醫(yī)學(xué)精品課件：11.膿胸

膿胸重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院胸心外科概述胸膜腔受致病菌感染，產(chǎn)生膿性滲出液積聚于胸膜腔內(nèi)，稱為膿胸。膿胸多見于青壯年，小兒膿胸以金葡菌為主要致病菌。分類按病因分：1）化膿性膿胸2）結(jié)核性膿胸3）其它特異病原所致的膿胸。分類按病程分：1）急性膿胸2）慢性膿胸分類按胸膜受累的范圍分：1）局限性膿胸2）全膿胸急性膿胸——病因膿胸的主要致病菌為肺炎球菌、葡萄球菌及結(jié)核桿菌。大多數(shù)的急性膿胸是繼發(fā)感染。急性膿胸——病因肺內(nèi)感染：肺炎、肺膿腫、肺結(jié)核病等（直接擴散）胸部創(chuàng)傷（直接擴散）胸腔內(nèi)手術(shù)后并發(fā)癥（直接擴散）急性膿胸——病因致病菌可以通過以下途徑進入胸膜腔：直接擴散：1）肺內(nèi)感染。2）胸部創(chuàng)傷。3）胸腔內(nèi)手術(shù)并發(fā)癥。急性膿胸——病因致病菌可以通過以下途徑進入胸膜腔：淋巴道擴散：肝膿腫、隔下膿腫。血行擴散：膿毒血癥。急性膿胸——病理膿胸的病理分為三期（掌握）滲出期即膿胸急性期：細菌侵入胸腔后引起組織炎性變。臟層和壁層胸膜充血、水腫、滲出稀薄的澄清的漿液，細胞成分少。在此期排出滲液后肺可復(fù)張。急性膿胸——病理膿胸的病理分為三期（掌握）纖維素化膿胸：是急性膿胸轉(zhuǎn)變成慢性膿胸的過度階段。滲出液混濁并含有大量中性粒細胞，纖維素沉積在臟、壁層胸膜表面，胸膜粘連并有使膿液局限化的傾向。肺膨脹受到限制。此期肺表面有纖維膜形成。急性膿胸——病理膿胸的病理分為三期（掌握）機化期：膿液稠厚，覆蓋在胸膜上的纖維素層機化，纖維細胞生成纖維板，固定并壓迫肺組織。久之肺也發(fā)生纖維性變。臟壁層胸膜上增厚纖維板構(gòu)成膿腔壁，膿腔內(nèi)有膿塊、肉芽組織形成。急性膿胸——臨床表現(xiàn)與診斷急性感染癥狀：高熱、胸痛、呼吸困難等胸腔積液體征化驗檢查：白細胞升高。X線檢查：胸片、胸透。胸腔穿刺：用于確定診斷。超聲波檢查：對局限性的定位有利。急性膿胸——治療急性膿胸的治療原則包括抗感染、排除膿液和全身治療三個方面。急性膿胸——治療全身治療：1）調(diào)整水、電解質(zhì)平衡。2）維持營養(yǎng)的支持治療。急性膿胸——治療選用敏感有效的抗生素：1）根據(jù)病原菌。2）根據(jù)藥敏。急性膿胸——治療排除膿液：胸腔穿刺：適用于急性膿胸早期，膿液稀薄時，根據(jù)體征及胸片或胸透，B超定位，每次排膿應(yīng)盡量予以抽凈，并于穿刺排膿之末，經(jīng)穿刺針向膿腔內(nèi)注入適量的敏感抗生素。

急性膿胸——治療排除膿液：胸腔穿刺：膿液粘稠也可以在胸腔穿刺時進行胸膜腔灌洗（生理鹽水或2%碳酸氫鈉溶液）有活動性肺結(jié)核及支氣管胸膜瘺者禁用。急性膿胸——治療排除膿液：胸穿注意事項：1）舒適的體位；2）準備要齊全（包括搶救用品）；3）穿刺部位要準確；

4）出現(xiàn)不良反應(yīng)時應(yīng)立即停止穿刺；5）注意進針深度。

急性膿胸——治療排除膿液：胸腔閉式引流：（掌握）指征：1）肺膿腫或肺結(jié)核空洞破潰所致的膿氣胸，既有張力又有混合感染，常有中毒癥狀，病勢危急，應(yīng)盡早做好引流排膿。急性膿胸——治療2）有支氣管胸膜瘺或食管胸膜瘺的膿胸或膿氣胸，應(yīng)盡早做引流。3）全膿胸膿液較多，穿刺后膿液復(fù)積很快，應(yīng)早行引流。4）包裹性膿胸，膿液粘稠，穿刺不易抽出時，應(yīng)做好定位進行引流術(shù)。急性膿胸——治療5）反復(fù)胸腔穿刺抽液不能控制病情者或縱隔受壓移位者。6）膿液粘稠，不易抽出者。7）膿液惡臭，疑有多種細菌感染或厭氧菌混合感染者。急性膿胸——治療方法：1）肋間引流法。2）肋床引流法。急性膿胸——治療引流管的選擇：1）彈性較好。2）管腔內(nèi)徑應(yīng)在1―1.5cm以上。3）管端并有側(cè)孔。急性膿胸——治療注意事項：1）引流管伸入腔內(nèi)2―3cm，不應(yīng)過深或過淺。2）有支氣管胸膜瘺的病人，應(yīng)取半坐位，防止大量膿液溢入支氣管造成窒息。急性膿胸——治療3）采用局麻，病人保持清醒，可以隨時咳痰。4）逐漸排膿減壓，防止突然減壓引起休克。5）防止損傷肋間血管及神經(jīng)。6）引流后應(yīng)拍片，了解引流位置及引流情況。急性膿胸——治療拔管時機：1）肺已完全復(fù)張。2）閉式引流2-3周后。3）每日引流膿液少于10―20ml，可考慮行開放引流或拔管。慢性膿胸——概述急性膿胸病理超過6周―3個月，膿液中的纖維素逐漸存積在壁層胸膜和臟層胸膜上，形成厚纖維板，限制肺的擴張，膿腔容積不再縮小時，即形成慢性膿胸。慢性膿胸——病因（重點）急性膿胸沒有及時治療或治療不當(dāng)（如：引流不及時，引流位置不當(dāng)，引流管過細，長短不宜等）胸腔毗鄰有慢性感染病灶未徹底清除者。如：肝膿腫，膈下膿腫，肋骨骨髓炎等。慢性膿胸——病因（重點）異物存留。合并支氣管或食管胸膜瘺。特異性感染：結(jié)核、真菌、寄生蟲。慢性膿胸——病理（掌握）慢性膿胸的壁層和臟層胸膜均被逐漸增厚的大量纖維素覆蓋，以后機化。特別是壁層胸膜增厚尤為顯著。胸壁因增厚胸膜纖維瘢痕組織的收縮而內(nèi)陷，肋骨聚攏，肋間隙縮窄。臟層胸膜增厚限制肺膨脹，影響肺的呼吸運動。膈肌也因增厚的纖維而固定?？v隔向患側(cè)移位。病人出現(xiàn)限制性通氣功能障礙。

慢性膿胸——臨床表現(xiàn)與診斷（掌握）癥狀：慢性全身中毒癥狀，如低熱、乏力、消瘦、貧血、低蛋白血癥等；體征：胸廓下陷，肋間隙變窄，呼吸動度降低，叩呈實音，呼吸音減弱或消失；慢性膿胸——臨床表現(xiàn)與診斷（掌握）X線胸片：胸膜增厚，肋間隙變窄，高密度陰影，膈肌升高，縱隔移位，有液平；化驗白細胞升高；胸穿抽出膿液，即可確診。慢性膿胸——治療原則（掌握）消除病因，閉合膿腔，爭取盡量多保存和恢復(fù)肺功能。慢性膿胸需外科手術(shù)治療。慢性膿胸——治療（掌握）全身治療：改善病人的一般狀況，提高抗病能力。1）支持治療。2）抗感染治療。慢性膿胸——治療（掌握）改進膿腔引流：1）引流部位以高于膿腔底部1肋為宜；2）管腔內(nèi)徑要達1.5cm為好，伸入膿腔2―3cm，需剪1―2個側(cè)孔，以利引流；3）消除分隔；4）適當(dāng)沖洗。慢性膿胸——治療（掌握）纖維板剝脫術(shù)：（了解）

僅適用于肺內(nèi)無空洞，無活動病灶，無廣泛的纖維性變，肺組織能復(fù)張的慢性膿胸；以及無結(jié)核性支氣管炎、支氣管狹窄、支氣管擴張及支氣管胸膜瘺的慢性膿胸。慢性膿胸——治療（掌握）纖維板剝脫術(shù)：（了解）手術(shù)宜在慢性膿胸的早期進行，術(shù)后血胸和肺破口漏氣影響肺復(fù)張，往往是手術(shù)失敗的主要原因。慢性膿胸——治療（掌握）胸廓成形術(shù)：（了解）1）胸膜外胸廓成形術(shù)：手術(shù)只在骨膜下切除部分肋骨，保留壁層胸膜。只適用于范圍較小和病程較短的膿胸病人。慢性膿胸——治療（掌握）胸廓成形術(shù)：（了解）2）胸膜內(nèi)胸廓成形術(shù)：切除壁層胸膜纖維板。適用于慢性膿胸或結(jié)核性膿胸，肺內(nèi)有活動性結(jié)核病灶，有支氣管胸膜瘺者。慢性膿胸——治療（掌握）胸膜肺切除術(shù)：（了解）慢性膿胸的同時又有廣泛的肺內(nèi)病變，需行胸膜全肺切除術(shù)或胸膜肺葉切除術(shù)。慢性膿胸——治療（掌握）帶血管蒂大網(wǎng)膜胸腔內(nèi)移植術(shù)：適用于各種慢性膿胸：（了解）1）慢性膿胸反復(fù)穿刺抽膿，引流不暢半年以上者。2）膿胸合并支氣管胸膜瘺。3）胸膜胸壁瘺形成竇道者。慢性膿胸——治療（掌握）帶血管蒂