心力衰竭 2課件

心力衰竭

(heartfailure)浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院心內(nèi)科何紅心力衰竭是心臟病最后的大戰(zhàn)場

Dr.E.BraunwardACC2003定義:是各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的一種綜合征。充血性心力衰竭：肺循環(huán)和（或）體循環(huán)因心力衰竭而充血，就稱為充血性心力衰竭。

心力衰竭心力衰竭與心功能不全的區(qū)別:心功能不全概念更廣泛；心功能不全不一定有心力衰竭；心力衰竭是指有臨床癥狀的心功能不全。分類

心功能障礙的時(shí)期不同：收縮功能不全舒張功能不全分類

心功能障礙的病程：慢性心功能不全急性心功能不全分類

心功能障礙的部位：左心功能不全右心功能不全全心功能不全基本病因心臟負(fù)荷過重：壓力負(fù)荷過重,容量負(fù)荷過重。

心臟負(fù)荷過重

1.壓力負(fù)荷過重：

指使左、右心室收縮期射血阻力

增加的疾病，如：

高血壓、肺動(dòng)脈高壓、主動(dòng)脈瓣狹窄、

肺動(dòng)脈瓣狹窄等。

心臟負(fù)荷過重

2.容量負(fù)荷過重：

心室血容量異常增多舒張期末室壁的張力心室收縮力增強(qiáng)、心室肥厚、擴(kuò)大。

例如：

心臟瓣膜關(guān)閉不全、分流性先天性心臟病、

慢性中重度貧血、甲亢等。

代償期：

回心血量增多心室舒張末期容積增加心排血量增多、心臟收縮力增強(qiáng)、心室肥厚擴(kuò)大。失代償期：心腔擴(kuò)大、心臟余血量增多、心房壓上升、肺循環(huán)淤血、體循環(huán)淤血。病理生理代償機(jī)制Frank-Starling機(jī)制；神經(jīng)體液的代償：（1）交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)；（2）腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活；3.心肌肥厚；病理生理心肌損害和心室重構(gòu)：心腔擴(kuò)大心室重構(gòu)過程2.心室肥厚心功能分級(jí)(NYHA)根據(jù)患者自覺的活動(dòng)能力分：I級(jí)：有心臟病，但活動(dòng)量不受限制；II級(jí)：心臟病患者，體力活動(dòng)受到輕度限制；III級(jí)：心臟病患者，體力活動(dòng)明顯受限；IV級(jí)：心臟病患者，不能從事任何體力活動(dòng)。休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰癥狀。流行病學(xué)資料又稱慢性充血性心力衰竭；是大多心臟病的最終歸宿；隨年齡增加發(fā)病率升高。左心衰竭導(dǎo)致臨床表現(xiàn)的主要原因是：心排血量降低、肺淤血。右心衰竭導(dǎo)致臨床表現(xiàn)的主要原因是：體循環(huán)淤血。左心衰竭的體征

肺部濕羅音；心臟體征：心臟病本身的體征（望、觸、叩、聽）；舒張期奔馬律。右心衰竭

勞力性呼吸困難消化系統(tǒng)癥狀水腫體循環(huán)淤血征心臟體征診斷Framingham的心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)

鑒別診斷支氣管哮喘；慢性支氣管炎，阻塞性肺氣腫；慢性肺纖維化；氣胸；肝硬化腹水與下肢浮腫；非心源性水腫。治療原則和目的提高運(yùn)動(dòng)耐量，改善生活質(zhì)量；防止心肌損害進(jìn)一步加重；降低死亡率。治療減輕心臟負(fù)荷1.休息；2.控制鹽的攝入；3.利尿劑；4.血管擴(kuò)張劑；治療利尿劑雙氫克脲噻安體舒通速尿福洛必利尿胺治療血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑拮抗RAS系統(tǒng)；拮抗醛固酮作用；均衡擴(kuò)張阻力和容量血管；改善血管內(nèi)皮細(xì)胞功能；減弱過度的神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)；降低交感神經(jīng)活性，使心肌細(xì)胞膜B受體密度增高；延緩心功能不全的進(jìn)展；延緩糖尿病性腎病終末期。治療?受體阻滯劑對抗交感興奮性的增強(qiáng)；干擾神經(jīng)、內(nèi)分泌過度激活；使?受體數(shù)目上調(diào)；降低慢性心功能不全的死亡率。

卡維地洛爾(洛德、達(dá)力全)、倍他樂克、康可，等。治療禁忌癥支氣管哮喘血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)、嚴(yán)重的低血壓II度以上A-VB使用注意：

小劑量開始逐漸增量并適量維持不可驟停，防止返跳現(xiàn)象治療強(qiáng)心劑：多巴胺、多巴酚丁胺、米力農(nóng)、地高辛適應(yīng)癥：收縮期為主的泵功能衰竭；持續(xù)低血壓（血容量充分)；用降低心臟前后負(fù)荷的藥物效果不好急性心力衰竭指由于急性心臟病變引起心排血量顯著急驟下降導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性淤血的一種綜合征。病因冠心病：大面積心肌梗死、乳頭肌斷裂、室間隔破裂穿孔等。感染性心內(nèi)膜炎導(dǎo)致的瓣膜穿孔、腱索斷裂。高血壓危象快速性心律失常輸液過多、過快。誘發(fā)：過勞、飽餐、情緒激動(dòng)、便秘等。急性心力衰竭的臨床表現(xiàn)突發(fā)性極度呼吸困難強(qiáng)迫坐位面色蒼白、紫紺、大汗淋漓咳粉紅色泡沫樣痰嚴(yán)重者意識(shí)模糊、血壓下降、心源性休克。急性心力衰竭的體征血壓降低兩肺滿布濕羅音或伴哮鳴音第一心音減弱心動(dòng)過速舒張期奔馬律P2亢進(jìn)診斷與鑒別診斷：

支氣管性哮喘急性心力衰竭的治療吸氧坐位或高枕臥位；快速利尿：速尿20-40mgiv嗎啡:10mg+N.S.10ml3mliv,可每隔10分鐘重復(fù)，2-3次；氨茶堿：0.25-0.5+G.S.或N.S.250-500ml

iv急性心力衰竭的治療血管擴(kuò)張劑：硝普鈉、硝酸甘油、消心痛、酚妥拉明，等。洋地黃類：西地蘭米力農(nóng)：5mg+N.S.10mliv10mi