綜合呼衰病人呼吸治療2008

內(nèi)容呼吸衰竭總論呼衰的呼吸治療策略常見呼吸模式及脫機(jī)策略第一頁(yè)，共98頁(yè)。呼衰總論第二頁(yè)，共98頁(yè)。概念前提條件與除外條件----最容易被忽視病因分類血?dú)夥治銮闆r急性與慢性肺功能改變特點(diǎn)第三頁(yè)，共98頁(yè)。呼衰病因分析思路從大體分析非呼吸器官原因：中樞性，腹脹呼吸器官原因從呼吸器官原因分析從外向里分析法：胸壁-胸腔-肺-氣道

膈?。。。姆螌?shí)質(zhì)分析肺泡-肺間質(zhì)-肺血管

第四頁(yè)，共98頁(yè)。肺功能改變通氣功能阻塞性，限制性，混合性，死腔通氣換氣功能分流，通氣/血流失調(diào)，彌散功能肺容積第五頁(yè)，共98頁(yè)。呼衰的“三座大山’臨床常見類型

ARDS/ALIAHFS/急性心衰綜合征

COPD-AECOPD急性惡化第六頁(yè)，共98頁(yè)。ARDS第七頁(yè)，共98頁(yè)。ARDS流行病學(xué)缺乏全世界認(rèn)可的結(jié)果歐洲各國(guó)統(tǒng)計(jì)最近，美國(guó)2005，NEJMALIARDS發(fā)病率78.9/1000,000/y58.7死亡率38.5%41.1%第八頁(yè)，共98頁(yè)。ARDS流行病學(xué)CHEST2005Stapleton等死亡原因：SEPSIS

呼吸衰竭死亡時(shí)間：《72小時(shí)26-44%》72小時(shí)56-74%第九頁(yè)，共98頁(yè)。ARDS病因第十頁(yè)，共98頁(yè)。急性心衰綜合征歐洲定義2007歐洲心臟年會(huì)第十一頁(yè)，共98頁(yè)。COPD-AE美國(guó)2006指南2007重癥醫(yī)學(xué)會(huì)指南第十二頁(yè)，共98頁(yè)。呼吸治療的目的氧療-促進(jìn)呼吸功能恢復(fù)減少繼發(fā)肺損傷預(yù)防相關(guān)感染第十三頁(yè)，共98頁(yè)。呼衰的呼吸治療策略第十四頁(yè)，共98頁(yè)。三階段學(xué)說普通氧療階段無創(chuàng)通氣階段有創(chuàng)通氣階段第十五頁(yè)，共98頁(yè)。普通氧療階段自然狀態(tài)---單鼻塞---雙鼻塞---面罩-----儲(chǔ)（貯）氧面罩---簡(jiǎn)易呼吸器（皮球）中間階段：麻醉機(jī)（急救用）第十六頁(yè)，共98頁(yè)。關(guān)鍵區(qū)別“儲(chǔ)氧腔”概念大小利用的充分度第十七頁(yè)，共98頁(yè)。鼻導(dǎo)管老式導(dǎo)尿管鼻塞雙口吸氧導(dǎo)管第十八頁(yè)，共98頁(yè)。普通面罩不密閉普通面罩孔隙大小不等無氧噴口第十九頁(yè)，共98頁(yè)。Venturi面罩供氧出口有噴口和空氣混合調(diào)節(jié)閥可準(zhǔn)確控制FiO2

在3-4倍每分通氣量呼氣空隙較大第二十頁(yè)，共98頁(yè)。帶儲(chǔ)氣囊的面罩氧低流量即可得高FiO2FiO2取決于儲(chǔ)氣囊大小O2流量病人呼吸形式短時(shí)間用，如航空第二十一頁(yè)，共98頁(yè)。O2FlowRate(L/M)FiO2鼻導(dǎo)管20.2840.3660.44面罩5-60.406-70.507-80.60帶儲(chǔ)氣囊面罩60.6080.8010>0.80第二十二頁(yè)，共98頁(yè)。無創(chuàng)通氣階段與有創(chuàng)通氣相同的地方減輕呼吸困難改善血?dú)釼itaccaM,etal.Physiologicresponse

topressuresupportventilationdeliveredbeforeandafterextubation

inpatientsnotcapableoftotallyspontaneousautonomousbreathing.

AmJRespirCritCareMed2001;164:638–641

第二十三頁(yè)，共98頁(yè)。比較指標(biāo)Diaphragmenergyexpenditure

Lungresistanceandelastance

BreathingpatternDyspnea(asmeasuredbyavisualanalogscale)Arterialbloodgasmeasurements第二十四頁(yè)，共98頁(yè)。與有創(chuàng)通氣的不同有無氣管插管Bettertolerated關(guān)鍵：是否需要?dú)夤懿骞懿糠峙c完全支持通氣落點(diǎn)：是否需要有創(chuàng)通氣1是否需要?dú)夤懿骞苓M(jìn)行輔助通氣2是否完全支持通氣

第二十五頁(yè)，共98頁(yè)。無創(chuàng)通氣橋

橋

橋

橋第二十六頁(yè)，共98頁(yè)。第二十七頁(yè)，共98頁(yè)。無創(chuàng)呼吸機(jī)的種類第二十八頁(yè)，共98頁(yè)。NIV應(yīng)用EvidenceToSupportUseofNPPVforDifferentTypesofAcuteRespiratoryFailure(ACCP)

CHEST2003;124:699–713第二十九頁(yè)，共98頁(yè)。其他指南2002BTSNIVguidelineNon-invasiveventilationinacuterespiratoryfailureBritishThoracicSocietyStandardsofCareCommittee2001ATSNIVguidelineAm.J.Respir.Crit.CareMed.,Volume163,Number1,January2001,283-291第三十頁(yè)，共98頁(yè)。Strong(multiplecontrolledtrials)COPDexacerbationsAcutecardiogenicpulmonaryedema*ImmunocompromisedpatientswithbilateralinfiltratesFacilitationofweaninginCOPDpatients第三十一頁(yè)，共98頁(yè)。有創(chuàng)通氣階段1需要?dú)夤懿骞苓M(jìn)行輔助通氣2需要完全支持通氣第三十二頁(yè)，共98頁(yè)。Siemens900C第三十三頁(yè)，共98頁(yè)。PB760第三十四頁(yè)，共98頁(yè)。Benett7200第三十五頁(yè)，共98頁(yè)。第三十六頁(yè)，共98頁(yè)。PB840第三十七頁(yè)，共98頁(yè)。Drager第三十八頁(yè)，共98頁(yè)。EvitaXL

第三十九頁(yè)，共98頁(yè)。有創(chuàng)通氣階段呼吸模式四階段分析法則C-A-S循環(huán)論第四十頁(yè)，共98頁(yè)。呼吸模式四階段分析法則模擬生理1吸氣觸發(fā)2吸氣相3吸呼切換4呼氣相第四十一頁(yè)，共98頁(yè)。吸氣觸發(fā)有或無壓力流量容量智能AUTO-TRIGER第四十二頁(yè)，共98頁(yè)。吸氣相容量目標(biāo)－－定容型壓力目標(biāo)－－定壓型混合目標(biāo)－－雙重控制型第四十三頁(yè)，共98頁(yè)。吸氣相特點(diǎn)二元分析法流速特點(diǎn)波形是否符合生理，易耐受起始流速快慢與肺泡復(fù)張壓力特點(diǎn)氣道壓力是否恒定—安全與肺損傷氣道平均壓力大小與肺泡復(fù)張第四十四頁(yè)，共98頁(yè)。吸呼切換

是否自主切換時(shí)間切換壓力切換容量切換流速切換=-----自主切換自動(dòng)切換=-----AUTO-CYCLING第四十五頁(yè)，共98頁(yè)。C-A-S循環(huán)論ControlAssistSupport===Spontaneaus循環(huán)：據(jù)病人（自主）呼吸情況循環(huán)調(diào)節(jié)第四十六頁(yè)，共98頁(yè)。C與A區(qū)別有無觸發(fā)A與S區(qū)別是否自主切換第四十七頁(yè)，共98頁(yè)。以ARDS為典型的治療進(jìn)展氧療方法機(jī)械通氣最大成功：肺保護(hù)策略—呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷

PEEP的選擇－－－－－－VILIRM俯臥位通氣液體治療策略無創(chuàng)通氣半臥位NO吸入,表面活性物質(zhì)治療失敗APC正在進(jìn)行中激素2006，CCM;2006NEJM;2007CHEST第四十八頁(yè)，共98頁(yè)。肺保護(hù)策略與肺復(fù)張策略肺保護(hù)策略1998巴西2000ARDS.NETNEJM肺復(fù)張策略與肺開放策略PEEP的選擇2004,ARDS.NETNEJMALVEOLI--TrialHigher–PEEP,Lower-PEEP

AmatoMB及VillarJ：靜態(tài)P-V曲線低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)壓力+2cmH2O

第四十九頁(yè)，共98頁(yè)。俯臥位通氣既往研究6小時(shí)或8小時(shí)機(jī)制促進(jìn)引流肺泡復(fù)張背部通氣改善－－改善通氣血流比減少心臟的壓迫目前進(jìn)展延長(zhǎng)期俯臥位17-20hours，10days死亡率下降12％第五十頁(yè)，共98頁(yè)。半臥位減少誤吸－－尤其在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎床頭抬到30－45°

細(xì)節(jié)：0°時(shí)應(yīng)停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第五十一頁(yè)，共98頁(yè)。液體治療策略－PAC的作用2000前后被否定2005美國(guó)Lancet“柳葉刀雜志“

PAC-man無差異2006美國(guó)CCM（6）

在重度創(chuàng)傷ARDS病人有一定作用第五十二頁(yè)，共98頁(yè)。FluidsandCathetersTreatmentTrialFACTT(NHLBInstitute)AcuteRespiratoryDistressSyndrome(ARDS)ClinicalTrialsNetwork保守點(diǎn)好－136mlVs+3992ml/周ＰＡＣ不推薦常規(guī)應(yīng)用ＣＶＰ夠了ＮＥＪＭ２００６第五十三頁(yè)，共98頁(yè)。“動(dòng)”的好處1－－早期活動(dòng)早期活動(dòng)－－Earlyactivitysitonbedsitinchairambulate預(yù)防和治療危重病相關(guān)神經(jīng)肌肉并發(fā)癥減少VAP可用和安全，拔管和摔傷發(fā)生率低

PollyBailey,RN,APRNEarlyactivityisfeasibleandsafeinrespiratoryfailurepatientsCritCareMed2007Vol.35,No.1第五十四頁(yè)，共98頁(yè)。第五十五頁(yè)，共98頁(yè)?！皠?dòng)”的好處2－－活動(dòng)床活動(dòng)床－－Kineticbedtherapy

減少院內(nèi)肺炎的發(fā)病率

改善呼吸衰竭預(yù)后需進(jìn)一步研究DelaneyA,GrayH,LauplandK,ZuegeD:Kineticbedtherapytopreventnosocomialpneumoniainmechanicallyventilatedpatients:asystematicreviewandmeta-analysis.CritCare2006,10:R70.第五十六頁(yè)，共98頁(yè)。其他早期氣管切開（7天）持續(xù)聲門下吸引經(jīng)皮氣切醫(yī)護(hù)配合的氣道管理＋胸部物理治療－－維系生命的重要措施－－體現(xiàn)ICU的水平第五十七頁(yè)，共98頁(yè)。呼吸治療－－機(jī)械通氣模式選擇第五十八頁(yè)，共98頁(yè)。什么病人需要？第五十九頁(yè)，共98頁(yè)。選什么模式？病人病情需要醫(yī)生喜歡，熟悉護(hù)士喜歡，熟悉治療選什么？脫機(jī)選什么？后面。。。第六十頁(yè)，共98頁(yè)。

EstebanA,AnzuetoA,AliaI,etal.Howismechanicalventilationemployedintheintensivecareunit?Aninternationalutilizationreview.AmJRespirCritCareMed.2000;161(5):1450-1458第六十一頁(yè)，共98頁(yè)。ModesofVentilation

SIMV(VC)+PS(92%)PSV(5%)SIMV(PC)orBiPAP/bilevel(3%)AJCCAMERICANJOURNALOFCRITICALCARE,September2007,Volume16第六十二頁(yè)，共98頁(yè)。AJCCAMERICANJOURNALOFCRITICALCARE,September2007,Volume16,No.5DECISIONS－－MADEBYCRITICALCARENURSES474patients－－81-daystudyperiod319(67%)receivedmechanicalventilationDeathoccurredin12.5%(40/319)ofpatientsMediandurationsofmechanicalventilationandintensivecarestaywere0.9and1.9daysAtotalof3986ventilationandweaningdecisions第六十三頁(yè)，共98頁(yè)。DECISIONSMADEBYCRITICALCARENURSES－－adjustmenttoventilatorsettings

決定內(nèi)容呼吸模式支持壓力調(diào)節(jié)潮氣量滴定PEEP吸氧濃度決定比例護(hù)士2538(64%)醫(yī)生(17%)聯(lián)合(19%)

在嚴(yán)重的呼吸疾病和MODS護(hù)士單獨(dú)決定少第六十四頁(yè)，共98頁(yè)。DECISIONSMADEBYCRITICALCARENURSES－－Patients’Outcomes

269/

319(84%)脫機(jī)再插管率22/319(7%)20/22可再次順利脫機(jī)死亡率40/319(12.5%)

脫機(jī)前13patients(4%),

脫機(jī)過程中17patients(5%)

成功拔管48小時(shí)后10patients(3%)拔管后NIV(無創(chuàng)通氣)28patients(9%)Only3patients(1%)self-extubated2requiredreintubation第六十五頁(yè)，共98頁(yè)。DECISIONSMADEBYCRITICALCARENURSES高水平的責(zé)任高水平的自主性缺乏公認(rèn)的指南和流程第六十六頁(yè)，共98頁(yè)。呼吸治療－－呼吸參數(shù)的調(diào)節(jié)

呼吸頻率10-15次/分COPD和ARDS者例外第六十七頁(yè)，共98頁(yè)。

潮氣量ALI/ARDS病人

第六十八頁(yè)，共98頁(yè)。潮氣量PatientwithoutALI第六十九頁(yè)，共98頁(yè)。

通常為1：1.5-2，COPD者可調(diào)至1：3-5

反比通氣則為1-4：1吸呼時(shí)比（I：E)第七十頁(yè)，共98頁(yè)。

成人一般為30-70L/min調(diào)整流速病人的自主呼吸體質(zhì)狀況、

病情安靜、睡眠降低流速發(fā)熱、煩躁、抽搐提高流速吸氣流速（Flow）第七十一頁(yè)，共98頁(yè)。長(zhǎng)時(shí)間吸氧不超過可能會(huì)發(fā)生氧中毒可從高濃度開始，根據(jù)PaO2逐漸下調(diào)。吸入氣氧濃度（FiO2）第七十二頁(yè)，共98頁(yè)。壓力觸發(fā)時(shí)通常為1-3cmH2O流量觸發(fā)則為2-5L/min根據(jù)病人自主吸氣力量大小調(diào)整觸發(fā)靈敏度的調(diào)節(jié)第七十三頁(yè)，共98頁(yè)。吸氣暫停時(shí)間（Pausetime）一般為0—0.6秒不超過1秒第七十四頁(yè)，共98頁(yè)。吸呼切換的調(diào)節(jié)固定－－不可調(diào)可人為調(diào)節(jié)自動(dòng)調(diào)節(jié)第七十五頁(yè)，共98頁(yè)。報(bào)警參數(shù)的調(diào)節(jié)保證安全保持安靜注意：不同的呼吸機(jī)報(bào)警參數(shù)不同大多可調(diào)第七十六頁(yè)，共98頁(yè)。最佳/最適PEEP最好的氧合最好的順應(yīng)性最大的氧輸送最低的死腔量最低的肺內(nèi)分流最低的血管阻力最小的動(dòng)態(tài)肺充氣第七十七頁(yè)，共98頁(yè)。最佳PEEP的選擇方法（沒有）壓力一容積環(huán)測(cè)定最小PEEPARDSNet肺牽張指數(shù)法第七十八頁(yè)，共98頁(yè)。測(cè)定第一拐點(diǎn)(LIP)、二拐點(diǎn)(UIP)三拐點(diǎn)

VCV時(shí)靜態(tài)測(cè)定第一、二拐點(diǎn),以便設(shè)置最佳PEEP和通氣參數(shù).B點(diǎn)(即笫一拐點(diǎn)，LIP)似呈平坦?fàn)?即壓力增加但潮氣量增加甚少或基本未增加,此為內(nèi)源性PEEP(PEEPi),

在B點(diǎn)處壓力再加上2~4cmH2O為最佳PEEP值。

然后觀察A點(diǎn)(即笫二拐點(diǎn)，UIP),在此點(diǎn)壓力再增加但潮氣量增加甚少,各通氣參數(shù)應(yīng)選擇低于A點(diǎn)(UIP)時(shí)的氣道壓力和潮氣量等參數(shù)。

B三拐點(diǎn)第七十九頁(yè)，共98頁(yè)。ARDSNettrials

第八十頁(yè)，共98頁(yè)。呼吸機(jī)報(bào)警的分析第八十一頁(yè)，共98頁(yè)。呼吸治療－－呼吸機(jī)報(bào)警的四個(gè)“三元論”第一個(gè)三元----思路1病人＝氣道＋胸肺＋其他2人工氣道3呼吸機(jī)包括呼吸機(jī)管路第八十二頁(yè)，共98頁(yè)。第二個(gè)三元病人1氣道2肺實(shí)質(zhì)3胸腔及胸壁＋其他第八十三頁(yè)，共98頁(yè)。第三個(gè)三元人工氣道1內(nèi)與外內(nèi)徑及分泌物，外壓2深與淺3大與小（氣囊）第八十四頁(yè)，共98頁(yè)。第四個(gè)三元呼吸機(jī)相關(guān)因素1模式2管路3機(jī)械故障第八十五頁(yè)，共98頁(yè)。以氣道高壓報(bào)警為例第八十六頁(yè)，共98頁(yè)。呼吸治療－機(jī)械通氣的撤離第八十七頁(yè)，共98頁(yè)。Twolarge(andrelated)evidence-basedprojectsAgencyforHealthcarePolicyandResearch/McMasterUniversityEvidence-BasedPracticeCenterAmericanCollegeofChestPhysiciansSocietyforCriticalCareMedicineAmericanAssociationforRespiratoryCare第八十八頁(yè)，共98頁(yè)。脫機(jī)四條件(1)急性呼衰的原因糾正或穩(wěn)定，無新病發(fā)生(2)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：無活動(dòng)的心肌缺血、無需要用血管活性藥的低血壓(3)較低的呼吸條件而較充足的氧合：Pao2/Fio2≥200PEEP≤5cmH2OFio20.4to0.5(4)淺快呼吸指數(shù)Frequency/VTratio≤

105?第八十九頁(yè)，共98頁(yè)。其他脫機(jī)條件

吸痰時(shí)嗆咳MV＜15L清醒第九十頁(yè)，共98頁(yè)。a.VE<10L/min提示無應(yīng)激因素

b.自主Vt>10ml/kg，并有使之加倍潛力，提示具有足夠的呼吸儲(chǔ)備

c.能觸發(fā)-20cmH2O壓力機(jī)械送氣，提示有較強(qiáng)的呼吸肌力量MacIntyreNR,CookDJ,ElyEWJr,etal.Evidence-basedguidelinesfor