肝臟移植的質(zhì)量控制標準

肝臟移植的質(zhì)量控制標準肝臟移植的質(zhì)量控制標準肝臟移植的質(zhì)量控制標準V:1.0精細整理，僅供參考肝臟移植的質(zhì)量控制標準日期：20xx年X月肝臟移植的質(zhì)量控制標準肝移植自1963年由美國的Starzl首次用于臨床以來，隨著手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，麻醉、監(jiān)測系統(tǒng)的進步和強效免疫抑制劑的開發(fā)，目前已經(jīng)越來越多地應用于臨床，并證實對終末期肝病患者有比較好的療效。我國肝臟移植起步較晚，并且由于國情的因素，發(fā)展較為緩慢。自上世紀90年代后期，肝臟移植在我國掀起了高潮，開展單位日益增多，并且取得了良好的成績。但由于肝移植手術(shù)操作復雜，影響治療效果的因素繁多，因此對其進行一定的質(zhì)量控制有助于提高治療效果。鑒于此，通過自己積累的經(jīng)驗和借鑒國內(nèi)外的一些成功經(jīng)驗，制定了肝臟移植質(zhì)量控制標準。供體標準移植供體器官的來源主要是腦死亡尸體供者和無心跳尸體供者，近年來，由于供體器官來源短缺，供肝來源擴大到活體供肝?；铙w供體的選擇必須滿足的條件有：1)、捐獻者決定必須是在經(jīng)過一段時間間隔后的兩次完全知情同意的基礎(chǔ)上作出的；2)、供者必須是受體的直系或次直系親屬；3)、供者必須無慢性疾病存在；4)、供受者的ABO血型必須相容，但對于2歲以下尚無預存的和可檢測出的ABO血型抗體的受者則不是必須的。在完全滿足以上條件的情況下，供體必須同按計劃作全面的體檢，體檢內(nèi)容包括：1)、醫(yī)學、社會和家庭等病史，精神學評價；2)、嚴格的全身體格檢查；3)、實驗室檢查：血型，淋巴毒交叉配合試驗，血液生化檢查(包括肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、脂酶、C反應蛋白等)，凝血功能檢查，動脈血氣分析，甲狀腺功能試驗，血脂分析，肝炎病毒全套，單純皰疹冱，巨細胞病毒，E-B病毒，HIV，生育期婦女作妊娠試驗；4)、胸片，心電圖及運動心電圖，肺功能測定，身體體積描記圖；5)、腹腔動脈及腸系膜動脈造影；6)、子女患有Alagille綜合征的供者作內(nèi)窺鏡逆行膽胰管造影(ERCP)。上述檢查如有明顯不適合手術(shù)條件者應排除其作為供者。此外，有如下情況者也不能作為供者：1)、心血管病危險因素：吸煙、高血壓、高膽固醇血癥、肥胖、使用避孕藥、有靜脈血栓形成及肺栓塞病史、低抗凝血因子III、低C蛋白等。對于吸煙及使用避孕藥者必須于術(shù)前3個月停止；2)、精神不穩(wěn)定因素：對供肝手術(shù)恐懼和疑慮、家族關(guān)系不穩(wěn)定、可預知的術(shù)后經(jīng)濟問題及專業(yè)問題。尸體供體的選擇由于各個個體的情況不同，選擇供體的條件可能變化較大。對尸體供體的選擇，應該滿足以下條件：1)、免疫學選擇：由于肝臟為一免疫特惠器官，對免疫學方面的要求相對較低。選擇的供體與受體間只要求ABO血型相同或相容。2)、非免疫學選擇(1)、體質(zhì)健康、腦死亡、血循環(huán)穩(wěn)定；(2)、腦死亡前重癥監(jiān)護10天內(nèi)；(3)、肝熱缺血不超過15min，無長時間的心停搏、無長時間的復蘇及休克；(4)、無急、慢性難控制的細菌、結(jié)核、病毒和真菌感染；(5)、無HIV及AIDS病毒感染；(6)、無肝臟及全身惡性腫瘤；(7)、無中毒、嚴重腹外傷；(8)、無近期肝、膽手術(shù)；(9)、無肝炎、酒精中毒、吸毒、營養(yǎng)不良和肝硬化；(10)、腦腫瘤無全身轉(zhuǎn)移；(11)、皮膚癌無全身播散；(12)、無嚴重肝代謝性疾?。?13)、無肝炎病毒感染；(14)、肝腎功能正常。受體標準受體的選擇是進行器官移植的第一步，與移植效果及患者術(shù)后的長期存活密切相關(guān)。1、肝移植受體成人主要為以下疾病患者：(1)、肝炎后肝硬化(2)、膽汁淤滯性肝硬化(3)、酒精性肝硬化(4)、硬化性膽管炎(5)、慢性侵襲性肝炎(6)、急性或亞急性肝功能衰竭(多系病毒、藥物或蛇毒所致)(7)、肝豆狀核變性(8)、Budd-Chiari綜合征(9)、多囊肝、肝囊腫(10)、Caroli病(肝內(nèi)膽管囊性擴張)(11)、肝彌漫性棘球蚴病(12)、原發(fā)性肝癌無遠處轉(zhuǎn)移、無血管侵犯者(13)、再次肝移植2、在兒童，肝移植的主要對象為先天性膽道閉鎖以及先天性代謝性疾病的患者：(1)、先天性膽道閉鎖(2)、肝豆狀核變性(3)、酪氨酸血癥(4)、半乳糖血癥(5)、糖原貯積綜合癥I型和Ⅳ型(6)、神經(jīng)髓鞘磷脂蓄積癥(Niemann-Pick病)(7)、α1-抗胰蛋白酶缺乏癥(8)、高脂蛋白血癥II型(9)、新生兒先天性非溶血性黃疸(10)、苯丙酮酸尿(11)、海藍組織細胞綜合征(12)、嚴重復合免疫缺陷(13)、尿素循環(huán)酶缺乏癥(14)、血友病甲、乙(15)、新生兒暴發(fā)性肝炎(1６)、家族性膽汁淤滯3、受體的入院檢查肝移植前，受者需做詳細的病史詢問和體格檢查。體檢除認真檢查肝病體征外，還應注意有無黃疸、腹水及門靜脈高壓的體征。實驗室檢查包括：血常規(guī)、DIC全套、二氧化碳結(jié)合力、腎功能；血電解質(zhì)；肝功能全套、血糖、血氨、甲胎蛋白；HBsAg、HbeAg；血培養(yǎng)及藥敏試驗；常規(guī)血清總補體測定、IgA、IgG、IgM以及HLA配型；尿常規(guī)、尿三膽、尿酮、尿糖、尿培養(yǎng)及藥敏試驗；糞常規(guī)，糞、痰、咽拭子的細菌培養(yǎng)及藥敏。此外還應作心電圖、胸片、腹部B超、彩色超聲波檢查、CT、MRI，必要時作選擇性動脈造影等特殊檢查。肝移植的技術(shù)標準肝移植是一個協(xié)作性很強的工作，要求移植單位有比較高的綜合醫(yī)療水平，各科室間的密切配合。肝移植技術(shù)水平的高低，直接影響到移植的質(zhì)量。就其技術(shù)而言，主要包括供肝的切取技術(shù)、病肝切除技術(shù)和供肝植入技術(shù)。供肝切取技術(shù)標準就我國而言，供體目前的主要來源為非腦死亡的新鮮尸體，為了縮短時間減輕熱缺血造成的移植物的損害，手術(shù)操作要求快速、熟練，同時又不損傷其他的臟器。因此，對術(shù)者和臟器切取技術(shù)就有一定的要求。(1)、術(shù)者要求行肝臟切取的術(shù)者必須具備比較扎實的腹部外科的手術(shù)基礎(chǔ)，熟悉腹部的解剖結(jié)構(gòu)，至少有過5-7次協(xié)助他人切取肝臟的經(jīng)歷，職稱至少為高年資住院醫(yī)或中級以上的移植外科醫(yī)生。(2)、技術(shù)要求切取的原則是：一個良好的供肝就保證肝動脈、門靜脈、膽總管的解剖清晰及有長度合適的肝上、下下腔靜脈，并保留其肝周韌帶有一定長度。通常肝上下腔靜脈在近右心房處切斷，肝上下腔靜脈在腎靜脈以下切斷，門靜脈主干連同腸系膜上靜脈切斷，肝動脈宜切取到腹腔動脈和腹主動脈。為防止術(shù)中血管重建時需搭橋，通常切取髂血管以備用。供肝的修整第一肝門處不做過多分離。供肝切取技術(shù)采用國際上已規(guī)范化、標準化的多臟器聯(lián)合原位重力快速灌注切取技術(shù)。快速腹部大“十”字切口（直切口自劍突下至恥骨聯(lián)合，橫切口在臍水平達左、右兩側(cè)腋前線）入腹，充分顯露腹部各臟器。供肝的切取要求熱缺血時間＜10min、無損傷、無污染、灌注良好，蒼白均勻無花斑。供肝修整的技術(shù)標準(1)、術(shù)者要求要求手術(shù)者具有很扎實的肝膽外科手術(shù)技術(shù)和豐富的臨床經(jīng)驗，能獨立完成肝葉切除等手術(shù)，并曾作為第一助手有8~10次修肝經(jīng)歷。職稱上至少應是高年資住院醫(yī)或中級以上的移植外科醫(yī)生。(2)、技術(shù)要求供肝切取后，應在低溫下作必要的修整，方便植肝時的操作和對各管道的辨認。修整供肝要求各管道分離良好無損傷，多余組織不能殘留過多，細致結(jié)扎以防植肝后出血。病肝切除的技術(shù)標準病肝切除為肝移植中最困難的一步，尤其對于有過腹部手術(shù)史的受體。且不同的受體腹腔中的情況不同、變化較大，從而更增加了切肝的難度。因此對術(shù)者和技術(shù)就有更高的要求。(1)、術(shù)者要求要求手術(shù)者具有很扎實的肝膽外科手術(shù)技術(shù)和豐富的臨床經(jīng)驗，能獨立完成肝葉切除等手術(shù)，并曾作為第一助手有10~20次肝移植的切肝經(jīng)歷。職稱上至少應是副高或以上的、有豐富臨床經(jīng)驗的肝膽外科專家。(2)、技術(shù)要求對于不同術(shù)式的選擇，切肝的要求有所不同。經(jīng)典式肝移植不需要分離第三肝門，只要求游離肝后下腔靜脈后將完肝完整切除。而背馱式肝移植由于要保留下腔靜脈，分離第三肝門，手術(shù)難度相對較大。要求確切止血，細致分離。肝臟切取時應清楚腹腔臟器的解剖，充分顯露第一肝門、第二肝門處的血管及其他管道并且無損傷。背馱式肝移植時要求第三肝門處的肝短靜脈無撕裂，并結(jié)扎確切。對肝癌肝移植，要求有較高的無瘤技術(shù)。供肝植入標準供肝的植入主要包括肝動脈重建、門靜脈重建、下腔靜脈流出道重建和得道重建。其對術(shù)者和手術(shù)技術(shù)的要求為：(1)、術(shù)者要求術(shù)者必須具有豐富的血管外科技術(shù)，能嚴格地遵守血管吻合的原則，以保證重建血管的通暢。術(shù)者必須經(jīng)過嚴格的血管吻合訓練，對小血管吻合的通暢率應在95%以上。(2)、手術(shù)技術(shù)要求要求有很高的顯微外科技術(shù)和血管吻合技術(shù)。血管吻合要求無狹窄、無吻合口漏、無栓塞和血栓形成；膽管重建要求無狹窄、無膽漏；植肝擺放適度，無流出道受阻等情況。在植肝時，若無法保證無肝期的時間在一小時以內(nèi)，則建議行靜脈-靜脈轉(zhuǎn)流(VVB)。移植單位需要轉(zhuǎn)流泵等設(shè)備，并且需要透析部門的支持與配合。術(shù)后監(jiān)測標準肝移植術(shù)后由于手術(shù)創(chuàng)傷大，病情變化快免疫抑制劑的應用，術(shù)后易并發(fā)感染。因此，受者術(shù)后宜在ICU病房監(jiān)護一周左右。1、移植ICU的儀器設(shè)備標準由于肝移植病人的特殊，對移植ICU病房有的要求。有超凈化的層流設(shè)備、完備的監(jiān)測系統(tǒng)、呼吸機、床旁拍片機、彩色多普勒、MARS人工肝、生化分析儀、血糖監(jiān)測儀等設(shè)備，以便對術(shù)后患者進行及時監(jiān)測和治療。2、移植ICU的護理工作、人員要求移植ICU的工作人員由有較高工作素養(yǎng)的人員組成。護理人員必須經(jīng)過嚴格的ICU護理培訓，通曉對重癥的護理及搶救，并且能夠掌握移植的一般知識，熟悉移植術(shù)后動態(tài)觀察患者的病情變化。術(shù)后護理應該做到：(1)動態(tài)觀察病情1)、觀察生命體征采用心電監(jiān)護儀，術(shù)后24小時內(nèi)每30-60分鐘測量體溫、脈搏、呼吸、血壓１次。以后若生命體征穩(wěn)定，可適當延長測量間隔時間。2)、觀察傷口滲血情況以及時發(fā)現(xiàn)術(shù)后出血。3)、觀察神志與復蘇情況及時記錄術(shù)后蘇醒時間，觀察患者的意識狀態(tài)、四肢感覺與活動情況，以防止可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。4)、觀察體溫變化定時測量體溫，必要時采取保暖措施。發(fā)熱在抗感染的基礎(chǔ)上主要以物理降溫為主。5)、觀察有無急性排斥反應注意患者的精神癥狀、體溫、食欲、睡眠及膽汁排出的量與顏色，結(jié)合血生化指標的變化，及時發(fā)現(xiàn)急性排斥的發(fā)生。6)、觀察大便通過大便的顏色和性狀，并結(jié)合臨床癥狀和體征，可在一定程度上反應肝臟的功能情況。7)、觀察各引流管的效能妥善固定各引流管，保持引流管通暢，注意各引流液的量和性質(zhì)，警惕有無新鮮血，并作詳細記錄。(2)預防感染并發(fā)癥的發(fā)生注意消毒隔離將患者置于單人消毒房間，室溫保持200C左右，并定時消毒房間。1)、加強口腔護理用復方硼砂溶液或5%碳酸氫鈉漱口，及時清理口腔異物，每周做1-2次咽拭培養(yǎng)。2)、注意預防膽道感染在進行膽道引流管沖洗、造影及更換導管時，應嚴格消毒，絕對保持無菌。3)、保持傷口干燥，不受污染及時更換敷料，保持傷口干燥，換藥時注意無菌操作。4)、保持皮膚的完整做好基礎(chǔ)護理，防止皮膚破損，避免發(fā)生褥瘡。(3)注意臥位由于術(shù)后移植肝還未固定，為避免肝移位、下垂等有可能造成的吻合血管彎曲、受壓而影響血液循環(huán)，必須注意術(shù)后體位。麻醉未醒時患者取平臥位；待神志完全清醒，血壓平穩(wěn)后，可取輕度斜臥位，將床頭抬高30度；術(shù)后一周坐起不超過45度；術(shù)后10天可下床活動。(4)保持呼吸道通暢若患者清醒，鼓勵其將痰液咳出，咳嗽時要注意保護腹部切口；若患者完全不清醒，要隨時注意吸痰；對于氣管切開的病人，應按氣管切開術(shù)后的常規(guī)護理。3、移植ICU的值班人員要求移植ICU的值班人員主要由麻醉醫(yī)生、ICU醫(yī)生和移植外科主治醫(yī)生以上的人員組成，監(jiān)測和處理術(shù)后病情的變化。各科醫(yī)生分工協(xié)作，及時正確地處理術(shù)后發(fā)生的各種情況。五、肝移植設(shè)施、技術(shù)及管理制度要求（一）、機構(gòu)設(shè)置需求三級醫(yī)院或具備三級醫(yī)院技術(shù)水平的專科醫(yī)院；具備開展肝移植診療項目的設(shè)備條件、技術(shù)人員和工作基礎(chǔ)；法律或主管部門要求的其他條件。（二）設(shè)施要求有獨立病區(qū)，專用病床10張以上，病房和病床設(shè)置符合要求專供移植病人使用的層流病房（500個/立方米細菌含量以下）；病房分普通區(qū)、隔離區(qū)和緩沖區(qū)，配備中心吸氧、中心吸引和閉路電視監(jiān)視系統(tǒng)和空氣凈化消毒設(shè)備等，具備國家技術(shù)標準的重癥監(jiān)護病房（ICU），病床5張以上，設(shè)備齊全，如空氣凈化設(shè)備、多功能監(jiān)測儀、呼吸機、床邊B超等設(shè)備，并配備生物轉(zhuǎn)流泵、血液回收器、血液、生化監(jiān)測儀器等；手術(shù)室40平方米以上，布局合理，符合層流潔凈無菌要求；臨床移植實驗室：開展生化、血液、免疫、病原體和病理檢查；開展快速組織配型(HLA)、淋巴毒性試驗(CDC)、群體反應抗體(PRA)測定、排斥反應的診斷和監(jiān)測、多種免疫抑制劑(CSA、FK506)濃度測定等。血液透析室：血液透析機10臺以上，具備完成急診透析、常規(guī)透析、床邊透析、血漿置換、單純超濾等技術(shù)能力。動物實驗室：開展動物肝移植的實驗室及其必備設(shè)備。（三）、設(shè)備要求診斷監(jiān)測設(shè)備要求：必備設(shè)備：計算機輔助X線斷層掃描（CT），快速冰凍切片設(shè)備，體外靜脈轉(zhuǎn)流泵，彩色多普勒超聲診斷設(shè)備，重癥監(jiān)護系統(tǒng),移動式X射線成像系統(tǒng)；胃腸纖維內(nèi)窺鏡,肺功能測定儀應有設(shè)備：數(shù)字化減影血管造影（DSA），酶譜檢測儀，激素檢測儀，細胞免疫功能檢測儀。手術(shù)設(shè)備要求：必備設(shè)備：肝移植手術(shù)專用器械（包括經(jīng)典式肝移植器械和背馱式肝移植器械）、心電監(jiān)護除顫儀等移植必備手術(shù)設(shè)備，有冷光源等良好的照明設(shè)備、體外循環(huán)機、血液透析濾過儀。（四）、技術(shù)人員要求所有技術(shù)人員必須是取得執(zhí)業(yè)資格，經(jīng)衛(wèi)生行政部門注冊的在編或正式聘用人員。診斷人員要求：1名以上肝移植實驗室醫(yī)生，具有中級