嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療指南2014年新進(jìn)展

2012嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療指南與2014年新進(jìn)展膿毒癥定義嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克已成為影響人類健康的主要問(wèn)題，全球每年均有成千上萬(wàn)的人罹患膿毒癥，其中有四分之一甚至更多的患者由此死亡，而且發(fā)病率仍然在不斷增加與多發(fā)性創(chuàng)傷、急性心肌梗塞以及卒中一樣，在嚴(yán)重膿毒癥發(fā)生的最初幾個(gè)小時(shí)內(nèi)及時(shí)采取有效的治療措施，很有可能改善預(yù)后美國(guó)每年發(fā)生嚴(yán)重膿毒癥人數(shù)＞750,000是ICU的首要致死原因DefinitionSIRS(systemicinflammatoryresponsesyndrome)SepsisSeveresepsisSepticshockDefinitionSIRS(systemicinflammatoryresponsesyndrome)SepsisSeveresepsisSepticshockThepresenceof2ormoreofthefollowing:BT>38Cor<36CPR>90/minRR>20/minWBC>10000or<4000/orBand>10DefinitionSIRS(systemicinflammatoryresponsesyndrome)SepsisSeveresepsisSepticshockDefinedasthesystemichostresponsetoinfectionwithSIRSplusadocumentedinfection

DefinitionSIRS(systemicinflammatoryresponsesyndrome)SepsisSeveresepsisSepticshockDefinedassepsiswith1signoforganfailureCardiovascularRenalRespiratoryHepaticHematologicCNSMetabolicacidosisDefinitionSIRS(systemicinflammatoryresponsesyndrome)SepsisSeveresepsisSepticshock

Definedassepsiswithrefractoryhypotension,despitefluidresuscitation,andevidenceofinadequatetissueperfusionshock新GRADE分級(jí)系統(tǒng)推薦等級(jí)1（強(qiáng)力推薦：做或不做）2（弱度推薦：可能做或可能不做）證據(jù)A（高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照研究（RCT）或薈萃分析研究）B（中等質(zhì)量RCT或高質(zhì)量觀察性及隊(duì)列研究）C（完成良好、設(shè)對(duì)照的觀察性及隊(duì)列研究）D（病例總結(jié)或?qū)＜乙庖?jiàn)，低質(zhì)量研究）膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)

一般指標(biāo)1.發(fā)熱(T>38)或低體溫（中心體溫<36）2.HR>90次/分或超過(guò)年齡對(duì)應(yīng)正常值以上2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差3.心動(dòng)過(guò)速4.意識(shí)變化5.明顯水腫或液體過(guò)負(fù)(24h超過(guò)20ml/kg)6.無(wú)糖尿病診斷下出現(xiàn)高血糖（>7.7mmol/L）炎癥指標(biāo)1.WBC>12000，或<4000，或WBC正常，不成熟粒細(xì)胞>10%2.CRP超過(guò)正常值以上2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差3.PCT超過(guò)正常值以上2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差血液動(dòng)力學(xué)低血壓（SBP<90mmHg,MAP<70mmHg，或SBP減少>40mmHg,或小于兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差值）器官功能1.低氧血癥（Pac2/Fio2<300）2.急性少尿（充分液體復(fù)蘇后持續(xù)2h以上UO<0.5ml/kg/h）3.肌酐升高>0.5mg/dL或44.2umol/L4.凝血異常（INR>1.5或APTT>60s）5.腸梗阻(腸鳴音消失)6.血小板減少（PLT<10W）7.高膽紅素血癥（總膽紅素>4mg/dL或70umol/L）組織低灌注1.高乳酸血癥（>1mmol/L）2.毛細(xì)血管再充盈減少嚴(yán)重膿毒癥的定義膿毒癥引起的組織低灌注或器官功能障礙（以下任何一項(xiàng)均由感染引起的）

：1.膿毒癥誘發(fā)低血壓2.乳酸水平超過(guò)測(cè)量上限3.充分液體復(fù)蘇后持續(xù)2h以上UO<0.5ml/kg/h4.無(wú)肺炎情況下急性肺損傷（Pac2/Fio2<250）5.有肺炎情況下急性肺損傷（Pac2/Fio2<200）6.肌酐>176.8umol/L7.膽紅素>34.2umol/L8.PLT<10W9.凝血功能障礙（INR>1.5）Earlygoal-directedtherapyinthetreatmentof

severesepsisandsepticshockRiversE,etal.EnglJMed.2001Nov8;345(19):1368-77.EGDT流程中心靜脈插管、動(dòng)脈插管如果CVP<8mmHg，輸注晶體液，直至CVP到8—12mmHg如果MAP<65mmHg或>90mmHg，使用血管活性藥物，直至MAP達(dá)到65～90mmHg如果ScvO2<70%，輸注濃縮紅細(xì)胞至Hct>30%，如果ScvO2仍<70%，注射正性肌力藥直至ScvO2>70%上述步驟如果仍不能達(dá)到目標(biāo)，重復(fù)第二步；如能達(dá)到，則繼續(xù)保持穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)EGDTEarly—Goal—Directed—Therapy—要求一旦組織細(xì)胞出現(xiàn)灌注不足或缺氧狀況，即應(yīng)開(kāi)始積極補(bǔ)充液體恢復(fù)容量，保證組織灌注。對(duì)不同性質(zhì)的休克，早期容量復(fù)蘇的共同要求是恢復(fù)缺失的血管內(nèi)容量目標(biāo)應(yīng)達(dá)到穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、改善組織灌注、重建氧平衡。液體復(fù)蘇的起點(diǎn)可從收縮壓≤90mmHg、血乳酸≥4.0mmol/L開(kāi)始，直至血流動(dòng)力學(xué)目標(biāo)達(dá)到—尿量>0.5ml/kg/h、MAP>65mmHg、CVP：8～12mmHg、ScvO2或SvO2>70%在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下指導(dǎo)的液體復(fù)蘇血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)手段包括壓力監(jiān)測(cè)、容量監(jiān)測(cè)及組織灌注監(jiān)測(cè)包括輸注不同液體（晶體、膠體），使用血管活性藥物或正性肌力藥物，以及提升血液攜氧能力的措施。液體復(fù)蘇時(shí)應(yīng)注意晶體液恢復(fù)生理需要量，微循環(huán)障礙的患者輸注人工膠體有望改善微循環(huán)灌注和預(yù)后，應(yīng)避免盲目使用白蛋白SSC推薦的膿毒癥集束化治療意見(jiàn)

黃金3h測(cè)量乳酸濃度抗生素治療前進(jìn)行血培養(yǎng)予以廣譜抗生素低血壓或乳酸≥4mmol/L給予30ml/kg晶體液進(jìn)行目標(biāo)復(fù)蘇白金6h低血壓對(duì)目標(biāo)復(fù)蘇效果差立即予以升壓藥膿毒癥休克或乳酸≥4mmol/L容量復(fù)蘇后仍持續(xù)低血壓：需立即測(cè)量CVP和Scvo2初始乳酸高于正?；颊咝柚貜?fù)測(cè)量乳酸水平FluidTherapyofSevereSepsis嚴(yán)重膿毒癥的液體治療1.晶體液是嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克的液體復(fù)蘇一線液體選擇（1B）2.嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克不能使用羥乙基淀粉進(jìn)行液體復(fù)蘇（1B）3.需要大量晶體液復(fù)蘇的嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克患者可使用白蛋白進(jìn)行液體復(fù)蘇（2C）4.膿毒癥引起的組織低灌注，可疑有低血容量時(shí)可行容量負(fù)荷試驗(yàn)達(dá)到最少30ml/kg晶體液復(fù)蘇量（一部分可使用等量白蛋白）。某些病人可能需要更快速更大量的液體容量（1C）5.液體復(fù)蘇時(shí)只要出現(xiàn)血液動(dòng)力學(xué)改善（動(dòng)態(tài)參數(shù)如脈壓、每搏量變異度或靜態(tài)參數(shù)如動(dòng)脈壓、心率等）可以使用容量負(fù)荷試驗(yàn)（UG）1.Crystalloidsastheinitialfluidofchoiceintheresuscitationofseveresepsisandsepticshock(grade1B).2.Againsttheuseofhydroxyethylstarchesforfluidresuscitationofseveresepsisandsepticshock(grade1B).3.Albumininthefluidresuscitationofseveresepsisandsepticshockwhenpatientsrequiresubstantialamountsofcrystalloids(grade2C).4.Initialfluidchallengeinpatientswithsepsis-inducedtissuehypoperfusionwithsuspicionofhypovolemiatoachieveaminimumof30mL/kgofcrystalloids(aportionofthismaybealbuminequivalent).Morerapidadministrationandgreateramountsoffluidmaybeneededinsomepatients(grade1C).5.Fluidchallengetechniquebeappliedwhereinfluidadministrationiscontinuedaslongasthereishemodynamicimprovementeitherbasedondynamic(eg,changeinpulsepressure,strokevolumevariation)orstatic(eg,arterialpressure,heartrate)variables(UG).Vasopressors1.升壓藥治療初始目標(biāo)位MAP達(dá)到65mmHg(1C)2.去甲腎上腺素是一線升壓藥（1B）3.需要持續(xù)維持血壓時(shí)，可選擇腎上腺素聯(lián)合使用（2B）4.可聯(lián)合加壓素（0.03U/min）來(lái)增加MAP或減少去甲劑量（UG）5.治療膿毒癥引起的低血壓時(shí)，不推薦單一使用小劑量的加壓素，搶救治療（使用其他藥物不能達(dá)到MAP目標(biāo)）時(shí)可使用0.03~0.04U/min的加壓素（UG）6.僅在某些高度選擇性病人如心動(dòng)過(guò)速和絕對(duì)或相對(duì)心動(dòng)過(guò)緩的低風(fēng)險(xiǎn)患者才可使用多巴胺替代去甲腎上腺素（2C）7.膿毒癥休克患者不推薦使用去氧腎上腺素，除非：去甲可引起嚴(yán)重心律失常；CO高，BP持續(xù)低；聯(lián)合正性肌力藥/升壓藥后使用小劑量加壓素仍不能達(dá)到目標(biāo)MAP值的搶救治療時(shí)（1C）8.小劑量多巴胺無(wú)腎保護(hù)功能（1A）9.所有需要升壓藥的患者需盡早留置動(dòng)脈導(dǎo)管SSC：巴塞羅那宣言Phase1Phase2Phase3呼吁全球的醫(yī)務(wù)人員、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和政府乃至公眾應(yīng)高度認(rèn)識(shí)和重視嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克,力爭(zhēng)5年內(nèi)將全身性感染患者的病死率降低25%作為行動(dòng)目標(biāo)制定嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克管理指南,旨在提高對(duì)嚴(yán)重感染的認(rèn)識(shí)并努力改善預(yù)后將致力于治療指南的臨床應(yīng)用和療效評(píng)估,以期最終降低嚴(yán)重膿毒癥患者的病死率。在評(píng)估指南中臨床療效的同時(shí),將根據(jù)臨床研究的進(jìn)展和新的依據(jù),每年對(duì)指南進(jìn)行修訂2002年10月在西班牙巴塞羅那召開(kāi)的歐洲危重病醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議上,由歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)(ESICM)、美國(guó)危重病醫(yī)學(xué)會(huì)(SCCM)和國(guó)際感染論壇(ISF)共同簽署了全球性拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)倡議(SurvivingSepsisCampaign,SSC),同時(shí)發(fā)表了著名的《巴塞羅那宣言》，并計(jì)劃在5年內(nèi)將膿毒癥患者的死亡率減少25%SurvivingSepsisCampaign2004年制定了嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克診療指南2008年更新根據(jù)多個(gè)研究統(tǒng)計(jì)表明，至2010年，膿毒癥患者死亡率從38.8%下降至31%，在38%的基礎(chǔ)上下降率達(dá)到20.1%2012年10月13-17日第25屆歐洲危重癥年會(huì)在葡萄牙首都里斯本召開(kāi)，會(huì)議就2012年SSC指南的更新進(jìn)行了披露歐洲危重癥醫(yī)