急診搶救預(yù)案 第3章 常用搶救技術(shù)

醫(yī)師工作規(guī)范 第三章常用急救技術(shù)PAGE32PAGE33第三章常用搶救技術(shù)第一節(jié)氣管插管術(shù)1．病人仰臥，頭后仰，使口、咽、氣管基本呈一直線。2．操作者在頭側(cè)，用右手拇指推開病人下唇及下頜，使嘴張開，用左手持喉鏡，順右側(cè)舌面插入，直到看到聲門，可見暗黑色的氣管（紅色管為食道），再用右手持氣管導(dǎo)管，順喉鏡輕柔插入過聲門1cm3．置入牙墊，拔出喉鏡，聽診兩肺呼吸音是否對(duì)稱。4．用長膠布妥善固定導(dǎo)管及牙墊。5．向?qū)Ч芴啄覂?nèi)注入適量空氣。6．及時(shí)吸出分泌物，保持氣道通暢。第二節(jié)環(huán)甲膜穿刺與切開術(shù)一、適應(yīng)癥各種急性喉阻塞，尤其是聲門區(qū)阻塞，引起嚴(yán)重呼吸困難或窒息，來不及行氣管切開或者需行氣管切開，目前尚缺乏必要器械者。二、禁應(yīng)癥無絕對(duì)禁忌癥。如已經(jīng)明確呼吸道阻塞發(fā)生在環(huán)甲膜水平以下，則不宜行環(huán)甲膜穿刺。三、操作方法如病情允許，應(yīng)盡量讓病人取仰臥位，墊肩，頭后仰。不能耐受上述體位者，可取半臥位。頸正中線甲狀軟骨下緣與環(huán)狀軟骨弓上緣之間即為環(huán)甲膜穿刺點(diǎn)。左手固定穿刺部位皮膚，右手持18號(hào)穿刺針（或者環(huán)甲膜專用穿刺針）垂直刺入，注意勿用力過猛，一旦出現(xiàn)落空感即表明針尖已進(jìn)入喉腔?；蛞缘镀焖俅唐骗h(huán)甲膜，插入任何可作通氣用的導(dǎo)管。四、術(shù)后處理可經(jīng)穿刺針接氧氣管給病人輸氧，待病情穩(wěn)定后，應(yīng)盡早作普通氣管切開。第三節(jié)氣管切開術(shù)一、適應(yīng)癥①各種原因引起的喉梗阻造成呼吸困難。②各種原因引起下呼吸道分泌物阻塞。③各種原因引起呼吸衰竭或呼吸停止，需行人工呼吸。二、禁忌癥除明顯出血傾向者應(yīng)慎重使用外，氣管切開術(shù)無特殊禁忌癥。嚴(yán)重呼吸困難者、應(yīng)在氣管切開的同時(shí)隨時(shí)作好氣管插管準(zhǔn)備，或在切開前先插管，以防止切開過程中突然發(fā)生呼吸停止。三、操作方法患者取仰臥位，肩下墊高，頭向后仰，頸部伸直并保持正中位，使氣管向前突出。不能仰臥者，取半坐位或坐位。但肩下仍需墊高，頭向后仰伸。用碘伏進(jìn)行常規(guī)皮膚消毒，戴無菌手套，鋪無菌巾，檢查手術(shù)器械，選擇適當(dāng)大小的氣管套管。自甲狀軟骨下緣至胸骨上切跡作頸前正中皮下浸潤麻醉，氣管兩側(cè)也可少量浸潤麻醉。緊急情況下可不予麻醉。用左手拇指和中指固定喉部，食指按喉結(jié)以定中線。自環(huán)狀軟骨下緣至胸骨上切跡稍上作頸前正中切口，也可選用橫弧形切口。切開皮膚，皮下組織及淺筋膜。用止血鉗自白線處分離兩側(cè)胸骨舌骨肌及胸骨甲狀肌，并將肌肉均勻地拉向兩側(cè)，暴露氣管。甲狀腺峽部通常位于第2、3氣管環(huán)前壁，若峽部較大影響手術(shù)操作，可沿峽部下繞與氣管前筋膜之間分離，然后用甲狀腺拉鉤將峽部向上牽引，即暴露氣管，將氣管前筋膜稍加分離，氣管環(huán)即清晰可見(注意分離過程中始終保持氣管居中，且經(jīng)常用手指觸及氣管，以免損傷鄰近重要組織)，觸之有彈性，穿刺可抽到氣體。先向氣管內(nèi)注入1％地卡因0.5ml，以防切開氣管后出現(xiàn)劇烈咳嗽，然后用尖刀于第2～3環(huán)正中自下向上姚開前壁。注意刀刃不宜插入太深，以免損傷氣管后壁及食道壁。氣管切開后，立即用氣管撐開器或中彎血管鉗撐開，插入氣管套管，迅速取出通管蕊，套人內(nèi)管，暫時(shí)用手指予以固定。若分泌物較多，應(yīng)立即用連接吸引器的導(dǎo)管從套管內(nèi)抽吸。切口處理：檢查氣管前壁兩例切口緣是否內(nèi)翻。仔細(xì)檢查傷口有無活動(dòng)性出血，并予以妥善處理。固定氣管套管，條帶打結(jié)。皮膚切口上端縫合1～2針。剪裁合適的紗布敷料覆蓋切口。術(shù)后注意病人呼吸情況及有無皮下氣腫、氣胸、縱膈氣腫等并發(fā)癥。第四節(jié)深靜脈置管術(shù)一、適應(yīng)癥1．嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克以及急性循環(huán)衰竭等危重病人的搶救。2．需長期輸液或靜脈藥物的治療而周圍靜脈已無法利用者。3．需經(jīng)深靜脈進(jìn)行全腸外營養(yǎng)治療者。4．監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。二、插管途徑可選擇鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈、股靜脈等。三、穿刺針及導(dǎo)管1．針內(nèi)管：導(dǎo)管經(jīng)穿刺針內(nèi)腔插入。使用此類穿刺針時(shí)，一般先用細(xì)針穿刺確定靜脈的位置和方向，再改用5～8cm長的大口徑簿壁穿刺針（或用配套的深靜脈插管針）按細(xì)針定位方向進(jìn)針。穿刺成功后，即由針腔內(nèi)插入相應(yīng)粗細(xì)的導(dǎo)管入靜脈。2．管內(nèi)針：又稱外套管穿刺針，套管尖端與穿刺針嚴(yán)密封固，從而保證了靜脈刺破口大小與外套管的外徑一致，穿刺部位漏血的機(jī)會(huì)減少。四、操作方法1．鎖骨下靜脈穿刺(1)經(jīng)鎖骨上穿刺法：病人肩部抬高，頭盡量轉(zhuǎn)向?qū)?cè)（一般選用右側(cè)頸部進(jìn)針）并顯露鎖骨上窩。消毒鋪巾局麻后以胸鎖乳突肌鎖骨頭的外側(cè)緣，鎖骨上約1cm處為進(jìn)針點(diǎn)。針桿與鎖骨或矢狀面（中線）呈45°角，在冠狀面針桿保持水平或略向前偏15°，指向胸鎖關(guān)節(jié)。通常進(jìn)針1.5～2cm即可進(jìn)入靜脈。進(jìn)針過程中針尖在胸鎖乳突肌鎖骨頭的深部肌膜中進(jìn)行，不易損傷鎖骨下動(dòng)脈與胸膜，成功率高。(2)經(jīng)鎖骨下穿刺法：體位及準(zhǔn)備同上。取鎖骨中點(diǎn)下1cm為穿刺點(diǎn)，一般多選用右側(cè)。消毒、鋪巾，局麻后先用細(xì)針試穿，針尖指向頭部方向，貼進(jìn)胸壁與胸壁平面呈15°，穿過鎖骨與第1肋骨的間隙為準(zhǔn)，成功后即拔出試穿針。換深靜脈穿刺針，沿試穿路徑穿刺進(jìn)入鎖骨下靜脈。針尖進(jìn)入靜脈時(shí)常有突破感，回抽血暢。置入導(dǎo)管，連接輸液裝置，固定。2．頸內(nèi)靜脈穿刺(1)病人頭低15°～20°，肩背墊高，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)（一般選用右側(cè)頸進(jìn)針），使頸伸展。(2)消毒鋪巾后觸摸胸鎖乳突肌的胸骨頭和鎖骨頭以及與鎖骨所形成的三角，確認(rèn)三角形的頂部作為皮膚定點(diǎn)，并作皮下浸潤麻醉。(3)試穿：針桿與中線平行，與皮膚呈30°～40°角進(jìn)針，在進(jìn)針過程中保持注射器內(nèi)輕度持續(xù)負(fù)壓，以能及時(shí)確認(rèn)針尖己進(jìn)入靜脈，成功即拔出試探針。(4)換深靜脈穿刺針，沿試穿路徑穿刺進(jìn)入鎖骨下靜脈。針尖進(jìn)入靜脈時(shí)常有突破感，回抽血暢。置入導(dǎo)管，連接輸液裝置，固定。3．股靜脈穿刺患者仰臥，將大腿外展與身體長軸成45°。消毒鋪巾，局部麻醉。取腹股溝韌帶中點(diǎn)下2～3cm，股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)作為穿刺點(diǎn)中達(dá)皮下。穿刺針刺入與皮膚成30°～45°方向，注射器保持適當(dāng)負(fù)壓，徐徐進(jìn)針，當(dāng)針尖進(jìn)入靜脈常有突破感，回抽血流通暢。繼續(xù)進(jìn)針2～3mm確保外套管進(jìn)入靜脈腔，固定內(nèi)針，推進(jìn)外套管。拔除內(nèi)針，外套管針座連輸液器?？p線固定針座。第五節(jié)清創(chuàng)術(shù)清創(chuàng)術(shù)包括清洗創(chuàng)傷附近的污物，修齊創(chuàng)緣，清除壞死、失活和嚴(yán)重污染的組織，擴(kuò)大傷口以解除深層組織的張力，清除異物，消滅死腔，仔細(xì)止血，盡可能保存有活力的組織和修復(fù)特殊組織，盡早地變開放傷為閉合傷等步驟，為創(chuàng)傷的一期愈合創(chuàng)造有利條件。一、適應(yīng)癥經(jīng)檢查確診為不能自行愈合的開放傷口，都應(yīng)進(jìn)行清創(chuàng)術(shù)。二、術(shù)前準(zhǔn)備1．有活動(dòng)性出血時(shí)，先用止血鉗夾住止血，待術(shù)中徹底止血。如已使用止血帶，應(yīng)在有效抗休克治療條件下解除，以防發(fā)生“止血帶休克”。但在清創(chuàng)術(shù)中盡量少用止血帶，以免影響對(duì)組織活力的判別。2．積極防治休克，即使是輕度休克的傷員，也應(yīng)采取積極的休克綜合防治措施。3．防治感染。預(yù)防破傷風(fēng)的發(fā)生?？梢愿鶕?jù)情況加用類毒素或抗毒素。對(duì)化膿性感染和厭氧性感染，污染明顯的傷口，必須在術(shù)前開始用大量廣譜抗生素。4．對(duì)于骨折、關(guān)節(jié)傷、大血管傷、神經(jīng)干傷、大塊軟組織傷以及疑有異物存留的傷肢，都應(yīng)進(jìn)行可靠的臨時(shí)固定，然后搬動(dòng)。5．根據(jù)需要，進(jìn)行正、側(cè)位X線拍片檢查。對(duì)疑有異物殘留的傷員需在清創(chuàng)后拍片復(fù)查。廣泛挫裂傷或擠壓傷，根據(jù)情況檢查尿量和尿中血(肌)紅素含量，并進(jìn)行相應(yīng)的處理。三、麻醉一般淺小的傷口采用局部浸潤麻醉；上肢可用臂叢麻醉；下肢可用硬膜外麻醉；多處傷或兒童的較大創(chuàng)口可用全麻。四、手術(shù)步驟切除污染創(chuàng)面要由外向內(nèi)，由淺人深，逐步進(jìn)行；并使切除過的新鮮創(chuàng)面不再污染，這是清創(chuàng)術(shù)中預(yù)防感染的重要環(huán)節(jié)之一。在手術(shù)臺(tái)上再次檢查傷口，確定清創(chuàng)計(jì)劃。用滅菌紗布覆蓋傷口，再用肥皂水清洗傷口周圍皮膚，剃除毛發(fā)，清洗范圍要到創(chuàng)緣外30厘米處，然后用雙氧水和無菌鹽水沖洗。傷口周圍皮膚用碘伏消毒，鋪蓋單巾，開始手術(shù)。切除壞死的創(chuàng)緣皮膚，盡量保存有活力的組織，以免縫合時(shí)張力過大。壞死的、污染的、不出血的皮下組織都要切除干凈，直到健康(出血)組織。剝脫傷的剝脫皮瓣上的皮下組織要徹底切除，僅保留皮膚作全厚植皮用，皮瓣創(chuàng)緣的皮下組織必須切除到出血處。小而深的創(chuàng)傷，在切除創(chuàng)緣和皮下組織后，要沿肢體的縱軸方向或皮紋切開皮膚和皮下組織，擴(kuò)大傷口，以便進(jìn)行深部組織傷的清創(chuàng)。深筋膜的破碎和污染部分必須全部切除，并按肢體縱軸方向切開，目的在顯露全部創(chuàng)腔，充分解除深層組織的張力。如果顯露仍不充分，可將深筋膜再作“S”字形或雙“S”字形的橫切口，使深筋膜徹底松弛。深筋膜的切開是否充分，是清創(chuàng)術(shù)能否有效地解除深層組織的張力的關(guān)鍵問題之一。切除壞死的和失去活力的肌肉組織。鉗夾刺激肌肉不收縮、切開不出血和改變顏色的肌肉，都應(yīng)徹底切除或剪除。污染明顯并與骨膜分離的小碎骨片，可以取除。較大的與骨膜連結(jié)的碎骨片，則必須保留，并放回原位以維持骨折部的連接和長度。大骨折片即使污染，也要保留，但應(yīng)將其污染部分咬除。突出傷口外的骨折端，也應(yīng)咬除其污染層后擺回原位。關(guān)節(jié)囊內(nèi)的游離碎骨片必須徹底清除，并將關(guān)節(jié)褒縫合。血管、神經(jīng)、肌腱損傷，應(yīng)根據(jù)具體情況分別處理。最后用滅菌鹽水輕輕沖洗創(chuàng)腔，清除一切細(xì)小的異物、血塊和組織碎片，徹底止血。對(duì)于骨折傷員，如果創(chuàng)傷污染不嚴(yán)重，傷后8小時(shí)內(nèi)得到手術(shù)治療，清創(chuàng)又比較徹底，可以考慮進(jìn)行內(nèi)固定。如條件不具備一般不作內(nèi)固定，僅在復(fù)位后作外固定。清創(chuàng)后是否進(jìn)行初期縫合，應(yīng)根據(jù)傷員全身情況、局部污染程度、傷后經(jīng)過時(shí)間、清創(chuàng)徹底程度、術(shù)后醫(yī)療條件等考慮決定。原則上傷后8小時(shí)內(nèi)得到清創(chuàng)處理的，可作初期縫合；8～24小時(shí)內(nèi)得到清創(chuàng)處理的，以定位縫合加引流或僅作引流，爭取延期縫合較為適當(dāng)；24小時(shí)后清創(chuàng)的僅作引流，爭取延期縫合。只有手部傷，為防肌健和其它特殊組織暴露，雖在傷后24小時(shí)以上得到清創(chuàng)處理，仍應(yīng)考慮初期縫合或定位縫合加引流。創(chuàng)腔內(nèi)有神經(jīng)、血管、肌腱、骨骼暴露時(shí)，即使不作初期縫合，也要用鄰近肌瓣將這些組織覆蓋，并作簡單的定位縫合，或“8”字形縫合，以防暴露的特殊組織發(fā)生壞死或感染，造成不良后果。但絕不能縫合深筋膜，以防深部組織腫脹時(shí)的張力得不到解除和影響引流?？勺鞒跗诳p合的傷口，如因皮膚缺損較多不能直接縫合，或勉強(qiáng)縫合后張力過大時(shí)，可在距原傷口一側(cè)或兩側(cè)5-6厘米處作等長的減張切口，縫合原傷口。減張切口可以根據(jù)情況直接縫合或進(jìn)行中厚皮片植皮。如可作初期縫合，但因皮膚缺損過多無法縫合時(shí)，可在用肌瓣保護(hù)骨骼、肌腱、血管、神經(jīng)等組織，創(chuàng)底平整的條件下，進(jìn)行中厚皮片植皮。不能作初期縫合的傷口，要用鹽水紗布疏松地引流。引流物要深入到創(chuàng)腔底部的各個(gè)死角，但不要起填塞作用。較長的傷口可在兩端縫合2～3針，使傷口縮小，有利于創(chuàng)面的對(duì)合，爭取延期縫合。注意：戰(zhàn)時(shí)火器傷，除手部傷必須縫合(或定位縫合)、關(guān)節(jié)傷必須閉合關(guān)節(jié)囊外，都不應(yīng)作初期縫合，僅作傷部引流。到感染已被控制，創(chuàng)傷反應(yīng)消退，醫(yī)療條件允許時(shí)，爭取延期縫合或二期縫合。軟組織深厚的大腿開放傷，特別是傷口在肢體前面的深部組織傷，經(jīng)清創(chuàng)術(shù)后應(yīng)在傷肢背面作低位的對(duì)口引流。第六節(jié)石膏繃帶技術(shù)石膏繃帶是常用的外固定材料之一。石膏粉是將生石膏炮制成熟石膏后研磨制成的，繃帶是大網(wǎng)眼紗布用淀粉液漿制而成的。操作步驟1．石膏繃帶固定前，應(yīng)在骨隆起部位先墊棉紙或棉墊，以免皮膚受壓壞死，形成壓迫瘡。2．石膏繃帶卷要輕輕地橫放到水桶底部，以防石膏粉散失。等到氣泡出完，兩手握住石膏繃帶卷的兩端取出，用兩手掌部輕輕對(duì)齊，除去多余的水分，即可使用。將水加溫或水中加少量食鹽，均能加快石膏硬固的時(shí)間。3．將浸透的石膏繃帶卷迅速在木板或玻璃板上攤開，按所需的長度來回折迭、抹平，作成石膏托。厚度一般為5～6層，如單純用石膏托固定，則應(yīng)為10～12層。石膏托的兩邊和兩端應(yīng)該薄一些，以便包石膏繃帶時(shí)，易于銜接平整，防止石膏壓迫引起疼痛或?qū)е聣浩券彙?．纏包石膏繃帶時(shí)應(yīng)注意將石膏繃帶的經(jīng)緯線對(duì)正，以防松緊不一，壓迫肢體。在肢體粗細(xì)不等的部位，可將石膏繃帶“折迭”在后側(cè)石臂托上，并順手將它抹平，保持全部石膏的堅(jiān)實(shí)、光潔。5．如有創(chuàng)口需要進(jìn)行觀察或更換敷料，石膏繃帶固定后，可在創(chuàng)口的相應(yīng)部位開窗，以便及時(shí)檢查和治療。6．石膏繃帶固定后必須密切觀察肢體血運(yùn)情況，如肢體出現(xiàn)麻木、劇痛或血運(yùn)障礙時(shí)應(yīng)盡早拆開石膏減壓，以防肢體壞死。石膏繃帶固定后應(yīng)攝X線片，觀察骨折對(duì)位情況。第七節(jié)胸腔穿刺術(shù)一、適應(yīng)癥①診斷性穿刺以確定積液的性質(zhì)；②胸腔內(nèi)注射藥物；③穿刺抽液或抽氣以減輕對(duì)肺的壓迫。二、禁忌癥出血性疾病及體質(zhì)虛弱、病情危重者。三、操作方法患者取坐位，面向椅背，雙手及前臂平放在靠背上，前額則伏于前臂上。不能起床者，可取半坐臥位，患側(cè)前臂置于枕部。穿刺點(diǎn)定位：若行胸腔穿刺抽液，應(yīng)先進(jìn)行胸部叩診或者根據(jù)B超和CT定位穿刺點(diǎn)并且以龍膽紫作標(biāo)記。常用部位有：肩胛下角線第7肋間、腋后線7～8肋間，腋中線6～7肋間、腋前線5～6肋間等。若行氣胸抽氣減壓，穿刺部位一般選患側(cè)鎖骨中線第2肋間或腋中線第4～5肋間。常規(guī)消毒，鋪巾，戴手套，檢查器械。以2％利多卡因在肋骨上緣穿刺點(diǎn)處作自皮膚到胸膜壁層的局部麻醉，注藥前應(yīng)回抽，確定無氣體、血液或胸水后，方可注麻醉藥。穿刺：先用止血鉗夾住連接穿刺針的橡皮膠管，以左手固定穿刺部位皮膚，右手持穿刺針(用無菌紗布包裹)，沿麻醉部位經(jīng)肋骨上緣垂直緩慢地刺入，當(dāng)針尖抵抗感突然消失后，表示針尖已進(jìn)入胸膜腔。此時(shí)由助手將膠管接上50m1注射器，松開鉗夾膠管的止血鉗，同時(shí)協(xié)助固定穿刺針，抽吸胸腔液體或者氣體。待注射器抽滿后，再以止血鉗夾閉膠管。取下注射器，排除其中的液體，然后再繼續(xù)抽吸，如此反復(fù)進(jìn)行。如需胸腔內(nèi)注藥，在積液完后，將藥液用注射器抽好，接在穿刺針后膠管上，回抽少量胸水稀釋，然后緩慢注入胸腔內(nèi)。氣胸抽氣減壓治療，在無特殊設(shè)備時(shí)，可以按抽液方法，用注射器反復(fù)抽氣，直至病入呼吸因難緩解為止。術(shù)后處理：抽液結(jié)束后拔出穿刺針，覆蓋滅菌紗布，稍用力壓迫穿刺部位、以膠布固定，讓病人靜臥休息。觀察術(shù)后反應(yīng)，注意有無氣胸、肺水腫等并發(fā)癥。第八節(jié)胸腔閉式引流術(shù)一、適應(yīng)癥①中等量以上的氣胸。②難以自行吸收或難以用穿刺抽吸法消除的血胸。③膿液量較多且粘稠或合并有食管、支氣管瘺者。二、禁忌癥除嚴(yán)重出血性疾病外無特殊禁忌癥。三、操作方法1．肋間切開插管法：多用于病情較危重或小兒膿胸患者。方法：①消毒鋪巾后，在確定插管的肋間以2％利多卡因作局部浸潤麻醉。②在皮膚上作一長約3cm長的小切口，以中號(hào)彎血管鉗伸入切口、貼近肋骨上緣向深部逐漸分離，撐開肋間肌，最后穿入胸腔。用血管鉗擴(kuò)大創(chuàng)口、為插入引流管開辟大小合適的通道。③以血管鉗夾閉胸腔引流管末端，再用另一血管鉗縱行夾持引流管的前端經(jīng)胸壁切口插入胸腔。退出血管鉗，將胸腔引流管全部進(jìn)入胸腔。插管深度以管端在胸膠內(nèi)3～4cm為宜。④縫合切口1～2針，利用縫線將引流管固定于胸壁。引流管末端連接于水封瓶內(nèi)。2．套管針置管法：此種引流術(shù)應(yīng)用于引流量較小，特別用于排除胸腔內(nèi)氣體或較稀薄的液體。方法：①消毒局麻后，于選定引流部位作1cm的皮膚切口。②左手拇指及食指固定好切口周圍軟組織，右手握住帶有穿刺針芯的套管針，食指固定在距針尖4～6cm處，以防刺入過深。套管針緊貼肋骨上緣用平穩(wěn)力量來回轉(zhuǎn)動(dòng)使之逐漸刺入，針尖進(jìn)入胸腔時(shí)有突然落空感。②退出穿刺針芯，引流管順套管針插入胸腔。退出穿刺針芯，當(dāng)套穿刺針芯尖端露出皮膚時(shí)，用血管鉗夾住靠近皮膚引流管前端，針芯完全退出。③調(diào)整引流管深度，縫合皮膚切口，固定引流管，末端連接于水封瓶。第九節(jié)腹腔穿刺術(shù)一、適應(yīng)癥（1）抽液作化驗(yàn)和病理檢查，以協(xié)助診斷；（2）大量腹水引起嚴(yán)重胸悶、氣短者，適量放液以緩解癥狀；（3）行人工氣腹作為診斷和治療的手段；（4）腹腔內(nèi)注射藥物；（5）進(jìn)行診斷性穿刺，以明確腹腔內(nèi)有無積膿或積血。二、禁忌癥（1）嚴(yán)重腸脹氣者；（2）妊娠；（3）因既往手術(shù)或炎癥腹腔內(nèi)有廣泛粘連者；（4）燥動(dòng)、不能合作。三、操作方法穿刺前囑患者排尿或者插導(dǎo)尿管排尿，以免刺傷膀胱或?qū)е抡`診。取平臥位或斜坡臥位。如放腹水，背部先墊好腹帶。穿刺點(diǎn)選擇：（1）臍和髂前上棘間連線的中外1/3交界點(diǎn)。放腹水時(shí)通常選左側(cè)穿刺點(diǎn)。（2）臍和恥骨聯(lián)合連線的中點(diǎn)上方1cm、偏左或右1～1.5cm處。（3）若行診斷性腹腔灌洗術(shù)，在腹中線上取穿刺點(diǎn)。常規(guī)消毒，鋪巾，局麻。作診斷性抽液時(shí)，可用17～18號(hào)長針頭連接注射器，直接由穿刺點(diǎn)自上向下斜行刺入，抵抗感突然消失時(shí)，表示已進(jìn)入腹腔。抽液后拔出穿刺針，按壓針孔，局部涂以碘酒，蓋上無菌紗布，用膠布固定。腹腔內(nèi)積液不多，腹腔穿刺不成功時(shí)，為明確診斷，常行診斷性腹腔灌洗術(shù)。采用與診斷性腹腔穿刺相同的穿刺方法，把有側(cè)孔的塑料管經(jīng)穿刺針置入腹腔，尾端連一盛有500～1000m1無菌生理鹽水的輸液瓶，使生理鹽水緩緩流入腹腔。當(dāng)液體流完或病人感覺腹脹時(shí)，把瓶放正，轉(zhuǎn)至床下，使腹腔內(nèi)灌洗液借虹吸作用流向輸液瓶中。灌洗后取瓶中液體作檢驗(yàn)。腹腔放液減壓時(shí)，用胸腔穿刺的長針連接一長的消毒橡皮管，用血管鉗夾住橡皮管，從穿刺點(diǎn)斜行徐徐刺入，進(jìn)入腹腔后腹水自然流出，再接乳膠管放液于容器內(nèi)。放液不宜過多、過快，一般每次不超過3000m1。放液完畢拔出穿刺針，用力按壓局部，碘酒消毒后蓋上無菌紗布，用膠布固定。第十節(jié)異物卡喉窒息急救用的海姆立克手法進(jìn)食時(shí)因食物和異物卡喉窒息的病人，不能說話、不能呼吸，這時(shí)不要去扣擊病人的背部，這將使情況惡化，可立即采用海姆立克（Heimlich）手法。病人被食物和異物卡喉后，將會(huì)用一手放到喉部，此即海姆立克征象。此時(shí)可以詢問病人，“你卡著了嗎？”病人點(diǎn)頭表示“是的”，即應(yīng)立即施行Heimlich手法搶救。但若無這一苦惱的征象，則應(yīng)觀察以下征象：①病人不能說話或呼吸；②面、唇青紫；③失去知覺。一、應(yīng)用于成人用以下4個(gè)步驟，可安全而迅速地解除異物卡喉引起的呼吸道阻塞：搶救者站在病人背后，用兩手臂環(huán)繞病人的腰部。一手握拳，將握拳拇指一側(cè)放在病人胸廓下和臍上的腹部。用另一手抓住你的拳頭，快速向上重重壓迫病人的腹部，不能用拳擊和擠壓，不要擠壓胸廓，沖擊力限于你的手上，不能用你的雙臂加壓，記住這句話：“病人的生命在你的手上！”重復(fù)之，直到異物排出。二、應(yīng)用于兒童使患兒平臥、面向上，躺在堅(jiān)硬的地面或床板上，搶救者跪下或立在其足側(cè)，或取坐位，并使患兒背靠騎坐在搶救者的兩大腿上，用兩手的中指和示指，放在患兒胸廓下和臍上的腹部，快速向上重?fù)魤浩?，但要很輕柔，重復(fù)之，直到異物排出。三、自救可采用上述用于成人4個(gè)步驟中的2、3、4三點(diǎn)，或稍稍彎下腰去靠在一固定的水平物體上（如桌子邊緣、椅背、扶手欄桿等），對(duì)著這邊緣壓迫你的上腹部，快速向上沖擊，重復(fù)之，直至異物排出。當(dāng)你異物卡喉時(shí)，切勿離開有其他人在場(chǎng)的房間，可用手指表示海姆立克征象，以求救援。四、應(yīng)用于無意識(shí)的病人使病人仰平臥，搶救者面對(duì)病人，騎跨在病人的髖部，用你的一手置于另一手上，將下面一手的掌根放在胸廓下臍上的腹部，用你身體的重量，快速向上沖擊壓迫病人的腹部，重復(fù)之，直至異物排出。用于清醒的氣道阻塞患者的Heimlich手法用于自救的Heimlich手法用于無意識(shí)患者的Heimlich手法坐位嬰幼兒的Heimlich手法五、食物和異物卡喉窒息的預(yù)防當(dāng)然，重要的還在于預(yù)防，進(jìn)食時(shí)避免食物和異物卡喉，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①將食物切成細(xì)塊；②充分咀嚼；③口中含有食物時(shí)，應(yīng)避免大笑、講話、行走或跑步；④不允許兒童將小的玩具放入口中。有下列情況者，進(jìn)食時(shí)應(yīng)格外注意：①有假牙者；②飲酒后進(jìn)食者。第十一節(jié)血液凈化技術(shù)在急危重病人搶救中的應(yīng)用一、血液凈化療法的起源與發(fā)展血液凈化(bloodpurification)是把患者血液引至體外并通過一種凈化裝置，除去其中某些致病物質(zhì)凈化血液達(dá)到治療疾病的目的。它主要包括血液透析、血液濾過、血液透析濾過、血液灌流、血漿置換、免疫吸附、腹膜透析等。從第二次世界大戰(zhàn)期間，加拿大的Murray和Delmore研制成功第一臺(tái)人工腎機(jī)，并于l946年用于臨床治療腎衰患者以來，血液凈化技術(shù)得到快速發(fā)展。目前血液凈化療法已不單純用于治療急慢性腎衰患者，在急危重患者的搶救治療中已得到重視與推廣應(yīng)用。二、血液灌流在急性重癥毒物和藥物中毒急救中的應(yīng)用血液灌流(hemoperfusion，HP)是將患者的血液引出體外，經(jīng)過灌流器(主要組成為活性炭吸附劑),通過吸附劑的吸附作用，清除外源性和內(nèi)源性毒物，以達(dá)到凈化目的。HP能夠清除的藥物和毒物如下：巴比妥類：阿米妥、仲丁巴米妥、環(huán)已巴米妥、速可眠、硫苯妥鈉、戊稀巴比妥。非巴比妥催眠鎮(zhèn)靜藥：阿達(dá)林(二乙溴乙酰脲)水合氯醛、氯丙嗪。安定類：苯海拉明、乙氯成烯炔醇、導(dǎo)眠能、安定、安眠酮。解熱鎮(zhèn)痛、抗風(fēng)濕藥：熱息痛、阿斯匹林、秋水仙堿、丙氧吩(鎮(zhèn)痛入冬青油、保泰松、水楊酸類。抗菌抗癌藥：阿霉素、氨芐青霉素、卡氮芥、氯霉素、氯喹、克林霉素、苯丙諷、慶大霉素、雷米封、甲氨碟吟、噻苯噠唑(驅(qū)蟲藥)?？挂钟羲帲喊⒚滋媪帧⒈[嗪、三環(huán)類抗抑郁藥。農(nóng)藥：有機(jī)磷、除蟲菊酯等。心血管藥：地高辛、硫氮酮、雙異丙毗胺、美多心安、普魯卡因胺、奎尼丁。氣體溶劑：四氯化碳、環(huán)氧乙烷、三氯乙醇。其它：氨茶堿、甲氰瞇呱、氟乙酰胺、苯環(huán)己哌啶、酚類、兔臼樹脂、茶堿。對(duì)于上述藥物和毒物中毒，HP治療的主要指征有以下幾點(diǎn)：1．盡管積極搶救，病情仍然進(jìn)行性加重。2．嚴(yán)重中毒伴有低血壓、低體溫、低血氧、心力衰竭和呼吸衰竭。3．伴有嚴(yán)重肝、腎等解毒臟器的功能障礙。4．具有產(chǎn)生代謝障礙和延緩效應(yīng)的藥物中毒。5．伴有中度腦功能不全或昏迷的病人。6．中毒后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，如肺炎、急性腎衰。HP對(duì)神經(jīng)安定藥如巴比妥或安定類中毒搶救效果最為滿意，應(yīng)首選。最近有報(bào)告，HP搶救河豚魚中毒，血液灌流加血液透析治療金屬、重金屬中毒如汞、鉛。三、血漿置換在急危重病人搶救中的應(yīng)用血漿置換(plasmaexchange，PE)是應(yīng)用膜式和離心式的血漿分離器，將患者自身的血漿分離棄除，輸入體內(nèi)新的血漿或替代品。通過血漿置換可以排出體內(nèi)致病因子，排除血漿中的異常免疫成分，恢復(fù)血漿因子功能，調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)功能。目前血漿置換療法已用于治療急進(jìn)性腎小球腎炎和各種重癥或難治性自身免疫性疾患。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，PE治療的疾病有以下數(shù)種：1．有確切療效的疾?。焊哒硿C合癥、肺出血腎炎綜合癥、重癥肌無力及其危象、風(fēng)濕病冷球蛋白血癥、輸血后紫瘢、血友病(有抗Ⅷ因子抗體)、ABO血型不合的骨髓移植、TTP等。2．療效不肯定的疾?。好庖咝匝“鍦p少性紫瘢、自身免疫性溶血性貧血、急進(jìn)性腎小球腎炎、急性感染性多發(fā)性神經(jīng)根炎、腎移植術(shù)后急性排異、紅斑狼瘡、狼瘡性腎炎等。3．有待證實(shí)的疾病：惡性腫瘤、多發(fā)性硬化、天皰瘡、家族性高膽固醇血癥、多發(fā)性肉芽腫、Rh致敏妊娠溶血、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、藥物和毒物中毒、肝昏迷。近期有報(bào)道，血漿置換用于治療重金屬中毒，急性肝功能衰竭等均有明顯治療效果。四、連續(xù)性腎臟替代治療與危重病人的救治連續(xù)性腎臟替代治療(continuousrenalreplacementtherapy，CRRT)是指緩慢、連續(xù)清除水和溶質(zhì)的治療方式。是近10年才興起的一門新的血液凈化技術(shù)，包括動(dòng)靜脈緩慢連續(xù)超濾(AVSCUF)、連續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過(CAVH)、連續(xù)性動(dòng)靜脈血液透析濾過(CAVHDF)、連續(xù)性靜脈血液透析(CAVHD),隨著中心靜脈留置雙腔導(dǎo)管的應(yīng)用普及，又衍生出靜靜脈的連續(xù)透析濾過技性術(shù)(CVVH)。CRRT技術(shù)由于采用了持續(xù)的操作方法，加大體外循環(huán)中的血流量，使用高通量性、生物相容性好的濾器，配備大量的置換液，設(shè)置精確的液體平衡系統(tǒng)。使它具備了①穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)；②持續(xù)穩(wěn)定的控制氮質(zhì)血癥及電解質(zhì)和水鹽代謝；②能夠不斷清除循環(huán)中存在的毒素和中分子物質(zhì)；④按需要提供營養(yǎng)補(bǔ)充等一系列優(yōu)點(diǎn)。為重癥患者的救治提供了非常重要、患者賴以生存的內(nèi)穩(wěn)態(tài)的平衡，即使在低血壓的條件下也能應(yīng)用，同時(shí)創(chuàng)造了良好的營養(yǎng)支持條件。因此，目前在國外急重癥病人的搶救中已普遍得到使用。1．急性腎功能衰竭(ARF)伴有心血管功能障礙、腦水腫及高分解代謝：CRRT能緩慢和等滲性清除液體，使容量負(fù)荷糾正，左室充盈壓逐漸降低。同時(shí)能清除具有心血管活性的中大分子炎癥介質(zhì)改善心功能，CRRT血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，可進(jìn)一步保護(hù)腦灌注壓，是重癥ARF伴腦水腫患者首選方法。CRRT可以完全和充分調(diào)控液體平衡，能耐受全部胃腸外營養(yǎng)的所需劑量。對(duì)ARF并發(fā)高分解代謝患者能極好地控制代謝異常。2．多臟器衰竭綜合癥(MODS)：CRRT能清除TNFα、IL-l、IL-6、IL-8等，從而延緩這些因子導(dǎo)致的多臟器功能損傷。CRRT還可以清除心肌抑制因子，繼而阻止補(bǔ)體活化。因而適應(yīng)于MODS和成人呼吸窘迫綜合癥(ARDS)病人。3．全身性炎癥反應(yīng)綜合癥(SIRS)：CRRT能很好的清除炎癥介質(zhì)，如LPS、TNF-α、PAF、C3a、C5a、IL-l、IL-6、IL-8等，適用于急性重癥胰腺炎，感染性休克，嚴(yán)重創(chuàng)傷等4．急性肝功能衰竭和肝移植：由于CRRT能將濾過、吸附置換、營養(yǎng)、肝外輔助治療裝置串聯(lián)，能清除大量與肝病相關(guān)的毒素，可用于暴發(fā)性性肝衰竭，肝移植術(shù)中、術(shù)后的輔助治療即“人工肝支持系統(tǒng)”。5．充血性心力衰竭：CRRT能迅速恢復(fù)液體平衡效應(yīng)，使血管緊張索，去甲腎上腺索和醛固酮水中上升，糾正低鈉血癥，從而打斷惡性循環(huán)，清除肺水腫或全身性水腫，恢復(fù)對(duì)利尿劑的反應(yīng)性。同時(shí)能降低外周血管阻力和提高心臟指數(shù)，因此CRRT能治療急性心衰伴嚴(yán)重水腫，急性肺水腫，肝功能衰竭或腎病綜合癥具有無法控制的水腫等。6．藥物、毒物中毒及其它：CRRT強(qiáng)大的濾過清除作用，在臨床治療上得到發(fā)揮，除多種藥物中毒外，還被用于重金屬毒物的中毒，和其它疾病如嚴(yán)重的乳酸性酸性中毒、擠壓傷綜合癥、急性溶血、高熱、中暑等。第十二節(jié)顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)一、適應(yīng)癥與禁忌癥各種原因引起的顱內(nèi)血腫，血腫量>30ml并引起明顯臨床癥狀、體征者，或血腫量<30ml但位于重要功能區(qū)，并引起相應(yīng)功能障礙者為本術(shù)適應(yīng)癥。下列情況應(yīng)禁用本術(shù)：重要臟器嚴(yán)重疾病功能衰竭；有出血性疾病或出血傾向者；病人已深昏迷，腦疝形成，無治療價(jià)值。二、術(shù)前準(zhǔn)備1．病人準(zhǔn)備：根據(jù)病史及體檢結(jié)果作出初步診斷，行頭部CT檢查，證實(shí)腦出血，計(jì)算出血量。監(jiān)測(cè)血壓，如血壓高于180mmHg，適當(dāng)降壓。保持呼吸道通暢，吸氧。建立靜脈通道，置導(dǎo)尿管。血常規(guī)，出凝血時(shí)間，血電解質(zhì)，心電圖檢查。向病人家屬交代病情及手術(shù)的意義和可能出現(xiàn)的意外情況，家屬簽字。剃頭備皮。2．物品準(zhǔn)備：穿刺針1套。10ml注射器2付。消毒物品1套。手套4付。切排包1個(gè)。500ml生理鹽水1袋，肝素100mg1支，尿激酶1萬單位1支，腎上腺素1mg2支，2%利多卡因10ml2支。三、穿刺點(diǎn)定位根據(jù)CT片進(jìn)行血腫定位。四、穿刺操作常規(guī)皮膚消毒，鋪無菌單。穿刺點(diǎn)局部麻醉。鉆顱。將穿刺針推入血腫中心，抽吸血腫，并以生理鹽水沖洗。向血腫內(nèi)注入尿激酶、肝素。置引流管。五、術(shù)后注意事項(xiàng)：注意觀察病人意識(shí)、瞳孔及全身情況。注意觀察引流量和性質(zhì)。按醫(yī)囑及時(shí)用藥。必要時(shí)復(fù)查