上消化道出血-病案討論f

教學查房

123黑便,低熱誘因：進食不潔食物貧血貌，Hb73g/L，Bp110/56mmHg病史特點4胃炎病史，家族史低熱黑便上消化道出血貧血胃炎上消化道出血指屈氏韌帶以上的消化道病變引起的出血，包括食管，胃，十二指腸，胰管，膽道等發(fā)病機制黏膜損傷炎癥，潰瘍，嚴重感染，休克血循環(huán)障礙門脈高壓-食管胃底靜脈曲張毛細血管通透性增高感染，中毒，缺氧，過敏性紫癜，SLE，維生素C缺乏出血凝血功能障礙血液系統(tǒng)疾病消化道食管胃十二指腸胰腺潰瘍炎癥吞入母血食管賁門黏膜撕裂綜合征（Mallory-weisssyndrome）腫瘤（主動脈及縱膈瘤）門脈高壓反流性食管炎牛奶不耐受癥肝后性肝前性肝內性竇后性竇旁性竇前性血吸蟲，膽汁性，肝豆狀核變性脂肪酒精性肝硬化肝炎性肝硬化血管畸形，臍靜脈炎及閉鎖，肝動靜脈瘺心包炎，右心衰竭，靜脈栓塞全身性血管病變(過敏性紫癜,SLE)應激性潰瘍，如敗血癥,腦血管意外凝血機制異常血液系統(tǒng)疾病病因嚴重度（出血量的評估，周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷）病因的診斷治療確診出血是否停止，是否存在活動性出血預后評估診療流程主要癥狀嘔血---咖啡樣，鮮紅色取決于是否經過胃酸作用，出血量及速度，胃內停留時間長短黑便---柏油樣，暗紅色取決于血紅蛋白中的鐵經過腸內硫化物作用形成硫化鐵，出血量及速度，在腸道內停留時間長短其他癥狀周圍循環(huán)障礙及貧血發(fā)熱腸源性24-48h高峰，3-4d正常氮質血癥腎前性腎性不可逆

出血量，出血速度病變性質部位診斷病史臨床表現(xiàn)+病因無癥狀，潛血，貧血重者休克發(fā)病特點臨床癥狀不同，輕重不一分級失血量（血容量80ml/kg)血壓（收縮壓）血紅蛋白心率癥狀休克指數（脈率/收縮壓）輕度血容量的10-15%正常正?；蜉p度下降正常基本正常0.5中度20%低于正常值>10mmHg70-110g/L>20/min頭暈，乏力，心悸，口渴，尿少（1ml/kg/h)，肢端涼1-1.5重度30-40%>30mmHg，脈壓<20mmHg<70g/L增快或減慢口渴，暈厥，煩躁，發(fā)紺，皮膚花紋，尿少>1.5嚴重程度的評估活動性出血嘔血或黑便次數增多周圍循環(huán)狀態(tài)輸血補液后未見好轉，或好轉后又惡化貧血紅細胞計數，Hb持續(xù)下降，網織紅細胞計數持續(xù)增高氮質血癥補液或尿量足夠情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高病因的診斷重視病史及體征內鏡檢查是關鍵，48h內如內鏡檢查陰性者，可行小腸鏡檢查，血管造影，胃腸鋇劑造影，或放射性核素掃描治療緊急治療期病因診斷期加強治療期緊急治療期入院6-48h內控制急性出血目標維持生命體征的穩(wěn)定對病情做初步診斷及評估

緊急治療期(6-48h內）急性上消化道出血緊急處理禁食平臥位，嚴密觀測出血，尿量，血壓，脈搏2.備血，建立靜脈3.快速補液（1小時內分3次，40-60ml/kg)輸血（Hb<70g/l,RBC<3x1012/l,SBP下降>30mmHg)糾正休克4.藥物治療（PPI+生長抑素+抗菌藥物）初步診斷（除外口鼻咽及呼吸道病變）病情緊急評估（病情嚴重程度、有無活動性出血及預后的評估）病因診斷期48h內急診內鏡檢查經驗性診斷與評估及治療1.重視病史及體征2.內鏡檢查是關鍵，48h內3.如內鏡檢查陰性者，可行小腸鏡檢查，血管造影，胃腸鋇劑造影，或放射性核素掃描否是加強治療期入院后3-7天目標

病因治療，預防再出血針對不同病因采取不同治療方式，對癥治療加強治療期（3-7天）非靜脈曲張出血1.藥物治療（PPI+生長抑素+抗菌藥物）2.內鏡治療3.介入（血管病變）或手術靜脈曲張出血1.藥物治療（生長抑素+抗菌藥物）2.內鏡治療或氣囊壓迫3.介入（曲張破裂）或手術治療后再次