糖尿病高滲性昏迷的護(hù)理

糖尿病高滲性昏迷護(hù)理

糖尿病高滲性昏迷的護(hù)理1/27疾病概述糖尿病高滲性昏迷（HNDC）又稱糖尿病高滲性非酮癥性昏迷，大多見于60歲以上老年（Ⅱ型）輕癥糖尿病及少數(shù)幼年（Ⅰ型）病者。男女發(fā)病率相同。此組病人糖尿病大多較輕，除少數(shù)病例外普通無酮癥史，不需胰島素治療，可治以飲食或口服藥等，或出現(xiàn)于從未確診糖尿病者。是因?yàn)榛颊弑旧硪葝u素分泌不足，再加上各種誘因，致使血糖顯著升高，高血糖造成滲透性利尿，體內(nèi)大量水分丟失；同時(shí)老年人身體代償功效不足，中樞對(duì)缺水感知減退，水分得不到及時(shí)補(bǔ)充，造成血液濃縮，促使血糖、血鈉、滲透壓深入升高，引發(fā)惡性循環(huán)，造成嚴(yán)重脫水，出血不一樣程度意識(shí)障礙。糖尿病高滲性昏迷的護(hù)理2/27發(fā)病誘因1藥品原因口服噻嗪類利尿劑、糖皮質(zhì)激素、苯妥英鈉。2水分補(bǔ)充不足及失水過多腹膜透析或血液透析，尿崩癥，甲狀腺功效亢進(jìn)癥，嚴(yán)重灼傷，顱壓增高脫水治療，降溫療法，急性胰腺炎，各種嚴(yán)重嘔吐、腹瀉等疾患引發(fā)嚴(yán)重失水。3攝糖過多高濃度葡萄糖治療引發(fā)失水過多血糖過高。4應(yīng)激狀態(tài)嚴(yán)重感染、外傷、手術(shù)、急性心梗、腦卒中、消化道出血等。有時(shí)，上述誘因能夠同時(shí)存在。糖尿病高滲性昏迷的護(hù)理3/27臨床癥狀及體征

前驅(qū)期

在出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和進(jìn)入昏迷前一段過程，即為前驅(qū)期?；颊甙l(fā)病較慢，發(fā)病前數(shù)天常有糖尿病病癥加重臨床表現(xiàn)，呈煩渴、多飲、多尿、無力、頭暈、食欲不振，惡心、嘔吐、腹痛等，反應(yīng)遲鈍，表情冷淡。引發(fā)這些癥狀基本原因是因?yàn)闈B透性利尿失水所致。糖尿病高滲性昏迷的護(hù)理4/27經(jīng)典期

如前驅(qū)期得不到及時(shí)治療，則病情繼續(xù)發(fā)展，因?yàn)閲?yán)重失水引發(fā)血漿高滲和血容量降低，病人主要表現(xiàn)為嚴(yán)重脫水和神經(jīng)系統(tǒng)兩組癥狀。(1)脫水嚴(yán)重，常伴循環(huán)衰竭：體格檢驗(yàn)可見體重顯著下降，皮膚干燥少汗和彈性下降，眼球凹陷，舌體干并可有縱行裂紋。病情嚴(yán)重者可有周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)，如脈搏細(xì)而快，脈壓縮小，臥位時(shí)頸靜脈充盈不全，立位時(shí)出現(xiàn)低血壓，甚至四肢厥冷，發(fā)紺呈休克狀態(tài)，有因?yàn)閲?yán)重脫水而少尿、無尿。

糖尿病高滲性昏迷的護(hù)理5/27

(2)神志及局灶中樞神經(jīng)功效障礙：患者常有不一樣程度神經(jīng)及精神癥狀，半數(shù)患者有意識(shí)障礙，約1/3患者處于昏迷狀態(tài)。除意識(shí)障礙外，患者常有各種局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征，從意識(shí)冷淡、昏睡直至昏迷，除感覺神經(jīng)受抑制而神志冷淡、遲鈍甚至木僵外，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)較多受累，常見者有腦卒中、不一樣程度偏癱，全身性和局灶性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)發(fā)作性表現(xiàn)，包含失語(yǔ)、偏癱、眼球震顫和斜視，以及局灶性或全身性癲癇發(fā)作。糖尿病高滲性昏迷的護(hù)理6/27

反射?？哼M(jìn)或消失，前庭功效障礙。有時(shí)有幻覺、胡言亂語(yǔ)、躁動(dòng)不安等。有時(shí)體溫可上升到達(dá)40℃以上，可能為中樞性高熱，亦可因各種感染所致，常誤診為腦炎或腦膜炎。因?yàn)闃O度高血糖和高血漿滲透壓，血液濃縮，黏稠度增高，易并發(fā)動(dòng)靜脈血栓形成，尤以腦血栓為嚴(yán)重，造成較高病死率糖尿病高滲性昏迷的護(hù)理7/27診療

試驗(yàn)室檢驗(yàn)

1.血糖極度升高，通常大于33.3mmol/L2.電解質(zhì)紊亂，血清鈉常增高至＞150mmol/L，但也有輕度升高或正常者。血清鉀可升高，正?；蚪档停Q于患者脫水及腎臟功效損害程度，以及血容量較少所致繼發(fā)性醛固酮分泌情況。

糖尿病高滲性昏迷的護(hù)理8/273.血漿滲透壓≥350mmol/L或有效滲透壓＞320mmol/L(有效滲透壓不包含尿素氮部分)。按公式計(jì)算：血漿滲透壓＝2(鈉＋鉀)＋血糖＋尿素氮正常范圍：280～300mmol/L。

糖尿病高滲性昏迷的護(hù)理9/27

4血尿素氮常中度升高，可達(dá)28.56～32.13mmol/L。血肌酐亦高，可達(dá)442～530.4μmol/L。5.白細(xì)胞在無感染情況下也可顯著升高，紅細(xì)胞比容增大，血紅蛋白量可升高。6.尿常規(guī)病情較重者可出現(xiàn)蛋白尿、紅細(xì)胞β管型尿，尿糖強(qiáng)陽(yáng)性，尿酮體陰性或弱陽(yáng)性。

糖尿病高滲性昏迷的護(hù)理10/27

7.血二氧化碳結(jié)協(xié)力血pH值大多正?；蛏韵陆?。當(dāng)合并酮癥酸中毒或腎功效不全時(shí)，血pH值降低。8.血酮體大多數(shù)正?；蜉p度升高，伴酮癥酸中毒則較高。9.其它血漿生長(zhǎng)激素，皮質(zhì)醇測(cè)定輕度升高，血漿C肽測(cè)定含量可降低，但均不如糖尿病酮癥酸中毒時(shí)顯著。

糖尿病高滲性昏迷的護(hù)理11/27治療標(biāo)準(zhǔn)1.補(bǔ)足血容量，糾正休克和高滲狀態(tài)。2.補(bǔ)充胰島素。3.糾正水電解質(zhì)代謝紊亂。4.消除誘因，主動(dòng)治療并發(fā)癥。糖尿病高滲性昏迷的護(hù)理12/27

用藥標(biāo)準(zhǔn)

確診后應(yīng)主動(dòng)搶救，經(jīng)過補(bǔ)液、擴(kuò)容、糾正高滲狀態(tài)為處理關(guān)鍵，補(bǔ)液視失水程度而定，速度宜先快后慢。但對(duì)老年及有心、腎功效不全者，可依據(jù)中心靜脈壓補(bǔ)給，不宜過多、過快，以免發(fā)生肺、腦水腫。液體性質(zhì)必須依據(jù)血糖、血漿滲透壓、血鈉濃度而定。在整個(gè)治療過程中，主動(dòng)治療誘因及伴隨病癥，亦為爭(zhēng)取康復(fù)重點(diǎn)，必須引發(fā)重視。糖尿病高滲性昏迷的護(hù)理13/27常規(guī)治療

(1)補(bǔ)液：快速補(bǔ)液，擴(kuò)充血容量，糾正血漿高滲狀態(tài)，是治療本癥關(guān)鍵。①補(bǔ)液種類和濃度，多主張治療開始即輸?shù)葷B液，好處是：大量輸入等滲液不會(huì)引發(fā)溶血反應(yīng)；有利于恢復(fù)血容量和預(yù)防因血漿滲透壓下降過快而繼發(fā)腦水腫；等滲液對(duì)于處于高滲狀態(tài)病人來說為相對(duì)低滲。詳細(xì)使用方法可按以下三種情況掌握：糖尿病高滲性昏迷的護(hù)理14/27A.有低血容量休克者：應(yīng)先靜脈滴注生理鹽水，以較快地提升血容量，升高血壓，改進(jìn)腎血流，恢復(fù)腎臟功效，在血容量恢復(fù)、血壓回升至正常且穩(wěn)定，而血漿滲透壓仍高時(shí)，改用0.45%氯化鈉液。B.血壓正常而血鈉＞150mmol/L者：開始即用低滲液。當(dāng)血漿滲透壓降至350mmol/L以下，血鈉在140～150mmol/L以下時(shí)，應(yīng)改輸?shù)葷B氯化鈉液，若血糖降至13.89～16.67mmol/L時(shí)，改輸5%葡萄糖液或葡萄糖鹽水。C.休克患者或收縮壓連續(xù)＜80mmHg者，開始除補(bǔ)等滲液外，應(yīng)間斷輸血漿或全血。糖尿病高滲性昏迷的護(hù)理15/27②補(bǔ)液量預(yù)計(jì)，按照脫水程度，分為輕、中、重，分別補(bǔ)充體重2%-4%,4%-6%,>6%③補(bǔ)液速度按先快后慢標(biāo)準(zhǔn)：第1小時(shí)可補(bǔ)充1～1.5L，前4h補(bǔ)充1.5～3L，以后漸減慢速度，普通第1天可補(bǔ)充預(yù)計(jì)失水量二分之一左右。若補(bǔ)液4～6h后仍無尿者，可給予呋塞米(速尿)40mg，應(yīng)注意病人心功效，對(duì)老年人有心臟病者必須作中心靜脈壓監(jiān)護(hù)。④補(bǔ)液路徑：使用靜脈輸注與使用胃管灌注兩條路徑。糖尿病高滲性昏迷的護(hù)理16/27(2)小劑量應(yīng)用胰島素：本癥患者多為非胰島素依賴型糖尿病者，對(duì)胰島素敏感性較強(qiáng)，故在治療過程中所需胰島素總量也較小，多主張用小劑量胰島素療法。這種方法療效必定，血糖下降速度穩(wěn)定，副作用也比較小，使用標(biāo)準(zhǔn)既以5～6U/h胰島素靜脈滴注，與補(bǔ)液同時(shí)進(jìn)行。當(dāng)血糖降13.9mmol/L時(shí)應(yīng)改用5%葡萄糖液或葡萄糖鹽水，按每2～4g葡萄糖給1U胰島素百分比，在輸液瓶?jī)?nèi)加入胰島素輸注，病情穩(wěn)定后改為胰島素皮下注射。多數(shù)病人病情好轉(zhuǎn)后可不用胰島素。糖尿病高滲性昏迷的護(hù)理17/27(3)補(bǔ)鉀：本病人體內(nèi)鉀總量降低，且用胰島素治療后血鉀即快速下降，故應(yīng)及時(shí)補(bǔ)鉀。如病人無腎功效衰竭、尿少及高血鉀(＞5.5mmol/L)，治療開始即應(yīng)補(bǔ)鉀。用量依據(jù)尿量、血鉀值、心電圖等靈活掌握，天天3～8g不等。病人清醒后，鉀鹽可部分或全部以口服補(bǔ)充。不主張常規(guī)補(bǔ)磷。人體對(duì)磷酸鹽需要量很小，1L生理鹽水加入1～2ml磷酸鉀，6h內(nèi)輸完為適當(dāng)劑量。過量補(bǔ)磷可引發(fā)血鈣降低和手足搐搦。糖尿病高滲性昏迷的護(hù)理18/27(4)糾正酸中毒：部分病人同時(shí)存在酸中毒，普通不需特殊處理。合并有嚴(yán)重酸中毒者，每次給予5%碳酸氫鈉不超出150ml，用注射用水稀釋成等滲液1.4%靜脈滴注，療程1～3天，控制在600ml以內(nèi)。糖尿病高滲性昏迷的護(hù)理19/27(5)治療誘因及并發(fā)癥：A.控制感染：感染是最常見誘因，也是引發(fā)病人后期死亡主要原因。必須一開始就給予大劑量有效抗生素治療，普通需要2種以上新型廣譜抗生素。這是降低病死率和治療成功關(guān)鍵。B.維持主要臟器功效：合并心力衰竭者應(yīng)控制輸液量和速度，防止引發(fā)低血鉀和高血鉀，應(yīng)隨訪血鉀和心電圖。應(yīng)保持血漿和血糖下降速度，以免引發(fā)腦水腫。應(yīng)加強(qiáng)呼吸循環(huán)監(jiān)測(cè)，仔細(xì)調(diào)整代謝紊亂。對(duì)癥處理，加強(qiáng)支持療法，以維持主要臟器功效。有高凝狀態(tài)者給予小劑量肝素治療，以防血栓形成。糖尿病高滲性昏迷的護(hù)理20/27降低高滲性昏迷病死率主要原因有：1.降低誤診率在臨床工作中，遇意識(shí)障礙或休克老人，即使無糖尿病病史，也應(yīng)警覺高滲性昏迷可能性。必須進(jìn)行對(duì)應(yīng)試驗(yàn)室檢驗(yàn)，以免延誤診療和救治。2.用有效抗生素控制感染據(jù)統(tǒng)計(jì)，分析高滲性昏迷死亡病人，發(fā)生在高滲狀態(tài)未糾正前和被糾正后各占二分之一。說明高滲狀態(tài)不是惟一致死原因。實(shí)際死亡中感染屬首位。3.低滲溶液合理應(yīng)用必要時(shí)應(yīng)用0.6%低滲鹽水。4.小劑量胰島素應(yīng)用可防止低血糖和腦水腫。5.主動(dòng)處理合并各器官功效衰竭。糖尿病高滲性昏迷的護(hù)理21/27護(hù)理診療1.水電解質(zhì)紊亂與糖尿病病人胰島素分泌不足引發(fā)物質(zhì)代謝紊亂相關(guān)2.體液不足：與嚴(yán)重脫水，血漿滲透壓增高相關(guān)3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與糖尿病高消耗，昏迷無法進(jìn)食相關(guān)4.有誤吸危險(xiǎn)5.氣體交換受損與昏迷呼吸不暢相關(guān)6.有皮膚完整性受損危險(xiǎn)7.知識(shí)缺乏（飲食、疾病、用藥等）與信息起源有限相關(guān)8.潛在并發(fā)癥低血糖、有感染危險(xiǎn)糖尿病高滲性昏迷的護(hù)理22/27普通辦法（1）按昏迷病人常規(guī)護(hù)理，去枕側(cè)臥，及時(shí)清理口腔分泌物及嘔吐物，保持氣道通暢，預(yù)防吸入性肺炎。（2）做好口腔護(hù)理，保持皮膚清潔，預(yù)防褥瘡發(fā)生。（3）親密觀察體溫脈搏、呼吸、血壓及神志改變。（4）正確統(tǒng)計(jì)出入量。（5）安全護(hù)理：高熱時(shí)，病人可出現(xiàn)煩躁不安。譫妄，應(yīng)預(yù)防墜床、舌咬傷，必要時(shí)加床欄或用約束帶固定病人。糖尿病高滲性昏迷的護(hù)理23/27補(bǔ)液護(hù)理（1）建立2-3條靜脈通道，以確保小劑量胰島素和大量補(bǔ)液能同時(shí)進(jìn)行（2）及時(shí)觀察病人尿量，并預(yù)計(jì)出汗所丟失水分，準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)24h出入量。（3）按醫(yī)囑每4小時(shí)監(jiān)測(cè)一次中心靜脈壓，為補(bǔ)液提供依據(jù)。（4）病人清醒后勉勵(lì)其多一睡，不能自行進(jìn)食時(shí)指導(dǎo)并幫助家眷多喂水。（5）調(diào)整室溫至24攝氏度，以利于降溫，預(yù)防大量出汗水分丟失造成體液不足情況加重。糖尿病高滲性昏迷的護(hù)理24/27連續(xù)胰島素滴入護(hù)理（1）小劑量胰島素靜滴時(shí)使用輸液泵控制滴數(shù)，當(dāng)血糖＜13.9mmol∕L時(shí)要改用5%葡萄糖或葡萄糖氯化鈉加胰島素遲緩靜滴，確保平穩(wěn)降糖，預(yù)防低血糖發(fā)生。（2）按醫(yī)囑監(jiān)測(cè)床旁末梢血糖Q1h，病情平穩(wěn)后改為天天測(cè)4次（早晨空腹喝三餐后2小時(shí)），并將結(jié)果及時(shí)匯報(bào)給值班醫(yī)生。（3）親密觀察病情，當(dāng)患者血糖低于3.9mmol／L,并出現(xiàn)大汗淋漓或四肢厥冷、心悸、躁動(dòng)不安等表現(xiàn)是，應(yīng)馬上匯報(bào)醫(yī)生，主動(dòng)配合處理。（4）向患者家眷解釋發(fā)生低血糖原因、表現(xiàn)已經(jīng)應(yīng)急處理方法，取得他們配合。糖尿病高滲性昏迷的護(hù)理25/27健康教育1老年糖尿病患者要加強(qiáng)自我保健意識(shí)，有效治療糖尿病及糖耐量減低（igt）、嚴(yán)格控制血糖。假如有口渴、多飲、多尿加重，或出現(xiàn)消化道癥狀如惡心、嘔吐等癥狀，須馬上就診、正規(guī)治療。2要注意飲水，每日