訴管理過程優(yōu)化服務流程以住院患者角度全面審視就醫(yī)流程和規(guī)范化診療發(fā)現問題：門診繳費環(huán)節(jié)多、人工繳費慢、低溫藥品儲存監(jiān)控不到位、無菌物品不能集中管理、手術次序交錯無序、不良事件處置不到位、質控指標同質化不到位等80余個系統(tǒng)性問題，由職能科室召開質控會議，查找根因，制定整改方案，掛牌督戰(zhàn)限期整改到位。優(yōu)化服務流程全面審視就醫(yī)流程和規(guī)范診療活動發(fā)現問題：門診繳費環(huán)節(jié)多、人工繳費慢、低溫藥品增設25臺多功能自助機就診指南報多渠道預約125801161143237205整改措施便民物品一是加強便民措施增設25臺多功能自助機就診指南報多渠道預約125801163在完善藥品冷鏈管理上，改建了冷庫、低溫庫，取得第三方驗證合格報告，并將全院冰箱安裝了溫度報警系統(tǒng)，在藥房和病房間采用保溫包和時間控制，保障低溫藥品全過程質量。整改措施二是完善藥品冷鏈管理在完善藥品冷鏈管理上，改建了冷庫、低溫庫，取得第三方驗證合格

針對眼科手術時間短周轉快、口腔治療器械多的特點，醫(yī)院增購周轉器械、消毒設備、清洗設備，供應室負責全院手術器械、治療器械、無菌物品的集中消毒滅菌，保證患者的醫(yī)療安全。整改措施三是加強器械、無菌物品消毒供應管理針對眼科手術時間短周轉快、口腔治療器械多的特點，醫(yī)院增購周患者有序手術也保證預防使用抗菌藥物時間節(jié)點的落實。科主任負責手術確認、開臺時間、手術排序。把控自凈時間、連臺手術的銜接、患者護送等環(huán)節(jié)。

手術安排有序整改措施四是加強手術安全管理臨床科室手術室患者有序手術也保證預防使用抗菌藥物時間節(jié)點的落實。科主任負責

在不良事件管理上，有獎懲制度和信息上報系統(tǒng)，并對非計劃再次手術和31天再住院類不良事件實現信息系統(tǒng)自動抓取。對UBM檢查灼傷角膜、喉癌術后感染、前房型虹膜夾人工晶體脫位、意外傷害影響小兒斜視手術等召開根因分析會，查找原因，制定改進措施，持續(xù)關注改進效果。整改措施五是加強不良事件管理在不良事件管理上，有獎懲制度和信息上報系統(tǒng)，并對非計臨床科室一級質控是醫(yī)院質量的核心，醫(yī)院系統(tǒng)規(guī)范了40個質控指標，根據各專業(yè)量化不同的控制節(jié)點，逐個科室輔導質控會議，結合實例開展根因分析，使臨床科室解決隱患問題的能力步入持續(xù)改進軌道。整改措施六是規(guī)范質控指標耳鼻喉科病歷歸檔率低的根因分析會臨床科室一級質控是醫(yī)院質量的核心，醫(yī)院系統(tǒng)規(guī)范了40個質控指全面落實醫(yī)改政策，2016年11月開始嚴格執(zhí)行藥品零差率，降低了大型醫(yī)用設備檢查治療類價格，患者自負就醫(yī)費用負擔明顯減輕。整改措施七是落實醫(yī)改政策全面落實醫(yī)改政策，2016年11月開始嚴格執(zhí)行藥品零差率，降醫(yī)院成立了規(guī)范的患者回訪中心，把醫(yī)療服務的觸角延伸到患者出院后，對每一位出院患者進行回訪，經治醫(yī)師對出院患者病情定期回訪，回訪中心重點收集服務質量問題，持續(xù)改進、優(yōu)化服務質控點。整改措施八是做好患者回訪醫(yī)院成立了規(guī)范的患者回訪中心，把醫(yī)療服務的觸角延伸到患者出

醫(yī)院通過公示欄、電子屏幕、患者滿意度測評系統(tǒng)、醫(yī)院網站和微信等對坐診專家、診療特色、醫(yī)療價格等信息實行院務公開及全方位滿意度測評?；颊邼M意度測評系統(tǒng)的上線，讓患者在就醫(yī)過程中對接觸到的醫(yī)院每個員工、每個環(huán)節(jié)的工作進行評價。患者通過該系統(tǒng)定期評選出其眼中的好醫(yī)生、好護士。這種“背對背”的評價體系，保證了滿意度評價數據的真實性和權威性。整改措施九是加強院務公開管理醫(yī)院通過公示欄、電子屏幕、患者滿意度測評系統(tǒng)、醫(yī)院網目錄三創(chuàng)建成效與感悟㈠社會效益獲得成效㈡醫(yī)療指標得到改善㈢學科建設得到加強，科研成果豐碩目錄三創(chuàng)建成效與感悟㈠社會效益獲得成效㈡醫(yī)療指標得到改善㈢“全國文明單位”“全國綜合醫(yī)院中醫(yī)藥工作示范單位”“全國工人先鋒號”“全國三八紅旗集體”“全國三項康復工作先進單位”“全國百姓放心示范醫(yī)院”“河北省先進集體”“河北省首批百佳醫(yī)院”“河北省文明單位”“河北省白求恩杯競賽優(yōu)勝單位”“河北省創(chuàng)先爭優(yōu)先進基層黨組織”“河北省衛(wèi)生系統(tǒng)創(chuàng)先爭優(yōu)先進集體”“邢臺十大金名片”㈠社會效益獲得成效“全國文明單位”㈠社會效益獲得成效取得成效取得成效2008200920102011201220132014門診人次（萬人）（一）2016年完成門（急）診量XXXX萬人次,同比增加XXXX人次，同比增長XXXX%;是2008年XXXX萬人次的XXXX倍。2015XXXX萬XXXX萬XXXX萬XXXX萬XXXX萬XXXX萬XXXX萬XXXX萬2016XXXX萬㈡醫(yī)療指標得到改善2008200920102011201220132014門診住院人次（人）（二）住院患者XXXX人次，同比增加XXXX人次，同比增長XXXX%；是2008年XXXX人次的XXXX倍。20082009201020112012201320142015XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX2016XXXX住院人次（人）（二）住院患者XXXX人次，同比增加XXXX人手術例數（三）手術量XXXX例，同比增加XXXX例，同比增長XXXX%；是XXXX年XXXX例的XXXX倍。20082009201020112012201320142015XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX2016XXXX手術例數（三）手術量XXXX例，同比增加XXXX例，同比增長學科建設XXXX重點學科XXXX臨床重點?？芚XXX為國家臨床重點?？茋抑攸c中醫(yī)專科重點學科建設單位XXX省重點發(fā)展學科XXX省臨床重點?？婆嘤龁挝籜XX臨床重點?？婆嘤龁挝籜XXX市重點學科XXXX市重點學科㈢學科建設得到加強，科研成果豐碩眼耳口麻科研機構XXXXX重點實驗室XXXX研究所XXXX研究所XXXX重點研究室博士后科研工作站學科建設XXXX重點學科XXX省重點發(fā)展學科XXX臨床重點專承擔科研項目87項，獲資金助927.1萬元。科研成果2012年至2016年在國家級核心期刊發(fā)表學術論文429篇科研項目87項國自然基金3項省部級科技進步獎8項省、市級科技進步獎43項SCI17篇核心期刊329篇論文429篇承擔科研項目87項，獲資金助927.1萬元?？蒲谐晒?012評審籌備工作體會：總結深刻體會到等級醫(yī)院評審是領導重視、全院參與的系統(tǒng)工程，涉及到管理、臨床醫(yī)療、服務、安全多個系統(tǒng)再造；評審不是目的，以評促建、持續(xù)改進是核心；升級修訂制度、改造流程是我們收獲的一筆豐厚財富；化更重要的是提振了醫(yī)院員工創(chuàng)評精神，豐富了醫(yī)院文化。評審籌備工作體會：總結深刻體會到等級醫(yī)院評審是領導重視、全院

在醫(yī)院管理中，運用科學管理方法，對醫(yī)療服務要素、過程、結果進行管理與控制是艱辛和漫長的，我們信息化起步較晚，基礎數據積累不足、軟件功能有待進一步開發(fā)；?？漆t(yī)院急救服務功能有待加強；承擔高層次科研項目和培養(yǎng)高層次人才能力有待提升；藥品精細化管理硬件基礎薄弱；麻醉系統(tǒng)數據庫的實用性有待開發(fā)；醫(yī)療服務項目成本核算、病種成本核算、床日和診次成本核算剛剛起步；后勤精細化管理有待深化。存在不足在醫(yī)院管理中，運用科學管理方法，對醫(yī)療服務要素

存在的不足和缺陷敬請衛(wèi)計委領導與各位專家不吝賜教、悉心指導，我們堅信等級評審永遠在路上，一定要貫徹落實黨的十九大精神，以人民為中心，為實施健康中國戰(zhàn)略做出新的更大貢獻！存在的不足和缺陷敬請衛(wèi)計委領導與各位專家不吝賜教、悉心指謝謝！再次感謝各位領導、專家的蒞臨指導！謝謝！再次感謝各位領導、專家的蒞臨指導！2017201620152014全面提升綜合服務實力構建醫(yī)院科學管理體系三級醫(yī)院評審工作匯報2017201620152014全面提升綜合服務實力構建醫(yī)院目錄一醫(yī)院概況㈠人才梯隊結構日趨合理㈡眼科亞專業(yè)突出專科特色㈢國際先進醫(yī)療設備為一流技術提供堅強保障㈣積極培訓基層醫(yī)生，履行醫(yī)院公益性職責目錄一醫(yī)院概況㈠人才梯隊結構日趨合理㈡眼科亞專業(yè)突出?？铺蒯t(yī)院萌芽于清光緒12年（1886年），清光緒30年（1904年）建道濟眼科診所，目前是國內建院最早、單體規(guī)模最大的眼?？漆t(yī)療機構之一。歷史發(fā)展醫(yī)院萌芽于清光緒12年（1886年），清光緒30年（醫(yī)院簡介：醫(yī)院目前占地220余畝，建筑面積12萬多平方米，是目前國內單體規(guī)模最大、花園式、現代化的眼科醫(yī)院。患者輻射全國30個省市區(qū)，年門急診量達65萬余人次，本市住院患者占70%，外省和外地市住院患者達30%以上，已成為晉、冀、魯、豫中原地帶區(qū)域性眼科醫(yī)療中心。醫(yī)院規(guī)模醫(yī)院簡介：醫(yī)院目前占地220余畝，建筑面積12萬多平科研機構醫(yī)院設有——XXXXXXXXX實驗室XXXXXXXXXXX治療中心XXXXXXXXX研究所XXXXXXXXX研究所XXXXXXXXX附屬醫(yī)院XXXXXXXXX重點研究室XXXXXXXXX示范單位博士后科研工作站等科研教學機構科研機構醫(yī)院設有——以眼科為重點、以口腔和耳鼻喉科為臨床特色，在各種急危重癥、疑難復雜眼病的診治方面處于國內先進水平。?？铺厣匝劭茷橹攸c、以口腔和耳鼻喉科為臨床特色，在各種急危目錄一醫(yī)院概況㈠人才梯隊結構日趨合理㈡眼科亞專業(yè)突出?？铺厣鐕H先進醫(yī)療設備為一流技術提供堅強保障㈣積極培訓基層醫(yī)生，履行公立醫(yī)院公益性職責目錄一醫(yī)院概況㈠人才梯隊結構日趨合理㈡眼科亞專業(yè)突出?？铺乜剖以O置編制床位和開放床位600張綜合管理機構12個業(yè)務科室51個臨床科室22個醫(yī)技科室6個開放床位床管科臨技衛(wèi)生技術人員:=1:1.19開放床位病房護士:=1:0.34科室設置編制床位和開放床位600張綜合管理機構12個業(yè)務科室62人106人230人正高副高中級初級388人碩士152人17.3%本科498人56.8%博士4人0.5%?？?63人18.7%中專及以下59人6.7%職工人數876人衛(wèi)生技術人員712人81.3%人員構成其中醫(yī)生287人40.3%護士313人44%藥學46人6.5%技師66人9.2%62人106人230人正高副高中級初級388人碩士152人1目錄一醫(yī)院概況㈠人才梯隊結構日趨合理㈡眼科亞專業(yè)突出?？铺厣鐕H先進醫(yī)療設備為一流技術提供堅強保障㈣積極培訓基層醫(yī)生，履行公立醫(yī)院公益性職責目錄一醫(yī)院概況㈠人才梯隊結構日趨合理㈡眼科亞專業(yè)突出?？铺匮劭拼蠖鴱?，亞專業(yè)專而精眼耳口白內障、角膜病、

青光眼、眼外傷、眼底外科、視光學、糖尿病眼病科、眼眶病與眼腫瘤、眼整形、眼肌與小兒眼科等十二個二級專業(yè)，中醫(yī)眼科分設眼底內科、眼免疫、神經眼科專業(yè)組。耳科、鼻科、咽喉頭頸外科

口腔頜面外科，口腔內科、口腔修復科、口腔正畸科、口腔種植科專科特色全國先進工作者、十九大黨代表1人全國優(yōu)秀科技工作者1人享受國務院政府特殊津貼專家3人河北省省管優(yōu)秀專家3人河北省杰出專業(yè)技術人才1人河北省首屆名中醫(yī)1人河北省突貢專家、省特貼專家4人河北省三三三人才工程5人中華醫(yī)學會眼科分會學組委員4人中華醫(yī)學會激光分會常委1人中華中醫(yī)藥學會眼科分會副主任委員1人中國中西醫(yī)結合學會眼科專業(yè)委員會副主任委員1人中國藥學會醫(yī)院藥學專業(yè)委員會眼科學組委員1人碩士研究生導師5人院有名科，科有名醫(yī)，醫(yī)有專長眼科大而強，亞專業(yè)專而精眼耳口白內障、角膜病、青光眼目錄一醫(yī)院概況㈠人才梯隊結構日趨合理㈡眼科亞專業(yè)突出?？铺厣鐕H先進醫(yī)療設備為一流技術提供堅強保障㈣積極培訓基層醫(yī)生，履行公立醫(yī)院公益性職責目錄一醫(yī)院概況㈠人才梯隊結構日趨合理㈡眼科亞專業(yè)突出?？铺蒯t(yī)院擁有世界最新機型的國際先進設備300余臺（件），其中單價XXX萬元以上治療和檢查設備XXX臺/套，價值XX萬元。飛秒激光白內障手術系統(tǒng)、全飛秒及飛秒準分子激光近視治療儀、玻璃體切割儀、蔡司手術顯微鏡、白內障超聲乳化儀、眼科專用彩色三維立體超聲診斷儀、眼科超聲生物顯微鏡、血管成像OCT等為治療疑難復雜性角膜病、白內障、青光眼、玻璃體視網膜病、眼眶病、小兒斜視、弱視、眼外傷、葡萄膜炎、眼底病等方面處于國內先進水平提供了堅實儀器設備保障。先進設備醫(yī)院擁有世界最新機型的國際先進設備300余臺（件），其中單價全飛秒激光近視治療儀飛秒激光輔助白內障手術系統(tǒng)眼部超聲系統(tǒng)計算機輔助角膜地形圖儀先進設備全飛秒激光近視治療儀飛秒激光輔助白內障手術系統(tǒng)眼部超聲系統(tǒng)計目錄一醫(yī)院概況㈠人才梯隊結構日趨合理㈡眼科亞專業(yè)突出?？铺厣鐕H先進醫(yī)療設備為一流技術提供堅強保障㈣積極培訓基層醫(yī)生，履行公立醫(yī)院公益性職責目錄一醫(yī)院概況㈠人才梯隊結構日趨合理㈡眼科亞專業(yè)突出專科特新疆庫爾勒市第一人民醫(yī)院若羌縣人民醫(yī)院醫(yī)院為河北省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地，特別是國家衛(wèi)計委全國防盲技術指導組，確定我院為河北省唯一一家“中國縣級醫(yī)院眼科團隊能力提升培訓項目”。服務基層建立跨區(qū)域眼?？坡撁硕ㄖ菔腥嗣襻t(yī)院阜平縣中醫(yī)院邯鄲市第一醫(yī)院邯鄲市第四醫(yī)院秦皇島北戴河醫(yī)院石家莊新樂市醫(yī)院衡水市人民醫(yī)院衡水故城縣醫(yī)院邢臺市威縣人民醫(yī)院邢臺市寧晉縣人民醫(yī)院邢臺市寧晉縣中西醫(yī)結合醫(yī)院邢臺市新河縣醫(yī)院邢臺市清河縣中心醫(yī)院山東省臨清市中醫(yī)院莘縣第二人民醫(yī)院新疆庫爾勒市醫(yī)院為河北省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地，特別同時，參加了國家高等教育五年本科教材《眼科學》和《中西醫(yī)結合眼科學》的編寫工作。作為博士后科研工作站設站單位，與天津醫(yī)科大學聯合招收、培養(yǎng)博士后研究人員；作為天津中醫(yī)藥大學和華北理工大學碩士研究生培養(yǎng)基地和河北省名老中醫(yī)指導老師的設立單位，積極培養(yǎng)碩士研究生和中醫(yī)及中西醫(yī)結合眼科高層次人才；作為河北醫(yī)科大學附屬醫(yī)院（非隸屬）和山西醫(yī)科大學、邢臺醫(yī)學高等專科學校的實習基地，承擔培養(yǎng)本?？茖W生100余人。加強教學工作同時，參加了國家高等教育五年本科教材《眼科學》和《中西醫(yī)結合與新疆庫爾勒醫(yī)院協作辦院揭牌與山東臨清市中醫(yī)院協作辦院揭牌與新疆庫爾勒醫(yī)院協作辦院揭牌與山東臨清市中醫(yī)院協作辦院揭牌目錄二三級甲等眼科醫(yī)院創(chuàng)建工作過程㈠廣泛動員學習，領悟評審實質，完善三級管理體系㈡以評促建，加強內涵建設㈢以評促改，促進質量持續(xù)改進㈣優(yōu)化服務流程，改善患者就醫(yī)感受目錄二三級甲等眼科醫(yī)院創(chuàng)建工作過程㈠廣泛動員學習，領悟評審使醫(yī)院管理工作步入持續(xù)改進發(fā)展軌跡。在全院上下形成了“管理重擔大家挑，人人肩上有目標”的良性態(tài)勢，醫(yī)院各項工作步入規(guī)范化、科學化的軌道。醫(yī)院遵循“以評促建、以評促改、評建結合、重在建設”的評審方針。經過“精心謀劃領悟評審實質、以評促建加強內涵建設、以評促改促進質量持續(xù)改進、優(yōu)化服務流程改善患者就醫(yī)感受”四個階段，評審方針創(chuàng)建過程使醫(yī)院管理工作步入持續(xù)改進發(fā)展軌跡。在全院上下形成了“管理重2015年以修訂制度、變更流程、信息化改造為主，規(guī)范醫(yī)院管理的軟環(huán)境；20152016年以強化職能科室的法律意識和管理實效為突破口，帶動臨床科室一級質控的建立，促進院級質控對制度流程的不斷完善，構建起具有一定管理實效的醫(yī)院三級管理架構體系。20162017年以訪談、系統(tǒng)追蹤、質控會議等形式，系統(tǒng)解決上級衛(wèi)生行政部門提出的整改意見和醫(yī)院運行中自查暴露出的管理不規(guī)范問題。2017從2009年到2014年10月以基礎設施改造為主，籌建新院址，對供應室、手術室、放射科、消防等硬件設施進行驗收索證，完成醫(yī)院整體搬遷；2009年協助省衛(wèi)生廳制定三級眼科醫(yī)院評審標準。20092014創(chuàng)建過程2015年以修訂制度、變更流程、信息化改造為主，規(guī)范醫(yī)院管理動員學習全員培訓邀請國內、省內知名專家來院講課，職工領悟標準內涵,組織院領導及中層干部、內審員參加全國評審學習班、到省內外已通過評審的醫(yī)院參觀學習吸取先進經驗，組織各類討論培訓、考核實現三甲評審培訓全覆蓋。運用管理技術工具主要運用全面質量管理等質量管理技術工具來制定工作計劃、分析不良事件、公示分析檢查結果、分析培訓效果。PDCARCAQCC通過全院動員大會統(tǒng)一思想，強調等級評審是國家衛(wèi)生行政部門管理醫(yī)院、評審評價醫(yī)院的一項重要舉措，是醫(yī)院提升管理和技術水平的重要抓手，使得評審的重要意義入腦入心。學習領悟評審實質動員學習全員培訓邀請國內、省內知名專家來院講課，職工一級質控以臨床科室為主，每科設有質控員，每月質控指標清晰，質控報告能夠暴露問題；二級質控以職能科室為主，分為醫(yī)療質控組、護理院感組、臨床用藥組、醫(yī)院管理組、醫(yī)德醫(yī)風組、門診醫(yī)技組、后勤保障組、財物監(jiān)督組、安全管理組，質控指標重點突出，督查量表涵蓋二十九項核心條款、十八項核心制度；三級質控以醫(yī)院質量與安全管理委員會牽頭，各專業(yè)管理委員會為主，依托每月兩次的行政查房和二級質控暴露出的問題為抓手，改進系統(tǒng)問題。三級質控一級質控以臨床科室為主，每科設有質控員，每月質控指標清晰，質目錄二三級甲等眼科醫(yī)院創(chuàng)建工作過程㈠廣泛動員學習，領悟評審實質，完善三級管理體系㈡以評促建，加強內涵建設㈢以評促改，促進質量持續(xù)改進㈣優(yōu)化服務流程，改善患者就醫(yī)感受目錄二三級甲等眼科醫(yī)院創(chuàng)建工作過程㈠廣泛動員學習，領悟評審工作制度553項工作職責434項內涵建設工作流程152項應急預案6大類44項2013年和2016年醫(yī)院組織兩次自下而上修訂，重新審核醫(yī)院工作制度

、工作職責

、完善工作流程

，并編印成冊，下發(fā)到各科室學習并執(zhí)行，形成了符合醫(yī)院實際的管理標準。工作制度553項工作職責434項內涵建設工作流程152項應地震洪水停水停電醫(yī)患糾紛火災網絡輿情感染爆發(fā)內部水患電梯意外食物中毒藥品安全?；肥鹿市畔⑾到y(tǒng)癱瘓風險因子開展災害脆弱性分析：確定4項高風險事件應急管理地震洪水停水停電醫(yī)患糾紛火災網絡輿情感染爆發(fā)內部水患電梯意外構建應急管理體系以災害脆弱性分析為切入點制定高風險事件的應急預案針對高風險事件應急培訓與演練、應急物資儲備最終目的降低高風險事件發(fā)生率降低高風險事件損失識別高風險事件對培訓和演練進行效果評價從中發(fā)現問題，改進工作使高風險事件轉為低風險事件構建應急管理體系以災害脆弱性分析為切入點制定高風險事件針對高重點關注手術分級授權動態(tài)管理、治愈率、非計劃重返手術、手術并發(fā)癥、醫(yī)院感染率等重要指標，作為科室一級質控主要內容；組建了質量與安全管理團隊，定期開展質控活動，分析影響角膜移植手術質量與安全的因素；體現了PDCA循環(huán)管理的理念，進而推進全院臨床科室規(guī)范化建設和持續(xù)改進。對目標質量管理重點關注的指標進行監(jiān)測、原因分析和改進；舉例-角膜病科為各臨床科室創(chuàng)建管理模板：確定目標質量管理是科室管理的重要環(huán)節(jié)，針對角膜病相關臨床診療規(guī)范與指南的制定、治療流程的管理和角膜移植手術，開展以下工作：重點關注手術分級授權動態(tài)管理、治愈率、非計劃重返手術、手術并舉例-角膜病科2016年完成角膜移植366例，手術并發(fā)癥4.92%。2017年1-11月完成角膜移植273例，手術并發(fā)癥4.40%

手術量穩(wěn)居全國前五名，年輕醫(yī)師技術能力穩(wěn)步提高。舉例-角膜病科2016年完成角膜移植366例，手術并加強毒、麻藥品及危險品管理。通過月度巡檢監(jiān)控，對各類危險品的采購、入庫登記、使用、分類保管等工作流程進行了規(guī)范化管理。投訴管理應急保安根據醫(yī)院門診量大、外地患者多、車流量大的特點，按照15:1的標準配備了45名保安并組建了應急保安隊伍醫(yī)務人員參保率為100%，有力保障了醫(yī)患雙方的合法權益。醫(yī)療責任保險平安醫(yī)院加強后勤管理及綜合治理，轉變工作作風，行政后勤圍繞臨床工作轉，臨床醫(yī)護人員圍繞病人轉。明確臨床科室一級質控責任，強化溝通技巧是化解糾紛第一道防線的意識，重新修訂了醫(yī)療糾紛防范與處置工作方案，通過應急演練，加強人防、物防、技防，組成多重防范，加強醫(yī)院安全加強毒、麻藥品及危險品管理。通過月度巡檢監(jiān)控，對各類危險品的目錄二三級甲等眼科醫(yī)院創(chuàng)建工作過程㈠廣泛動員學習，領悟評審實質，完善三級管理體系㈡以評促建，加強內涵建設㈢以評促改，促進質量持續(xù)改進㈣優(yōu)化服務流程，改善患者就醫(yī)感受目錄二三級甲等眼科醫(yī)院創(chuàng)建工作過程㈠廣泛動員學習，領悟評審堅持以病人為中心，以醫(yī)療安全為核心的管理理念，全面落實患者安全目標。嚴格執(zhí)行查對制度安全核查和風險評估手術部位確認標識危急值上報與處置醫(yī)療安全不良事件上報有代表性的不良事件進行根因分析，提出持續(xù)改進措施，杜絕了類似事件的再次發(fā)生，總結44個典型PDCA案例編印成冊，供全院學習提高。嚴格審批、把關新技術、新項目準入高風險操作授權做好根因分析，制定防范措施，追蹤改進成效嚴重醫(yī)療類不良事件手術并發(fā)癥非計劃再次手術超30天住院患者全面落實患者安全目標管理評估統(tǒng)計跌倒、壓瘡事件，切實履行患者知情同意書規(guī)范簽署重大手術審批持續(xù)改進醫(yī)療質量堅持以病人為中心，以醫(yī)療安全為核心的管理理念，全面落實患者安國家臨床重點?？?、重點中醫(yī)專科和重點學科建設單位

中醫(yī)眼科為國家臨床重點?？坪椭攸c學科建設單位，充分發(fā)揮中醫(yī)特色和中醫(yī)、中西醫(yī)結合的治療優(yōu)勢，分設神經眼科、眼免疫、眼底內科專業(yè)組，建立了中醫(yī)眼科臨床診療規(guī)范，科室對核心制度執(zhí)行情況、療效、不良事件定期開展自查、評估、分析和整改。與西醫(yī)眼科建立了良好的協作機制，根據不同科室疾病特點選擇配合中醫(yī)治療效果較好的優(yōu)勢疾病進行中醫(yī)、中西醫(yī)結合治療。舉例—中醫(yī)眼科國家臨床重點專科、重點中醫(yī)專科和重點學科建設單位中醫(yī)中醫(yī)眼科承擔科研項目國家自然科學基金項目3項，河北省自然基金項目1項，河北省科技廳計劃項目2項，河北省中醫(yī)藥管理局計劃項目2項，河北省醫(yī)學試用技術跟蹤項目1項，邢臺市科技計劃項目2項，獲省部級科技進步二等獎3項。中醫(yī)眼科承擔科研項目國家自然科學基金項目3項，河北省中醫(yī)藥管臨床路徑

醫(yī)院制定了臨床路徑實施方案，設定“醫(yī)院臨床路徑管理委員會、指導評價小組、首席專家組、科室實施小組”四個管理組織的職責，明確了質控科、醫(yī)務科、財務科、藥劑科、護理部、輔助檢查科室、手術室、信息科在臨床路徑實施中的管理內容。建立了醫(yī)囑路徑和單病種質量控制標準信息臺賬。制定并遵循臨床指南的病種達80%以上。規(guī)范了合理檢查、合理治療，為實現DRGS收費打下基礎。2017年1-10月，實施臨床路徑的病人占出院病人34.9%34.9%有46個常見病種實施了醫(yī)囑路徑管理，入徑率95.9%95.9%臨床路徑完成率88.1%。88.1%臨床路徑醫(yī)院制定了臨床路徑實施方案，設定“醫(yī)院臨床路

臨床路徑信息匯總臨床路徑信息匯總按照抗菌藥物分級管理制度，明確院科兩級管理主體責任，醫(yī)師抗菌藥物處方權信息系統(tǒng)限定，特殊使用級抗菌藥物臨床應用督查率100%，正常采購的抗菌藥物33種，抗菌藥物品種、品規(guī)符合規(guī)定，有抗菌藥物臨時采購的程序并遵照執(zhí)行?？咕幬镩T診患者抗菌藥物處方比例6.36%眼科住院患者抗菌藥物使用率34.9%住院患者抗菌藥使用強度19.18DDDⅠ類切口手術預防用抗菌藥物使用率1.1%使用限制級抗菌藥物的患者微生物標本送檢率83.8%%2016年——按照抗菌藥物分級管理制度，明確院科兩級管理主體責任，醫(yī)師抗菌歷年藥品收入占醫(yī)療收入總金額比例（注釋：自2016年11月起取消藥品加成率）歷年基本藥物占藥品總金額比例歷年抗菌藥物使用金額占藥品總收入比例歷年抗菌藥物DDD值變化趨勢歷年藥品收入占醫(yī)療收入總金額比例歷年基本藥物占藥品總金額比例歷年Ⅰ類切口抗菌藥物使用率（注釋：2015年起年齡相關性白內障納入I類切口管理）住院患者抗菌藥物使用率歷年Ⅰ類切口抗菌藥物使用率住院患者抗菌藥物使用率目前，病房優(yōu)質護理服務全覆蓋，眼科門診、住院手術室探索實施優(yōu)質護理服務。護理質量三級管理與控制依據21項護理指標評價量表并賦分，計算出分值、合格率，達到護理質量考核全覆蓋。鼓勵科室積極上報護理不良事件，落實高?；颊唢L險評估及防范措施，保證患者安全。護理“三基”理論和技能培訓考核、新入職護士規(guī)范化培訓開展扎實有效，并將日?？己思{入技術檔案,按層級管理，以科室為單位分類、整理、歸檔。優(yōu)質護理服務目前，病房優(yōu)質護理服務全覆蓋，眼科門診、住院手術室探索實施優(yōu)感染管理

明確醫(yī)院感染三級管理職責，將醫(yī)院感染預防與控制活動貫穿于診療服務的全過程。檢驗科對多重耐藥菌按危急值管理，院感科對在院的每位多重耐藥菌感染與定植患者的院感防控措施執(zhí)行情況進行了督導，并運用質量管理工具（PDCA）進行持續(xù)改進，對白內障超乳手術實施一人一手柄一超乳頭，不斷提高其消毒隔離等措施的執(zhí)行率。三項基礎工作醫(yī)院感染的預防控制現患率調查目標性監(jiān)測醫(yī)院感染發(fā)生率手術部位感染率Ⅰ類切口感染率術后眼內炎感染率0.32%0.06%0.06%0.01%（2例）2016年——感染管理明確醫(yī)院感染三級管理職責，將醫(yī)院感染預防與控明確醫(yī)院感染三級管理職責，將醫(yī)院感染預防與控制活動貫穿于診療服務的全過程。重點環(huán)節(jié)重點人群手術室消毒供應室口腔醫(yī)學部利用感染考核量表完成科室一級量化考核質控利用實時監(jiān)測軟件，重點監(jiān)測手術部位感染術后眼內炎多重耐藥菌感染管理監(jiān)督科室一級質控情況做好跟進培訓明確醫(yī)院感染三級管理職責，將醫(yī)院感染預防與控制活動貫穿消防安全

實行消防分級負責制，定崗、定人、定責，明確了各級消防管理人員職責。進一步完善了消防應急預案，成立了微型消防站，并定期開展訓練演練，有效提高了我院消防應急處置能力，為醫(yī)院職工和就診患者生命財產安全提供了堅實保障。同時積極協調維保單位，定期組織人員進消防設施器材進行維修、保養(yǎng)和測試，消防報警系統(tǒng)、噴淋系統(tǒng)、防排煙系統(tǒng)和消防水炮運行安全有效，13部疏散樓梯和4部消防電梯暢通無阻。404個消火栓1216具滅火器482個疏散指導燈124處手動火警報警器208扇出入口防火門

消防細化管理,制作了醫(yī)院《消防設施器材分布圖》，徹底摸清了消防設施器材底數，不留死角。消防安全實行消防分級負責制，定崗、定人、定責，明確危險化學品管理

配備危險化學品專用儲藏柜，實行雙人雙鎖管理，實行利用登記管理，保證帳物相符。根據醫(yī)院危險化學品目錄，建立了危險化學品審批、采購流程，易制毒類危險化學品按采購合同，統(tǒng)一由后勤保障科在河北禁毒網申報采購。共46種，涉及檢驗科病理科重點實驗室制劑室污水處理站病理科制劑室重點實驗室使用危險化學品產生的廢液酸性腐蝕類堿性腐蝕類易燃易助類有毒污染類分類回收定點存放保衛(wèi)科對醫(yī)院?；返牟少?、儲藏、使用、回收進行監(jiān)管。危險化學品管理配備危險化學品專用儲藏柜，實行雙人雙鎖管理，目錄二三級甲等眼科醫(yī)院創(chuàng)建工作過程㈠廣泛動員學習，領悟評審實質，完善三級管理體系㈡以評促建，加強內涵建設㈢以評促改，促進質量持續(xù)改進㈣優(yōu)化服務流程，改善患者就醫(yī)感受目錄二三級甲等眼科醫(yī)院創(chuàng)建工作過程㈠廣泛動員學習，領悟評審優(yōu)化服務流程

以住院患者角度全面審視就醫(yī)流程和規(guī)范化診療活動，醫(yī)院內審員利用兩周時間，集中審視:全面審視就醫(yī)流程和規(guī)范診療活動患者門診診治醫(yī)學檢查住院手續(xù)術前診療營養(yǎng)評估抗菌藥物應用知情同意手術器械消毒手術管理手術排序麻醉實施麻醉復蘇病理質量術后護理合理用藥不良事件膳食保障出院結算病案管理患者隨訪投訴管理過程優(yōu)化服務流程以住院患者角度全面審視就醫(yī)流程和規(guī)范化診療發(fā)現問題：門診繳費環(huán)節(jié)多、人工繳費慢、低溫藥品儲存監(jiān)控不到位、無菌物品不能集中管理、手術次序交錯無序、不良事件處置不到位、質控指標同質化不到位等80余個系統(tǒng)性問題，由職能科室召開質控會議，查找根因，制定整改方案，掛牌督戰(zhàn)限期整改到位。優(yōu)化服務流程全面審視就醫(yī)流程和規(guī)范診療活動發(fā)現問題：門診繳費環(huán)節(jié)多、人工繳費慢、低溫藥品增設25臺多功能自助機就診指南報多渠道預約125801161143237205整改措施便民物品一是加強便民措施增設25臺多功能自助機就診指南報多渠道預約125801163在完善藥品冷鏈管理上，改建了冷庫、低溫庫，取得第三方驗證合格報告，并將全院冰箱安裝了溫度報警系統(tǒng)，在藥房和病房間采用保溫包和時間控制，保障低溫藥品全過程質量。整改措施二是完善藥品冷鏈管理在完善藥品冷鏈管理上，改建了冷庫、低溫庫，取得第三方驗證合格

針對眼科手術時間短周轉快、口腔治療器械多的特點，醫(yī)院增購周轉器械、消毒設備、清洗設備，供應室負責全院手術器械、治療器械、無菌物品的集中消毒滅菌，保證患者的醫(yī)療安全。整改措施三是加強器械、無菌物品消毒供應管理針對眼科手術時間短周轉快、口腔治療器械多的特點，醫(yī)院增購周患者有序手術也保證預防使用抗菌藥物時間節(jié)點的落實?？浦魅呜撠熓中g確認、開臺時間、手術排序。把控自凈時間、連臺手術的銜接、患者護送等環(huán)節(jié)。

手術安排有序整改措施四是加強手術安全管理臨床科室手術室患者有序手術也保證預防使用抗菌藥物時間節(jié)點的落實。科主任負責

在不良事件管理上，有獎懲制度和信息上報系統(tǒng)，并對非計劃再次手術和31天再住院類不良事件實現信息系統(tǒng)自動抓取。對UBM檢查灼傷角膜、喉癌術后感染、前房型虹膜夾人工晶體脫位、意外傷害影響小兒斜視手術等召開根因分析會，查找原因，制定改進措施，持續(xù)關注改進效果。整改措施五是加強不良事件管理在不良事件管理上，有獎懲制度和信息上報系統(tǒng)，并對非計臨床科室一級質控是醫(yī)院質量的核心，醫(yī)院系統(tǒng)規(guī)范了40個質控指標，根據各專業(yè)量化不同的控制節(jié)點，逐個科室輔導質控會議，結合實例開